Este documento trata sobre la cardiomiopatía chagásica. En 3 oraciones: La cardiomiopatía chagásica es causada por la infección del parásito Trypanosoma cruzi y es la causa más frecuente de cardiomiopatía en América Latina. Afecta a aproximadamente 1,2 millones de personas en Colombia, donde el 25% de los infectados desarrollarán una miocardiopatía crónica. El documento revisa aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento de la enfermedad ch

1. CARDIOPATÍA CHAGÁSICA
JHONATAN TORO ATARÁ
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

2. Introducción
• Parásito Trypanosoma cruzi
• Descubierto 1909 médico brasilero Carlos Chagas
(1879–1934)
• DNA T cruzi recuperado de momias precolombinas
de países andinos de 9000 años de antigedad
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

3. Introducción
• La cardiomiopatía chagásica es la causa más
frecuente de cardiomiopatía en América Latina
• Cuarta enfermedad parasitaria del continente
• Problema de salud pública en Colombia
 1.200.000 personas infectadas
 25% desarrollarán una miocardiopatía crónica

4. MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 69: 585-588

5. Arch Cardiol Mex 2009;79(4);237-239

6. "...insectos pardos de una hechura muy rara, del tamaño
de tábanos medianos (llamanse pitos); estos tienen un
pico muy rabioso y suave, mientras beben la sangre lo
hacen con tal tiento y dulzura que no se dan a sentir;
pero al retirarse llenos, dejan un dolor y una comezón
intolerables. Estos abundan en tierras calientes...".
Sacerdote jesuíta José Gumilia
“El Orinoco Ilustrado” siglo XVIII

7. VECTOR
 Triatoma infestans
Sur de suramérica
 Rhodnius prolixus
Norte de suramérica y centroamérica
 Triatoma dimidiata
Norte de México

9. Taxonomía
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

10. Vector de trasmisión
Lancet 2010; 375: 1388–402

11. Prevalencia de infección por Trypanosoma Cruzi en América Latina
Lancet 2010; 375: 1388–402

12. Prevalencia de infección
chagásica de 35 por 1.000 niños
< 15 años
principalmente region oriental
del pais .
Áreas geográficas mas
comprometidas:
Arauca (6.1 casos /1.000
habitantes)
Boyaca (7.2 casos 1.000
habitantes)
Santander Santander (3.9 casos
1.000 habitantes)
Casanare (23.8 casos /1.000
habitantes)
Meta, Cundinamarca, Norte de
Santander
Ministerio de salud. Colombia

14. Rutas de migración de latinoamericanos y estimado de infectados
Chagas Disease Outlook. Nature 2010

15. Inmigrantes con infección por T Cruzi en países no endémicos
Lancet 2010; 375: 1388–402

16. Ciclo de vida del Trypanosoma Cruzi
N Engl J Med 2011;364:2527-34

17. Fases y formas de infección
N Engl J Med 2011;364:2527-34

18. Exposición T Cruzi
(vectorial, trasfusión, congénita,
oral, trasp. órgano, accidental)
No
infección
<5-10% casos
Drogas
sintomáticos Muerte por
Cura (50- antiparasitarias Infección aguda
miocarditis ó
80% casos) (asintomática ó sintomática)
meningoencefalitis
Drogas 10-30 años Drogas
Cura (20- antiparasitarias Fase crónica Fase crónica antiparasitarias Cura (menor
forma después forma proporción de
60% casos)
indeterminada determinada casos)
Inmunosupresión
reactivación
Forma
indeterminada cardiaca cardiodigestiva digestiva
Lancet 2010; 375: 1388–402 permanente

19. DEFENSA INMUNE DURANTE INFECCIÓN AGUDA
J. Cell. Mol. Med. Vol 14, No 6B, 2010 pp. 1373-1384

20. Rol de la persistencia del parásito en la patogénesis
Fase aguda Fase crónica
Miocardio
Parasite Immunology, 2009, 31, 673–685

21. Pacientes sin tratamiento
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

22. Paciente tratado y curado
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

23. Evolución serológica y parasitológica en infección crónica
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

24. Evolución serológica y parasitológica en infección crónica
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

25. Braunwald texbook, 9th ed.

26. Braunwald texbook, 9th ed.

27. Braunwald texbook, 9th ed.

28. Lancet 2010; 375: 1388–402

29. Braunwald texbook, 9th ed.

30. Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

31. Lancet 2010; 375: 1388–402

32. CLASIFICACIÓN MEGAESÓFAGO
Grupo I
Diámetro normal
Mínima retención del contraste
Aire residual encima del contraste
Grupo II
Dilatación moderada
Retención de algo de contraste
Incremento actividad motora
Relativa hipertonía 1/3 inferior esófago
Grupo III
Gran incremento diámetro
Gran retención medio de contraste
Esófago hipotónico con actividad motora débil
Grupo IV
Gran incremento en el volumen
Esófago atónico, elongado, desplazado domo derecho diafragma
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

33. Clasificación funcional y clínica de la enfermedad crónica
Estado Síntomas NYHA EKG Cardio- Holter Ecocardiograma Trombo- TVS Muerte
megalia embolismo súbita
Mov. Aneurisma
Anormal VI
VI
Indeter- Ausentes … Ausente Normal Muy Ausente Ausente Ausente
minada Raro Ausente
I Ausente o … No Normal Raro Raro Muy raro Muy raro
Mínimo específico Raro
II Bastante I-II BRDHH Normal Común Ausente, Común Bastante
común BFAI Leve Segmen- común
CVP tal Común
Cambios ST
Bloqueo AV
I-II
III Común I,II,III Estadio II, Leve, Muy Segmen- Común Bastante
Ondas Q modera común tal Común
CVP poli. Difuso Común
BAV avanz.
Bradicardia
QRS bajo
IV Común II,III, Estadio III Modera Muy Difuso Bastante
IV Fibrilación da- común Común Común Bastante
auricular severa común

34. Factores pronóstico en cardiopatía chagásica
Factor de riesgo Puntaje
NYHA III-IV 5
Cardiomegalia 5
Motilidad global/segmentaria 3
(anormalidad ECO TT)
TVNS (holter) 3
QRS bajo voltaje (EKG) 2
Sexo masculino 2
Puntaje total Mortalidad total Riesgo
5 años 10 años
0-6 2% 10% Bajo
7-11 18% 44% Intermedio
12-20 63% 84% Alto
N Engl J Med 2006;355:799-808
Lancet 2010; 375: 1388–402

35. Aniss Rassi, et al
2006;355:799-808

36. 2006;144:724-734.
14%
P<0.001
4%

37. JAMA. 2007;298(18):2171-2181
Nuevo dx de enfermedad
crónica por chagas
Confirmación T Cruzi Evaluación inmediata:
>=2 tests
Alteraciones cardiacas
Presíncope-síncope
AIT
Dolor torácico
Aconsejar no donar sangre HCL completa TV
Test a niños mujeres infectadas Examen físico Bloqueo AV alto grado
EKG 12 derivaciones Bradiarritmia
Sx gastrointestinales
Dolor abdominal agudo
Irritación peritoneal
Isquemia intestinal, vólvulo

38. •Síntomas Síntomas
Historia médica, Palpitaciones, síncope-presíncope gastrointestinales
EKG, examen ICC
físico normal. Fenómenos tromboembólicos Disfagia
Dolor torácico atípico Regurgitación, aspiración
Odinofagia
•EKG Pérdida de peso
Repetir BRDHH constipación
estudios c/año BAV I
BAV II
BAV completo
Bradicardia, disfunción nodo Estudio bario,
CVP, TV evaluación GI
FA, BRIHH
QRS bajo
Ondas Q
Evaluación cardiaca completa
Ecocardiograma, holter
Prueba esfuerzo
JAMA. 2007;298(18):2171-2181

40. Ricardo Ribeiro dos Santos, et al. Circulation. 2012;125:2454-2461
Placebo Placebo BMNC 6 Placebo BMNC 12
BMNC base
base 6 meses meses 12 meses meses

41. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

42. Fármacos que actúan sobre las formas amastigotas de Trypanosoma cruzi
Rev Med Chile 2011; 139: 247-257

43. Tasas de curación con tratamiento etiológico
Fase aguda 71.5%
Fase crónica reciente 57.6%
Fase crónica tardía 5.9%
Tasa media de curación (%)
Tropical Medicine and International Health. 2012 Blackwell Publishing Ltd

44. N Engl J Med 2011;364:2527-34

45. Posaconazole??
Chagas Disease Outlook. Nature 2010

46. Factor de riesgo
NYHA Disfunción TVNS Tratamiento
III-IV sistólica VI (holter)
Muy alto Presente Presente Presente IECA, espironolactona, amiodarona,
diurético, digital ,BB, trasplante cardiaco,
posibilidad implante CDI
Alto Ausente Presente Presente IECA, amiodarona, diurético, BB,
posibilidad CDI
Intermedio Ausente Presente Ausente IECA, BB, diurético, posibilidad
antiparasitario
Intermedio Ausente Ausente Presente Posibilidad tratamiento amiodarona y
antiparasitario
Bajo Ausente Ausente Ausente Posibilidad tratamiento con antiparasitario
Lancet 2010; 375: 1388–402

47. Criterio de cura en el período crónico:
 Conversión del xenodiagnóstico y del PCR cualitativo de
positivo a negativo
En los cardiópatas:
 Eliminación de las alteraciones EKG
 cambios que deben persistir por 12 o más años,
independientemente de la conversión serológica
 Dos parámetros parasitológicos y uno o más clínicos para
confirmar la curación

48. Vascular Health and Risk Management 2010:6 593–601

50. Sobrevida después de trasplante cardiaco en cardiopatía chagásica
Probabilidad de
sobrevida
1 año 71%
2 años 62%
6 años 55%
10 años 46%
Ann Thorac Surg 2001;71:1833– 8

51. Gracias!