Noviembre 2007
                                  Vol. I - Número 3
                                  pp. 174-202



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swallowing security disorders (penetrations and aspirations) in about two-third of patients with dyspha-
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Exploración clínica de la disfagia orofaríngea
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desde la boca hacia el estómago, son capaces de       sólo ofrece datos en relación con los AVC, reco-
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Si durante la aplicación del MECV-V, el paciente           mentos compactos son más fáciles de controlar
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Tabla II. NIVELES DE TEXTURA DE LÍQUIDOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA

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Tabla IV. MODIFICACIÓN DE LA CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS EN FUNCIÓN DE LA ALTERACIÓN DE LA DEGLUCIÓN

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se indicarán en función del resultado del
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Objetivos del tratamiento




                                 Reducir el riesgo de aspiración                            ...
2. La evidencia clínica disponible apoya la valo-                             actualidad, las dos técnicas disponibles son...
las secreciones y la capacidad del paciente para
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Los trabajos que valoran su eficacia como méto-         nasal, el posible compromiso aéreo, el disconfort
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posible que nuestro paciente presente signos de
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apnea forzada durante la deglución para mejorar
la protección de la vía aérea y comprobar si ello
evita la aspiración. Si ...
ción y se pueden combinar entre sí para solu-           control del bolo, permiten la eficacia del sello
            ciona...
FIGURA 12. Maniobra supraglótica. Consiste en el cierre voluntario   FIGURA 13. Maniobra súper supraglótica de Logemann JA...
taciones nasales, estimula los constrictores         la eficacia de los tratamientos y cuantificar el
            faríngeo...
como consecuencia de una parálisis faríngea                                traqueobronquial (Fig. 13)33,59. La posibilidad...
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  1. 1. Noviembre 2007 Vol. I - Número 3 pp. 174-202 [ r e v i s i ó n ] Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento Mª Mercedes Velasco*, Viridiana Arreola***, Pere Clavé***, Carolina Puiggrós**. Unidad de Disfagia, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Rehabilitación* y Soporte Nutricional**, Barcelona; ***Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas, Servicio de Cirugía, Hospital de Mataró, Barcelona. Palabras >> RESUMEN clave La disfagia es un síntoma altamente prevalente, que puede deberse a múlti- ples procesos patológicos, tanto estructurales como funcionales, y localizar- se a nivel orofaríngeo o esofágico. La disfagia orofaríngea puede causar des- Disfagia orofaríngea, nutrición hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen, como consecuencia de aspiración, alteraciones en la eficacia del trasporte del bolo, y ocasionar alteraciones en desnutrición, la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones) hasta en 2/3 de método volumen-viscosidad, fibroendoscopia, los pacientes que la presentan, con un elevado riesgo de neumonías por aspi- videofluoroscopia, ración e infecciones respiratorias. En enfermos neurológicos, ancianos o per- técnicas de sonas institucionalizadas, su prevalencia puede oscilar entre un 30% y un rehabilitación 60%, con grados de severidad variables que pueden llegar a hacer necesaria una alimentación no-oral. Se la relaciona además con mayor discapacidad, estancias hospitalarias prolongadas y mayor mortalidad, por lo que parece necesario realizar un análisis de los métodos actuales para emitir un diagnóstico precoz y fiable que per- mita poner en marcha tratamientos eficaces que ayuden al clínico a evitar las complicaciones, tanto nutricionales como respiratorias. En la revisión actual planteamos el estudio de la disfagia orofaríngea desde los estadios iniciales de detección por métodos prácticos y fiables, hasta su confirmación con exploraciones instrumentales que nos ayudan no sólo a diagnosticar la disfagia, sino también a determinar las estrategias terapéuticas más eficaces en cada caso (nutricionales y de rehabilitación) y a controlar su evolución. En cada nivel de com- plejidad introducimos la terapéutica más adecuada para conseguir una deglución segura y eficaz, en función de los medios y la información disponibles. >> ABSTRACT Dysphagia is a highly prevalent symptom which can be a consequence of various pathological stages such as anatomical or functional diseases and can also be localized either in the oropharynx or the oesophagus. Oropharyngeal dysphagia can deliver to malnutrition disorders and up to one-third of patients with dysphagia suffer from malnutrition as a result of alterations in food bolus transport. Also it may take to Correspondencia Mª Mercedes Velasco. Unidad de Disfagia. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Servicio de Rehabilitación. E-mail: mmvelasco@vhebron.net > 174 <
  2. 2. swallowing security disorders (penetrations and aspirations) in about two-third of patients with dyspha- gia who have a high risk to develop pneumonia or respiratory infection. The frequency of oropharyngeal dysphagia is 30%-60% in the neurological, elderly and hospitalized population. The disease is more serious and can take them to need parenteral nutrition. It may take also to long time handicap, longer hospitalization and higher mortality. It is necessary to diagnose these disorders earlier by developing reliable methods which allow to establish better treatment strategies to avoid serious complications such respiratory or nutritional disorders. In this review we study oropharyngeal dysphagia from it’s early stages to make detection, prevention by simple but reliable methods and then to use devices to help to confirm suspicious not only to dysphagia diagnosis but also to develop specific management strategies to each case (nutritional or rehabilitation) and follow up clinical course. In each stage we introduce an specific management strategy to take them to secure and efficient swallowing supporting this measures in present day literature and references. >> INTRODUCCIÓN Las alteraciones estructurales condicionan una dificultad para la progresión del bolo, e incluyen Una deglución normal supone la acción coordi- alteraciones congénitas, tumores orales, farín- nada de un grupo de estructuras situadas en geos, laríngeos y esofágicos, osteofitos cervicales cabeza, cuello y tórax, e implica una secuencia y estenosis postquirúrgicas o radioterápicas. La de acontecimientos en los que unos esfínteres disfagia neurógena es la producida por una alte- funcionales se abren para permitir la progresión ración en las estructuras neurales que controlan del bolo, trasportándolo desde la boca al esófa- los complejos mecanismos de la deglución, y go, y se cierran tras su paso para impedir falsas supone una alteración en la secuencia coordina- rutas y proteger la vía aérea. El objetivo de la da de eventos que permiten una deglución segu- deglución es la nutrición del individuo, pero la ra y eficaz2. deglución tiene dos características: la eficacia de la deglución, que es la posibilidad de ingerir la La disfagia orofaríngea es un síntoma que englo- totalidad de las calorías y el agua necesarias ba dos conceptos importantes: la penetración para mantener una adecuada nutrición e hidra- laríngea, que supone la entrada del alimento tación y, la seguridad de la deglución, que es la hasta el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel posibilidad de ingerir el agua y las calorías nece- de las cuerdas vocales, y la aspiración, que se sarias sin que se produzcan complicaciones res- define como la entrada del alimento en la larin- piratorias1. ge, por debajo del nivel de las cuerdas vocales1. La aspiración puede ser clínica o silente, es decir, El término disfagia proviene de dos palabras asintomática, en función de la indemnidad o no griegas, dys (dificultad) y phagia (comer). La dis- de la sensibilidad laríngea, del reflejo tusígeno y fagia es una sensación subjetiva de dificultad de los mecanismos de limpieza traqueal3. Si tene- para que el alimento pase desde la boca al estó- mos en cuenta que un individuo produce 1’5 L mago. Puede deberse a una alteración orgánica de saliva al día, tanto despierto como dormido, o a una dificultad funcional, y afectar a pacien- realizando una media de 600 degluciones volun- tes de todas las edades, desde bebés a ancianos. tarias y unas 1.000 involuntarias que movilizan Desde el punto de vista espacial se clasifica en unos 2-3 L de líquido diarios, podemos hacernos orofaríngea y esofágica. La disfagia orofaríngea una idea del riesgo que supone una disfagia oro- engloba las alteraciones de la deglución de ori- faríngea a líquidos con aspiraciones silentes, gen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofá- inadvertidas, para el árbol bronquial de ese indi- gico superior y supone casi el 80% de las disfa- viduo4. gias diagnosticadas. La disfagia esofágica se refiere a las alteraciones en el esófago superior, La importancia de poder identificar la disfagia el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y el car- orofaríngea, especialmente la disfagia neuróge- dias, generalmente es producida por causas na, radica en que es un síntoma grave, con mecánicas, y supone el 20% de las disfagias que complicaciones que pueden causar la muerte se diagnostican. del paciente, y que no es exclusiva de ningún Nutr Clin Med > 175 < Disfagia orofaríngea
  3. 3. Exploración clínica de la disfagia orofaríngea - Historia clínica específica - Exploración física/focalidad neurológica - Evaluación de conducta, cognición y lenguaje - Exploración motriz, sensitiva y de reflejos Exploración bedside volumen–viscosidad MECV-V Disfagia orofaríngea estructural Disfagia orofaríngea funcional Descartar neoplasia Estudio aspiraciones Endoscopia VFS FEES Estudios anatómicos específicos, +/- manimetría faringoesofágica TAC, TEGD, RMN Tratamiento específico Déficit apertura EES Signos de seguridad y eficacia Estrategias de rehabilitación Gastrostomía - Volumen/viscosidad - Posturales Toxina botulínica - Sensorial Miotomía cricofaríngea - Praxias - Maniobras activas FIGURA 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico para los pacientes con disfagia orofaríngea. Modificado de Clavé P, et al. momento evolutivo, sino que podemos encon- co, caracterizar la respuesta motora orofaríngea trarla tanto en el periodo agudo del proceso, y sus alteraciones con exámenes funcionales ade- como en el subagudo o crónico, y tanto sola cuados, seleccionar las estrategias terapéuticas como formando parte de un grupo sindrómico5. más adecuadas para conseguir una deglución Sin embargo, es un síntoma diagnosticable, y segura y eficaz, e incluso indicar una alimenta- existen tratamientos que evitan las posibles com- ción alternativa a la oral basándose en datos plicaciones. El diagnóstico y el tratamiento objetivos y reproducibles6. En la Figura 1 se dependen del trabajo en equipo de un grupo de muestra el algoritmo de decisión diagnóstica y profesionales formado por médicos de diferentes terapéutica de la disfagia orofaríngea7. especialidades, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente. Los >> EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISFAGIA objetivos de este equipo deben ser la detección precoz de los pacientes en riesgo de presentar Existen pocos estudios epidemiológicos serios disfagia con o sin aspiración, diagnosticar cual- sobre la incidencia y la prevalencia de la disfagia quier alteración médica o quirúrgica, e incluso orofaríngea, pero sin embrago se conoce que una estructural, que pueda ser responsable de ocasio- gran variedad de cuadros clínicos, provenientes nar disfagia y que tenga un tratamiento específi- de estructuras diversas en el recorrido del bolo > 176 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  4. 4. desde la boca hacia el estómago, son capaces de sólo ofrece datos en relación con los AVC, reco- ocasionarla. En las enfermedades neurodegene- mendando la realización de un screening antes de rativas las cifras de prevalencia de disfagia oro- iniciar una alimentación oral por el riesgo que faríngea son muy altas. Se han publicado datos supone de neumonía, desnutrición y deshidrata- del 100% en las ELA bulbares y del 60% en el res- ción, con un nivel de evidencia 2 y un grado de to de sus formas clínicas8. En los pacientes con recomendación B24-26. Éste debe ser realizado por Parkinson se dan cifras de entre el 35% y el 45% un profesional entrenado en el manejo de la dis- aunque muchos de ellos no sean siquiera cons- fagia, observando el nivel de conciencia, el con- cientes del problema9-11, y en la esclerosis múlti- trol de las secreciones orales, el control postural ple la prevalencia llega al 45%12. El 84% de los cefálico y del tronco y la higiene oral. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden pacientes deben ser monitorizados diariamente presentar disfagia y más del 60% de los pacientes durante la primera semana y debe estar recogido institucionalizados o ancianos4,6. En los pacien- en el curso de Enfermería27. tes con lesiones neurológicas se identifican sínto- mas y signos de disfagia orofaríngea en todos los La evidencia científica disponible recomienda la estadios del proceso clínico y por métodos tanto realización de una exploración clínica a pie de clínicos como instrumentales. La literatura nos cama que incluya1,27,28: proporciona datos de que hasta el 30% de los pacientes con un accidente vascular cerebral – Una historia médica, con datos sobre neumo- (AVC) presentan disfagia en fases agudas, y nías previas, procesos de aspiración, picos entre el 2% y el 6% en fases crónicas13-17. En los febriles, antecedentes de intubación o tra- traumatismos craneoencefálicos (TCE) las cifras queotomía. oscilan entre un 25% y un 61% según cual sea la – Estudio del nivel funcional motor, fatigabili- forma de estudiar la disfagia: por métodos clíni- dad y control postural. cos o mediante videofluoroscopia o fibroendos- – Función motora oral y faríngea, exploración copia; según el estadio evolutivo: en la fase agu- de la sensibilidad orofaríngea, de los reflejos da, subaguda o crónica; y según la gravedad del velopalatino y deglutorio y de la presencia de propio TCE: grave, moderado o leve18-23. tos voluntaria. Se valorará además la presen- cia de disartria y parálisis facial. >> ABORDAJE CLÍNICO – Un test con texturas, en el que se observe la presencia de apraxia de la deglución, residuos DE LA DISFAGIA orales, tos o carraspeo al tragar, elevación laríngea reducida, voz húmeda o degluciones La sospecha de disfagia debe plantearse en múltiples para un mismo bolo. pacientes que refieren síntomas aparentemente diversos: muy probablemente, el paciente que La exploración clínica o clinical bedside assessment tose o se atraganta al comer está teniendo una tiene un grado de recomendación B. aspiración. La voz húmeda es indicativa de secreciones en la glotis, con probable penetración Test del agua y aspiración de las mismas. Otros pacientes refie- ren dificultades para hacer progresar el bolo por El test del agua, desarrollado y validado por la faringe, o sensación de residuos en la gargan- DePippo27,29,30, es otra de las pruebas recomen- ta, con necesidad de realizar varias degluciones. dadas para el despistaje de la disfagia. Es la Todos ellos son síntomas de hipomotilidad farín- metodología para la detección de las disfagias gea. Las degluciones fraccionadas, la pérdida de más utilizada en las unidades de diagnóstico y peso progresiva, la necesidad de alargar el tiem- hospitalización y la realiza el personal de Enfer- po de las comidas o evitar determinados alimen- mería. Para su aplicación, se debe preparar un tos son síntomas de alteración en la eficacia de la aspirador de secreciones, para lo cual el paciente deglución y de una posible desnutrición. Las debe estar incorporado y con un babero coloca- infecciones respiratorias repetidas, aunque el do. Con una jeringa de alimentación se le admi- paciente no refiera tos al comer, han de hacernos nistran 10 mL. de agua y se observa si hay babeo, pensar en una disfagia neurógena, ya que en los el número de degluciones, si hay tos y si hay dis- enfermos neurológicos24,25 hasta el 40% de las fonía. Se repite cuatro veces en total con el mis- aspiraciones son silentes. La evidencia científica mo volumen de agua (10 mL.) y se acaba con la Nutr Clin Med > 177 < Disfagia orofaríngea
  5. 5. administración de 50 ml. La prueba es positiva si A pesar de ser el único método de exploración se presenta cualquier síntoma: babeo, tos o disfo- clínica citado en las revisiones de evidencia cien- nía, y negativa si no se presenta ningún síntoma. tífica, no es un método infalible, ya que se ha El test del agua se repite en cada turno de Enfer- comprobado que no detecta el 40% de las aspira- mería (mañana, tarde y noche) durante cuatro ciones silentes27. días. Método de exploración clínica Como podemos apreciar, el test del agua se rea- volumen-viscosidad (MECV-V) liza con volúmenes grandes y viscosidad baja (agua) y sólo tiene la tos como único signo de Un test que se ha mostrado muy útil en la clíni- detección de una aspiración. A veces se comple- ca es el método de exploración clínica volumen- menta con la detección de cambios de voz, pero viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. en pacientes con una alteración en el reflejo de Clavé y su equipo32. Es un método clínico que tos y/o poca sensibilidad faríngea (40% de permite identificar precozmente a los pacientes pacientes después de un AVC), no será posible con disfagia orofaríngea, y por tanto con riesgo detectar la existencia de las aspiraciones silentes de presentar alteraciones de la eficacia y seguri- y/o penetraciones. Por lo tanto, si el paciente no dad de la deglución que podrían desencadenar tose durante o después de la deglución, puede en el paciente desnutrición, deshidratación y diagnosticarse que no aspira y sin embargo pre- aspiraciones. sentar aspiraciones silentes que pueden tener consecuencias pulmonares muy graves. La Este test se basa en el hecho de que en los exploración se puede completar con la medición pacientes con disfagia neurógena la disminu- de la saturación de oxígeno durante la explora- ción del volumen del bolo y el aumento de la ción, considerando que una desaturación de un viscosidad mejoran la seguridad de la deglu- 2% es un signo de aspiración, y si el paciente des- ción. Con alimentos viscosos se aumenta la atura hasta un 5% ello justifica la suspensión de resistencia al paso del bolo y el tiempo de trán- la exploración31. sito por la faringe, a la vez que aumenta el tiem- po de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por Por todo ello se puede considerar que el test del este motivo, en pacientes con disfagia neuróge- agua comporta un importante riesgo para el na o asociada a la edad, o con deglución retarda- paciente, ya que puede inducir a un diagnóstico da, la prevalencia de penetraciones y aspiracio- erróneo en lo referente a la detección de las alte- nes es máxima con los líquidos claros, y raciones de la seguridad, y, además, este test no disminuye con la textura néctar y pudding33. determina en ningún momento si la deglución es eficaz. El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Mediante este método De acuerdo con la literatura, los estudios en se pueden detectar de una forma segura para el pacientes con diferente daño neurológico que paciente los principales signos clínicos que indi- han aplicado el test del agua concuerdan en que can la existencia de un trastorno de la deglución. es una forma de detectar las aspiraciones siem- Es un método sencillo y seguro que puede ser pre y cuando el reflejo de tos esté presente y exis- aplicado en la cabecera del paciente en contexto ta una sensibilidad faríngea adecuada. Sin estas hospitalario, pero también de forma ambulato- premisas, las aspiraciones y los residuos farínge- ria, y que puede repetirse las veces necesarias de os son imposibles de detectar con este método, acuerdo con la evolución del paciente. por lo que sugieren la aplicación de pruebas complementarias. Así mismo concuerdan en que La exploración clínica de la deglución mediante el test del agua no evalúa los mecanismos de las el MECV-V está indicada ante cualquier pacien- fases preparatoria y oral de la deglución, y consi- te en el que se sospeche disfagia orofaríngea, o deran que es necesario detectar cualquier altera- bien en pacientes vulnerables que podrían tener ción mecánica y una probable alteración en la efi- riesgo de presentar un trastorno en la deglución. cacia de la deglución, para lo que es Este método de screening, además de especificar indispensable una exploración clínica completa algunos de los signos más frecuentes e importan- antes de la aplicación de la videofluoroscopia tes de la disfagia, también nos orienta sobre cuá- (VFS). les son la viscosidad y el volumen más adecua- > 178 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  6. 6. Inicio Bolo nº/volúmen 5 mL 1 Viscosidad néctar Deglución 10 mL Alteración segura seguridad 2 20 mL 3 5 mL 4 Viscosidad líquida Deglución 10 mL Alteración segura 5 seguridad 20 mL 6 5 mL 7 Viscosidad pudding Deglución 10 mL Alteración segura 8 seguridad 20 mL Fin de la exploración 9 FIGURA 2. Secuencia de realización del método de exploración Clínica Volumen-viscosidad (MECV-V), según Clavé P. dos para compensar al paciente y alimentarlo de Los signos clínicos que detecta el MECV-V son: una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio de selección sobre qué pacientes deben ser estu- a. Inadecuado sello labial, es decir la incapaci- diados con una exploración instrumental como la dad de mantener el bolo dentro de la boca. fibroendoscopia de la deglución (FEES) o la vídeofluo- b. Existencia de residuos orales en la lengua, roscopia (VFS), con una alta correlación clínica con debajo de ella y en las encías, una vez acabada ambas exploraciones. la deglución. El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, c. Deglución fraccionada, necesidad de realizar 10 y 20 cc. de alimento en texturas néctar, pudding varias degluciones para un mismo bolo. y líquido, obtenidas con espesante comercial. d. Sospecha de presencia de partículas del bolo Podremos así detectar los signos de alteración de en la faringe, que dejan sensación de tener la seguridad en la fase faríngea y de la eficacia en residuos en la garganta. las fases tanto oral como faríngea, y ayudar al clí- nico a seleccionar el volumen y la viscosidad del Si durante la exploración el paciente presenta un bolo más seguros y eficaces para la ingesta de signo de alteración de la eficacia, la prueba para líquidos. Se debe observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales, deglución frac- ese volumen y esa viscosidad se considerará cionada, incompetencia del sello labial o residuos positiva, por lo que el paciente no será capaz de faríngeos mientras se monitoriza la saturación de alimentarse y mantener un adecuado estado O2. Una disminución de la saturación basal de O2 nutricional y una adecuada hidratación con esa del paciente es un signo de aspiración32. viscosidad y ese volumen. Nutr Clin Med > 179 < Disfagia orofaríngea
  7. 7. Si durante la aplicación del MECV-V, el paciente mentos compactos son más fáciles de controlar presenta cualquiera de estas alteraciones: tos, en la boca y de tragar. En la disfagia orofaríngea cambio de voz o desaturación de oxígeno, la los alimentos se deben ingerir en textura blanda, prueba para ese volumen y esa viscosidad se picados, molidos o en forma de puré homogé- considerará positiva, es decir, será un bolo poco neo. Los cambios de textura pueden ser tempo- seguro para el paciente, por lo que será necesario rales o permanentes en función de la causa de la aumentar la viscosidad y/o disminuir el volu- disfagia y de su grado de rehabilitación. La Aso- men para poder nutrirlo e hidratarlo de forma ciación de Dietistas de Estados Unidos definió la segura. En la Figura 2 se muestra la secuencia de national dysphagia diet37, que establece cuatro realización del MECV-V según Clavé P7. niveles de texturas para alimentos sólidos y cua- tro para líquidos y que sirve como referente en Las limitaciones de la exploración clínica bedside muchos países, entre ellos España. Las definicio- son principalmente la detección de las aspiracio- nes de cada uno de dichos niveles y algunos ali- nes silentes y las penetraciones, por lo que se mentos incluidos se indican en las Tablas I y II, hace necesaria una exploración complementaria mientras que en la Tabla III se enumeran los ali- como la FEES o la VFS, que permiten visualizar tanto la fase oral como la faríngea, así como el mentos que, por su consistencia, suponen un alto diagnóstico de las aspiraciones silentes1, 34-36. riesgo de atragantamiento en los pacientes con disfagia. El nivel 1 de la dieta de disfagia se pue- Conducta ante un enfermo que ha de preparar con distintos grados de viscosidad, presentado signos de disfagia en el MECV-V desde néctar a pudding. El tipo de textura ade- cuado a cada paciente dependerá de la clínica y, El cambio de textura de los alimentos mejora la en caso de que puedan practicarse, de las altera- eficacia y la seguridad de la deglución. Los ali- ciones detectadas en las exploraciones comple- Tabla I. NIVELES DE TEXTURA DE ALIMENTOS SÓLIDOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA Textura Descripción de la textura Ejemplos de alimentos Puré homogéneo, cohesivo, sin grumos. Puré de patata y verduras variadas No precisa masticación. con pollo, pescado, carne o huevo. Distinta viscosidad en función de las necesidades Leche con harina de cereales. del paciente (poder ser sorbido con una pajita, Frutas trituradas con galletas. 1. Puré tomado con cuchara o mantenerse en un Flan, yogur, natillas. tenedor). Se puede añadir un espesante para mantener estabilidad y cohesión. Alimentos de textura blanda y jugosa que Espaguetis muy cocidos con requieren ser mínimamente masticados y pueden mantequilla. ser fácilmente chafados con un tenedor. Filete de pescado sin espinas Incluye alimentos que forman bolo con facilidad. desmenuzado con salsa bechamel. 2. Masticación Los más secos deben servirse con salsa. Miga de pan untada con tomate muy fácil y aceite. Jamón cocido muy fino. Queso fresco. Manzana hervida. Alimentos blandos y jugosos que pueden partirse Verdura con patata. con un tenedor. Hamburguesa de ternera con salsa Los alimentos más secos deben cocinarse o de tomate. 3. Masticación fácil servirse con salsas espesas. Miga de pan con mantequilla Deben evitarse los alimentos que suponen un y mermelada. alto riesgo de atragantamiento. Fruta madura. 4. Normal Cualquier tipo de alimento y textura. Incluye los alimentos con alto riesgo de atragantamiento. > 180 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  8. 8. Tabla II. NIVELES DE TEXTURA DE LÍQUIDOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA Textura Descripción de la textura Ejemplos de líquidos No deja capa en el recipiente que lo contiene. Agua, infusiones, café, 1. Líquida clara caldo vegetal. Deja una fina capa en el recipiente que lo Néctar de melocotón . contiene. Zumo de tomate. Puede ser sorbido a través de una pajita. Sandía o melón triturados. 2. Néctar Puede ser bebido directamente del vaso o taza. Crema de calabacín. Cualquier líquido claro con suficiente espesante. Deja una capa gruesa en el recipiente que lo Fruta triturada. contiene. Cualquier líquido con suficiente 3. Miel Al verterlo cae muy despacio o gotea. espesante. No puede ser sorbido a través de una pajita. Puede ser bebido de un vaso o taza. No cae al verterlo. Gelatina. Adopta la forma del recipiente que lo contiene. Cualquier líquido con suficiente 4. Pudding No puede ser bebido de un vaso o taza. espesante. Debe tomarse con cuchara. Tabla III. ALIMENTOS QUE SUPONEN UN ALTO RIESGO DE ATRAGANTAMIENTO Tipo de alimento Ejemplos Fibrosos o con hebras. Piña, apio, hojas duras de lechuga. Alimentos con partes duras o punzantes. Carnes con huesos, tendones, cartílagos y pescados con espinas. Pieles y tegumentos de frutas y legumbres. Uvas, legumbres con el tegumento exterior. Alimentos de distintas consistencias. Leche con muesli o cereales de desayuno. Sopa con pasta, verduras, o trozos de carne . Alimentos crujientes, secos o que se desmenuza. Pan tostado o biscottes, galletas tipo María, patatas chips, corteza de pan. Alimentos pegajosos. Caramelos masticables o toffes. Alimentos duros. Frutos secos, pan de cereales. mentarias (videofluoroscopia, nasofibroendos- sentación, incluso con texturas tipo puré, para copia y/o manometría esofágica) (Tabla IV). estimular el apetito y mejorar la ingesta. Es importante que los alimentos tengan gran En caso de no alcanzar el objetivo calórico con la densidad de nutrientes para permitir cubrir las ingesta de alimentos convencionales se recomien- da el uso de suplementos dietéticos energéticos necesidades nutricionales en menos volumen, en la textura mejor aceptada por el paciente. por ello se recomienda enriquecer los alimentos con aceite de oliva, mantequilla, margarina, Abordaje terapéutico de las alteraciones leche en polvo o crema de leche, queso (rallado, detectadas por el MECV-V en porciones, fresco o cremoso), huevos, harina de cereales, mayonesa, azúcar, miel o mermela- Planteamos el tratamiento dietético y rehabilita- da, etc. Se recomienda cuidar al máximo su pre- dor de la disfagia en función de los signos obser- Nutr Clin Med > 181 < Disfagia orofaríngea
  9. 9. Tabla IV. MODIFICACIÓN DE LA CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS EN FUNCIÓN DE LA ALTERACIÓN DE LA DEGLUCIÓN Síntoma Alteración Modificación dietética Saliva espesa. Retraso o ausencia del reflejo de Espesar los líquidos y dar alimentos Hipersalivación o babeo. deglución. con consistencia de puré. Tos frecuente entre comidas. Alimentos fríos o con sabor estimulante. Residuos orales. Disminución del control lingual Líquidos espesados. (dificultad en la fase de preparación Alimentos picados o triturados con oral). salsas que mantengan el bolo unido. Hipersalivación Alteración de la retracción de la base Consistencia liquida (por ejemplo, o babeo. de la lengua con sensibilidad leche). Residuos orales. faringolaríngea indemne. Tos frecuente entre comidas. Tos frecuente Disminución en la protección Alimentos triturados. durante las comidas. de la vía aérea. Líquidos espesados. Hipersalivación. Sensación de residuos Disfunción faríngea. Consistencia en función en la garganta. Disminución de la contracción de la severidad de la lesión. faríngea. Los más afectados: consistencia líquida. Los menos afectados: toleran alimentos de fácil masticación. Residuos orales. Reducción de la sensibilidad oral. Líquidos espesados. Deglución fraccionada. Disminución de la sensibilidad Alimentos fríos o estimulantes. Tos durante la deglución. faríngea o laríngea. Alternar bocados de alimentos fríos y calientes. Sensación de dificultad Tos después de las comidas. para tragar. Disfunción del esfínter esofágico Consistencia néctar. superior. vados, como si de un hipotético paciente se trata- La voz húmeda o el carraspeo tras la deglución ra, con el fin de que el lector tenga una idea cla- son signos de penetración al vestíbulo laríngeo. ra y práctica de la realidad de la disfagia. Si el Si además hemos observado un déficit en el paciente presenta signos de aspiración, como tos, ascenso laríngeo durante la exploración motriz cambios en la calidad vocal o desaturación de O2 orofacial y cervical, estará indicado realizar la durante la ingesta de textura néctar o líquida, flexión cervical, que se muestra en la Figura 3, estamos ante una disfagia orofaríngea a líquidos. como técnica de ayuda al cierre vestibular Deberemos administrar al paciente los líquidos durante la deglución. Con un nivel de evidencia 2+ y un grado de recomendación C, la evidencia en textura más viscosa y al volumen más seguro científica disponible nos indica que tanto la de los explorados, es decir, aquél en el cual no ha modificación de textura y volumen como los presentado signos de alteración. Si los signos de cambios posturales de cabeza y cuello se han aspiración se aprecian en textura pudding con un mostrado eficaces en el manejo de la disfagia, al volumen alto, se administrarán los alimentos y hacerla más segura, comprobándose la disminu- líquidos en volúmenes pequeños. Si el paciente ción de las aspiraciones por VFS1. presenta signos de aspiración incluso en volú- menes pequeños, se ha de recomendar dieta En presencia de estos síntomas que sugieren absoluta oral y realizar una exploración instru- una disminución de la protección de la vía mental que nos asegure el diagnóstico funcional aérea se indica una dieta de disfagia de textura de la disfagia lo antes posible. puré o nivel 1 (Tabla I), junto con la ingesta de > 182 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  10. 10. se indicarán en función del resultado del MECV-V. En caso de que nuestro paciente presente deglu- ciones fraccionadas o residuos orales, selecciona- remos el bolo más pequeño y la textura en la cual los signos son menores. En esta situación es importante proporcionar alimentos que asegu- ren un bolo cohesionado. Para evitar de entrada la textura puré, que generalmente se asocia a anorexia y menor ingesta, podemos probar la administración de alimentos de muy fácil masti- cación o nivel 2 de la dieta de disfagia (Tablas I y II). Si presenta incompetencia del sello labial podemos ayudarle manualmente al cierre man- dibular, como se aprecia en las Figuras 4 y 5, des- de una posición anterior o lateral del cuidador. Los residuos faríngeos son indicativos de un déficit de la motilidad faríngea, y pueden cons- tituir un riesgo de aspiración postdeglutoria. En este caso está indicado enseñar al paciente a rea- lizar varias degluciones “en seco” tras el bolo, o FIGURA 3. Flexión cervical. Ayuda al cierre vestibular y a la protección bien enseñarle a carraspear, para aclarar los resi- duos y eliminarlos de su faringe. Asimismo, se de la vía aérea durante la deglución. han de adaptar los alimentos de forma que líquidos espesados. Se aconseja toser o aclarar- mejore su deslizamiento y propulsión. La textu- se la garganta entre degluciones y tomar los ali- ra de la dieta dependerá del grado de severidad mentos en bolos de pequeño volumen. La con- de la lesión. Los pacientes con una disfunción sistencia de los líquidos y el volumen del bolo faríngea severa precisarán alimentos de textura FIGURA 4 Y 5. Ayuda manual al cierre mandibular durante la fase oral, desde una posición anterior y lateral. Tomado de Cot F. Nutr Clin Med > 183 < Disfagia orofaríngea
  11. 11. Objetivos del tratamiento Reducir el riesgo de aspiración Optimizar la hidratación y la nutrición Herramientas disponibles Modificar la consistencia de los alimentos Modificar la postura y las maniobras de deglución Suplementos dietéticos Alimentación por sonda FIGURA 6. Organigrama del tratamiento de la disfagia orofaríngea. homogénea y de consistencia muy fluida (líqui- como puede ser el caso de un anciano frágil o un do claro o néctar) (Tabla II), que resbalen fácil- paciente post-AVC, es recomendable reducir el mente, mientras que en caso de afectación leve volumen del bolo y utilizar espesantes, mientras será suficiente con una dieta de muy fácil masti- no sea posible realizar una prueba funcional que cación o nivel 2, evitando alimentos con alto defina la presencia o ausencia de algún signo riesgo de atragantamiento (Tablas I y III), y que no haya sido posible detectar con la explora- alternando los alimentos sólidos con pequeños ción clínica, como pueden ser las penetraciones sorbos de líquido. y/o las aspiraciones silentes. Las recientes revi- siones de evidencia científica sobre la rehabilita- En caso de que durante la exploración clínica no ción del AVC nos indican que entre un 9% y un se encuentre ningún signo de alteración en la efi- 14% de los AVC agudos son aspiradores silentes cacia o la seguridad de la deglución, es impor- detectados sólo por VFS15. tante tener en cuenta las características físicas, fisiológicas y cognitivas, y la edad del paciente, >> EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL para poder determinar el tipo de alimentación y DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA la hidratación más adecuados. Si el paciente es consciente, presenta buena movilidad y sensibi- Las revisiones de evidencia científica disponibles lidad orofaríngeas, y tiene un buen control cervi- en la actualidad recomiendan: cal y un nivel cognitivo suficiente, podemos per- mitir la ingesta de líquidos y alimentos a 1. La disfagia debe ser diagnosticada lo antes voluntad, aunque observando la posible presen- posible, preferiblemente por personal entrena- cia de signos de disfagia en las ingestas siguien- do, utilizando un protocolo simple y valida- tes a la exploración, durante unos días. Si el do27. Nivel de evidencia 2+. Grado de reco- paciente no cuenta con estas características, mendación B. > 184 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  12. 12. 2. La evidencia clínica disponible apoya la valo- actualidad, las dos técnicas disponibles son la ración de la tos voluntaria y la sensibilidad fibroendoscopia o fiberoptic fndoscopic fvaluation faríngolaríngea con un test clínico simple. El of fwallowing (FEES) y la videofluoroscopia reflejo de náusea no es válido como test de (VFS), cada una con sus ventajas y sus limitacio- evaluación de la disfagia15. Nivel de evidencia nes. 2+. Grado de recomendación B. 3. Toda persona con alteración de la deglución En la Figura 6 de la página anterior se indican las debe ser valorada por un especialista para herramientas terapéuticas de la disfagia orofa- poner en marcha técnicas de deglución segu- ríngea y su secuencia temporal de instauración, ras y estrategias dietéticas adecuadas15. Nivel y en la Figura 7 se muestra el algoritmo de deci- de evidencia 1+. Grado de recomendación A. sión del tratamiento nutricional en los pacientes 4. Las limitaciones de la exploración clínica en la con disfagia Orofaríngea. cabecera del enfermo (bedside), especialmente en cuanto que no detecta las aspiraciones La fibroendoscopia de la deglución (FEES) silentes y no informa sobre la eficacia de los tratamientos, hacen necesaria una exploración El término FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of instrumental35,36. Nivel de evidencia 3. Grado swallowing) se introdujo en 1988 en trabajos que de recomendación D. proponían la utilización del fibroscopio flexible para la exploración de la deglución orofaríngea, Por todo ello, si nuestro paciente ha presentado aunque los ORL ya venían utilizándolo desde signos de disfagia en la exploración clínica y/o 1975 para explorar la nasofaringe y la laringe. La el MECV-V hemos de realizar una exploración primera descripción de la técnica ha sido amplia- instrumental que nos ayude a diagnosticar el da y modificada posteriormente por varios auto- trastorno funcional y a prescribir el tratamiento res, y se admiten algunas variaciones según el dietético o rehabilitador más adecuado. En la tipo de pacientes que se vayan a estudiar, la VALORACIÓN DE LA DISFAGIA ¿Posibilidad de ingesta oral segura? NO INCOMPLETA SÍ Evitar la deglución Alimentación oral ¿Aparato digestivo funcionante? NO SÍ N. parenteral N. enteral Fase I Fase II Fase III N. enteral + dieta oral Sonda Sonda Fase IV nasogástrica yeyunal Gastrostomía FIGURA 7. Tratamiento nutricional de la disfagia orofaríngea. Nutr Clin Med > 185 < Disfagia orofaríngea
  13. 13. las secreciones y la capacidad del paciente para liberarlas. La exploración de la deglución con alimento se realiza con volúmenes crecientes (3, 5, 10, 15 y 20 cc.) y en texturas pudding, néctar, líquida y sólida (galleta), valorando el paso del alimento a la hipofaringe, la penetración y la aspiración, tanto sintomática como silente, así como la capacidad del paciente para liberar los residuos de la vía respiratoria39. Además, duran- te la exploración podemos introducir cambios en la postura cervical o maniobras de compen- sación para valorar su eficacia en la reducción de los signos de disfagia. La FEESST (fiberoptic endoscopic evaluation of swa- llowing with sensory testing) es una variación téc- nica de la FEES descrita por Aviv38,40, en la cual se añade la estimulación del reflejo laríngeo FIGURA 8. Exploración instrumental por fibroendoscopia (FEES). adductor, vehiculado por el nervio laríngeo Nos muestra una visión directa de la faringolaringe durante la deglución. superior, como valoración de la sensibilidad faringolaríngea. Esta valoración sensitiva se edad, las complicaciones médicas que presenten realiza por medio de pulsos de aire que estimu- y los objetivos que se persigan. Actualmente se lan la mucosa del repliegue ariepiglótico, obte- utiliza un fibroscopio flexible conectado a una niendo una respuesta refleja de tipo sensitivo- fuente de luz, y un aparato de vídeo para grabar motora, de adducción de los repliegues vocales. la secuencia de imágenes de la deglución. Debe- mos disponer de alimentos sólidos, y texturas Conocimientos de Evidencia Clínica pudding, néctar y líquida, teñidos con colorante sobre la FEES alimentario, para explorar las diferentes texturas y volúmenes. Muchas guías de práctica clínica (GPC) no reco- gen el papel de la FEES en el diagnóstico de la El procedimiento, descrito por Langmore en disfagia, a pesar de su uso desde 1988. La Scottish 198838, surge como alternativa a la exploración Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)27 indica, clásica con bario, y consiste en la introducción de con un nivel de recomendación C, que tanto la un fibroscopio flexible a través de la fosa nasal FEES como la VFS son métodos válidos para el hasta el cavum, con lo que se obtiene una visión diagnóstico de la disfagia, y que el clínico debe directa de la faringolaringe, como se aprecia en la Figura 8. considerar cuál es el más apropiado en cada momento, en función de las características del El protocolo de la exploración debe incluir una paciente. En su revisión, la SIGN lo valora como valoración de la competencia del sello velofarín- un procedimiento tan efectivo como la VFS en la geo, de la simetría del movimiento velar y de un detección de penetración laríngea y aspiración, posible reflujo nasal. El explorador debe situar con la ventaja de poder observar el movimiento después el fibroscopio a la altura de la úvula, lo del bolo al entrar en la hipofaringe, así como la que permite explorar visualmente la configura- efectividad de las maniobras de protección de ción de la hipofaringe, la simetría de la base lin- vías aéreas. No recomiendan su uso para estu- gual, la forma de la epiglotis, la morfología de diar el movimiento del bolo en la fase oral o en la los senos piriformes y el aspecto y la simetría de de preparación, pero es de elección en pacientes la laringe, tanto en inspiración como en fona- con disfonía y disfagia. Por otro lado tiene la ción, así como las anomalías morfológicas y fun- ventaja de poder realizarse en la cabecera de la cionales. Una parte fundamental de la FEES es cama, en pacientes con movilidad limitada o la exploración de las degluciones “secas”, sin incluso ingresados en la UCI, ser barata y poder alimento, que permite valorar la localización de repetirse tantas veces como sea necesario. > 186 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  14. 14. Los trabajos que valoran su eficacia como méto- nasal, el posible compromiso aéreo, el disconfort do diagnóstico lo hacen comparándola con la y el ritmo cardiaco del paciente, con escasas inci- VFS, valorando el riesgo de aspiración y la neu- dencias identificadas, afirmando que la FEESST monía como datos principales, aunque es sabido es un método seguro para evaluar la disfagia, y que el riesgo de neumonía depende de múltiples que puede utilizarse en unidades de crónicos, lo factores, la cantidad de material aspirado, la car- que supone un nivel de evidencia 3. ga bacteriana, la pluripatología, la plurifarmaco- logía, etc.41. El primer trabajo que estudia la vali- La utilización del azul de metileno como colo- dez y la utilidad de la FEES para estudiar la rante para teñir el alimento45, y el uso o no de disfagia orofaríngea se publicó en 199141: valora anestesia tópica nasal, no parecen variar ni el la sensibilidad y la especificidad de la explora- confort del paciente ni la sensibilidad faringola- ción, comparándola con la VFS, y concluye que ríngea y, por tanto, la fiabilidad para detectar los la FEES es un procedimiento de alta especifici- signos de disfagia46,47. dad y sensibilidad, que detecta la mayoría de los síntomas de disfagia en la fase faríngea, y que La evidencia clínica sobre la utilidad y la fiabili- tiene ventajas con respecto a la VFS, como el dad de la FEES como método diagnóstico de la hecho de realizarse en la cabecera del enfermo, disfagia no es mucha, dada la ausencia de traba- ser barata, no irradiar y poder repetirse las veces jos serios aleatorizados; pero a modo de conclu- que se precise, siendo, por tanto, un método váli- siones podemos decir que es fiable, que reduce la do para evaluar la disfagia orofaríngea. Dado el incidencia de neumonías, y que es segura, bien número de pacientes y que no es un trabajo alea- tolerada, repetible y barata. torizado presenta un nivel de evidencia 3 con grado de recomendación D. Conducta ante un paciente con signos de disfagia en la FEES Otro trabajo más reciente, aleatorizado42, compa- ra la FEESST con la VFS, midiendo los resultados Para valorar los signos clínicos obtenidos en la en función de las neumonías, con un seguimien- FEES es conveniente utilizar un registro de sig- to durante un año. Concluye que la incidencia de nos de alteración de la eficacia y la seguridad de neumonía y el intervalo libre de neumonía no la deglución, tanto en la fase oral como en la presentaron diferencias estadísticamente signifi- faríngea: cativas entre ambas exploraciones, aunque la edad avanzada y la alteración en la sensibilidad – En la fase oral: competencia del sello labial, faringolaríngea se relacionaban con un mayor apraxia deglutoria, control y propulsión del riesgo de desarrollar neumonía. El trabajo tiene bolo, degluciones fraccionadas, regurgitación como inconveniente el número pequeño de nasal, penetraciones o aspiraciones predeglu- ambas muestras y la variedad de diagnósticos torias. que presentaban los pacientes, por lo que tiene – En la fase faríngea: residuos en vallécula, un nivel de evidencia 2-. senos piriformes o faringe, déficit de apertura del esfínter esofágico superior (EES), grado de La fiabilidad de la exploración, tanto inter- como protección de la vía aérea, consignando la bás- intrajueces, ha sido estudiada por un único tra- cula de la epiglotis, la adducción de bandas bajo43, que utiliza una escala de penetración y ventriculares y el cierre glótico, la penetración aspiración validada originalmente para video- vestibular, la aspiración durante y después de fluoroscopia (penetration-aspiration scale). La com- la deglución. paración se realizó con la VFS, concluyendo que la VFS identifica con más fiabilidad los grados En nuestra experiencia es muy útil incluir datos de severidad de la aspiración y que ambas prue- de la exploración faringolaríngea sin bolo y de la bas se muestran fiables para discriminar entre sensibilidad laríngea, un registro de los signos penetración y aspiración. de disfagia durante la deglución del alimento en cada textura y volumen, y alguna forma de ano- En cuanto a la técnica en sí misma, la seguridad tación de cómo el paciente gestiona sus secrecio- de la exploración se estudia sólo sobre casos, nes basales y la capacidad de éste para expulsar- aunque con una muestra grande, y se utiliza la las de la laringe. Nuestro equipo es partidario de FEESST44. Se estudian la presencia de epistaxis la Escala de Secreciones Basales de Langmore39, Nutr Clin Med > 187 < Disfagia orofaríngea
  15. 15. posible que nuestro paciente presente signos de alteración en la eficacia de la deglución, con resi- duos orales, en vallécula o faríngeos. Recomen- daremos la textura más homogénea y compacta al volumen mayor que el paciente puede tolerar, sin fraccionarlo excesivamente. Inicialmente se indicará una fase 1 de la dieta de disfagia con ingesta de alimentos de textura puré (Tabla I) y espesante para líquidos hasta obtener una textu- ra miel (Tabla II). Muy posiblemente se podría progresar a una dieta nivel 2 para disfagia o de muy fácil masticación evitando los alimentos con residuos que pueden incrementar el riesgo de atragantamiento (Tabla III). Si apreciamos un reflejo deglutorio enlentecido, con penetración del bolo al vestíbulo laríngeo en textura néctar o líquido, nuestro paciente presen- FIGURA 9. Visión directa de la laringe con nasofibroscopio. Severi- ta una disfagia orofaríngea a líquidos. Podemos valorar si el paciente es capaz de eliminar el dad de la aspiración en función de la localización de las secreciones líquido de la laringe carraspeando o tosiendo, y basales observadas en la FEES y los residuos de alimento tras la deglución. La localización 1 supone un bajo riesgo de aspiración. La 2 un riesgo moderado, y la 3 supone un alto riesgo de aspiración deglutiendo a continuación. La penetración tam- de secreciones basales. Tomado de Langmore, SE. bién puede evitarse lateralizando la cabeza al lado afecto, para facilitar el paso del bolo por el lado sensitivo de su faringolaringe, según se que se muestra en las Figuras 9 y 10, por ser sen- muestra en la Figura 11. La recomendación dieté- cilla de utilizar y proporcionar datos espaciales tica sería la ingesta de líquidos en la viscosidad y claramente identificables. el volumen más seguros. Anotaremos también si se ha introducido en la En el caso de presentar aspiración, valoraremos exploración alguna variación postural o manio- también la presencia o ausencia de tos refleja, si bra de compensación, y su repercusión sobre la el paciente es capaz de realizar una tos volunta- disfagia. ria potente que expulse el alimento aspirado, y si la lateralización cervical es útil para evitar la La FEES está especialmente indicada en pacien- aspiración en la misma textura y volumen. Si la tes con disfonía y disfagia, como pueden ser los báscula epiglótica es insuficiente, solicitaremos pacientes con secuelas quirúrgicas en la faringe o una flexión-lateralización cervical para explorar laringe, hemiplejias faringolaríngeas de diversas la posible aspiración en la textura y volumen sin- etiologías (lesiones de tórax alto, cervicales, tomáticos. Si el paciente no ha realizado ningún secuelas quirúrgicas o de radioterapia, etc.). Un tratamiento rehabilitador, podemos solicitar una caso típico podría ser un paciente con hemipare- sia y hemihipoestesia faringolaríngea de origen quirúrgico o neurológico. En la exploración ana- tómico-funcional lo más probable es que encon- Escala de Secreciones Basales: tráramos un cierre glótico incompetente en la (Langmore, 2001) fonación y en la tos, con probable parálisis cordal del lado afecto, secreciones abundantes en el 0. Normal (húmedo). seno piriforme afectado y quizá incluso en la glo- 1. Acúmulo fuera del vestíbulo laríngeo en algún momento. tis, hipoestesia faringolaríngea de ese lado y, 2. Acúmulo transitorio en el vestíbulo con rebosamiento según la etiología, podría presentar hemiparesia ocasional, pero que el paciente puede aclarar. del velo palatino con reflejo nauseoso enlenteci- 3. Retención salivar manifiesta en vestíbulo, constante do ipsilateral, y posible afectación de la base lin- y que no puede aclarar. gual con dificultad en el retroceso lingual o incluso hipomovilidad de esa hemilengua. Es FIGURA 10. Escala de Secreciones Basales de Langmore. Adaptado de Langmore, SE. > 188 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  16. 16. apnea forzada durante la deglución para mejorar la protección de la vía aérea y comprobar si ello evita la aspiración. Si el paciente ha sido entrena- do en alguna maniobra de compensación podre- mos comprobar su eficacia para reducir o evitar los signos de disfagia. Las modificaciones alimentarias se establecerán en función de los síntomas y las alteraciones observadas en las exploraciones instrumentales (Tabla IV), qué textura es la conflictiva, sólidos, pudding o líquidos y qué volumen ofrece una mayor seguridad para la deglución, recomen- dando espesantes para los líquidos si fuera una disfagia neurógena a líquidos. La ingesta de ali- mentos con variaciones de temperatura y ácidos parece estimular el reflejo deglutorio desde un punto de vista empírico, pero no hay trabajos que lo demuestren. En el caso de nuestro hipotético paciente, con hemiparesia y hemihipoestesia faringolaríngea, y una posible afectación de base lingual y velo palatino ipsilateral, las técnicas terapéuticas que podríamos recomendar, en función de su estado de alerta, nivel de aprendizaje y control postural, FIGURA 11. Flexión-lateralización hacia el lado afecto. son las siguientes: Dirige el bolo hacia la hemilaringe con sensibilidad preservada, lo que contribuye a proteger la vía aérea. 1. Incremento sensorial oral: do la lengua con la cuchara al introducir el ali- Ayuda a alertar al sistema nervioso central mento. antes de la deglución, ya que aumenta la con- ciencia sensorial. Es especialmente útil cuando Combinación de sabores: pasar de un sabor a hay alteraciones de la sensibilidad oral y farín- otro muy diferente (de ácido a amargo, de dul- gea y cuando está presente el signo de trastor- ce a salado). Los ácidos parecen ser estimulan- no de la deglución denominado apraxia de la tes de la deglución. deglución, que se caracteriza por la existencia de un retraso para iniciar la deglución. Estimular la salivación: los olores y la visión de alimentos apetitosos estimulan la saliva- Las estrategias de incremento sensorial impli- ción y ésta desencadena la necesidad de can: deglutir. Modificación del volumen y la viscosidad: si el Es importante reducir las distracciones visua- paciente y su clínica lo permiten se le dan les y auditivas durante la comida, para centrar bolos más grandes y si es posible, de consis- la atención del paciente en el acto de deglutir, tencias diferentes. lo cual puede ayudar a que la deglución sea más segura y eficaz48. Estimulación térmica/táctil: consiste en pro- porcionar alimentos calientes o fríos (helados, 2. Técnicas posturales: hielo) que desencadenan el mecanismo de la deglución48,49. Se realizan toques, roces o pre- Facilitan que una deglución sea segura y eficaz sión de alguna zona específica, como son la de manera rápida y sin muchas complicacio- base lingual, los pilares palatinos o presionan- nes. Implican poca fatiga, son de fácil adapta- Nutr Clin Med > 189 < Disfagia orofaríngea
  17. 17. ción y se pueden combinar entre sí para solu- control del bolo, permiten la eficacia del sello cionar más de una alteración a la vez. Pueden glosopalatal y además son las encargada de utilizarse incluso en personas con trastornos propulsar el bolo hacia la hipofaringe. Por cognitivos. esto las praxias linguales deben ir dirigidas a mejorar la amplitud de movimiento, la resis- Las técnicas posturales más indicadas en nues- tencia y la fuerza, en especial la de propul- tro paciente-caso son: sión. – Otras praxias que no se pueden dejar de ejer- Flexión anterior del cuello: el paciente debe citar, en función de la sintomatología, el con- colocar la barbilla hacia abajo con la espalda trol cefálico, el tono velar o la disfonía son recta, como intentando contactar con el pecho, aquellas que van dirigidas a mejorar la tal como se ha mostrado en la Figura 2. Permi- movilidad del maxilar, el velo del paladar y te cerrar la vía aérea, protegiéndola de las también las específicas para la aducción de las penetraciones y aspiraciones50. cuerdas vocales, que todos los logopedas conocen y son capaces de enseñar a nuestros Rotación de la cabeza hacia el lado dañado: pacientes53,54. ligero giro e inclinación del cuello, bajando la barbilla hacia el lado dañado, dejando libre y 4. Maniobras compensatorias: sin opresiones el lado sano, como se muestra en la Figura 10. Su objetivo es dirigir el bolo El tratamiento de la disfagia orofaríngea tiene hacia el lado sano, reduciendo la presencia de como objetivo mantener la alimentación por residuos en la base de la lengua y en la hipofa- vía oral y evitar las complicaciones respirato- ringe, y facilitando la apertura del EES51. rias. El tratamiento debe basarse en diferentes estrategias de rehabilitación, cuyo objetivo es Deglución en decúbito lateral: acostado recto mantener el estado nutricional del paciente, boca arriba o de costado sobre una superficie evitando las neumonías por aspiración. Dicho consistente. Impide la caída del bolo por gra- tratamiento debe ser realizado por un equipo vedad hacia la faringe y evita la aspiración de multidisciplinar con la participación del fami- residuos faríngeos. liar. Entre las estrategias de rehabilitación se encuentran las maniobras compensatorias, 3. Praxias: que son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la fisiología de la deglución, por lo Consisten en el entrenamiento de la movili- que cada maniobra está específicamente diri- dad, el tono y la sensibilidad de los órganos gida a compensar alteraciones biomecánicas que intervienen en la deglución. Van dirigidos específicas que hayamos observado en la a mejorar las fases preparatoria y oral, al igual exploración instrumental, en este caso, la que la musculatura suprahioidea52. Principal- FEES. Para su aplicación, el paciente debe mente, se trata de realizar praxias orofaciales y estar cognitivamente íntegro y ser colabora- de cuello que se deben ejercitar repetidamente dor, ya que debe ser capaz de entenderlas, con el objetivo de mejorar la fisiología de la practicarlas y asimilarlas hasta realizarlas de deglución, pero también se recomienda traba- forma automatizada1,55. Los efectos sólo son jar combinándolas con estimulación de la sen- evidenciables a medio y largo plazo, pero sibilidad y ejercicios de relajación. cuando el paciente aprende a utilizar estas maniobras de forma continua, habitualmente Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la mejora1. movilidad, la fuerza, el tono y el recorrido muscular de: Todas las maniobras parten de una adecuada posición (sentado con espalda recta) y de un – Labios, para intentar conseguir un sello labial buen estado de alerta, sin distracciones, ya que competente, evitando que el alimento se requieren de la capacidad de seguir órdenes y derrame fuera de la boca. del aumento de esfuerzo muscular. – Lengua, órgano de relevante importancia para la deglución, ya que su adecuada movi- Las maniobras cuyo objetivo es cerrar la vía lidad y su fuerza favorecen la formación y el aérea evitando las penetraciones y aspiracio- > 190 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  18. 18. FIGURA 12. Maniobra supraglótica. Consiste en el cierre voluntario FIGURA 13. Maniobra súper supraglótica de Logemann JA. de la glotis antes y durante la deglución, con tos posterior para El objetivo es que el paciente consiga cerrar las bandas ventriculares, expulsar los posibles residuos. Tomado de Logemann JA. adelantar los aritenoides y aumentar el espacio vallecular. nes son la supraglótica y la súper supraglótica. acabar la deglución debe toser para movilizar Las maniobras que ayudan a facilitar el paso los residuos faríngeos y volver a deglutir para del bolo evitando los residuos faríngeos y las eliminarlos1. aspiraciones postdeglución son la deglución forzada, la doble deglución y la maniobra de Maniobra súper supraglótica: antes y durante Masako. La maniobra que facilita el paso del la deglución cierra las bandas ventriculares, bolo, pero que a su vez permite prolongar la facilita un movimiento anterior de los aritenoi- duración de apertura del esfínter esofágico des y aumenta el espacio vallecular; de esta superior, es la maniobra de Mendelssohn que manera cierra la vía aérea y evita la acumula- se puede complementar con la maniobra de ción de los residuos faríngeos (Fig. 13). Shaker, que es un ejercicio que, además de Requiere un esfuerzo muscular, ya que duran- facilitar la apertura del esfínter superior, favo- te la deglución se ejerce fuerza en la muscula- rece el cierre glótico y fortalece los elevadores tura laríngea para empujar el bolo hacia el esó- laríngeos. fago. Dado que es muy probable que nuestro pacien- Maniobra de deglución forzada o deglución te presente dificultades en la protección de la de esfuerzo: su objetivo es aumentar el movi- vía aérea y, quizá, en la propulsión del bolo, la miento posterior de la base de la lengua indicación terapéutica más adecuada para él durante la deglución para mejorar la propul- será el aprendizaje de: sión del bolo, favorece la contracción faríngea y evita la acumulación de residuos en la vallé- Maniobra supraglótica: su misión es cerrar la cula. Es útil en pacientes con deficiente pro- vía aérea de manera voluntaria, cerrando las pulsión del bolo. Se realiza una deglución cuerdas vocales antes y durante la deglución. enviando el bolo desde la boca hacia la faringe Es útil en pacientes con penetraciones o aspi- ejerciendo fuerza en toda la musculatura y se raciones durante la fase faríngea, por causas puede acompañar de un movimiento de estructurales o funcionales. Para su ejecución, extensión del cuello. según se muestra en la Figura 12, el paciente debe hacer una apnea voluntaria antes de la Maniobra de Masako: maniobra que ayuda al deglución y mantenerla durante la misma; al cierre de la nasofaringe, evitando las regurgi- Nutr Clin Med > 191 < Disfagia orofaríngea
  19. 19. taciones nasales, estimula los constrictores la eficacia de los tratamientos y cuantificar el faríngeos y fortalece la base de la lengua. Se reflejo deglutorio56. Entre el 45% y el 90% de los puede realizar haciendo una deglución con adultos con enfermedades neurológicas y de los bolo o sin él. En caso de realizarla con bolo, ancianos presentan alteraciones de la eficacia de ayuda a evitar la acumulación de residuos en la deglución que pueden dar lugar a malnutri- la vallécula, y en caso de hacerla sin bolo, ser- ción, y 2/3 de estos pacientes presentan altera- virá para fortalecer el movimiento de propul- ciones de la seguridad que pueden dar lugar a sión de la base de la lengua. Para realizarla, el aspiraciones33. Además, la VFS permite identifi- paciente debe detener la punta de la lengua en car entre 1/3 y un 1/4 de estos pacientes que van la parte anterior de la boca y hacer la deglu- a presentar aspiraciones silentes no diagnostica- ción sin mover la punta de su posición1. bles clínicamente y que por tanto estarán en ries- go elevadísimo de presentar una neumonía aspi- La selección de las estrategias de rehabilitación rativa33. La VFS es también el método de dependerá de la severidad de los signos de alte- referencia para el estudio de la disfagia orofarín- ración de la eficacia y/o la seguridad de la gea en pacientes pediátricos. deglución. La rehabilitación puede ir desde un cambio postural hasta la combinación de cam- Signos videofluoroscópicos de la fase oral bios de postura con maniobras; pero la rehabili- tación debe ser “a medida” del paciente y adap- Los principales signos de alteraciones de la tada a su evolución según la etiología y las eficacia de la fase oral son la apraxia y la consecuencias de la disfagia. Las estrategias de disminución del control y de la propulsión rehabilitación propuestas se deben reducir sólo a lingual del bolo. Muchos pacientes presentan las necesarias y es muy importante involucrar a apraxia deglutoria (dificultad, retraso o impo- la familia o al cuidador, ya que son los encarga- sibilidad en iniciar la fase oral) después de un dos de verificar la aplicación de cada estrategia; AVC. Este síntoma también se observa en por esta razón, es de relevante importancia pacientes con Alzheimer o con una disminución explicar tanto al paciente como a los familiares de la sensibilidad oral57. Las alteraciones del (de manera clara y sencilla), en qué consisten sus control lingual (imposibilidad de formar el bolo) dificultades en la deglución, así como el objetivo o de su propulsión van a causar un residuo oral de las estrategias de rehabilitación. o en la vallécula cuando la alteración es de la base de la lengua. El principal signo acerca de la La videofluoroscopia seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando), La videofluoroscopia (VFS) se desarrolló inicial- disfunción muy grave que va a originar la caída mente a partir de la prueba de bario para estudio del bolo a la hipofaringe antes del disparo del esofágico, y fue modificada para estudiar la patrón motor deglutorio faríngeo y mientras la deglución por Logemann en 1983. A partir de vía respiratoria está todavía abierta, provocando entonces se ha considerado la prueba de referen- una aspiración predeglutoria. La insuficiencia cia para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea, del sello palatogloso es uno de los principales y por medio de ella se ha estudiado la fisiología mecanismos de aspiración en pacientes pediá- de la deglución en los últimos 20 años1. tricos con parálisis cerebral58. La VFS es una técnica radiológica dinámica que Signos videofluoroscópicos de la fase faríngea consiste en la obtención de una secuencia en per- fil lateral y anteroposterior de la ingesta de dife- Los principales signos videofluoroscópicos de la rentes volúmenes y viscosidades (líquido, néctar eficacia de la fase faríngea son el residuo y pudding) de un contraste hidrosoluble, ideal- hipofaríngeo y las alteraciones de apertura del mente de la misma viscosidad que la utilizada en esfínter esofágico superior (EES). Un residuo el MECV-V11,12. Actualmente se considera esta hipofaríngeo simétrico en ambos senos pi- técnica el patrón de oro del estudio de la disfagia riformes se debe a una contracción faríngea orofaríngea12,15,56. Los objetivos de la VFS son débil, muy frecuente en los pacientes con en- evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución, fermedades neurodegenerativas, y predispone a caracterizar las alteraciones de la deglución en la aspiración postdeglutoria57. Los pacientes con términos de signos videofluoroscópicos, evaluar AVC pueden presentar un residuo unilateral > 192 < Nutr Clin Med Mª Mercedes Velasco, Viridiana Arreola, Pere Clavé y Carolina Puiggrós
  20. 20. como consecuencia de una parálisis faríngea traqueobronquial (Fig. 13)33,59. La posibilidad de unilateral. Los signos videofluoroscópicos de la digitalización y análisis cuantitativo de las imá- seguridad de la fase faríngea son la lentitud o la genes de la videofluoroscopia permite en la incoordinación del patrón motor deglutorio actualidad una medida precisa del patrón motor faríngeo y las penetraciones y/o aspiraciones. Se denomina penetración a la entrada de con- orofaríngeo en los pacientes con disfagia (Fig. 3). traste en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las Nuestro grupo ha observado que la lentitud en cuerdas vocales. Si se produce una aspiración, el el cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la contraste atraviesa las cuerdas y pasa al árbol apertura del esfínter esofágico superior (Fig. 14) FIGURA 14. Imagen videofluoroscópica de una aspiración secundaria a una lentitud en el cierre del vestíbulo laríngeo (>200 ms) y en la apertura del esfínter esofágico superior. Diagrama de la respuesta motriz orofaríngea. GPJ: sello glosopalatino; LV: vestíbulo laríngeo; VPJ: sello velopalatino; UES: esfínter esofágico superior. Nutr Clin Med > 193 < Disfagia orofaríngea

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