Caso Completo

1. A PROPÓSITO DE UN
CASO…
Joana Maria Pizà Bonafé
R1 de Neurología
Hospital Son Espases

2. Motivo de consulta:
Hemoptisis de 24h de evolución
Antecedentes personales:
No alergia medicamentosas reconocidas.
Niega hábitos tóxicos.
Situación basal: IABVD, Barthel de 100, trabaja en la obra.
Antecedentes patológicos
-Senegal 1997: Supuesta TB pulmonar. Tratamiento durante 6 meses.
-HSJD 2001: Infección pulmonar por MA, con cultivo+ para myc de crecimiento rápido. El
paciente refiere que fue por M. Kansasi. Tratado durante 6 meses con RHZ.
-2012 seguimiento por DER: lesiones cutáneas con AP: paniculitis granulomatosa mixta, de
probable origen infecciososo/inflamatorio. No se aíslan microorganismos.
-2012: seguimiento por OFT: uveítis intermedia secundaria a TBC /Sarcoidosis
-2013 ingreso en MIR: hemoptisis por recidiva pulmonar. Tratamiento con RHE , no
embolización. En seguimiento posterior en consultas de MIR hasta 06/2014. No acude a
posteriores controles.
Antecedentes quirúrgicos:
Niega
Tratamiento habitual:
Ninguno

3. Varón de 50 años que acude a urgencias el 15/04/2021 por 2 episodios de
hemoptisis abundante (hasta 30 ml) en las últimas 24h.
Niega aumento de tos, expectoración purulenta, disnea y dolor torácico.
No fiebre ni sensación distérmica en los últimos días.
Niega cuadro constitucional y episodios de sudoración.
No otros síntomas por aparatos.

4. Exploración física
Afebril, SatO2 aa 96%, FC 76 lpm, TA 155/87 mmHg
Buen estado general, normohidratado y normoperfundido, eupneico en reposo
Consciente y orientado.
AC rítimica sin soplos
AP: MVC, sin ruidos patológicos
RHA conservados. Blando y depresible, no doloroso. No masas ni megalias. No irritación peritoneal.
Sin alteraciones. No se aprecian puntos de sangrado
No signos de TVP. No edemas en MMII.

5. ¿ QUE
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
HARIAMOS?
¿QUÉ PRUEBAS
PEDIRÍAS?

6. Analítica sanguínea en urgencias

7. Rx tórax en urgencias

8. Diagnostic diferencial radiologic

9. Otras pruebas complementarias:
• Antigenuria: negativa
• Cultivo esputo: Ziehl Neelsen negativo,
aureamina negativa.
• PCR SARS CoV 2: negativa
• Serología VIH: negativa
• Galactomanano: negativo
• FBC: restos hemáticos procedentes de
LSI, sin signos de sangrado activo.
.
BAS

10. Se inicia tratamiento para…
1º) Infección pulmonar por micobacterias atípicas (posible
M.Kansasi).
-RIMSTAR el 16/04.
-Se añade azitromicina por sospecha R a alguno de los fármacos
activos.
2º)Sobreinfección por S. Aureus:
-Vancomicina del 19/04 al 21/04.
-Septrim 21/04, hasta completar 10 días de tratamiento.

11. TC de tórax:
1. Infiltrados en tree-in-bud en
lóbulos inferiores, de mayor
extensión que en el TC previo,
inespecíficos (ocupación por restos
hemáticos vs de probable etiología
infecciosa/inflamatoria; podrían
estar en relación con tuberculosis
postprimaria con datos de
diseminación endobronquial o
aspergilosis broncoinvasiva entre
otras posibilidades diagnósticas).
2. Lesiones pulmonares cavitadas
biapicales, parcialmente ocupadas
por contenido sólido, hallazgos
sugestivos de micetomas.

12. Se completa el tratamiento con…
1º) Infección pulmonar por micobacterias atípicas (posible M.Kansasi).
-RIMSTAR el 16/04.
-Se añade azitromicina por sospecha R a alguno de los fármacos activos.
2º)Sobreinfección por S. Aureus:
-Vancomicina del 19/04 al 21/04.
-Septrim 21/04, hasta completar 10 días de tratamiento.
3º) Micetoma: Aspergiloma
-Posaconazol el 23/04.

13. PIC CTO
• Paciente candidato a IQ previa
embolización.
PIC DIVAs
•Arteriografia 3/5/2021:
• Cambios hiperémicos patológicos en ambos lóbulos superiores. Cateterización y arteriografía selectiva de
tronco común bibronquial de fino calibre observando cambios hiperémicos en ambos hilios.
Cateterización superselectiva de dicho tronco común y embolización con partículas Contour de 350-550
micras hasta la estasis del flujo en ambos lados. Posteriormente cateterizamos selectivamente arteria
bronquial izquierda observando en la arteriografía cambios de hiperemia en LSI. Cateterización
superselectiva de dicha arteria y embolización con partículas Contour 350-550 micras hasta la estasis del
vaso, con buen resultado técnico en el control posterior.

14. Finalmente…
Tratamiento al alta:
-RIMSTAR 5 comp al día.
- Azitromicina 500 mg / 24h.
-Posaconazol 300 mg cada 24 horas.
- Seguimiento en CCEE de MIR.

15. MYCOBACTERIUM
KANSASI

16. ■ Bacilos de 0,2-0,6 x 1-10 micras
■ Pared con alto contenido lipídico  no se tiñen
mediante la tinción de Gram.
■ Son aerobios,
■ No forman esporas
■ Inmóviles
■ Pueden ser parásitos obligados, saprofitos o
patógenos oportunistas,
■ Fotocromógeno, necesita luz para producir
pigmento.
• Más frecuente en varones jóvenes.
• Su incidencia va aumentando en los
últimos años.
• Mayor prevalencia en Sudáfrica
alto índice silicosis y en República
Checa metales industria.

17. Clínica:
■ Forma pulmonar  más frecuente
Hemoptisis+dolor torácico +tos+enfermedad
pulmonar cavitaria.
Fiebre+anorexia,+disminución de peso. Entre los
síntomas respiratorios destacaron la tos y la
expectoración.
¡¡forma más frecuente en inmunocompetentes!!
■ Forma extrapulmonar: Linfadenitis, Piel, tej
blandos, hueso…
¡¡forma más frecuente en inmunodeprimidos!!
F. Riesgo:
1. Inmunodeprimido
2. Neumopatía crónica
3. Cardiopatía crónica
4. Hepatopatía crónica

18. Diagnóstico microbiológico
BACILOSCOPIA  Ziehl Neelsen, Aureamina
* Bacilos más grandes, gruesos que MT, de aspecto atigrado.
CULTIVO  agar Lowenstein-Jensen, agar Middlebrook 7H10 o 7H11,…
*se identifica sensibilidad a antibióticos
PCR --> secuenciación de ADN
*identificación de la especie
OTRAS: Análisis cromatográfico, amplificación de RNA ribisomal16s…

19. Tratamiento
isoniacida + rifampicina + etambutol
*mínimo 12 meses (recomendado 18 meses)
-Fármacos de 2ª línea: MACRÓLIDOS, cotrimoxazol,
quinolonas .
-R a la rifampicina isoniacida + piridoxina +
etambutol + sulfametoxazol durante 12- 15 meses

20. ASPERGILLUS
• + frec en varones
• Aspergillus fumigatus
representa el 90%
• principal agente causal de
neumonía fúngica de origen
hospitalario
• mortalidad casi 50%

21. Clínica:
1. Aspergiloma (50%)
2. Aspergilosis crónica necrotizante: invasión tisular del
pulmón afecto y no precisa una cavidad preexistente  curso
es lento y no invade la sangre.
3. Aspergilosis invasiva  curso agudo, se disemina vía
hematóena (SNC, piel, riñones, tubo digestivo, corazón o
hígado). Mortalidad muy elevada.
4. Asma aspergilar: reacciones de hiper sensibilidad tipo I.
5. Aspergilosis broncopulmonar alérgica  neumonía
eosinóila, impactación mucoide bronquial y granulomatosis 
obstrucción al flujo aéreo.
6. Alveolitis alérgica extrínseca  no hay asma, ni
eosinofilia, la IgE sérica es normal y no hay colonización
aspergilar del árbol bronquial.
hemoptisis (50-80%), dolor torácico, disnea, malestar
general, sibilancias, fiebre, sobreinfección bacteriana de
la cavidad o del propio aspergiloma .

22. Diagnóstico  clínica + …
TC:
A. Signo del halo
B. Signo semiluna
CULTIVO BAS/BAL/BX:
Hifas septadas
ramificadas
¡¡No transbronquial!!
DETECCIÓN
GALACTOMANANO
IgG (precipitinas)
*en formas invasivas
PCR

23. Tratamiento
1. Itraconazol / Voriconazol
2. ¡¡¡¡ cytochrome P450!!!! 
Posazonazol/isavuconazol.
1. Voriconazol, posaconazol,
2. micafungina,
3. anfotericina B.
TRATAMIENTO DE LA
HEMOPTISIS
Embolización + IQ
DURANTE 6 MESES
*si a los 12 no hay
respuestafracaso trapéutico

24. Bibliografía

25. MUCHAS GRACIAS