El documento resume la historia del VIH/SIDA desde su aparición en 1980 hasta inicios de los 2000. En 1981 se identificó por primera vez como un virus. En 1983/1984 se descubrió el virus del VIH. En 1985 se desarrolló la primera prueba de anticuerpos. En 1987 se aprobó el primer medicamento contra el VIH, el AZT. En 1996 se produjo una revolución en los tratamientos. A nivel mundial, en 2005 había aproximadamente 40 millones de personas viviendo con VIH/SIDA.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA “ FACULTAD DE MEDICINA HUAMANA” DANIEL ALCIDES CARRIÒN FARMACOLOGIA DEL VIH ALUMNO: REMÒN TORRES, MAX MICHELE ?

2. EN 1980. S obre todo en Los Ángeles, Nueva York y San Francisco aparecieron una serie de enfermedades, que en el exámen de sangre mostraban una reducción de las células T .(afectaba a homosexuales). Sarcoma de KAPOSSI. =80 c y 26 m. . EN 1981: Aparecieron los primeros indicios que se trataba de un virus, se denomino “CANCER DE HOMOSEXUALES” = 125 C Y 40% de m. Historia del sida

3. EN 1982: Se utiliza por primera vez el término AIDS (“ A cquired I mmune D eficiency S yndrome"). SIDA. Aparecieron haitianos que no eran homosexuales EN 1983/1984: Luc Montagnier descubre el virus ,en el instituto Luis Pasteur de Paris. Gallo de los EEUU exigió el reconocimiento. 4 1000 c y 2 900 m. Apareció el primer caso de SIDA en el Perú .

4. En 1985: Primera prueba de anticuerpos de SIDA en EE.UU . 6300 m. . En 1986. En el Instituto Pasteur de París, se descubre el VIH-2 en muestras de sangre procedentes de pacientes de la región occidental del África. La OMS, decreta el día 1° de diciembre "Día Mundial del SIDA .

5. Foto presentada al público en 1986. Muestra por primera vez a una persona que vive con el virus en su etapa terminal, en su piel el Sarcoma de Kaposi.

6. EN 1987: AZT o zidovudina, primera droga contra el VIH . EN 1991: El AZT se vio acompañado por otras drogas contra VIH (ddI, ddC, 3TC, d4T). Tratamientos combinados . . EN 1996: El año de las esperanzas, en el Congreso Mundial sobre SIDA celebrado en Vancouer (Canada).Se elebro La Revolución de la terapia contra el sida.por el virólogo DAVID HO. . EN 1999 /2000: “ AÑO DEL DESENCANTO ”....por la terapia , los virus desaparecen de la sangre pero se instalan en el tejido linfáticos y renal.

7. EN 2001: Un laboratorio en Bélgica, anuncia resultados positivos con una vacuna probada en monos rhesus, que permite mantener con vida hasta ahora, a un grupo contaminado con el VIH y tratado con la fórmula.

8. POSIBLES TEORIAS SOBRE EL SIDA. FRUTO DE MANIPULACIONES GENÉTICAS PROGRAMA MASIVO DE VACUNACIÓN CONTRA LA POLIO Lo cual es imposible,para la aparición de un nuevo virus es de medio siglo.(1920). La ingeniería genética apareció en 1978. Realizada a un millon de personas en África central. Podría haberse usado tejidos renales del chimpance ( Pan Troglodytes portador del virus VIScpz VIH-1

9. EPIDEMIOLOGIA

10. Epidemiología mundial

11. RESUMEN MUNDIAL DE LA EPIDEMIA DEL SIDA DIC 2005

13. DISTRIBUCION DEL SIDA EN EL MUNDO 940 000 1 millón 560 000 29.4 millones 15 000 + 1.8 millones

15. NACIONAL

20. Fuente:0ficina de epidemiología DISA ICA

21. SITUACIÓN DE SIDA EN EL PERU Los departamentos con mayor incidencia de casos de VIH/SIDA El 80 por ciento de los casos de SIDA se presentan en varones y el 20 por ciento en mujeres . El principal grupo afectado Fuente : Noti - VIH Elaborado por: Grupo Temático de ETS/VIH/SIDA.Oficina General de Epidemiología - M i n s a

22. Departamentos con mayor número de casos 1ª Lima 9956 2ª Callao 1178 3º Ica: 443

23. Casos de SIDA según año de diagnóstico FUENTE :OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA.

24. INFECCIONES OPORTUNISTAS E INFECCIÓN VIH/SIDA Infectología 2005

25. HISTORIA NATURAL SINTOMAS SINTOMAS CD4 VIREMIA MESES AÑOS 1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 F. SINDROME RETROVIRAL AGU FASE SEROCONVERSION FASE SIDA

26. RELACION ENTRE RECUENTO CD4 Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Linfadenopatía Trombocitopenia Pneumocistosis Criptococosis Toxoplasmosis Leucoplasia vellosa Tuberculosis Sarcoma de Kaposi Infecciones bacterianas de piel Herpes simple, H. zoster Micosis cutáneas y orales CMV MAC Linfomas 800 600 400 200 0 500 400 300 200 50 Tiempo

27. DIAGNOSTICO Anticuerpos Frente al VIH-1 Sangre o Plasma Orina saliva Pruebas de cribado (screening) Pruebas de confirmación ELISA P.Aglutinac A. Dot-blot Prueba de western blot

28. FALSOS POSITIVOS Presencia de anticuerpos IgM de la Hepatitis .A y B. Enfermedades del hígado. Síndrome de Steve-Jonhson. Procesos hematológicos malignos como linfomas.

29. FALSOS NEGATIVOS Periodo de incubación del VHI. Procesos malignos. Transplante de médula ósea. Pruebas realizadas con equipos que detectan anti- P24.

30. VIH/SIDA SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO El diagnóstico de VIH debe considerarse en pacientes febriles con síndrome similar a mononucleosis u otras infecciones virales no específicas Laboratorio Linfopenia a linfocitosis + linfocitos atípicos. Trombocitopenia , transaminasas elevadas Disminución transitoria de CD4 Carga viral > 1.000.000 copias / ml

31. PRUEBAS DE LABORATORIO CON LAS QUE SE CUENTA Estado clínico No CD4 No carga viral Solo CD4 CD4 y carga viral Asintomático No TARV* Ofrecer TARV** si CD4 <500 cel/mm 3 Ofrecer TARV si CD4 <500 cel/mm 3 o carga viral >10000 copias/ml medido con bDNA o >20000 copias/ml medido con RT PCR. Sintomático TARV*** TARV*** TARV*** Sida TARV TARV TARV

32. PRUEBAS DE CARGA VIRAL La prueba PCR multiplica en la muestra de sangre las copias de ARN viral una serie concreta de veces para poder medirlas más fácilmente (eso es la &quot;reacción en cadena&quot;). La cantidad de ARN medida se divide matemáticamente por ese mismo factor para obtener el conteo viral preciso, así que esta prueba mide el ARN de forma indirecta . Más adelante explicaremos por qué esto es importante. La prueba bDNA genera una reacción química con el ARN viral para que emita luz. Cuanta más luz haya, más ARN habrá, así que la cantidad de luz medida indica el nivel de ARN en la sangre. Esta prueba mide el ARN directamente .

33. PRUEBAS DE ANTICUERPOS ELISA ( E nzyme- L inked I mmuno s orbent A ssay) IFA ( I mmuno f luorescent A ssay) Western Blot TRATAMIENTO EN MUJERES EMBARAZADAS con VIH Y EN PACIENTES RECIEN EXPUESTOS al vih.

34. PRUEBAS DE LABORATORIO DE VIH SEROLOGIA , PRUEBA DE INMUNOABSORCION (CRIBADO INICIAL , AGLUTINACION LATEX ( CRIBADO INICIAL). ,ANALISIS DE WESTEN BLOT (CONFIRMACION ) , INMUNOFLUORESCENCIA (CONFIRMACION ) VIRION ARN RT _PCR ( DETECCION DE VIRUS EN SANGRE .) ADN DE CADENA RAMIFICADA (DETECCION DE VIRUS DEN SANGRE) ANTIGENO P24 ( MARCADOR PRECOZ DE INFECCION ). AISLAMIENTO DEL VIRUS (noDISPONIBLE). PORCION DE LINFOCITOS CD4 Y CD8 (GUARDA RELACION CON LA ENFERMEDAD DE vih.

35. VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio Período promedio : 10-14 días , Rango 3-4 Semanas. Prueba negativa: entre infección y seroconversión . Ventana inmunológica raras veces excede 6 meses . EIA positivo # 2 + Wb positivo Western blot positivo : gp120/180 + gp41, Ó p24 .

36. VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio Western blot indeterminadoWWW Western brot indeterminado: ELISA positivo +Banda única Significado: Período de seroconversión Enfermedad VIH avanzada Pacientes con infección VIH 2 Pacientes con aloanticuerpos (embarazo , transfusiones, trasplantados ) Pacientes cion autoanticuerpos ( enfermedad del colágeno ,otras autoinmunes, malignidades )

37. VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio Repetir Wb indeterminado en 3-6 meses Seroconversión usualmente en un mes . Otras pruebas diagnósticas : PCR Antígeno p24 Cultivo Single Use Diagnostic Sistem (SUDS). Rápida Alta sensibilidad , baja especificidad .Hay que hacer pruebas estandar .

38. VIH/SIDA LABORATORIO Carga viral + CD4 Hemograma completo Serología para sífilis Serología para Toxoplasma Pruebas para hepatitis viral B CMV y otros Herpes virus G-6-Fosfato dehidrogenasa Pruebas de resistencia fenotípica y genotípica Pruebas ginecológicas

39. VIH/SIDA Estadío de la Enfermedad Sistema empleado : revisión de CDC AIDS Surveillance case definition for adolescentes and Adults . De acuerdo a cuentas de CD4+ Categoría 1: Cuenta de CD4+ : por lo menos 55 cels/mm3,o 29% . Categoría 2: Cuenta de CD4+ : 200-499 cels/mm3 ó 14-28%. Categoría 3: Cuenta de CD4+ : <200cels/mm3 ó < 14% .

40. VIH/SIDA Estadío de la Enfermedad Categoría Infección por VIH documentada , asintomática,LGP, o infección aguda por VIH Categoría B : Enfermedad sintomática , condiciones no listadas en categoría clínica C, incluyendo las siguientes condiciones : Atribuídas a infección por VIH o indicativa de defecto en inmunidad mediada por células ó Consideradas que tiene curso clínico o manejo que es complicado por infección por VIH Categorías Clínicas

41. VIH/SIDA Estadío de la Enfermedad Categoría Clínica Angiomatosis bacilar Candidiasis oral persistente o recurrente Candidiais vaginal de pobre respuesta Displasia cervical : moderada>severa. Fiebre (38.5°C Diarrea >1 mes Leucoplasia vellosa Herpes zoster> 1 D. Herpes Zoster >1 Ep. Listeriosis Neuropatía periférica EPI

42. VIH: Estadíos de Enfermedad Condiciones Clínicas C3 B3 A3 3. <200 ( < 14% ) C2 B2 A2 2. 200-499 (14%-28%) C1 B1 A1 1. >/=500 >/=29% Indicador de SIDA B Sintomático Asint , LGP Infección Aguda CD4+ Cels/mm3

43. Un esquema de TARGA exitoso origina una potente reducción de la carga viral , con la consiguiente recuperación inmune y disminución de la frecuencia y severidad de las infecciones oportunistas. TARGA T = A = R = G = A = ANTI GRAN ACTIVIDAD TRATAMIENTO RETROVIRAL DE

44. TARGA: Objetivos Disminuir la carga viral hasta niveles indetectables: Mejorar la calidad de vida Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por SIDA Disminuir la aparición de cepas resistentes Disminuir la transmisión de la infección

45. ANTIRRETROVIRALES Análogos nucleósidos Zidovudina Lamivudina Didanosina Stavudina Abacavir Zalcitabina Emtricitabin a Indinavir Nelfinavir Lopinavir Ritonavir Saquinavir Amprenavir Atazanavir Fosamprenavir Inhibidores de Transcriptasa Reversa I nhibidor es de Proteasa No nucleósidos Efavirenz Nevirapina Delavirdine I nhibidor es de Fusión Análogos nucleó t idos Tenofovir

46. TRATAMIENTO AZT (Retrovir) ddI (Videx) ddC (Hivid) 3TC (Epivir) d4T (Zerit) Abacavir (Ziagen) Nevirapina (Viramune) Efavirenz (Sustiva) Indinavir (Crixivan) Ritonavir (Norvir) Nelfinavir (Viracept) Saquinavir (Fortovase) Amprenavir (Regenerase) INHIBIDORES DE LA PROTEASA INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

47. ¿Cuando Iniciar? De acuerdo a parámetros: - Clínico - Recuento Linfocitario - Carga Viral ....y cuando el paciente esté convencido.

48. TERAPIA ANTI RRETRO VIRAL ¿Cuando iniciar? SIDA/SINTOMAS SEVEROS? ó CD4 <200 ? CD4 200 – 350 ? CARGA VIRAL > 100,000 c/mm3 ? (PCR) SEGUIMIENTO INICIAR TARGA SI SI SI Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV Infected Adults and Adolescents DHHS – Octubre 2004 NO NO NO

49. BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH TR Tat Rev Proteasa VIH CD4 CCR5 CXCR4 Integrasa

50. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEÓSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDOS NECESITAN SER FOSFORILADOS PARA INTERACTUAR CON UN SUSTRATO NO NECESITAN NINGUNA CONVERSION METABÓLICA Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE LA REACCIÓN CON LA ENZIMA.

51. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA INHIBICION DE LA TRASNCRIPTASA INVERSA

52. INHIBIDORES DE LA PROTEASA INHIBICIÓN DE LA PROTEASA

53. ESTRUCTURA DEL VIRUS Proteína Gp 120 Proteína Gp 41 Integrasa Transcriptasa Inversa Proteasa ARN

54. CICLO VITAL DEL VIRUS FIJACIÓN DE VHI A LOS RECEOPTORES DE LOS

55. Adhesión e Ingreso (binding) Transcripción Inversa Integración Trascripción DNA - RNAm Traslación Ensamblaje y Salida

56. Guías DHHS para iniciar tratamiento antirretroviral para el 2004 Diferir la terapia y observar, el riesgo de desarrollar SIDA a 3años en pacientes no tratados es de < 15% < 55,000 CD4 >350/mm 3 Asintomáticos Riesgo de SIDA a 3 años en > 30% de los pacientes sin tratamiento. >55,000 CD4 > 350/mm 3 Asintomáticos Generalmente se debe ofrecer medicamento, sin embargo hay controversia Cualquier valor CD4 > 200/mm 3 pero < 350 /mm 3 Asintomáticos Tratamiento Cualquier valor CD4 <200 cel/mm 3 Asintomáticos, SIDA Tratamiento Cualquier valor Cualquier valor Sintomáticos Recomendaciones Carga Viral CD4 Categoría clínica

57. Criterios para inicio de Terapia Antirretroviral X = carga viral recomendada, aunque no indispensable para la toma de decisión *Valores de acuerdo a la técnica de RT/PCR (Amplicor)-No existe evidencia clara de los niveles recomendados para bDNA versión 3. Tratamiento X Cifra indistinta Infección crónica Sintomática Diferir tratamiento. Vigilar cada 3-4meses con nueva cuenta de CD4+ Tratamiento Tratamiento Individualizar.Vigilar cada 3-4 meses con nueva cuenta de CD4+ Tratamiento X desconocida  55,000 copias RNA viral* <55,000 copias RNA viral* X > 350 200-350 200-350 200-350 < 200 Infección crónica Asintomática Tratamiento X Cifra indistinta Infección retroviral aguda ó < 6 meses de seroconversión Recomendación Carga Viral CD4+ Categoría Clínica

58. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE INICIO: Condición previa al Tratamiento Condición clínica Recuento de CD4 y Carga viral Esquema Nunca Antes Tratado GRUPO A Asintomático CD4 mayor o igual 200 cel/mm 3 y CV mayor de 55,000 copias/ml, ó  CD4 mayor o igual 100cel/mm 3 por año. AZT + 3TC + NVP ó AZT + 3TC + EFV (*) GRUPO B Asintomático ó Sintomático CD4 menor de 200 cel/mm 3 y/o CV mayor de 55,000 copias/ml

59. TERAPIA DE INICIO OPCIÓN 1: TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS Inhib. De la transcriptasa reversa a nucleósido Zidovudina (AZT)* 90-150* mg / cada 8 horas Inhib. De la transcriptasa nucleósido inversa Lamiduvina (3TC)* 4mg/kg cada 12 horas Inhib. De la transcriptasa NO nucleósido inversa Nevirapina (NVP) * 7 mg* k c/12 horas (< de 8 años). 4mg * k c//12 horas (> de 8 años).

60. TERAPIA DE INICIO OPCIÓN 2: TIPO DE FÁRMACO NOMBRE DOSIS Inhib. De la transcriptasa reversa a nucleósido Zidovudina (AZT)* 90- 180 mg * m 2 cada 8 horas Inhib. De la transcriptasa nucleósido inversa Lamiduvina (3TC)* 4mg/kg cada 12 horas Inhibidores de la reverso transcriptasa no Nucleósidos Efavirenz EFV (*) 600 – 1200 Mg Cada 8 horas.

61. TRATAMIENTO DE RESCATE SQV= Saquinavir DDI = Didanosina RTV = Ritonavirr LPV= Lopinavir d4T = Stavudina (*) Presentación de dosis única Condición para el Tratamiento de rescate Esquemas Falla a tratamiento previo SQV/RTV + 3TC + DDI * ó LPV/RTV + 3TC + d4T

62. TERAPIA DE RESCATE I: TIPO DE FÁRMACO NOMBRE DOSIS Inhibidor de la proteasa saquinavir/ ritonavir SQV/RTV 600 -1200 mg cada 8 horas/ 600 mg cada 12 horas Inhib. De la transcriptasa nucleósido inversa Didanosina. (DDI) 90- 150 mg/ m 2 SC cada 12 horas. Inhib. De la transcriptasa reversa a nucleósido Stavudina (D4T)* 1mg/kg peso cada 12 horas. Máx: 40 mg/kg cada 12 horas

63. TERAPIA DE RESCATE II: TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS Inhibidor de la proteasa Lopinavir/ ritonavir LVP/RTV / 600 mg cada 12 horas Inhib. De la transcriptasa nucleósido inversa Didanosina. (DDI) 90- 150 mg/ m 2 SC cada 12 horas. Inhib. De la transcriptasa reversa a nucleósido Stavudina (D4T)* 1mg/kg peso cada 12 horas. Máx: 40 mg/kg cada 12 horas

64. MANEJO DE LA GESTANTE En la mujer: AZT + 3TC + NVP ó d4T + 3TC + NVP. Continuar durante el parto y el puerperio. En el niño: AZT por una semana. AZT por 6 semanas si la mujer recibe d4T + 3TC + NVP., ó un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple. Gestante diagnosticada por primera vez en control por primera vez en control prenatal y cumple los criterios de inicio de TARGA. En la mujer: AZT( Zidovudina) desde las 28 semanas continuar hasta el parto En el niño: AZT por una semana. . Gestante diagnosticada por primera vez durante el primer control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA. TRATAMIENTO ARV ESCENARIO

65. En el niño: NVP en una sola dosis + AZT por seis semanas. Niño nacido de madre infectada por VIH Que no recibió tratamiento antirretroviral En la mujer: NVP en una sola dosis. En el niño: NVP en una sola dosis. Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vez. En la mujer: Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV con NVP durante el primer trimestre) uso incluso durante le parto y el puerperio. En el niño: AZT por una semana. AZT por 6 semanas si la mujer recibe un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple. Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo

66. Profilaxis Post – exposición con antirretrovíricos Fármacos de primera línea Fármacos utilizados en circunstancias especiales Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa: - Zidovudina, 3TC, Zidovudina + 3TC Inhibidores de proteasa: Indinavir, Nelfinavir Efavirenz (EFV), Abacavir (ABC) CDC. MMWR 1998; 47(RR-7): apendix. Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa: ddC, ddI, d4T Inhibidores de proteasa: Ritonavir, Saquinavir, Kaletra (Lopinavir+Ritonavir) Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos: Nevirapina, Delavirdina

67. Profilaxis post-exposición con antirretroviricos CDC. MMWR; 47 (RR-7):21. Régimen básico + 800 mg Indinavir x 3 veces Régimen básico + 750 mg Nelfinavir x 3 veces Expandido De riesgo incrementado (por ejemplo volumen grande o título grande de VIH) 300 mg Zidovudina x 2 + 150 mg 3TC x 2 veces 200 mg Zidovudina x 3 + 150 mg 3TC x 2 veces 100 mg Zidovudina x 6 + 150 mg 3TC x 2 veces Básico De riesgo reconocido de transmisión Régimen diario x 28 días Régimen Exposición a VIH

68. Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa de primera línea para profilaxis post-exposición al VIH Zidovudina (ZDV ® , AZT ® , Retrovir ® Dosis diaria: 300 mg x 2 ó 200 mg x 3 ó 100 mg x 6 veces Toxicidad principal y/o efectos adversos: Neutropenia Anemia Náusea Cansancio Cefalea Insomnio Precaución si se administra con medicación mielosupresora o citotóxica

69. Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa de primera línea para profilaxis post-exposición al VIH Basada en CDC.MMWR 2001 . Toxicidad principal y/o efectos adversos: Ver los de ZDV y los de 3TC (es aproximadamente igual a la de ZDV en monoterapia) Lamivudina (3TC ® , Epivir ®) Toxicidad principal y/o efectos adversos: Cefalea Dolor abdominal Diarrea En casos raros, pancreatitis Zidovudina + 3TC (Combibir ®)

70. Profilaxis posterior a la exposición al VIH: determinar la necesidad de acuerdo con el tipo de exposición Fuente : MMWR. 1998. 47(RR-7): 1-28.

71. Profilaxis posterior a la exposición al VIH: determinar la necesidad de acuerdo con la fuente Fuente : MMWR. 1998. 47(RR-7): 1-28.

72. Profilaxis para el VIH: Códigos de las recomendaciones Fuente : MMWR. 1998. 47(RR-7): 1-28.