retinoblastoma

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COORDINACION
Dra. Tania Friné Jiménez Mayagoitia R2MF
Dra. Paulina Michel Madera R1MF
31 Octubre 2014
CLINICA
DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

2. Objetivos
Detección temprana de pacientes sospechosos de Rb.
Como realizar la exploración ocular de pacientes con sospecha de
leucocoria o estrabismo.
Búsqueda intencionada de reflejo rojo pupilar.
Conocer los criterios de Envío a oftalmología en pacientes con estrabismo
o pérdida del reflejo rojo pupilar.
Realizar envío urgente a segundo nivel de atención para diagnóstico de
certeza.
Conocer las opciones de tratamiento, el manejo familiar y el pronostico.

3. 1. Tumor intraocular maligno más frecuente en la
infancia.
2. Es una enfermedad complicada provocada por
mutaciones genéticas
3. La edad de dx depende de las condiciones
socioeconómicas.
Aspectos Generales

4. Es un tumor de los conos de la retina, poco diferenciado, que se presenta
en niños entre los primeros años de vida.
RB es un cáncer ocular agresivo de la infancia y la niñez.
Por sus características genéticas fue el primer gen supresor tumoral
estudiado
Alrededor del mundo se estima que se diagnostican 9000 nuevos casos
cada año los cuales no sobrevivirán.
Helen Dimaras,Kahaki Kimani,Elizabeth A O Dimba Lancet 2012;379:1436-46

5. Epidemiologia
→1 caso por 20,00 RNV
→RB incidencia aproximadamente 1/15-20,000 Europa.
→Todos los grupos raciales, en cualquier parte del mundo / *Asia-Africa-Nigeria Tasas RN
→20 casos por año en los Estados Unidos
→Mayoría de los casos se presenta a los 2 años de edad
→Supervivencia mayor 95% en países desarrollados
→Riesgo desciende conforme aumenta la edad.
→Ambos sexos con la misma frecuencia
*Kivela T. The epidemiological challenge of the most frequent eye cancer: retinoblastoma, an issue of
birth and death. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1129–31.

6. Rb en México
21,8 por 1.000.000 niños / año

7. niveles bajos de luteína /
zeaxantina OR: 2,6
baja ingesta de folato OR:
3,9;
2
RB ESPORADICO
bilateral
OR: 3,59
OR: 1,73

8. 6* M70% mortality
Helen Dimaras,Kahaki Kimani,Elizabeth A O Dimba Lancet 2012;379:1436-46

9. Reese and Ellswort / International Intraocular Retinoblastoma
Classification (IIRC)

10. localizado
solo en la
retina
espacio vítreo
y subretiniano
gran extensión
del tumor
Diagnóstico y Manejo del Retinoblastoma,
México: Secretaría de Salud, 2013.
National Retinobolastoma Strategy Canadian Guidelines for Care
CAN J OPHTHALMOL—VOL. 44, SUPPL. 2, 2009

11. Genética Molecular
Se debe a defectos en un solo gen = gen del
retinoblastoma RB1 Cromosoma 13q14
1980s RB1 codifica una fosfoproteína reguladora del
ciclo celular = RB1 gen supresor tumoral
• Si en la línea germinal surge un alelo mutante del RB1
se trasmite con carácter dominante
• Los portadores tienen un 90% probabilidad de
desarrollar retinoblastoma en la infancia y mas
adelante otros canceres.
Banda q14 RB curados
Osteosarcoma con el tiempo

12. Teoría de Knudson
Para que se produzca un retinoblastoma son
precisas 2 mutaciones.
Hereditario
1°- Germinal
(En todas las células)
2°- Mutación Somática
NO Hereditario
1° y 2°- Somáticas
Deben ocurrir 2 mutaciones
Consecutivas en la misma ȼ

14. Diagnóstico y Manejo del Retinoblastoma, México: Secretaría de Salud, 2013.

15. m1
M1) es constitucional, lo
que predispone al niño a
los tumores de la retina
Las mutaciones somáticas
(M2) en una o más células
de la retina inician el
crecimiento del tumor m2

16. Una fotografía con flash permite la detección de leucocoria
La presencia de leucocoria no es diagnostico de Rb, se requiere de
examinación clínica urgente por profesional medico, y el RB es el
diagnostico mas serio.
Padres y no los médicos detección
Diferentes ángulos --- los tumores periféricos podrían no ser detectados
Pezzente M. Personal story. 2009. http://www.rbsociety.ca/story_ mariapezzente.html (accessed Dec 13, 2011)

18. Tipos de Retinoblastoma
Exofítico Endofítico*

19. Se recomienda que todos los pacientes desde
el nacimiento y hasta los 5 años de edad
tengan exploración que contenga:
1. Historia clínica oftalmológica
2. Medición de Agudeza visual
3. Inspección externa de ojo y párpados
4. Evaluación de movimientos oculares
5. Examen pupilar
6. Examen de reflejo rojo
Diagnóstico y Manejo del Retinoblastoma, México: Secretaría de Salud, 2013.

20. Características clínicas
Leucocoria 80% Estrabismo 20%
Se manifiesta en dos
formas:
Forma esporádica - no
Heredada
Forma familiar - Heredada

21. MANIFESTACIONES CLINICAS
presentación atípica
Exotropia o endotropia 20%
Ojo rojo y doloroso - afectación de cámara anterior
Disminución de la agudeza visual
Hifema
Heterocromacia, nistagmos, anisocoria, epifora, opacidad corneal y glaucoma

22. Leucocoria Hiphema
Rubeosis Estrabismo

23. Invasión
Extraocular
La órbita y el
nervio óptico se
invade en los
casos muy
avanzados, sobre
todo si existe
glaucoma
secundario.

24. 100 Rb casos UK
1654 US
EXOTROPIA/ ESOTROPIA

25. 1. FORMA ESPORADICA
El tumor es unilateral
60- 70% de todos los pacientes
A los dos años de edad (12-24 meses)
- No se relaciona con
aparición de otros tumores

26. 2. FORMA FAMILIAR
Unilateral o bilateral* .
40%
Edad mas temprana. (6-12 meses) * + Temprano
Transmisión autosomica dominante.
Penetrancia incompleta.
Relacionado con la aparición de otros tumores.
Tumores
neuroectodermicos
Osteosarcoma
Melanomas
Cáncer epiteliales

27. HISTOLOGÍA
- Tienden a formar masas nodulares
- Formas diferenciadas y no
diferenciadas
- * Es posible observar las rosetas
de Flexner-Wintersteiner o de
Fleurette.

28. DIAGNOSTICO
E-F. Ant
Evaluación de Fondo de Ojo
Ecografía
Tomografía
Resonancia magnética
Angiografía Flouresceínica
Ret CAM

29. Manejo multidisciplinario
oftalmólogos, oncólogos,
enfermeros pediátricos,
especialistas en diagnóstico por
imágenes, patólogos,
farmacéuticos, y trabajadores
sociales , psicólogos.

30. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CATARATA CONGENITA
RETINOPATIA DEL PREMATURO
COLOBOMA
COATS
TOXOCARIASIS
UVEITIS
NORRIE DISEASE

31. Tratamiento Screening for RB1 mutations
Early detection of small-volume tumours and timely intervention with focal laser treatment and periocular
topotecan often cures the disorder Genetic testing for RB1 is the standard of care in Canada and other countries,

34. TRATAMIENTO
Se utilizan 6 tipos de tratamiento estándar:
 Enucleación Rb unilateral, unifocal tratamiento mas seguro
 Radioterapia
 Crioterapia
 Fotocoagulación
 Termoterapia
 Quimioterapia
Evalúan el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la médula ósea

35. enucleación oportuna reduce el riesgo de
diseminación metastásica, la morbilidad,
efectos secundarios de la quimioterapia y el
tratamiento con láser focal, y exámenes
repetidos bajo anestesia.
eliminación retardada de un ojo gravemente
permite diseminación extraocular.
Desarrollo de cánceres tan pronto como 10
años después del diagnóstico, riesgo que
persiste durante toda la vida.
Rechazo/Familias/ Estigma Social
Kleinerman RA, Tucker MA, Abramson DH, Seddon JM, Tarone RE, Fraumeni JF Jr. Risk of soft tissue sarcomas by
individual subtype in survivors of hereditary retinoblastoma.J Natl Cancer Inst 2007; 99: 24–31.

36. Cuando la enfermedad extraocualresta presente
al momento del diagnostico el tratamiento
intensivo es necesario para salvar la vida del niño
Flexner-Wintersteiner o de
Fleurette.

37. Quimioterapia
La quimioterapia sistémica para el retinoblastoma intraocular
más comúnmente consiste en carboplatino, etopósido y
La vincristina
El Toronto Protocol combina ciclos cortos de quimioterapia de dosis altas y simultáneamente,
en dosis altas pero de corta duración dirigidos a ciclosporina
Cursos cortos de quimioterapia reducen
riesgo para eja eff tóxicos a corto plazo y largo plazo.

38. El seguimiento dentro del Instituto Mexicano del
Seguro Social establece vigilancia oncológica los
primeros 5 años después de concluido el tratamiento
es por el oncólogo pediatra y posteriormente por el
medico pediatra hasta los 16 años de edad

39. Apoyo familiar
El abandono de la terapia es la principal
causa de fracaso del tratamiento en los niños curables en los países
de ingresos bajos y medios, al parecer debido a limitados
recursos y un estigma percibido de cáncer o la pérdida de un
ojo.

40. Criterios de Referencia
Que cualquier examen genético que reporte deleción o reordenamiento
del cromosoma 13q14 en niño o adulto sea enviado a valoración urgente
por un oftalmólogo. Habitualmente estos estudios son solicitados por
pediatras o genetistas y ellos mismos enviaran para valoración de fondo
de ojo.
El médico de primer nivel deberá remitir de forma urgente al pediatra u
oftalmólogo a un niño cuyos padres han señalado leucocoria o sospecha
de estrabismo o algún síntoma ocular igualmente inquietante (ojo rojo,
mala visión, dolor y pupila dilatada), aunque no sea posible detectarlo
durante su primera exploración
Diagnóstico y Manejo del Retinoblastoma, México: Secretaría de Salud, 2013.

41. Al tercer nivel de atención
El paciente deberá ser enviado a segundo nivel para someterse a examen
oftalmológico con dilatación pupilar incluyendo reflejo rojo en las
primeras 72 horas
El paciente en el que se confirme el diagnóstico deberá ser enviado en
forma urgente al tercer nivel de atención
Diagnóstico y Manejo del Retinoblastoma, México: Secretaría de Salud, 2013.

42. Diagnóstico y Manejo del Retinoblastoma, México: Secretaría de Salud, 2013.

43. Conclusiones
Con la detección oportuna, diagnóstico, derivación, tratamiento y
seguimiento el manejo de un equipo multidisciplinario el 98% de los niños con Rb se
curan, muchos de ellos con visión útil.
El diagnóstico precoz es clave para una resultado exitoso
National Retinobolastoma Strategy Canadian Guidelines for Care CAN J OPHTHALMOL—VOL. 44, SUPPL. 2, 2009

44. William M. R.B. Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases
January 2001 - august 2007 A; cta Med Per 30(4) 2013.

45. William M. R.B. Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases
January 2001 - august 2007 A; cta Med Per 30(4) 2013.

46. SE EXCLUYERON AQUELLOS PACIENTES QUE FUERON INICIALMENTE TRATADOS EN OTRO HOSPITAL.
William M. R.B. Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases
January 2001 - august 2007 A; cta Med Per 30(4) 2013.

47. PARA EL ALMACENAMIENTO DE LA INFORMACIÓN SE CREÓ UNA
FICHA EN FORMATO EXCEL.
EL ANÁLISIS ESTADÍSTICO SE REALIZÓ UTILIZANDO EL PROGRAMA SPSS
20, CONSIDERÁNDOSE UNA SIGNIFICANCIA DE P<0,05.
PARA VARIABLES CONTINUAS CON DISTRIBUCIÓN NORMAL SE
DETERMINÓ LA MEDIA Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR, Y PARA LAS DEMÁS
VARIABLES CONTINUAS SE CALCULARON LA MEDIANA Y EL RANGO
INTERCUANTIL EQUIVALENTE AL RANGO ENTRE EL PERCENTIL 25 Y EL
PERCENTIL 75.
William M. R.B. Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases
January 2001 - august 2007 A; cta Med Per 30(4) 2013.

48. SE REALIZÓ UN ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA
PARA EXPLORAR LOS FACTORES RELACIONADOS CON
UN TNM AVANZADO RELACIONÁNDOSE ASÍ MISMO CON
EL TIEMPO DE ENFERMEDAD (EN MESES)
EL LUGAR DE PROCEDENCIA (LIMA O PROVINCIAS),
EL SEXO
LA EDAD AL DIAGNÓSTICO
EL COMPROMISO UNI O BILATERAL.
William M. R.B. Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases
January 2001 - august 2007 A; cta Med Per 30(4) 2013.

49. RESULTADOS
EDAD MEDIA DE DX DE 2.4 AÑOS
UNILATERAL 165 PACINETES
BILATERAL 55 PACIENTES
6 PRESENTARON HISTORIA FAMILIAR
91 DE LIMA Y 129 DE PROVINCIAS
SINTOMAS PRESENTES AL DX
LEUCOCORIA, AMAUROSIS Y PROPTOSIS
ESTADIOS TNM NUMERO DE PACIENTES BOBREVIDA A LOS 5 AÑOS
TNM I 5 100%
TNM II 93 98.8%
TNM III 65 81.9%
TNM IV 57 7.8%
Encontró diferencia significativa entre los estadios (p<0,05)
William M. R.B. Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases
January 2001 - august 2007 A; cta Med Per 30(4) 2013.

50. William M. R.B. Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases
January 2001 - august 2007 A; cta Med Per 30(4) 2013.

51. Gracias.. Dudas ?

52. Bibliografía
National Retinobolastoma Strategy Canadian Guidelines for Care CAN J OPHTHALMOL—VOL. 44, SUPPL. 2,
2009
Diagnóstico y Manejo del Retinoblastoma, México: Secretaría de Salud, 2013.
Maricela Rodriguez Cruz , Genomic retinoblastoma perspectives: implications of supressor gene of tumor
RB1. rev invest clin 2005.
Alezzandrini, A: Fundamentos de oftalmología. 3° Edición. Editorial El Ateneo. 2003. Buenos Aires. Argentina.
Cerecedo Díaz, F; Lopez Aguilar, E; Rivera Marquez, H; Arias Gómez, J; Ramírez Santarita, F y Rodríguez Cruz,
M: Supervivencia y aspectos clínicos del retinoblastoma. An Pediatr 2003;58(1):3-9.
Fontela, JR et al.: Retinoblastoma. JANO 6-12 mayo 2005. Vol. LXVIII. N.º 1.564
Leal-Leal, C et al.: A multicentre report from the Mexican Retinoblastoma Group. British Journal of
Ophtalmology 2004, 88: 1074-1077.
Melamud, A; Palekar, R y Singh, A: Retinoblastoma. Am Fam Physician. 2006 Mar 15;73(6):1039-44.
Robbins S. et al: “Patología Estructural y Funcional”. Editorial Mc. Graw Hill Interamericana. Quinta Edición.
España. 2000
Sábado Alvarez, C et al.: Update on retinoblastoma. Clin Transl Oncol. 2005; 7(4): 174-8.

54. Gracias.. Dudas ?

55. Bibliografía
National Retinobolastoma Strategy Canadian Guidelines for Care CAN J OPHTHALMOL—VOL. 44, SUPPL. 2,
2009
Diagnóstico y Manejo del Retinoblastoma, México: Secretaría de Salud, 2013.
Maricela Rodriguez Cruz , Genomic retinoblastoma perspectives: implications of supressor gene of tumor
RB1. rev invest clin 2005.
Alezzandrini, A: Fundamentos de oftalmología. 3° Edición. Editorial El Ateneo. 2003. Buenos Aires. Argentina.
Cerecedo Díaz, F; Lopez Aguilar, E; Rivera Marquez, H; Arias Gómez, J; Ramírez Santarita, F y Rodríguez Cruz,
M: Supervivencia y aspectos clínicos del retinoblastoma. An Pediatr 2003;58(1):3-9.
Fontela, JR et al.: Retinoblastoma. JANO 6-12 mayo 2005. Vol. LXVIII. N.º 1.564
Leal-Leal, C et al.: A multicentre report from the Mexican Retinoblastoma Group. British Journal of
Ophtalmology 2004, 88: 1074-1077.
Melamud, A; Palekar, R y Singh, A: Retinoblastoma. Am Fam Physician. 2006 Mar 15;73(6):1039-44.
Robbins S. et al: “Patología Estructural y Funcional”. Editorial Mc. Graw Hill Interamericana. Quinta Edición.
España. 2000
Sábado Alvarez, C et al.: Update on retinoblastoma. Clin Transl Oncol. 2005; 7(4): 174-8.