Este documento presenta varias herramientas y técnicas para manejar situaciones difíciles en atención primaria de salud. Describe los diferentes modelos de entrevista clínica, las cualidades de un buen entrevistador como la empatía y el respeto, y técnicas como la escucha activa. También cubre interferencias como las cognitivas, emocionales y sociales, y cómo manejar acompañantes problemáticos o enfermos. El objetivo es establecer un clima de confianza y concentración para lograr una bu

1. Manejo de Situaciones Difíciles
en APS:
Herramientas y Técnicas.
Dra. Constanza Bartolucci Konga

2. Situaciones Difíciles en APS…
…z
a…

3. La ENTREVISTA
Vínculo profesional-paciente.
• Encrucijada RELACIÓN HUMANA
HABILIDADES TECNICAS
• Complementación CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
GENUINO INTERES
• Calidad de la relación dependerá de:
• MODELOS de ENTREVISTA CLINICA
(Técnico – sacerdote – camaradería – contractual)
+ INTERFERENCIAS

4. El entrevistador…
•
Profesional como “técnico”
– Paciente carece de importancia, interés en establecer hechos.
– Fríos, distantes.
DITANCIA TERAPEUTICA:
• ... “sacerdote” (paternalista)
- Distancia necesaria para analizar
– Sentimientomínima del proceso de enfermar de la cultura…
con de culpa objetividad la
“¿qué he hecho mal?”. del paciente.
problemática
– Autoridad inapelable, transmite propias convicciones, intolerante
- Especie de FILTRO que nos
con morales opuestas, no acepta opiniones
permite pasar los datos subjetivos
 Furor terapéutico + infantilización
ofrecidos por el paciente a la
categoría de hechos objetivos.
•
… “camaradería”
– Pérdida de la “distancia terapéutica”
– Clima de cordialidad y franqueza, exento de profesionalismo.
– Puede llevarnos a desconsiderar las demandas del pacientes.

5. El entrevistador…
•
Modelo “contractual” (cooperativo)
– Centro en el PACIENTE.
– Paciente AUTONOMO.
– creencias y valores propios.
– Intervención sanitaria sobre base de RESPETO.
– Sanitario ofrece servicio desde “distancia terapéutica”.
– Prioridad a restituir o preservar salud del paciente
Por lo tanto…¿qué habilidades necesitamos?
DISTANCIA TERAPEUTICA
RESPETO
TOLERANCIA
INTERÉS GENUINO …

6. Interferencias y ruidos
• Ruidos – concentración.
– Profesional responsable directo.
(Inhibición – no confiará)
– Ruidos audibles.
– Ruidos “no audibles” (imagen global)
•
•
•
•
Evitar excesiva formalidad
Decoración cálida – limpia
Amplitud
Respetar “espacio burbuja”
paciente - profesional

7. Interferencias…
• Cognitivas:
– El problema del paciente no es percibido por
el profesional.
– Creencias del profesional o del paciente.
• Creencias ligadas al rol del profesional.
– “Mi deber es descartar enfermedades orgánicas, sólo
después puedo abordar problemas psicosociales...”
• Creencias sobre expectativas de los pacientes.
– “Los pacientes esperan que les encuentre un
padecimiento orgánico…”
• Creencias ligadas a la relación asistencial
– “¿Cómo puedo ayudar a mi paciente, si yo también
tengo problemas?”

8. Interferencias…
• Emocionales
– Reacción emocional adversa del paciente o del profesional.
(Nerviosismo – aburrimiento – irritabilidad – etc)
– Identificarlas - No nos percatamos
– Conductas derivan de estas emociones.
• Sociales
– Distintos ámbitos socioeconómicos.
– “a quien menos tiene menos se le da”

9. ¿Cuales son las características
de un buen profesional?
• Para lograr:
– Clima de Confianza
– Clima de Concentración
– Vínculo profesional - paciente

10. Cualidades de un buen entrevistador
•
•
•
•
•
•
EMPATIA
– Comprender ( y transmitir) pensamientos y emociones del
paciente.
CALIDEZ
– Proximidad afectiva entre paciente y profesional.
– No implica pérdida de distancia terapéutica.
RESPETO
– Capacidad del entrevistador de transmitir al paciente que su
problema le preocupa, preservando su forma de pensar.
CONCRECION (Comunicación eficaz)
– Comunicar en forma directa y específica los sentimientos y
experiencias.
– Delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista,
logrando que esta se desarrolle comprensiblemente.
ASERTIVIDAD
– Desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos
concernientes a un determinado rol.
HONESTIDAD - TRANSPARENCIA

11. Asertividad…
• Diferenciar entre
 Seguridad y conocimiento
• Decir la verdad no tiene porque situarnos
en un clima de INSEGURIDAD
• Diagnóstico impreciso
V/S profesional indeciso…
• Falta de asertividad:
–Dificultad para elaborar ideas propias.
–Transmite poca convicción

12. Actividad N° Asertividad.

13. Clima de Confianza…
• Importancia de recibir cálidamente al paciente.
• Primeros instantes  marcan Tono Emocional y
de concentración de la entrevista.
• Saludar, presentarse, “ruidos”…
• PREGUNTAS ABIERTAS  Técnica del Embudo
• Ojo con presunciones…
…Pequeños
detalles hacen la
diferencia…

14. Clima de concentración…
• Técnica de escucha.
(mirada atenta, cabeceos, baja
reactividad…)
• Enunciaciones.
Advertir sobre el tipo de preguntas que
formularemos, o el tipo de información
que deseamos obtener.
• Acotar la propia respuesta del paciente.

15. …y nuestra concentración?
• Sumarios
– Obligan una síntesis del material recogido
hasta el momento, y posibilita preguntar
hechos que pueden “pasar por alto” que si
preguntamos dirigidamente muestran
desatención.
• Autoeludir.
– Toque de atención tanto para el paciente
como el profesional.
– “bien, ahora vamos a concentrar nuestra
atención sobre…”

16. Técnicas de Apoyo Narrativo
• Entrevista SEMI-directiva
– Punto de Fuga
– Datos concretos
• Vaciaje información preelaborada.
(Expresión libre sin inducción)
+ elaboración de contenidos en marco de la
consulta
• Habilidades de una “Buena escucha”.
• Técnicas Generación ENTORNO adecuado
(confianza y concentración en sí mismo).
• Técnicas para elaboración de determinadas ideas y
profundización en ellas.

17. Habilidades Psicomotoras en la Escucha
Contacto visual
Distancia
Gestos y expresiones especulares
Naturalidad y clima sosegado

18. Técnicas de APOYO NARRATIVO
FACILITADORES de la VERBALIZACION del paciente
•Baja reactividad
•Facilitaciones (t. especular)
•Silencios funcionales
•Empatía
Ayudan a Elaboración de PERCEPCIONES, EMOCIONES o IDEAS
•Frases por repetición
•Clarificaciones
•Señalamientos (manifiesto emociones o conductas)
•Interpretaciones (relativizar nuestra valoración)
•Resumen
Técnicas que DISUADEN la VERBALIZACION
•Inatención, frialdad, control excesivo.
•Antagonismo (critica, impugna, culpabiliza)
•Seguridades prematuras (respuestas tranquilizadoras prematuras)
Cordialidad – Empatía – Respeto…

19. Al realizar críticas…
•
•
•
•
•
Similar a la educación a través del miedo.
Clima adecuado.
Tono y timbre de voz habituales.
Vocabulario.
Si nos sentimos moletos por la conducta
intentaremos “castigar” al paciente.
– Self- disclousure – “Mostrar sentimientos”
“me sabe mal que usted no se haya tomado en serio los
acuerdos…”
• Dejar abierta posibilidad de salida

20. Seguridades prematuras…
• Averiguar las características del
problemas.
– Sino dispone de tiempo, proponga otra cita.
• Problemas con pocas vías de solución:
– Problema en sí y las posibilidades de actuar
mejorándolo.
– Manera de afrontar subjetivamente y
adaptarnos.
• Procurar usar señalamientos o
información rigurosa (no seguridades).

21. Actividad N° 2

22. Casos particulares…
• Visita Múltiple – “Doctor shopping”
• Consulta por Adición
• Demanda exploratoria
(Explorar el profesional)
• Orden
• Prevención “By the way” (¿Algo más?)

23. Interferencias del ACOMPAÑANTE
Acompañante
Acomodación
Invasivo o Intrusivo
Vaciaje de la interferencia
Pacto de intervención
Creación nuevo entorno
Pasivo
Involucración
Colaborador
Ganarse confianza
Técnica de puente
Enfermo
Señalamientos

24. A. Intrusivo…
• Participación activa de la entrevista.
• Identificación con paciente o profesional
de salud  SUSTITUCIÓN.
• Da instrucciones al profesional y paciente,
contesta por el paciente, induce
respuestas del paciente o, controla
subrepticiamente el curso de la entrevista
• OJO  Al anular al acompañante tal vez
dejemos desprotegido al paciente!!!

28. El acompañante PASIVO…
• Intenta pasar desapercibido.
• Evita interferir, incluso saludar.
• Involucrando al A. pasivo:
– Favorecer participación.

29. El acompañante ENFERMO…
• Acompañante como verdadero paciente.
• Pretendido paciente como SINTOMA de su
padecimiento.
• Conducir anamnesis al paciente “oficial”
+ abordar paciente “oficioso”
• Fin del proceso:
– Acompañante se reconoce como enfermo.
– Acompañante reconoce que paciente “pretendido”
está bien de salud.
• Entrevistador: Uso de Señalamientos
– Indicar ansiedad del familiar como causa del síntoma.
– Admitir trastorno de escasa importancia + ansiedad.
– Posteriores visitas  Tenemos tiempo.

30. Negociación
• Contrastar opiniones y alternativas, persuadir y ser
persuadido, acordar o eximir de responsabilidades.
• Cuando el paciente pone en duda o se niega…
– Imponer, justificar y ratificar postura inicial.
– Negociar, escuchar y persuadir.
• Tres momentos:
– Acuerdo sobre información y problemas a discutir.
– Intercambio de opiniones (fase de diálogo)
– Fin de negociación (fase de acuerdos)
CASO TIPICO: INSULINIZACION O DIETA EN DM2

31. • Fase de diálogo:
– Enunciación de problemas
– Cese real e intencional
– Reconversión de ideas
– Reconducción por objetivos
• Fase de acuerdos:
– Doble pacto
(Ceder a un punto a cambio de otra cesión)
– Paréntesis (pospone resolución demanda)
– Transferencia de responsabilidad
– Propuesta de nueva relación
(condición necesaria para seguir con el contrato terapeutico)
– Toma de precauciones

32. Autocontrol…
• Autocontrol v/s espontaneidad
• Rasgos que interfieren poderosamente sobre nuestra
imagen…
• Alerta sobre ciertas reacciones primarias…
• Conocerse  ESCOGER
( Proseguir o modificar)
• Permanecer en
NUESTRA SINTONTONIA EMOCIONAL
• Identificar la emoción
 Oponerla a una COGNICION propia
“Nuestro autoconocimiento nos debe acercar a reclamar y
reivindicar (asertivamente) nuestra realidad, con sus
defectos (conocidos y asumidos) y sus virtudes”

33. Cierto grado de
Reactividad
Emoción
Negativa
DISCUSIÓN
Mal humor en casa  “estoy harto” – “soy mal progesional”  ánimo
depresivo
Permanecer en nuestra propia
“sintonía” emocional
BAJA REACTIVIDAD
Identificar emoción  COGNICION
Ventajas de permanecer asintónico
Feedback (+)

34. Contrabalanceo Emocional
• Tras aflorar emociones negativas muy fuertes,
el individuo se ve llevado hacia emociones más
neutras e incluso positivas (espontáneamente).
• No escucha, preocupado de dar salida a su
tensión.
• Favorece expresividad de emociones intensas
• RECONDUCCIÓN por OBJETIVOS
– No hablar tanto de las circunstancias sino de
las medidas a tomar.
– Buscar soluciones en conjunto.

35. Actividad N° 3