2. DESCRIPCIÓN DEL CASO
Motivo de consulta: Mujer 36 años. Acude al Servicio
de Urgencias en USVB por bajo nivel de conciencia y
episodio de rigidez, con ausencia de respuesta.
Hipoglucemia.
AP: NAMC. Fumadora. Ex-ADVP desde hace años,
VHC crónica.
Tratamiento crónico: Citalopram, Clonazepam,
Metadona (hace 6 meses).
Exploración física: Estuporosa, sin respuesta a
estímulos verbales. Pupilas simétricas, midriasis
media, poco reactivas. No signos de TCE. Hemiplejía
izquierda. AC: RsCsRs, no soplos. AP: roncus
dispersos. EEII: hematomas.
4. Evolución
Se deja en UO, se administra, 1 ampolla de
Naloxona y otra de Flumazenilo, recuperando
el nivel de conciencia y movilizando
simétricamente las 4 extremidades.
Diagnóstico de alta: Intoxicación
farmacológica.
5. Nueva visita a Urgencias
Motivo consulta: Al día siguiente, convulsiones, desorientación,
rigidez.
Exploración física:
Consciente, desorientada, poco colaboradora. Estupurosa.
Somnolienta. Normocoloreada, bien perfundida e hidratada.
Tª: 37.5, TAS: 80/51. ACP: normal
Exp. Neurológica: pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz.
Campimetria y MOC no valorable. Despierta al dolor y emite
alguna frase simple que en ocasiones esta bien estructurada, no
nomina, no obedece órdenes. Facial desviado hacia la izquierda.
Moviliza 4 extremidades, menos el MSD. Plantares flexores,
reflejos de tronco conservado.
Nódulos subcutáneos generalizadas en relación a infiltración de
tóxicos. Petequias en el pulpejo de los dedos.
6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica:
Bioquímica: Glucosa: 12, Urea.: 33, Creatinina.: 0.90, Ion
Sodio: 141. Creatina cinasa: 72. Pruebas hepáticas normales.
Hemograma: Hb: 13 Leve leucocitosis con PCR elevada.
Procaltitonina normal.
Coagulación normal.
S y S orina sin alteraciones.
Tóxicos en orina: negativos excepto metadona y BZP. Etanol:
negativo.
ECG: Ritmo sinusal. Trastornos inespecíficos de la repolarización.
Hipertrofia de ventrículo derecho, signos de sobrecarga derecha.
Rx tórax: Cardiomegalia. No se observan condensaciones
intraparenquimatosas.
7.
8. TC craneal
Lesiones multiterritoriales de origen isquémico, por las características lo
mas probable es que sea de origen embólico, siendo otra opción menos
probable una vasculitis.
9. RM CEREBRAL URGENTE
Múltiples áreas de infartos embólicos sobre
ambos hemisferios cerebrales particularmente
intensos en lóbulos occipitales y parietales y
estructuras cerebelosas y núcleos de la base; lo
que parece comprometer tanto la circulación
carotidea como la vertebro-basilar. Las propias
carótidas muestran obstrucción trombótica
incompleta, como también existen trombos
adheridos en las arterias pulmonares.
11. VD dilatado,
Hipertensión
Pulmonar Severa,
PSAP: 75 mmHg
probablemente
crónica. No datos
que sugieran
endocarditis, con las
limitaciones de esta
prueba.
ETT PORTÁTIL
17. TC toracoabdominal
Fenómenos trombóticos en arterias (subclavia dcha,
carótida izda), y en circulación pulmonar (a. pulmonar
izda), junto con probables embolismos pulmonares.
Tromboembolismo pulmonar bilateral de probable
origen crónico.
Pequeño infarto pulmonar que se asocia con un
mínimo derrame pleural ipsilateral.
Pequeñas adenopatías mediastínicas.
Pequeño infarto esplénico.
18. TRASLADO A PLANTA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: embolismos cerebrales múltiples de
etiología posiblemente séptica.
OTROS DIAGNÓSTICOS:
Trombosis arteria subclavia derecha, sin poder descartar
tromboarteritis séptica.
Infarto esplénico en probable relación a embolismo séptico.
Hipertensión pulmonar crónica.
Infeccion del tracto urinario.
Afasia mixta, predominio sensorial.
VIH + Categoría A3.
Se incia tto con Sulfametoxazol-Trimetoprima y tto antirretroviral
conTenofovir+Emtricitabina+Darunavir+Norvir.
Pendiente de ETE
19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Endocarditis infecciosa.
Estado de hipercoagulabilidad o CID.
Endocarditis marasmática en relación con tumor oculto.
Endocarditis marasmática en relación enfermedad
autoinmune (endocarditis de Libman-Sacks).
Precipitado de crioglobulinas con vasculitis asociada (VHC
+).
Enfermedad de grandes vasos tipo Takayasu o
tromboangeitis obliterante.
Otros procesos oportunistas del SNC (Toxoplasma, LMP,
criptococo...) asociados a un TEPA.
20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Angio TAC:
Múltiples aneurismas a nivel de polígono de Willis.
Estos aneurismas probablemente tengan un origen
vasculítico y pueden estar relacionados con hábitos
tóxicos.
Estenosis carotídeas más llamativa a nivel del sifón
carotídeo derecho.
Arteriografía cerebral y embolización:
Aneurisma de 3 mm en la bifurcación de ACI derecha
que se emboliza con cierre completo.
Aneurisma de 4mm en el origen de la ACoPost derecha
que se emboliza con cierre completo.
Aneurisma hipofisario de 1mm.
Aneurisma coroideo de 1.5mm.
21. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EEG: actividad cerebral de fondo de bajo voltaje y
discretamente enlentecida, sin asimetrías ni actividad
epileptiforme en el momento actual.
Doppler de MMII: Sistema venoso profundo del
MII permeable.
PET/TC: estudio sin patrón sugestivo de vasculitis
de grandes vasos. Infiltrados pulmonares bilaterales.
Test de burbujas: negativo.
22. DIAGNÓSTICOS AL ALTA
Lesiones cerebrales isquémicas múltiples de probable origen
cardio-embólico.
Sospecha de vasculitis de SNC no confirmada con LCR con
escasas células y alteración vascular en relación a infección VIH
y con respuesta a esteroides. No clínica sistémica ni elevación de
reactantes de fase aguda.
Infarto esplénico.
Sospecha de endocarditis bacteriana no confirmada.
Aneurismas saculares intracraneales.
Trombo-embolismo pulmonar crónico con hipertensión
pulmonar.
Enfermedad arterial con Trombosis de arteria subclavia derecha y
vertebral y estenosis carotídea sin causa aclarada en probable
relación con infección VIH.
Infección VIH de reciente diagnóstico.
24. DEFINICIÓN
Inflamación del revestimiento interno de las válvulas y cavidades
cardiacas (endocardio), producida por la infección por un
microorganismo, generalmente bacterias, que crecen formando
unas estructuras características conocidas como vegetaciones.
Incidencia: 3–10 episodios / 100.000 hab / año
Aumenta con la edad (pico de incidencia 70-80 años).
Varones/Mujeres 2/1.
Epidemiología:
Antiguamente, adultos jóvenes con enfermedades valvulares,
en su mayoría reumáticas.
Actualidad, pacientes mayores, procedimientos relacionados
con asistencia sanitaria: válvulas protésicas, esclerosis
degenerativa…
25. MICROBIOLOGÍA
Streptococcus spp. 45-65%
Grupo viridans
Otros
Enterococcus spp. 5-18%
Staphylococcus
S. aureus: válvula nativa
S. coagulasa negativo: válvula protésica.
ADVP
Bacilos aerobios Gram-negativos (HACEK).
Hongos
Otros gérmenes.
26. CLASIFICACIÓN
EI según ubicación
Válvula nativa izquierda
Válvula protésica
izquierda
Precoz < 1 año
Tardía > 1 año
EI derecha
EI relacionada con
dispositivos
(marcapasos…)
EI activa: Fiebre
persistente y hemocultivos
positivos. Evidencia
histopatológica.
EI según modo de
adquisición
Asociada a asistencia
sanitaria
Nosocomial (>48h)
No nosocomial
Adquirida en la
comunidad
Asociada al uso de
drogas
Recurrencia
Recaída: Mismo
microorganismo < 6m.
Reinfección: mismo
>6m. Microorganismo
diferente.
27. Lesión endotelialLesión endotelial
por factores -hemodinámicospor factores -hemodinámicos
-traumáticos-traumáticos
Presencia de
inmunocomplejos
Depósito de
fibrina
Endocarditis trombótica
no bacteriana
Maniobras que producenManiobras que producen
traumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/o
mucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción
focosépticofocoséptico
Bacteriemia
transitoria
Adherencia y
colonización
VEGETACIONVEGETACION
SÉPTICASÉPTICADestrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonar
o sistémica
MANIFESTACIONES
CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Aneurismas
micóticos
Inmunocomplejos
vasculitis
glomerulonefritis
Metastásis
sépticas
Esplenomegalia
FisiopatologíaFisiopatología
33. DIAGNÓSTICO
HEMOCULTIVOS: 5-10% estériles.
DATOS DE LABORATORIO:
Anemia normocitica y normocrómica
Trombopenia
VSG. PCR
Leucocitosis(20%)
Factor reumatoideo (+ en 50%)
complemento
Inmunocomplejos circulantes
34. DIAGNÓSTICO
RX TÓRAX: Datos de IC, dilatación de cavidades secundarias a
valvlopatía, embolismo séptico pulmonar.
ECG: Trastornos conducción: bloqueo AV. Isquemia. ECG diario
en las dos primeras semanas.
ECOCARDIOGRAMA:
Sensibilidad ETT 40-63%.
Aumenta con ETE 90-100%.
No detecta vegetaciones <2mm, difícil en presencia de lesiones
graves: prolapso válvula mitral, calcificación degenerativa….
Un estudio negativo no excluye el diagnóstico. Repetir en 7-10
días si alta sospecha.
Diagnóstico de complicaciones: Absceso, Rotura de cuerda,
Fístulas.
35.
36. SOSPECHA DE ENDOCARDITIS
Nuevo soplo cardiaco regurgitante
Eventos embólicos de origen desconocido
Sepsis de origen desconocido
Fiebre relacionada con:
Material protésico
Antecedentes de EI
Predisposición (estado inmunodeficiente, ADVP)
Fenómeno vascular o inmunitario (EI derecha)
Evidencia de embolia/infiltados pulmonares
Nuevo trastorno de conducción
Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva
Sintomas y signos neurológicos focales o no específicos
Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral..) de causa
desconocida.
37. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
MODIFICADOS
(Guía clínica EI, Sociedad Europea de Cardiología, 2015)
CRITERIOS MAYORES
Hemocultivos positivos para:
Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados: S.
viridans; S. bovis; HACEK; S. aureus ó Enterococcus adquiridos en la
comunidad sin foco primario.
Microorganismos que pueden producir EI con hemocultivos
persistentemente positivos extraídos con más de 12 horas de separación
3/3 positivos ó la mayoría de 4 ó más hemocultivos separados (con 1
hora al menos entre el primero y el último).
Hemocultivo positivo único para Coxiella burnetii o serología positiva
(Ac IgG fase I> 1:800).
Evidencia de afección endocárdica:
Ecocardiografía positiva para EI: Vegetación, Absceso, nueva
dehiscencia parcial de válvula protésica, nueva regurgitación valvular.
Actividad anomala alrededor del lugar de implante de la valvula
protesica detectada por 18F-FDG PET/TC (solo si la protesis lleva
implantada mas de 3 meses) o SPECT/TC con leucocitos marcados con
isotopos.
Lesiones paravalvulares definidas por TC cardiaca.
38. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
MODIFICADOS
(Guía clínica EI, Sociedad Europea de Cardiología, 2009)
CRITERIOS MENORES
Predisposición: cardiopatía predisponente o adicción a droga
parenteral.
Fiebre> 38º.
Fenómenos vasculares: émbolos arterial grave, infartos
pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia
intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de
Osler, manchas de Roth y factor reumatoide.
Hemocultivos sugestivos que no cumplen criterios mayores:
positivos, excluyendo un solo hemocultivo con
Staphylococcus coagulasa negativo y gérmenes no asociados
a EI Serología positiva a gérmenes asociados a EI.
EI definitiva: 2 criterios
mayores, o 1 mayor y 3
menores, o 5 menores.
EI posible: 1 criterio
mayor y 1 menor, o 3
criterios menores.
39. TRATAMIENTO
EI válvula nativa o protésica tardia (>12m) Mitral
Agudo < 1mes: S. aureus.S. pyogenes, Enterococo. Ampicilina
2g/4h iv + Cloxacilina 2 g/4h iv + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.
Subaguda > 1 mes: Streptococos grupo viridans, S bovis, ECN,
HACEK. Ampicilina 2g/4h iv o Ceftriaxona 2g/12h +
Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.
EI protésica precoz (< 12m) / MP/DAI : ECN, S. aureus, BGN
Vancomicina (15-20 mg/Kg c/8-12h o Daptomicina 10 mg/Kg/dia +
Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.
ADVP Tricúspide. Cloxacilina 2g /4h + Gentamicina
3mg/Kg/dia iv.
Alergia a βlactámicos o riesgo SAMR: Vancomicina (15-20 mg/Kg
c/8-12h o Daptomicina 10 mg/Kg/dia + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.
41. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
(Adaptado de Habit et al).
Dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento.
Amoxicilina 2g vo, Ampicilina 2g iv. Si alergia
Clindamicina 600mg vo.
Pacientes para quienes se recomienda la profilaxis
antibiótica:
Portadores de válvula protésica o material protésico
utilizado para la reparación de la válvula cardiaca
Pacientes con endocarditis previa
Pacientes con cardiopatías congénitas
Cianóticas no reparadas quirúrgicamente
Reparadas con material protésico durante el primer
semestre
Reparadas con defectos residuales protésicos o
paraprotésicos
42. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Procedimientos en que se recomienda la profilaxis
antibiótica
Procedimientos dentales:
Manipulación de la mucosa gingival o de la región periapical del diente
o perforación de la mucosa oral
No requieren profilaxis antibiótica: inyecciones de anestésico a través
de un tejido no infectado, radiografías dentales, colocación de aparatos
o soportes endodóncicos o prostodóncicos extraíbles, pérdida de los
primeros dientes y sangrado por un traumatismo de los labios o de la
mucosa oral
Tracto respiratorio No se recomienda en los procedimientos del tracto
respiratorio, excepto en los procedimientos invasivos para tratar una
infección.
Tracto gastrointestinal No está recomendada, salvo si hay procesos
infecciosos en el momento del procedimiento.
Tracto genitourinario No está recomendada en procedimientos
electivos (hay que tratar previamente colonización o infección).