Este caso clínico describe el manejo de una paciente con síndrome febril post-cirugía de implante de válvula cardíaca que resultó tener endocarditis de válvula protésica precoz por Enterococcus faecalis, así como artritis séptica y absceso axilar. El tratamiento incluyó vancomicina, rifampicina y posteriormente ampicilina y cefetriaxona. Los criterios de Duke confirmaron el diagnóstico de endocarditis.

1. CASO CLÍNICO
MONTSE MASSOT
Resident de Cardiologia
Servei d’ Infeccioses HUSE

2. Manejo síndrome febril post IQ:
1. Hemocultivos seriados
2. TAC torácico sin contraste
3. PIC a traumatología
4. Iniciamos tratamiento

3. Tratamiento empírico:
• VANCOMICINA
• RIFAMPICINA

4. Evolución I
• Hemocultivos 25.08/26.08 positivos (2/2): cocos gram positivos en
cadena.
• TAC torácico 26.06: colección líquida axilar derecha, de
aproximadamente 5 x 3 x 5
• ETE 01.07: imagen sugestiva de vegetación sobre anillo protésico,
función sistólica global conservada.
• PIC a COT por sospecha de artritis incipiente en hombro D.
• Valorar colocación de drenaje a nivel axilar por DIVASS.
• Se añade
CEFTRIAXONA

5. ¿Qué microorganismos pueden ser?

6. ¿Qué microorganismos pueden ser?
• Staphylococcus
• Streptococcus
• Enterococcus

7. ¿Qué microorganismos pueden ser?
• Staphylococcus
S. aureus
S. epidermidis
S. saprophyticus
• Streptococcus
S. pyogenes
S. pneumonie
S. viridans
• Enterococcus
E. faecalis
E. faecium

8. Microbiología I
Se aislan Enterococcus faecalis en HC (2/2):
 Sensible a Ampicilina CMI<0.75
 Sensible a Vancomicina CMI< 4
Hemocultivos positivos: 25.08, 26.08 y 27.08.

9. Evolución II
• Urinocultivos: negativos.
• Drenaje abceso axilar.
• Artrocentesis con posterior artro
tomía de limpieza de rodilla D.
• Hemocultivos seriados + control LA: negativos.

10. Orientación diagnóstica
1.
Endocarditis de válvula aórtica protésica precoz por Enterococcus
faecalis.
2.
Artritis protésica séptica de rodilla D por Enterococcus faecalis.
3.
Abceso axilar D y probable artritis séptica de hombro D por
Enterococcus faecalis.
Se cambia el tratamiento a :
CEFTRIAXONA
AMPICILINA
RIFAMPICINA

11. Criterios de Duke
• Criterios mayores:
1. Hemocultivos positivos persistentemente
2. Microorganismos consistentes con endocarditis infecciosas en dos hemocultivos separados.
3. Alteración ecocardiográfica
• Criterios menores:
1. Predisposición
2. Fiebre > 38ºC
3. Fenómenos vasculares
4. Fenómenos inmunológicos
5. Evidencia microbiológica
6. Hallazgos ecocardiográficos

12. Criterios de Duke
• Criterios mayores:
1. Hemocultivos positivos 2/2
2. Microorganismos consistentes con endocarditis infecciosa en HC
3. Alteración ecocardiográfica
• Criterios menores:
1. Predisposición
2. Fiebre > 38ºC
3. Fenómenos vasculares
4. Fenómenos inmunológicos
5. Evidencia microbiológica
6. Hallazgos ecocardiográficos

13. Endocarditis: diagnóstico
Para el diagnóstico se requiere:
• Cumplimiento de 2M
• Cumplimiento de un 1M + 3m
• Que estén presentes 5m

14. Endocarditis
La endocarditis sobre válvula protésica, es una infección grave, con
complicaciones potencialmente mortales. Los microorganismos alcanzan la
válvula protésica por contaminación directa intraoperatoria o por vía
hematógena.
• Epidemiología: mayor riesgo los 3 primeros meses post-IQ. Las válvulas
bioprotésicas tiene mayor riesgo de infección después de 18 meses de IQ.
• Nosocomial: - S. aureus es el microorganismo más prevalente
- Bacteriemias en portadores de válvulas protésicas = FR
- EVP precoces, son frecuentemente nosocomiales

15. Endocarditis: tipos
Válvula nativa
Válvula protésica

16. Endocarditis: tipos
• Válvula nativa
Precoz: < 2m
S. aureus
S. coagulasa negativos
BGN
• Válvula protésica
S. aureus
Tardía: > 2m
S. coagulasa negativos
Enterococci

17. Endocarditis: microbiología

18. Endocarditis: válvula protésica precoz
• Patogenia: los patógenos tienen acceso directo a la interfaz del anillo
protésico y al tejido perivalvular y a lo largo de las suturas, debido a que
tanto el anillo valvular, anillos fibrosos y las suturas no están endotelizadas.
Estas estructuras se recubren de proteínas del huésped, como la fibronectina
y el fibrinógeno, a lo que algunos organismos pueden adherirse e iniciar la
infección.
• Clínica: soplos no conocidos, cambios en soplos ya presentes, fallo
cardíaco, alteraciones ECG, émbolos arteriales, disfunción valvular, fiebre…

19. Endocarditis: tratamiento EVP
• Empírico  VANCO + GENTA + RIFA
• E. faecalis  PENICILINA G/ AMPI + GENTA + RIFA
VANCOMICINA + GENTA + RIFA
AMPICILINA + CEFTRIAXONA + RIFAMPICINA

20. Endocarditis: tratamiento quirúrgico EVP
• Cuándo IQ?
 Respuesta inadecuada al tratamiento antibiótico.
 EVP está causada por enteroccocos altamente resistentes.
 Endocarditis por hongos.
 Cuando es invasiva (< 12m / afectación VPAo)
• cambio ETT/ETE
• fiebre de más de 10 dias con tto antibiótico apropiado
• alteraciones en el ECG
• Indicaciones:
 Disfunción valvular (I)
 Deshiscencia valvular vista por fluoroscopia o ecocardiograma (I)
 Evidencia de aumento de la obstrucción de la válvula o empeoramiento de
regurgitación (I)
 Formación de un abceso (I)

21. Microbiología I: Enterococcus faecalis
• CGP: aislados/ a pares /cadenas cortas.
• E. faecalis es el patógeno humano más frecuente. Forma parte de la flora
normal del tracto GI y tracto genitoruinario.
• Baja virulencia y alta resistencia. (formación de biofilm)
• Patógeno oportunista  infección nosocomial:
- Contaminación de medio ambiente hospitario
- Contaminación de manos de los trabajadores
• Presente en el 80% de los pacientes hospitalizados.

22. Microbiologia II: Enterococcus faecalis
• Aislamiento del microoganismo en cultivo + identificación de la
producción de betalactamasas y resistencia a la vancomicina.
• FR de bacteriemia por enterococo :
1.
Sondaje vesical
2.
Cirugia reciente
3.
Dispositivos intravasculares
4.
Immunodepresión (neoplasia / corticoides / neutropenia...)
5.
Hemodializados
6.
ATBioterapia previa

23. Microbiología III: Enterococcus faecalis
• Bacteriemias SIN endocarditis  foco urinario
• Endocarditis por enterococo:
• 3era causa + frecuente de endocarditis.
• Hombre>mujer .
• El foco generalmente no se encuentra. Alta implicación del tracto GU.
• Enfermedad valvular es FR para endocarditis por enterococo.
• Más frecuente adquirida en la comunidad aunque también puede
ocurrir la endocarditis adquirida en el hospital como resultado de una
bacteriemia.

24. Bibliografía
1. Adolf W karchmer, Stephen B Calderwood, Elinor L Baron. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of
prosethic valve endocarditis. UpToDate.
2. Adolf W karchmer, Catherine M Otto, Scott E Kasner, Gabriel S Aldea, Elinor L Baron, Susan B Yeon. Surgery for
prosthetic valve endocarditis. UpToDate.
3. Adolf W karchmer, Stephen B Calderwood, Elinor L Baron. Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis.
UpToDate.
4. Chenoweth, CE. Enterococcus. APIC Text of infection control and epidemiology 2000. Washington DC: APIC; 94.1-
94.7
5. Edmond M. Enterococcal species. Wenzel R, Brewwer T, Butzler JP. En: A guide to Infection Control in the Hospital.
2004. Boston: ISID; 209-213
6. Hayden ML, Insights into the epidemiology and control of infection with Vancomycin-resistant enterococci. Clin
Infect Dis 2000;31:1058-1065
7. Bone R, Balk R, Cerra F, Dellinger R, Fein A, Knaus W, Schein R, Sibbald W. Definitions for sepsis and organ failure
and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-1655.
8. Universidad de Navarra. Principales grupos de Bacterias, Virus y Hongos de importancia clínica. Microbiología
clínica. Taxonomía microbiana.
9.
Raúl Garza-Velasco, Karen Hernández-Acosta y Adriana G. Mejía-Chávez. Los factores de
virulencia y la
actual importancia clínica de Enterococcus faecalis. Departamento de Biología, Facultad de Química, UNAM