Este documento trata sobre la hipertensión renovascular. Resume las causas, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de esta condición. Las principales causas son la enfermedad arterial ateroesclerótica y la displasia fibromuscular. El diagnóstico incluye ecografía Doppler, renografía con captopril e imágenes. El tratamiento consiste en modificación de factores de riesgo, medicamentos antihipertensivos como IECA e inhibidores de angiotensina, y revascularización quirúrgica o endov

1. NEFROPATIA ISQUEMICA
HIPERTENSION RENOVASCULAR
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG

2. INTERRELACION ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL – HTA – ENFERMEDAD
RENAL CRONICA

3. HIPERTENSION RENOVASCULAR
 La hipertensión arterial sistémica de origen renovascular es la causa más frecuente de
hipertensión secundaria, representa aproximadamente 5% de los pacientes con hipertensión
arterial.
DEFINICION
Se produce a consecuencia de la estenosis de la luz de la arteria
renal, o alguna de sus ramas principales, > 60%.

4. HIPERTENSION RENOVASCULAR
CAUSAS.

5. HIPERTENSION RENOVASCULAR
Nefropatia Isquémica.
 Se define como una estenosis critica y por lo tanto
hemodinamicamente significativa de la arteria renal,
que comporte un descenso de la presión de
perfusión renal por debajo de los limites de la
autorregulación. PAM < 70 – 80 mmHg.

6. HIPERTENSION RENOVASCULAR
Enfermedad renal ateroesclerosa
 Existen factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión renovascular de origen
ateroescleroso.
 Sexo masculino.
 Edad > 65 años.
 Tabaquismo.
 Hipertensión arterial sistémica.
 Enfermedad arterial periférica
manifestada a otro nivel del organismo.
 Diabetes mellitus.
 Dislipidemia.
 Se estima que 5% de los pacientes > 65 años tendrán estenosis de la arteria renal,
incrementándose hasta 42% en > 72 años.

7. HIPERTENSION RENOVASCULAR
Enfermedad renal ateroesclerosa
 La estenosis renal ateroesclerosa es bilateral en 50% de los casos con una tendencia
progresiva, presentándose la oclusión demostrada por ultrasonido Eco Doppler hasta en 7%
anual, con una progresión hasta de 35% a tres años.
Otro marcador de progresión de la enfermedad es la presencia de atrofia renal,
definida como una disminución de tamaño del parénquima renal > 1.5 cm en
comparación con el riñón contralateral o un riñón < 8 cm

8. Presentación clínica
Enfermedad renal ateroesclerosa
 Agravamiento a la hipertensión arterial
sistémica preexistente
 hipertensión arterial sistémica de difícil control
 emergencia hipertensiva
 edema pulmonar súbito e insuficiencia
cardiaca congestiva
 insuficiencia renal rápidamente progresiva
 síndrome nefrótico
 asimetría renal
 incremento de la creatinina sérica posterior a
la ingesta de medicamentos inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
bloqueadores de angiotensina II (AT II).

9. Enfermedad fibromuscular
HIPERTENSION RENOVASCULAR
 La displasia fibromuscular ocupa aproximadamente 10% de las causas de hipertensión
renovascular, ésta es más frecuente en mujeres entre los 15 y 40 años de edad, se caracteriza por
afectar las arterias de mediano y gran calibre.
 La porción media y distal de la arteria son los segmentos
comúnmente afectados con una imagen arteriográfica
de distribución segmentaria o “en rosario”.

10. Enfermedad fibromuscular
 Se encuentra relacionada con la
neurofibromatosis, feocromocitoma,
síndrome de Ehlers Danlos, síndrome de
Alport, necrosis quística de la capa media y
coartación aórtica.
 Se debe de sospechar la presencia de
displasia fibromuscular en pacientes jóvenes
con hipertensión severa asociada a la
auscultación de soplo abdominal o
carotídeo en la exploración física.

12. HIPERTENSION RENOVASCULAR
Arteritis de Takayasu
 La arteritis de Takayasu es una enfermedad granulomatosa inflamatoria en mujeres jóvenes entre la segunda
y cuarta décadas de la vida, tienen un origen inflamatorio con fibrosis perivascular y estenosis, se puede
encontrar asociación con coartación aórtica.
Síndrome antifosfolípido
 La presencia de anticuerpo antifosfolípido como síndrome primario o secundario a alguna enfermedad
autoinmune, se asocia a la presencia de trombosis arterial o venosa.

13. FISIOPATOLOGÍA
HIPERTENSION RENOVASCULAR
 En la EAR unilateral, la HTA es secundaria a la elevación de la actividad de la renina plasmática y
mediada por la angiotensina II, al producirse la reabsorción de sodio tras la activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
 En la EAR bilateral, la ausencia de un riñón contralateral impide la excreción del sodio y del
volumen retenido, por lo que la actividad de la renina plasmática disminuye y el proceso se
convierte en dependiente del volumen.

14. FISIOPATOLOGÍA

15. FISIOPATOLOGÍA

16. Diagnóstico
HIPERTENSION
RENOVASCULAR

17. HIPERTENSION RENOVASCULAR
SOSPECHA CLINICA

18. Procedimientos
Diagnósticos

19. Procedimientos Diagnósticos
La ecografía Doppler es la prueba de elección de screening
en el algoritmo diagnóstico de sospecha de la Hipertensión
reno-vascular.
Eco Doppler color
 La eco-Doppler cuenta con una sensibilidad de hasta el 84 - 96% y con una especificidad de hasta el 60 -
98%.
 Aunque no ofrece una valoración funcional directa, proporciona información hemodinámica y ecográfica
de la arteria renal, el estado del parénquima y la anatomía renal, potenciada con el empleo de contrastes
ecográficos

20. SISTEMÁTICA DE ESTUDIO
• ESTUDIO MORFOLÓGICO.
• ESCALA DE GRISES
• ESTUDIO HEMODINÁMICO.
• DOPPLER COLOR
¿Qué debe incluir un estudio para valoración de
HTRV?

21. VELOCIDAD DE FLUJO
NORMAL ESTENOTICA

22. ESTUDIO MORFOLÓGICO.
A. Riñones.
• 1. Valoración del tamaño (asimetrías…).
• 2. Grosor cortical.
• 3. Presencia de dilatación vía excretora.
B. Arterias renales.
• 5. Valoración de la permeabilidad y posibles
estenosis / aneurismas.
C. Arteria aorta.
• 6. Valoración de la permeabilidad y posibles
estenosis / aneurismas.
• Tamaño renal disminuido se considera un signo de sospecha de oclusión
arterial.

23. ESTUDIO HEMODINÁMICO
• DOPPLER COLOR
• El estudio debe incluir:
• La valoración directa de la aorta y las arterias renales.
• La valoración indirecta o repercusión hemodinámica
intraparenquimatosa.

25. ¿CUÁNDO?
• No debe hacerse de forma indiscriminada.
• Debe realizarse SÓLO en pacientes con sospecha clínica alta:
 Comienzo agudo o acelerado de hipertensión arterial en cualquier edad.
 Hipertensión severa en niños o adultos jóvenes.
 Hipertensión refractaria a tres o más drogas anti-hipertensivas.
 Comienzo de la hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 años.
 Deterioro de la función renal inducido por IECA.
 Hipertensión asociada con deterioro de la función renal sin causa conocida.
 Asimetría del tamaño renal en pruebas de imagen.
 Soplos vasculares o signos de arterioesclerosis en cualquier localización.

26.  Conclusión: Un IR>0.8 identifica a pacientes con estenosis de la arteria renal que no
conseguirán una mejoría de la función renal ni de la tensión arterial a pesar de que se haga
tratamiento.
 131 pacientes.
 INDICE DE RESISTENCIA > 0.8
 > 0.8 3% mejoró HTA y 20% función renal.
 < 0.8 94% “ 97% “

28. Renografía con captopril.
 Los estudios han demostrado que una renografía negativa, excluye 100% la posibilidad de
hipertensión renovascular.
 Tiene una sensibilidad de 74%, especificidad de 59%.
 El estudio se considera positivo para estenosis renal cuando se observa un retraso significativo
del radiofármaco en su captación, diferente pico de actividad entre los dos riñones, retención
del radiofármaco en la corteza y disminución en la tasa de filtración glomerular en el riñón
afectado
HIPERTENSION RENOVASCULAR

29. Detectar hipertensión dependiente del sistema renina –
angiotensina - aldosterona.
RENOGRAMA ISOTOPICO - HRV

30. RENOGRAMA ISOTOPICO - HRV
EFECTOS DE LOS IECAS
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

31. RENOGRAMA ISOTOPICO - HRV
PRUEBA BASAL
SECUENCIAS
PLANARES
CURVAS DE
CAPTACION

32. RENOGRAMA ISOTOPICO - HRV
PRUEBA DE INHIBICION
SECUENCIAS
PLANARES
CURVAS DE
CAPTACION

33. HIPERTENSION RENOVASCULAR
TRATAMIENTO
 El tratamiento es médico y quirúrgico, de este último también en su modalidad endovascular.
 Inicialmente, todos los pacientes con hipertensión renovascular deberán recibir tratamiento
médico de acuerdo con la etiología, independientemente de la indicación de
revascularización.
 Los pacientes con hipertensión renovascular asociada a vasculitis o padecimientos sistémicos
inflamatorios deben recibir tratamiento inmunosupresor

34. Tratamiento médico
HIPERTENSION RENOVASCULAR
 El tratamiento médico para la enfermedad ateroesclerosa incluye la modificación de los factores
de riesgo cardiovascular.
 El tabaquismo aumenta considerablemente el riesgo de padecer enfermedad arterial periférica
(nivel de evidencia IB)
 Control de sobrepeso, definido como un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/cm2, reducir la
ingesta de carbohidratos y grasas, y promover el ejercicio físico aeróbico (nivel de evidencia IA).

35.  La hipertensión arterial aumenta tres veces más el riesgo de padecer enfermedad
arterial periférica, se recomienda mantener una tensión arterial < 130/80 mmHg, en
especial en pacientes diabéticos y con falla renal.
HIPERTENSION RENOVASCULAR
Tratamiento Hipertensión Arterial

36. HIPERTENSION RENOVASCULAR
Tratamiento Dislipidemias
 Un factor de riesgo independiente para el desarrollo de eventos cardiovasculares es
la dislipidemia.
 Actualmente, se consideran como metas ideales del tratamiento un colesterol LDL <
100 mg/dL y colesterol total < 130 mg/dL (nivel de evidencia IA).

37. HIPERTENSION RENOVASCULAR
Tratamiento Glicemias
 La diabetes Mellitus aumenta cuatro veces más el riesgo de padecer enfermedad arterial
periférica, el control agresivo de la glicemia puede prevenir las complicaciones
microvasculares, en especial la retinopatía y la nefropatía, se recomienda mantener una
hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 6% (nivel de evidencia IB)

38. Medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e
inhibidores del receptor de angiotensina 1
 Estos medicamentos siguen siendo la piedra angular del tratamiento del control hipertensivo,
preservación de la función renal y reducción de la mor bimortalidad cardiovascular.
 Este grupo de medicamentos reducen la incidencia de eventos cardiovasculares e inducen la
regresión de la hipertrofia ventricular izquierda; además, se han asociado con una reducción de
50% en la progresión de la insuficiencia renal en pacientes, tanto diabéticos como no diabéticos.

39.  Sin embargo, en estenosis bilaterales y en pacientes con un único riñón, el tratamiento con IECA
puede estar relacionado con el deterioro de la función renal, con una incidencia del 6% durante
el primer año de tratamiento, que es reversible en alrededor del 90% de los casos
Medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e
inhibidores del receptor de angiotensina 1

40. Tratamiento quirúrgico
 El tratamiento quirúrgico tiene las siguientes indicaciones asociadas a estenosis > 60% de la
arteria renal (nivel de evidencia IB):

43. HIPERTENSION RENOVASCULAR
Pronostico

44. GRACIAS…