Nefropatía diabética_ 2012.

2. DEFINICIÓN.
• La nefropatía diabética (ND) es una
complicación microvascular de la DM, tanto de la
de tipo 1 como de la de tipo 2 y puede definirse
como albuminuria persistente (> 300 mg/24 h)
en un paciente diabético en ausencia de otros
datos clínicos y de laboratorio de enfermedad
renal o del tracto urinario que evoluciona a la
insuficiencia renal progresiva.
• Acompaña de HAS y lesiones de RD
proliferativa.
• Principal causa de IRT en nuestro país.

3. • La DM primera causa de IR en países
desarrollados.
• Ocurre con mayor frecuencia en la DM1. Aunque
existen mas casos por DM2, debido a su mayor
prevalencia.
• U.S. Renal Data System, reporta incremento de
85% en la incidencia de IR en las ultimas 2
décadas, sobre todo de pacientes DM2.
• El aumento de la DM2 como causa de IR a sido
descrita por muchos autores con características
de epidemia.
• El incremento de la DM2 como causa de IR, se
atribuye secundariamente a la mayor longevidad
de la población, habitos sedentarios y dieteticos,
y principalmente a una disminución de la morbi-
mortalidad CV por su TX oportuno.

4. • El riesgo de ND se incrementa con el
tiempo de evolución, en pacientes con
descontrol metabólico crónico, con
antecedentes familiares de ND ó de HAS,
antecedentes personales de retinopatía
diabética (RD), dislipidemia, infección
urinaria recurrente e HAS.

5. ANATOMIA
PATOLÓGICA
La descripción clásica de la lesión de
glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel-
Wilson es de 1936

6. • La hipertrofia glomerular es la 1ra alteracion
observable, durante la fase de hiperfiltración
glomerular.
• La expansión mesangial y engrosamiento de la
membrana glomerular (MBG), pueden aparecer
a los 2 o 3 años de DM. Se da en 50% de
pacientes sin MAB.
• Se desarrollan 2 tipos de lesiones:
• Nefropatia difusa. Es el engrosamiento
uniforme de las MBG, hialinosis, proliferacion
mesangial y esclerosis mesangial difusa.
• La hialinosis “exudativa”. Secundaria al
acumulo de proteínas plasmáticas y lípidos en
el subendotelio. Esta posteriormente provoca
fibrosis periglomerular.

7. • En un 12-46% de lo pacientes se sobreañade,
Glomérulo de
tamaño voluminoso
la lesion llamada Glomeruloesclerosis de
con expansión del
Kimmelstiel-Wilson. Siendo nodulos irregulares
en tamaño y distribucion,mesangial y
área delimitados,
localizadas en zonas centrales mesangiales.de
formación
nódulos hialinos y
• Se piensa son matriz mesangial, junto su
homogéneos en
a
proliferacion de celulas mesangiales, resultado
interior
Glomérulo capilar
de una dilatación aneurismatica del
glomerular. Esta es caracteristica de la ND. se
donde
observa
dilatación
aneurismática
de los

8. FACTORES DE
RIESGO.
• HIPERGLUCEMIA
• HAS
• TABAQUISMO.
• Al menos en los pacientes DM2, incrementa en 3-
4 veces el riesgo de desarrollar MAB y también
(DM1 como en DM2) la velocidad de progresión de
la nefropatia ya establecida. (Aumento de
Carboxihemoglobina)
• RAZA.
• Mayor incidencia de DM tipo 2 en pacientes
asiáticos, afroamericanos y americanos nativos

9. LA NEFROPATÍA
DIABÉTICA EN LA
DIABETES TIPO 1 Y
TIPO 2:
¿ES EL MISMO
PROCESO?

10. • En la DM1 la ND sucede en jóvenes con
ausencia de afección vascular previa y No
hipertensos. La aparición de la HTA
acontece concomitante con la ND. En este
caso la enfermedad esta bien
caracterizada en su evolución y
tratamiento.
• En la DM2, la hiperglucemia comienza
después de la 4ta década de la vida,
cuando los riñones han sufrido el
envejecimiento.
• Existiendo ya factores conocidos para
daño vascular y renal como HTA,

11. • Al momento del DX de DM:
• FR para enfermedad macrovascular.
• Complicaciones relacionadas a aterosclerosis
(SICAs previos o por EKG, vasculopatías
periféricas).
• Elevada prevalencia de microalbuminuria
(MAB) en DX DM2. Siendo FR independiente
de morbi-mortalidad CV en No diabeticos sean
o no HTA.
• Llevan ya 4 a 7 años de diabéticos, con
hiperglucemia no tratada. Con pble daño
micro/macrovascular.

12. • La ND en pacientes DM2 expresa una mezcla
heterogénea de diferentes enfermedades,
sostenidas por diferentes mecanismos que
coexisten en diferentes combinaciones.
• Este patrón puede explicar porque la evolución
y tratamiento son pobremente caracterizados
en la ND por DM2.
• Sin embargo sea DM1 o DM2: la asociación de
DM e HTA incrementa dramáticamente el
riesgo de enfermedad renal, así como para
otros órganos diana.

13. PATOGENIA
• El estudio de la historia natural de esta
enfermedad evidencía un periodo de varios años
en los que es posible modificar la evolución del
daño renal y la incidencia de nefropatía
diabética.

15. HAS resistente
IR y su
Deterioro Dislipidemia
Deterioro de aterogénica
Riesgo CV
Col- LDL + MAB
TRIGL
Col- HDL
Edema MsIs Sx Nefrótico

16. • El principal factor en el desarrollo de ND
es el efecto de la hiperglucemia crónica
sobre diferentes vías funcionales,
estructurales y de señalización celular.
Relacionándose con:
• 1) activación de la vía de los polioles,
• 2) formación de productos de glicación
avanzada,
• 3) aumento del estrés oxidativo,
• 4) activación de vías de señalización celular,
incluyendo la de la proteína cinasa C.
• Estas alteraciones favorecen el
reclutamiento y adhesión de moleculas
(Citocinas: TGF-B y PDGF), la formación

17. • ALTERACIONES METABÓLICAS.
• La hiperglucemia contribuye claramente al desarrollo de
complicaciones microvasculares. En el glomérulo altera
la estructura y funcionalidad de las células endoteliales,
favoreciendo el engrosamiento de la MBG y la
vasoconstricción, y de las células mesangiales, que
aumentan la síntesis de matriz extracelular y disminuyen
su respuesta ante vasoconstrictores como la
angiotensina II.
• PRODUCTOS DE LA GLUCOZILACION
AVANZADA (GEA).
• Se incrementan en los DM (sobre todo en IR) ya que se
excretan por orina.
• En hiperglucemia cronica, su exceso se combina con aa
libres o con proteinas tisulares o circundantes. Esto
conlleva la acumulacion de GEA, junto al colageno,
causa de complicaciones microvasculares.

18. • VIA DEL POLIOL.
• El exceso de glucosa es metabolizado a sorbitol, en el
riñon, por la enzima aldosa reductasa.
• El acumulo de sorbitol, aumenta la osmolalidad, que
provocan perdida de la integridad celular.
• Experimentalmente la inhibicion de la enzima disminuye
la albuminuria y el engrosamiento de la MBG.
• El uso de medicamentos especificos, no parece prevenir
la aparicion de ND, unicamente retrasan su aparición.

19. • En la fase inicial los factores hemodinámicos
manifiestan: aumento de la presión
intraglomerular, por perdida de la
autorregulación en la presión de la A.
eferente, hiperfiltración glomerular y
variaciones en la presión arterial
sistémica, asociada a la MAB.
• Existe relación entre resistencia a la insulina y
MAB.
• La combinación de resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia altera la hemodinámica
renal, estimula la hiperplasia mesangial e
hipertrofia renal e HAS.

20. ¿Factor Genético?
• No todos los DM desarrollan nefropatía, aun en
descontrol metabólico crónico u otros factores
de riesgo para desarrollarla.
• Patrón familiar en la aparición de ND, RD u
otra microangiopatia, HTA y complicaciones
CV.
• Identificar genes de protección o
susceptibilidad ayudarian a identificar FR y
manejo preventivo.
• Genes de Renina-Angiotensina. AT 1-2

21. Historia natural de la
Nefropatía Diabética.
Mejor estudiada en la DM1, aunque es
semejante a la de DM2. Posee 5
etapas.

22. • Etapa 1.
• Hipertrofia e hiperfunción renal:
• Se ha descrito en 30-40% de los pacientes
al momento del diagnóstico y puede ser
reversible con un control adecuado de la
glucemia.

23. • Etapa 2-3.
• Normoalbuminuria y transición.
• Esta etapa ocurre en término de 3 a 5 años
del diagnóstico y puede durar varios años.
• Se calcula que hasta 50% de los pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 ó 90% de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2
permanecen así toda su vida.
• Algunos pacientes pueden presentar MAB
reversible en situaciones de estrés, en
descontrol metabólico o al realizar ejercicio
extenuante.
• Se calcula que la transición anual a la etapa 3
es de 2-4% de los casos por año.

24. • Etapa 3.
• Nefropatía diabética incipiente:
• Aparece aproximadamente 15 años
después del diagnóstico.
• Se caracteriza por MAB constante y
creciente y se ha demostrado la eficacia
del tratamiento antihipertensivo para
prevenir o retardar su aparición, y el paso
a la etapa de proteinuria franca.

25. • Etapa 4.
• Proteinuria y nefropatía diabética franca:
• Comienza a observarse 5 años después
del inicio de la etapa de MAB y se
caracteriza por proteinuria, hipertensión
arterial, disminución de la filtración
glomerular, aumento de la creatinina sérica
y en la excreción de beta-2-microglobulina.
• Aun en esta etapa, se ha demostrado que
el TX con algunas clases de
antihipertensivos es capaz de retardar el
paso a la etapa de insuficiencia renal
terminal.

26. • Etapa 5.
• Insuficiencia renal avanzada:
• Se calcula que ocurre 5 años después de
la etapa previa.
• En esta etapa se observan las
manifestaciones características de la
insuficiencia renal, incluyendo síndrome
urémico.
• No se ha demostrado que el control
glucémico o el de la presión arterial sean
capaces de inducir la reversión de los
trastornos funcionales o estructurales en

27. Microalbuminuria.
Requiere evaluación una vez al año en
todo paciente diabético tipo 1 o tipo2.

28. • Varios métodos para detección:
• Cuantitativos por radioinmunoanalisis.
• Semicuantitativos (tiras reactivas).

29. • Es necesario realizar 2 a 3 determinaciones
seguidas de albuminuria antes de establecer el
DX.

31. • Es importante descartar otras causas de
proteinuria; para evitar un falso positivo.
• IVU
• TB renal
• Candidiasis vesical
• Descontrol metabólico agudo.
• Fiebre.
• Ejercicio extenuante.
• ICC.

33. Tratamiento.
RENAL Y
CARDIOVASCULAR.

34. • El TX toma en cuenta:
• Tipo de diabetes.
• Grado de control glucémico y su TX.
• Etapa clinica de la enfermedad.
• Presencia o no de factores de riesgo CV (HTA,
dislipidemias, tabaquismo, obesidad).

36. • CONTROL DE LA GLUCEMIA.
• Mal control es igual a dialisis.
• Estricta vigilancia con HbA1c de 6.0-7.5%.
• DIETA. Hipoproteinica.
• Utilización de Insulina en estadios 4 y 5 de la
ERC.
• La t1/2 de la insulina se extiende, necesitándose
menos unidades.
• Estadios 1 y 2 hipoglucemiantes orales.
• Estadio 3, sulfonilurea (Gliquidona) ó
tiazolidinadionas (Pioglitazona), acarbosa.
• AUMENTAN LOS EPISODIOS DE
HIPOGLICEMIA, DEBICO A MENOR
METABOLISMO RENAL DE

37. • TX ANTIHIPERTENSIVO EN EL CONTROL DE
LA MAB.
• HAS es el principal factor que interviene en el
desarrollo de nefropatía diabética; de todas las
medidas para retardar su evolución, la más
eficaz es el control de las cifras tensionales.
• Idealmente debe eliminar el descenso en la
VFG.
• Recomendaciones sobre la ND incipiente
(MAB de 30-300mg/dia) a base de:
• IECAS (CARDIO-NEFROPROTECCION)
• Calcio antagonistas. (UTILIDAD LIMITADA)
• ARAII
• Uso de diuréticos (caso de HAS resistente)

38. • Los IECA han mostrado su capacidad para
retardar la progresión de la enfermedad en
una amplia gama de situaciones patológicas:
• Diabéticos tipo 1 insulinodependientes con
nefropatía diabética
• Diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética
• Diabéticos tipo 1 normotensos con microalbuminuria
• Diabéticos tipo 2 normotensos con
microalbuminuria.
• La aparición de MAB se correlaciona con
aumento de TA.
• Demostrados descensos progresivos en las
cifras de MAB aunque no se modifican las
cifras tensionales.
• TODOS LOS IECAS DEMUESTRAN

39. • ARA2
• Mejor tolerados, acción inhibitoria mas directa.
• IRMA2. Usando placebo e Ibesartan 150 y 300
mg hubo disminucion directa de ND
dependiente de Dosis (15%, 9% y 5% de ND,
respect).
• RENAL. Uso placebo vs losartan. No
diferencia.

40. • CONTROL DE DISLIPIDEMIAS.
• TX con vista a cardio y nefroprotección.
• ESTATINAS de eleccion en paciente renal.
• La dieta es importante.
• Perfil de lípidos en las metas (LDL < 100
mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL).

42. • DIALISIS.
• Con respecto al tratamiento con diálisis, existe la
diálisis peritoneal en sus diversas modalidades y
la hemodiálisis.
• En forma normal la diálisis se inicia cuando el
paciente alcanza un filtrado glomerular por
debajo de 5mL/min, pero en los diabéticos se
recomienda iniciarla antes (10mL/min).

44. • TRASPLANTE RENAL
• En pacientes con insuficiencia renal
terminal, existe la posibilidad de realizar un
trasplante renal y pancreático.
• Existe también el trasplante de islotes
como alternativa terapéutica, que en
países del primer mundo representa la
tercera opción de tratamiento.

45. GRACIAS.

46. Referencias.
• Complicaciones microvasculares en la diabetes mellitus
tipo 2. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 12, No.
2 Supl. 1 Abril-Junio 2004 pp S31-S44.
• Tratamiento actual de la nefropatía diabética en los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Últimos avances.
Fernando Alvarado. Vol. XXI. Suplemento 3. 2001
• Guía de la Sociedad Española de Nefrología sobre riñón
y enfermedad cardiovascular. NEFROLOGÍA. Volumen
26. Número 1. 2006
• Nefropatía diabética. Alfredo Torres Viloria, Rogelio
Zacarías Castillo. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González.
Enero-Marzo 2002. Abril-Junio 2002.