resumen clase disfagia, fisiopatologia del adulto

1. Disfagia
Fisiopatología y Dietoterapia del adulto
UNLaM
Año 2023

2. Repaso…
La deglución requiere:
Soporte estructural de huesos y
cartílagos
Varios músculos coordinados
por distintos nervios craneales
y periféricos
Lengua: cuatro músculos
intrínsecos y cuatro extrínsecos
Faringe: tres músculos
constrictores
Esófago: dos capas de fibras
musculares, circular y longitudinal

3. Repaso…
Etapas de la deglución:
ORAL FARÍNGEA ESOFÁGICA
Es voluntaria.
Masticación + movimientos
de la lengua
Es involuntaria.
1°elevación y retracción del paladar
blando con cierre de la nasofaringe;
2° relajación y apertura del EES;
3°cierre laríngeo a nivel del
vestíbulo laríngeo;
4°carga y propulsión de la lengua, y
5°contracción faríngea.
Es involuntaria.
Transfiere el bolo desde el esófago
superior al estómago. Contracción
peristáltica del cuerpo esofágico,
inducida por la deglución (peristalsis
primaria), asociada a una relajación
del EEI
Si alguna parte de esta secuencia falla en su
desarrollo o progresión, un bolo ingerido puede
no progresar normalmente, lo que se manifiesta
como disfagia

4. Definición
Sensación subjetiva de dificultad en
el pasaje del material deglutido
desde la boca hacia el estómago.
Síntoma común que puede
observarse en una gran variedad de
patologías.
La OMS la reconoce como una
discapacidad que se asocia a un
aumento de la morbilidad,
mortalidad y aumento de los costos
de atención.

5. Clasificación
Según la
LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA
OROFARÍNGEA (de
transición o alta)
ESOFÁGICA (de
propulsión o baja)
Según el
MECANISMO
RESPONSABLE
ORGÁNICA/MECÁNCA
NO OBSTRUCTIVA

6. 80 % 20 %

7. Disfagia funcional
• Para su diagnóstico se utilizan los criterios de ROMA IV
Disfagia, de inicio hace seis meses, con síntomas al menos semanales, en los
últimos tres meses. Debe cumplir también con:
1) Sensación de dificultad en el paso de los alimentos a través del esófago.
2) Ausencia de evidencia de anormalidades mucosas o estructurales.
3) Ausencia de evidencia de ERGE o esofagitis eosinofílica.
4) Ausencia de trastornos motores esofágicos mayores.
Se especula que la percepción sensorial esofágica anormal participa en la generación del
síntoma en la disfagia funcional

8. Manifestaciones clínicas según localización
Disfagia Orofaríngea
Incapacidad para masticar o propulsar el
bolo
Babeo de saliva o de alimentos
Dificultad para iniciar el acto de tragar
Tos durante la deglución
Regurgitación nasal de alimentos o
líquidos
Deglución repetida para eliminar
alimentos de la faringe
Infecciones respiratorias (bronquitis y/o
neumonía)
Cambios en la voz y en la articulación de
la palabra
Disfagia Esofágica
Sensación de atascamiento del bolo
alimenticio
Dolor de pecho
Regurgitación
En ambos casos:
Afectación del estado nutricional!

9. Manifestaciones clínicas según mecanismo responsable
Etiología orgánica o
mecánica
Disfagia de inicio gradual
Usualmente es progresiva
Inicialmente es para sólidos (luego a
líquidos)
Etiología no
obstructiva
Disfagia de inicio gradual o repentino
Carácter intermitente
A líquidos y a sólidos

10. Consecuencias Clínicas (DOF)
PENETRACIÓN ASPIRACIÓN
Entrada de material a la
laringe a nivel de las
cuerdas vocales
Material más allá de las
cuerdas vocales e
ingresa en la tráquea.
OJO! Aspiración no es sinónimo de neumonía.
Depende de la carga microbiana del aspirado, el pH, el volumen, status
inmunológico del huésped, clearance mucociliar.

11. Diagnóstico: Disfagia Orofaríngea (DOF)
Interrogatorio Cribado
Métodos de
imagen

12. Diagnóstico: DOF
CRIBADO
Evaluación clínica
protocolizada al pie de
la cama (bedside test)
Test del agua (en
pacientes agudos)
MECV-V (en
pacientes subagudos o
crónicos)
Autocuestionarios EAT 10

13. Con una jeringa de
alimentación, se
administran 10 ml de
agua
Se observa si hay tos,
babeo, disfonía.
Positivo: hay síntomas
Negativo: no hay
síntomas
Test del agua (en
pacientes agudos)
MECV-V (en
pacientes subagudos o
crónicos)

14. EAT 10

15. Métodos de imagen

16. Videofluoroscopía o Videodeglución
Prueba radiológica en la que se obtiene una secuencia de ingesta con diferentes
volúmenes y consistencias.

17. FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)
Prueba radiológica en la que se obtiene una secuencia de ingesta con diferentes
volúmenes y consistencias.
Examen portátil y seguro
Se requiere de un nasofaringolaringocopio flexible.
Evalúa anatomía faringo-laríngea, manejo de saliva y secreciones,
efectividad de la tos, elevación laríngea. Movilidad cordal, movilidad del
velo del paladar.
Luego se administran alimentos: papilla y líquido espeso con colorante,
en cantidades progresivas.
Existe un protocolo único estandarizado para volcar datos obtenidos.
https://www.mayoclinic.org/es/vid-20471914

18. Diagnóstico: Disfagia Esofágica
1) Evaluación
clínica
Historia
clínica
Examen
físico
2) Estudios
morfológicos
esofágicos
VEDA
Sin lesiones
estructurales:
Con lesiones
estructurales:
Estudios
FUNCIONALES
Tratar según
etiología
MANOMETRÍA

19. Tratamiento
Medidas higiénico dietéticas-
nutricionales
• Cuidados generales: modificaciones
ambientales, higiene oral, cuidado de
dientes y prótesis.
• Cambios de volumen y viscosidad del
bolo.
• Optimización de la nutrición e
hidratación (SNG? GEP?)
Tratamiento rehabilitador
• Estrategia postural (flexión anterior del
cuello, flexión posterior del cuello)
• Estrategias de incremento sensorial:
estimulación mecánica de la lengua,
sabores ácidos y fríos.
• Praxias neuromusculares: entrenar
tono y fuerza de los músculos que
participan en la deglución.

21. Trastornos motores
del esófago

22. Acalasia
• Falla del EEI para relajarse
• Pérdida de peristaltismo en el cuerpo del esófago
• Dilatación de éste
Trastorno que se produce
por la degeneración de
las neuronas mientéricas
del esófago. Se
caracteriza por:
• - Idiopática, en su mayoría por un mecanismo autoinmune que
ataca las células de relajación.
• - Enfermedad de Chagas: una neurotoxina destruye las células
ganglionares del plexo mientérico de la parte distal del esófago.
Causas:

23. Cuadro clínico
La disfagia es el síntoma
principal de la acalasia,
presente en el 98% de los
casos; es tanto con los
sólidos como con los
líquidos y empeora
lentamente con el tiempo
hasta volverse un problema
constante.
La disfagia y la sitofobia
(miedo a comer) pueden
llevar a la pérdida de peso,
presente en más de la
mitad de los pacientes.
La regurgitación de
alimentos sin digerir que se
acumulan en el esófago
dilatado se observa en el
78% de los pacientes. Se
produce con más frecuencia
durante la noche porque en
decúbito no existe el efecto
de la gravedad. La
regurgitación puede llevar a
la aspiración que se
manifiesta como tos
nocturna, neumonía por
aspiración y hasta absceso
pulmonar
Puede haber dolor torácico
(alrededor del 42% de los
pacientes), pero raras veces
es intenso.
Los pacientes con acalasia de larga data tienen mayor riesgo de sufrir
carcinoma esofágico escamoso (3,5% de los pacientes). Es causado por
la estasis esofágica y la inflamación crónica.

24. Diagnóstico
La evaluación diagnóstica en pacientes con disfagia suele comenzar con la
radiografía con contraste de bario. La manometría esofágica es el método
definitivo para su diagnóstico.

25. Tratamiento
Farmacológico Nitratos
Bloqueantes cálcicos
Estos medicamentos reducen la presión del EEI y
alivian la disfagia, con escaso o ningún efecto
sobre el peristaltismo esofágico.

26. Tratamiento
Endoscópico Inyección de toxina botulínica
Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina. Su inyección en el
EEI mitiga la estimulación colinérgica y, por ende, reduce la presión
del EEI.
La duración limitada de su eficacia lo relega para su empleo en
pacientes frágiles y ancianos.

27. Tratamiento
Endoscópico Dilatación neumática
Se utiliza un balón de alto calibre lleno de aire para el desgarro de las
fibras musculares del EEI
Esta técnica es de bajo costo y eficaz, aunque preocupa su
durabilidad.
Las complicaciones de esta técnica son raras. La perforación se
produce en alrededor del 2% de los procedimientos

28. Tratamiento
Quirúrgico Cardiomiotomía de Heller
Se efectúa por vía laparoscópica
La miotomía extendida aumenta el riesgo de ERGE y el consenso
actual es agregar una funduplicatura a fin de disminuir este riesgo.
Hasta la aparición de la POEM, era la técnica de elección en la
mayoría de los casos.

29. Tratamiento
Endoscópico POEM (Miotomía Endocópica
Peroral)

30. Tratamiento
El endoscopio flexible se introduce por la boca hasta el esófago. Con un bisturí electroquirúrgico, se efectúa
una pequeña incisión de la mucosa en la parte media del esófago, permitiendo que el endoscopio se inserte
en el espacio submucoso entre la mucosa y la muscular propia, formada por tejido conectivo laxo.
El espacio submucoso (normalmente de sólo 1-2 mm de grosor) se expande hasta unos 15 mm por inyecciones
repetidas de solución fisiológica para que entre el endoscopio, que tiene un diámetro de 10 mm
Se crea un túnel en la submucosa que se extiende desde la parte media del esófago hasta el cardias
gástrico.
El bisturí eléctrico se emplea para cortar el músculo del esófago y efectuar una miotomía de Heller

31. Esclerodermia
Enfermedad crónica reumática autoinmunitaria del tejido conectivo que se caracteriza por el depósito difuso de
colágeno Engrosamiento y endurecimiento de la piel y/o de muchas partes del cuerpo que causan
problemas en los pulmones, riñones, corazón, aparato digestivo y otras áreas.
Esclerodermia localizada o morfea, que solo afecta la piel y las estructuras directamente debajo de la piel;
Esclerodermia sistémica, que afecta muchos de los sistemas del cuerpo. Este es el tipo más grave.
Esclerosis sistémica cutánea limitada (síndrome CREST)
Esclerodermia sistémica cutánea difusa.
En la formas SISTÉMICAS de la enfermedad, la atrofia y la restitución fibrosa del músculo liso en
la capa muscular de la parte distal del esófago, dan por resultado:
❖Pérdida de la peristalsis propulsora en el tercio distal del esófago.
❖Ausencia de tono en el EII: desarrollan ERGE GRAVE.
❖La disfagia no es un aspecto sobresaliente ya que la fuerza de gravedad permite que se degluta
con libertad la comida, a menos que se hayan desarrollado estrecheces a causa de la esofagitis por
reflujo

33. Espasmo Esofágico Difuso
Condición de hipermotilidad, se contrae todo el órgano con contracciones simultáneas, no
propulsoras.
Síntomas:
Dolor torácico
Disfagia y
regurgitaciones
La aparición de los síntomas es intermitente. Suele aparecer en la edad
adulta y afecta más al sexo femenino.

34. El Gold Standard para diagnosticar todas las
patologías motoras del esófago es la
MANOMETRÍA ESOFÁGICA, que mide las
distintas presiones a lo largo del esófago.

35. Cáncer de Esófago
El cáncer de esófago es el octavo más
frecuente en todo el mundo y ocupa el
tercer lugar entre los de origen
gastrointestinal.
Gracias a la gran cantidad de vasos linfáticos
presentes en el esófago, la principal propagación
tumoral se produce por continuidad así como a
través de esta vía. La diseminación hemática es
más tardía y menos frecuente, siendo sus
localizaciones predilectas el hígado, pulmón,
sistema esquelético y el SNC.
El 90% de los casos son carcinomas
epidermoides o adenocarcinomas
Otros tipos infrecuentes: linfomas,
carcinoma de células pequeñas,
melanoma

36. Cáncer de Esófago
Adenocarcinoma
Se presenta en esófago
distal y en la UGE
Factores de riesgo:
Esófago de Barret
Es un tumor originado
en el tejido glandular
Carcinoma
Epidermoide
Distribución uniforme, en
todo el esófago
Se origina de las células
escamosas del epitelio que
recubre la mucosa
Factores de riesgo: alcohol,
tabaco, VPH, déficit de
vitaminas y minerales,
bebidas muy calientes,
acalasia, cáusticos.

37. Cáncer de Esófago

38. Cáncer de Esófago: Esofaguectomía
La cirugía es el procedimiento que presenta mejores resultados curativos, sin embargo, no todos los
pacientes son candidatos para la misma. Por lo tanto, la quimioterapia así como la radioterapia brindan un
buen soporte como tratamiento adyudante.
El procedimiento se acompaña de
una yeyunostomía.