NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabetica

NEFROPATIA DIABETICA
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG

DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES
CRONICAS
MICROVASCULARES MACROVASCULARES
 RETINOPATIA
 NEUROPATIA
 NEFROPATIA
 ENF. CEREBROVASCULAR
 ENF. CORONARIA
 ENF. VASCULAR PERIFERICA

 Exclusivamente para señalar las lesiones renales originadas
por afección microangiopática o de los pequeños vasos.
 Se trata por ende de una complicación vascular crónica,
exclusiva de la diabetes Mellitus, en la que se afecta la
microcirculación renal originando una serie de
alteraciones funcionales y estructurales principalmente a
nivel glomerular.
DEFINICION:
NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 3. Nefropatía diabética: fisiopatología y curso clínico

 Es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 y puede definirse como
albuminuria persistente (> 300 mg/d) en ausencia de otros datos clínicos de enfermedad Renal
o del tracto urinario, que evoluciona a Insuficiencia Renal progresiva.
 Se acompaña de Hipertensión arterial y de lesiones de Retinopatía Diabética Proliferativa.
DEFINICION:

EPIDEMIOLOGÍA:
 La enfermedad renal es la primera causa de muerte en la diabetes Mellitus.
 La prevalencia de nefropatía diabética a los 40 años de edad en la diabetes tipo 1 es del
45 al 50% con un pico máximo a los 15 años.
 En los diabéticos tipo 2 la prevalencia de nefropatía diabética varía de un 39 a 50%.
 La nefropatía diabética es la primera causa de insuficiencia renal en etapa terminal.

La Diabetes Mellitus es la
causa más importante de ERC
en nuestro medio
Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (United States Renal Data System, USRDS). Informe anual de datos del USRDS 2007.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE ND:
 Hiperglucemia.
 Hipertensión Arterial.
 Microalbuminuria.
 Tiempo de evolución de la DM.
 Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ).
 Hiperfiltración Glomerular ( Obesidad, dietas ).
 Susceptibilidad Genética.
 Raza.
UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )

 Dentro de los factores de riesgo en el desarrollo de la Nefropatía Diabética, destacaron: ausencia de consumo
de Estatinas 88%, y ARA 70%, inasistencia a controles médicos 86%, sedentarismo 84%, consumo ocasional de
alcohol 69%, y mal cumplimiento de la dieta 67%.
 Concluimos que los datos presentados demuestran un inadecuado cuidado en los pacientes en etapas
precoces de la diabetes, una tardía referencia al nefrólogo que obliga a la diálisis de urgencia.
FACTORES DE RIESGO
PARA DESARROLLO
DE ND.

FISIOPATOLOGIA
 TEORÍA METABÓLICA
 TEORÍA GENETICA
 TEORÍA HEMODINÁMICA

TEORÍA
METABÓLICA
FISIOPATOLOGIA:
1. En modelos animales se ha demostrado que el control glucémico previene el
grosor de la membrana basal.
2. Regresión de las lesiones glomerulares con el trasplante de páncreas.
3. Aparición de glomeruloesclerosis al trasplantar riñones de donantes normales a
receptores de diabéticos.
4. Reversibilidad de las lesiones renales típicas de nefropatía diabética al trasplantar
riñones de diabéticos a receptores no diabéticos.

Hiperglucemia y productos de glicosilación no enzimática
 De manera característica, el hecho más determinante en la etiopatogenia de ambos tipos de
diabetes y en el desarrollo de sus complicaciones lo constituye la presencia de hiperglucemia
crónica.

 Disminución de la actividad funcional
de la proteína C activada afecta a la
permeabilidad de la glomerular pared
capilar y aumenta la apoptosis de
glomerular células endoteliales y los
podocitos .
FISIOPATOLOGIA:
BRENNER RECTOR – The Kidney

FISIOPATOLOGIA:

FISIOPATOLOGIA.
TEORÍA GENETICA
 El engrosamiento de la membrana basal se ha relacionado con la presencia de HLA DR4,
DR4, B8 y B15.
 Evidencia reciente indica que los diabéticos tipo 1 con historia familiar de hipertensión
arterial, tienen mayor predisposición a desarrollar nefropatía diabética.
 Presencia alelo GB3825T. Incremento del cotransporte Na-H

TEORÍA
HEMODINÁMICA
FISIOPATOLOGIA.
Mauer. observó en ratas diabéticas con hipertensión arterial (por pinzamiento
unilateral de la arterial renal), desarrollaban glomeruloesclerosis más marcada
que las ratas diabéticas normotensas, sugiriendo el papel de la hipertensión
arterial podían influir en el desarrollo de aquellas lesiones
 Por lo tanto la hiperfiltración glomerular y la hipertensión capilar glomerular son los mecanismos
hemodinámicos más importantes implicados en la patogenia de la nefropatía diabética.

Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(1):34-45

ALTERACIONES RENALES
ALTERACIONES ESTRUCTURALES ALTERACIONES FUNCIONALES
Glomeruloesclerosis difusa
Glomeruloesclerosis nodular
Hiperfiltración
Proteinuria

Membrana basal
(capas parietales)
Matriz mesangial
Membrana basal
(Túbulo proximal)
Lamina basal
glomerular
MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR
Fotomicrografía de la corteza renal que señala
la positividad para la reacción de PAS

MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
Endotelio de Capilar
Fenestrado
Lámina Basal.
Hendidura de Filtración
entre pedicelos
Lamina rara externa
Lámina densa
Lamina rara interna
LAMINA BASAL

ALTERACIONES ESTRUCTURALES
 El engrosamiento de la membrana basal se inicia después de dos a cinco años de diabetes, y
progresa lentamente hasta doblar su grosor en 10 a 20 años.
 Además, en la membrana basal se producen depósitos de fibrina y otros agregados que
estimularán la formación de matriz mesangial.
PATRONES HISTOLÓGICOS
Glomeruloesclerosis difusa
Glomeruloesclerosis nodular

Glomeruloesclerosis
difusa
ALTERACIONES
ESTRUCTURALES

Glomeruloesclerosis
nodular
ALTERACIONES
ESTRUCTURALES

Glomeruloesclerosis
nodular
ALTERACIONES
ESTRUCTURALES
Fig. 2.7 Nefropatía diabética. Los
grandes nódulos de Kimmelsteil- Wilson
contienen pequeños fragmentos de
hematíes y matriz mesangial irregular y
deshilachada, que indica mesangiólisis
precoz
tinción de plata de Jones, ×200)

ALTERACIONES
ESTRUCTURALES
 Fig. 2.15 Nefropatía diabética. La
matriz mesangial está expandida
por aumento de las células
mesangiales sin depósitos inmunes.
La membrana basal glomerular
suele tener un grosor varias veces
superior al normal, por
engrosamiento de la lámina densa,
pero sin depósitos (MET, ×5.000)

ALTERACIONES FUNCIONALES
Hiperfiltración glomerular
 hiperglucemia crónica que da lugar a los PFGA, junto a un aumento del sorbitol intracelular
generado por la acción de la enzima aldosa reductasa sobre la glucosa.
 el papel del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF- I), cuya infusión en sujetos
sanos consigue replicar parte de los fenómenos observados en la ND (vasodilatación e
hiperfiltración).
 la expansión del volumen extracelular, lo que permite el aumento de la TFG

ALTERACIONES FUNCIONALES
Proteinuria.
 El paso de macromoléculas y en particular proteínas a los túbulos y al mesangio
como consecuencia de alteraciones en la permeabilidad glomerular constituye
un factor determinante en el desarrollo de esclerosis renal
La microalbuminuria
es la primera manifestación clínica
de la nefropatía.

VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA
mg/24 hrs Orina
minutada
µg/min
Muestra aislada
Alb/creat*
(mg/g o µg/mg)
NORMOALBUMINURIA < 30 < 20 < 30
MICROALBUMINURIA 30 - 299 20 - 199 30 - 299
PROTEINURIA > = 300 > = 200 > = 300
*Alb/creat.= albuminuria/creatininuria
Se requieren 2 a 3 muestras positivas en el lapso de 3 meses para el Dx de Nefropatía incipiente.
Ejercicio intenso, fiebre, infecciones, ICC, Hipertensión marcada, piuria, hematuria pueden invalidar
el examen (falsos positivos)
N Engl J Med 2002; 346: 1145 - 51

Diabetic nephropathy: diagnosis and treatment Daniel Fineberg, Karin A. M. Jandeleit-Dahm and Mark E. Cooper. Nat. Rev. Endocrinol. 9, 713–
723 (2013).
mg/24 hrs Orina minutada
µg/min
Muestra aislada
Alb/creat*
(mg/g o µg/mg)
NORMOALBUMINURIA < 30 < 20 < 30
MICROALBUMINURIA 30 - 299 20 - 199 30 - 299
PROTEINURIA > = 300 > = 200 > = 300
*Alb/creat.= albuminuria/creatininuria

PROTEINURIA E INJURIA INTERSTICIAL
Efectos de la proteinuria
en los túbulos renales
 las células tubulares activadas
pueden sintetizar pro de
mediadores inflamatorios,
especialmente moléculas
quimiotáctica de monocitos (MCP-1
por ejemplo, RANTES, fractalquina,
componente del complemento )

PROTEINURIA E INJURIA INTERSTICIAL

CORRELACION ENTRE GROSOR
MEMBRANA BASAL GLOMEULAR Y
EXCRECION DE ALBUMINA

CORRELACION ENTRE EXPANSION
MESANGIAL Y EXCRECION DE
ALBUMINA

ESTADIOS NEFROPATÍA DIABÉTICA
 De todas ellas la más aceptada es de la Mongenssen
Etapa I: hipertrofia e hiperfiltración glomerular
 La HFG y la nefromegalia coexisten con el inicio de la diabetes, pero son reversibles con el
tratamiento insulínico intensivo o con un adecuado control metabólico, en semanas o meses.
 No se aprecian cambios estructurales.
 HIPERFILTRACION: vasodilacion arteriola aferente, por incremento de IGF-1, oxido nítrico,
prostaglandinas

Etapa II: lesiones estructurales con EUA normal (normoalbuminuria)
 Esta etapa es silenciosa, se caracteriza por normoalbuminuria independientemente de la
duración de la diabetes.
 Histológicamente se aprecia engrosamiento de la membrana basal y expansión del
mesangio.
 En esta etapa tanto el mal control glucémico como la HFG son necesarias para que se
desarrolle nefropatía diabética.

Etapa III: nefropatía diabética incipiente
 Esta etapa se caracteriza por microalbuminuria persistente, se van desarrollando lesiones
estructurales con filtrado glomerular conservado, aunque al final comienza a declinar.
 Existe una correlación significativa entre tensión arterial, si no se interviene la tensión arterial
aumenta un 3 a 4% anual.
 En la nefropatía diabética incipiente la elevación de la tensión arterial y grado de control
metabólico se correlacionan con la progresión de la enfermedad

Etapa IV: nefropatía diabética manifiesta
 La nefropatía diabética se caracteriza por proteinuria persistente en diabéticos de más de diez
años de evolución con retinopatía asociada.
 Esta caída del FG se correlaciona con el grado de oclusión glomerular y con el engrosamiento
de la membrana basal.
 La HTA es frecuente en la nefropatía diabética establecida y aumenta con el tiempo que
declina el filtrado glomerular.

Etapa V: insuficiencia renal terminal
 caída del filtrado glomerular, hipertensión arterial, disminución de la proteinuria y deterioro
progresivo de la función renal hasta la insuficiencia renal terminal.
 Histológicamente puede existir glomeruloesclerosis nodular difusa y exudativa, que
desembocan en hialinosis.
 La insuficiencia renal terminal aparece generalmente a los 20-25 años de la evolución de la
diabetes.

MOMENTO DE PRESENTACIÓN.
 Estadio I: Debut.
 Estadio II: Dos años de evolución.
 Estadio III: 8-15 años de evolución.
 Estadio IV: >15 años de evolución.
 Estadio V: >25 años de evolución.
Fuente: Dra. Tania Ramírez González . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinología y Nutrición. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-
diabetica.html

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATIA DIABETICA

CLASIFICACIÓN PATOLOGICA DE LA NEFROPATÍA
DIABÉTICA
Journal of the American Society of Nephrology J Am Soc Nephrol 21: 556–563, 2010

CLASIFICACIÓN
PATOLOGICA DE
LA NEFROPATÍA
DIABÉTICA
Journal of the American Society of Nephrology J Am Soc Nephrol 21: 556–563, 2010

La presentación clínica, la existencia de lesiones de microangiopatía y el tiempo de aparición de la
proteinuria en relación con el Dx de DM hace que la mayoría de las veces no sea necesaria Biopsia renal.
CONSIDERACIONES PARA PLANTEAR BIOPSIA RENAL
 Proteinuria clara en DM1 de menos de 10 años de duración
 Ausencia de retinopatía diabética proliferativa. Presente en 85-99% DM1 y 60-85% DM2
 Sedimento urinario activo con hematuria macroscópica y/o cilindros hemáticos
 Evidencia clínica o bioquímica de una Enf. Sistémica.
BIOPSIA RENAL

RESTRICCIÓN PROTEICA
TRATAMIENTO:
 La evidencia clínica señala una mejoría de la hiperfiltración
glomerular y de la nefropatía diabética, al parecer se
benefician más los pacientes cuando esta restricción se inicia
antes de la aparición de microalbuminuria.
 La cantidad recomendada de proteínas es de 0.8 a 1.0g/kg/
peso al día, y si existe nefropatía diabética manifiesta se
recomienda de 0.6 a 0.8g/kg/peso al día.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
 Muchos estudios muestran los beneficios del control
adecuado de la presión arterial al retardar la
progresión de la nefropatía diabética y reducir la
albuminuria en hipertensos con diabetes.
CONTROL DE LA DISLIPIDEMIA
 la hipercolesterolemia, aunque más acentuada la
hipertrigliceridemia, son factores de riesgo
cardiovascular, y no sólo de ello, sino que también
contribuyen al daño renal.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
 El uso de antihipertensores que reducen la microalbuminuria sin afectar la presión arterial.
 también retrasan la de afección renal, un ejemplo de éstos son los IECA, ya que tienen
efectos renales selectivos aparte de la reducción de la presión arterial.
 Algunos estudios muestran que los IECA disminuyen los incrementos de la presión glomerular
y el volumen y previenen la expansión de la matriz mesangial y la glomeruloesclerosis focal.

BENEFICIOS DEL BLOQUEO SRAA - NEFROPROTECCION
EFECTOS HEMODINÁMICOS
 Reducción de la PA
 Reducción de la presión del capilar
glomerular
 Reducción de la proteinuria
EFECTOS NO HEMODINÁMICOS
 Estimulación de la degradación de la matriz
extracelular
 Inhibición de infiltración de
macrófagos/linfocitos.
Nephrol. Dial.Transplant 2009.

GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA DE LA
ESH/ESC 2013 PARA EL MANEJO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

DIABETES - PREVENCION
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

TRATAMIENTO
CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA
Como ya se ha comentado, un buen control glucémico
disminuye la aparición de la nefropatía diabética, aparte de
los efectos sobre la progresión, un buen control metabólico
también reduce el catabolismo y mejora el estado
nutricional.

POSICIONAMIENTO DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Y LA EUROPEAN ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF DIABETES:
MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(1):34-45

Pautas de insulina subcutánea en pacientes en diálisis
 En hemodiálisis, se pueden utilizar, al igual que en el paciente diabético sin insuficiencia renal,
diversos regímenes de insulinoterapia, pautas basal-bolus (insulina de acción lenta junto con
insulina de acción rápida antes de las principales ingestas).

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL ESTABLECIDA Y EN ETAPA
TERMINAL

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