Retinoblastoma

1. RETINOBLASTOMA

2. RETINOBLASTOMA
Tumor ocular de la infancia que se origina
de las células neuroepiteliales inmaduras
de la retina en desarrollo (retinoblastos) y
representa la malignidad intraocular más
común de la infancia y la niñez
Retinoblastoma Aerts I, Lumbroso-Le Rouic L, Orphanet Journal of Rare Diseases 25 August 2006, 1:31

3. EPIDEMIOLOGÍA
Es el tumor intraocular maligno primario más frecuente de la infancia.
Representa hasta un 1% de todos los tumores de la infancia
-No hay diferencias genero- raza.
Incidencia 1 por cada 15,000 a 20,000 nacidos vivos.
Incidencia anual en menores 5 años 10,9 /millón.
Mayor en los países en desarollo más poblados en proporción a las tasas de
nacimiento.
Presentación: Esporádica- Familiar. El 94% de los dx son esporádicos. 6%
familiar.
- La mayoría son unilaterales esporádicos
Casos familiares 10% y en el 90% de ellos menores a 4 años.

4. EPIDEMIOLOGÍA
60% de los casos unilateral. De estos casos el 15% hereditario
33- 40% bilateral (100% son hereditarios) con edad promedio 1 aÑo.
Edad:
-Hereditario: menor a 12 meses
-Esporadico: 24 meses.
Presentación después de los 6 años es infecuente

5. HISTORIA
1926:
retinoblastoma:
retinoblastos.
Flexner (1891) y
Wintersteiner
(1897)
neuroepitelioma.
Inicialmente se
pensó que
derivaba de
células gliales:
glioma de la retina
(Virchow 1864)
1851
oftalmoscopio:
reconocimiento de
los hallazgos
clínicos
específicos.
1597 Pawis
describia el
retinoblastoma
como un tumor –
hongo :
enucleación
manejo primario.

6. FISIOPATOLOGÍA
 Primera enfermedad para la que se ha descrito
etiología genética del cáncer (gen supresor tumoral).
 1971 Alfred Knudson: modelo de funcionamiento de
los genes supresores de tumores
 Hipótesis de los dos Hits:
-Para el desarrollo del retinoblastoma se requerían dos
eventos mutacionales.
 Dos formas:
-Germinal
-No germinal

7. FISIOPATOLOGÍA
Inactivación de alelos del
gen RB1
Locus 13q14
-Translocaciones
-Deleciones
-Inserciones
-Mutaciones puntuales.
Gen RB1
-Oncogén 180,388 pares de bases que codifica : proteína
nuclear
• 110 kd
• 928 aa
-Regulador del ciclo celular (Gen supresor).
• Inhibición de la progresión del ciclo celular antes de la
entrada en mitosis.
Retinoblastoma major review with updates on Middle East management protocols. S. Othman. Saudi Journal of Ophthalmology (2012) 26, 163–175

8. FISIOPATOLOGÍA
• Proteína de unión al DNA(núcleo de las células).
• Forma activa –Hipofosforilada
• Forma inactiva- Hiperfosforilada
• Control del ciclo celular (diferenciación terminal)
• Previene el paso de la fase G1 a S del ciclo celular. Por
unión factores de transcripción E2F.
• Inactivación de ambas copias del gen.
•Células activadas
•Factores de
crecimiento
RB inactiva
(Fosforilación)
•Paso G1 a S
Ciclo celular
•División celular
continua
•Ausencia
diferenciación
terminal.
Cáncer
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9. FISIOPATOLOGÍA
 Herencia autosómica dominante.
 A nivel celular: tumor recesivo (gen
supresor)
 Individuos normales tienen dos
copias funcionales del gen RB – RB
en cada célula del cuerpo.
 Casos familiares hemicigotos gen
(Rb-rb). Primer hit
 Gen funcional: previene
transformación maligna.
-Primer evento (hit)
-Mutación de un alelo del gen RB
-Gen funcional
-Gen inactivo en todas las células del
cuerpo.
-Segundo hit
-Evento somático
-Alteración c. de la retina en
desarrollo.
-Perdida del alelo restante rb-rb
Desarrollo del tumor
-2 genes supresores inactivos.
El tumor surge de células primitivas de la retina en desarrollo con pérdida de la función del
gen RB (supresor tumoral) (Ch13q14).
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10. Dos mutaciones ocurren células prezigoticas y
postzigóticas.
Primera: ocurre en ovulo o espermatozoide.
Celulas afectadas por el primer hit.
Segunda: células de la retina resultando en una
enfermedad unilateral multifocal o bilateral .
Puede afectar otras células: sarcomas, ca
pulmón-mama.
FISIOPATOLOGÍA
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11. FISIOPATOLOGÍA
 Forma esporádica
Inactivación secuencial de
ambos genes (célula retina)
Paciente genotipo normal RB-
RB
Ambos Hits eventos
adquiridos.
Aparición unilateral de las
lesiones.
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12. MANIFESTACIONES INICIALES
Leucocoria
Estrabismo

13. MANIFESTACIONES
Retinoblastoma – advances in management. V Reddy, S. Honavar. Apollo Medicine, Vol. 5, No. 3, September 2008.

14. MANIFESTACIONES
Los casos unilaterales y bilaterales difieren en el tipo y tiempo de presentación.
Alteración visuales
Nistagmus- mov búsqueda de los ojos (resultado del tumor
comprometiendo la parte central de la retina en ambos ojos).
Leucocoria.
Aparición temprana en los primeros meses de vida e incluso al
nacimiento.
 BILATERAL
Retinoblastoma—Current treatment and future direction, M. Parulekar Early Human Development 86 (2010) 619–625

15. MANIFIESTACIONES
Aparición tardía (2-3 años de edad)
Leucocoria (60%)
Estrabismo (20%).
Otros: diminución visual, ojo rojo , inflamación periorbitaria,
lagrimeo excesivo.
Considerar si es unilateral de manera temprana (tipo hereditario)
mayor riesgo de desarrollo tumoral.
 UNILATERAL
Retinoblastoma—Current treatment and future direction, M. Parulekar Early Human Development 86 (2010) 619–625

16. MANIFESTACIONES
 Proptosis y masa orbitaria.
 Diseminación através del nervio´óptico o la coroides con diseminación cerebro, hueso,
pulmón, órganos sólidos (abdominal).

17. DIAGNÓSTICO
Dx Temprano
Preservación
globo ocular
Sobrevida de
los pacientes
Historia clínica: antecedentes familiares retinoblastoma , sd predisposición
tumoral o perdidas oculares.
Reflejo Rojo
Fondo de ojo : nacimiento, cada 2 a 3 meses durante los primeros 3
años y posteriormente a intervalos mayores hasta asegurar bajo riesgo de
desarrollar el tumor .

18. Lesiones
•El tumor crece dentro de la cavidad vítrea.
•Masa blanca-amarilla llena la cavidad vítrea.
•Los vasos retinales no son vistos en la superficie del tumor.
Endofitica
•Vasos se observan sobre el tumor.
Exofiticas
Tumor crece en el espacio subretinal.
•El tumor envuelve difusamente la retina.
•Engrosamiento de la retina. No hay masa.
•Dx tardío.
Tumor infiltrante difuso
Pandey A.N. Retinoblastoma: An overview.Saudi J Ophthalmol(2013.

19.  Una o más masas redondas retinales creciendo en la cavidad vítrea (endofitica) o en el espacio subretiniano (exofitica).

20. CLASIFICACIÓN
 1963: Reese-Ellsworth (R-E)
-Basada en estadio tumoral intraocular y probabilidad de preservar el ojo luego del tratamiento
con radioterapia.
-I-V tamaño,localización y focalización del tumor.
 2003 Clasificación internacional del retinoblastoma.(CIRB)
-Se basa principalmente en la extensión de las siembras tumorales en el espacio vítreo y
subretiniano.
-Enfocar el manejo inicial del paciente y probabilidad de salvar los ojos.(evitar la enucleación).
-No predice pronóstico de vida o visual.

21. DIAGNÓSTICO
• Masa más ecogénica que el vítreo con
calcificaciones finas.
• Unifocal o multifocal (usualmente)
• Apariencia irregular
• No es de elección para evaluar
compromiso del NO.
Ecografía
ocular

22. DIAGNÓSTICO
• Masa intraocular con
mayor densidad del vítreo.
• Calcificaciones densa sobre
la retina (90%).
TAC
La calcificación intraocular es una característica
fuertemente sugestiva de retinoblastoma en niños
menores de 3 años. Solo alrededor del 5-10% no
muestran calcificaciones intrínsecas

23. DIAGNÓSTICO
•Evita radiación.
•Sospecha de extensión extraocular
(intracraneal).
•Extensión nervio óptico,cámara anterior y
grasa periorbitaria.
•Estadificación del tumor ,compromiso
temprano glándula pineal.
RNM

24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Existen otras condiciones oculares
relacionadas con la infancia que pueden
simular clínicamente los retinoblastomas.
 Shields y colaboradores evaluaron 500
pacientes referidos por posibles
retinoblastoma: 42% presentaban otros
diagnósticos.
 Las tres lesiones más comunes fueron
hiperplasia persistente primaria del vítreo
(28%), enfermedad de Coat (16%) y
posible toxoplasmosis (16%).

25. PATOLOGIA
 Se caracteriza por celulas neuroepiteliales malignas (retinoblastos) que se desarrollan dentro de una retina inmadura.
 Retinoblastos: nucleo basofilo y citoplasma escaso.
 Necrosis celular, calcificaciones intralesionales , y un foco de crecimiento que rodea la vasos sanguíneos retinianos son asociaciones frecuentes,
especialmente en los tumores más grandes.
 Rosetas de Flexner-Wintersteiner compuestas por células muy maduras, cúbicas o cilíndricas, bajas dispuestas alrededor de una luz central

26. MANEJO
Mejorar
sobrevida
Preservar
órgano
( globo
ocular)
Preservar
función
(visión)

27. MANEJO
 La quimioterapia es la estrategia terapéutica más popular en la actualidad; el objetivo es
reducir el volumen del tumor haciéndolo más pequeño para permitir aplicar sobre él un
tratamiento más focal para preservar la mejor agudeza visual posible y evitar la enucleación o
la radioterapia con rayos externos
 La enucleación : casos avanzados retinoblastoma.

28. M.V. Parulekar / Early Human Development 86 (2010) 619–625

29. M.V. Parulekar / Early Human Development 86 (2010) 619–625

30. PRONÓSTICO
 La mayoría de tumores no tratados progresan a invasión
local (cerebro) y metástasis causando muerte en los
siguientes 2 -4 años.
 La mayoría de los tumores pequeños / medianos sin
diseminación vítrea pueden ser tratados con éxito,
preservando la visión útil.
 En países desarrollados la tasa de supervivencia 95%
cuando es dx y tratado tempranamente.
 Factores de mal pronóstico: tamaño del tumor, la
afectación del nervio óptico, la diseminación extraocular y
la mayor edad al momento de presentación.
 Al menos 20% de los sobrevivientes de retinoblastoma
germinal pueden desarrollar enfermedades malignas
dentro de los 25 años posteriores tratamiento.

31. BIBLIOGRAFIA
 Retinoblastoma Review. Aerts I, Lumbroso-Le Rouic L, Orphanet. Journal of Rare
Diseases 25 August 2006, 1:31
 Retinoblastoma – advances in management. V Reddy, S. Honavar. Apollo Medicine, Vol. 5,
No. 3, September 2008.
 Retinoblastoma major review with updates on Middle East management protocols. S.
Othman. Saudi Journal of Ophthalmology (2012) 26, 163–175
 Retinoblastoma—Current treatment and future direction, M. Parulekar Early Human
Development 86 (2010) 619–625
 Pandey A.N. Retinoblastoma: An overview.Saudi J Ophthalmol(2013).
 Ophthalmology. Fourth edition M. Yanoff, J. Duker. 2014, Retinoblastoma Pag 793-800.