Este documento discute la disfagia y su tratamiento nutricional. La disfagia es la dificultad para tragar y puede ser causada por problemas estructurales, neurológicos u otras enfermedades. Se evalúa mediante la historia clínica, examen físico e imágenes médicas. El tratamiento incluye modificaciones dietéticas, ejercicios orales y cambios en la medicación. La disfagia no tratada puede conducir a complicaciones graves como neumonía debido a la aspiración.
1. “ DISFAGIA: ACTUALIZACIONES EN EL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL”
Mg. TM. ENRIQUE KAROZZI MAVILA CAVALLINI
Médico Fisiatra
27 – Febrero - 2004
2. NUTRICIÓN
Conjunto de procesos mediante los cuales
el hombre utiliza, transforma e incorpora
en sus propias estructuras los nutrientes
que recibe a través de los alimentos
3. ALIMENTACIÓN
Proceso voluntario mediante el cual -y a
través de los alimentos- el hombre incorpora
a su organismo una serie de sustancias
químicas (nutrientes) necesarias para la vida
4. DIETÉTICA
Técnica y arte de utilizar los alimentos
de forma adecuada para permitir al
hombre cubrir sus necesidades de
nutrientes, contemplando a la vez sus
gustos, costumbres y posibilidades
5. DIETOTERAPIA
Modificaciones dietéticas realizadas
ante determinadas situaciones
patológicas, como parte de las medidas
terapeúticas
7. Porque no pueden
Porque no quieren
Porque no les dejamos (ejemplo hospitalario):
– En ayunas.
– Operación Se suspende.
– Exploración Se suspende.
– Analítica Ya no es la hora de comer.
8. CAUSAS DE DIFICULTAD DE
INGESTA
Falta de apetito
Problemas mecánicos orales
Problemas inflamatorios orales
Disfagia
10. o Mal planteamiento táctico de tipo y vía de nutrición
o Retraso en la instauración del soporte nutricional
o Pérdidas aumentadas por la enfermedad,
tratamiento o complicaciones
o Medicamentos que interfieren con los procesos
nutritivos (citostáticos, esteroides, diuréticos..)
o Deficiencias organizativas del hospital (ausencia o
infradotación de unidades de nutrición clínica y
11. DESNUTRICION: ETIOLOGÍA
(II)
DESNUTRICION SECUNDARIA:
• Hay alimentos, pero:
– Alteraciones de la ingesta: Anorexia, disfagia.
– Alteraciones de la digestión y absorción: Patología digestiva.
– Utilización inadecuada de nutrientes: Diabetes, alcoholismo.
– Aumento de pérdidas: Vómitos, diarrea, fístulas.
– Aumento de requerimientos: Enfermedades (Infecciones,
Neoplasias).
• Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo
hospitalizados.
12. Cualquier grado de alteración en la salivación o
masticación.
Puede presentarse en cualquier edad pero es
más prevalente en el anciano.
14. Es una de las Acciones más
Complejas que realizamos,
requiere la acción de:
6 pares craneales
3 primeros segmentos de los
nervios cervicales
26 músculos de la boca,
faringe y esófago
17. El acto de deglutir tiene tres fases: Oral,
Faríngea, y Esofágica
La Deglución dura 8-10 segundos
Antes de deglutir, debe existir una
preparación Oral del bolo
18. • Fase bucal preparatoria
• Fase bucal
• Fase faríngea
• Fase esofágica
29. No se conoce con exactitud
En pacientes Hospitalizados agudos es
del 10 al 15 %
En pacientes con Trastornos Neurológicos
oscila entre el 25 y el 50 %
En ACVA-AIT entre el 43-80 %
En neos de cabeza-cuello: 59 %
En Ancianos en Residencias oscila entre
el 30 y el 40 %
36. Historia
Revisión de Sistemas
Examen Físico
Clínica
Estudio x imagen
Complicaciones
37. Historia
Duración de los cambio dietéticos, pérdida de
peso
Odinofagia
Deglución alterada a solidos o líquidos
Nivel de sensación de la disfagia
Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello,
trauma, ingestion de caústicos
Síntomas asociados con cambio de voz,
pérdidas nasales, otalgia
38. Revisión de los Sistemas
Procesos sistémicos habitualmente
asociados a la disfagia:
– Tabaco/Alcohol
– Medicaciones – antihistamínicos,
anticolinérgicos, antidepresivos,
antihipertensivos
– Osteoartritis
– Alteraciones neuromusculares sistémicas
– Altaraciones Auto-Imunes
– Situación Psiquiátrica
39. Examen Físico
General: hábito corporal, estado mental,
babeo, resuello, disnea, calidad de la voz
Nervios craneales
Inspección de la lengua y paladar para
valorar fuerza/simetría
Examen Laríngeo: secreciones,
movimiento de las cuerdas vocales, área
interaritenoidea
41. Tipos de disfagia
• Disfagia Orofaríngea (DOF)
• Disfagia Esofágica (DES)
La disfagia orofaríngea se manifiesta por una
dificultad para iniciar la deglución
La disfagia esofágica se produce una vez el bolo
ha atravesado la faringe y entra en el esófago y se
manifiesta con una dificultad de paso por éste
42. SINTOMAS
disfagia orofaríngea disfagia esofágica
• Sensación de atasco del bolo • Sensación de atasco atasco o nudo
alimenticio en la garganta retrosternal
• Tos • Dolor torácico con la comida
• Regurgitación nasal • Regurgitación de la comida no
• Molestias al deglutir digerida
• Infecciones respiratorias recurrentes
por aspiración de alimentos
“ Me cuesta mucho tragar ”
“ Me cuesta mucho tragar ” “ Trago bien, pero la comida
“ Trago bien, pero la comida
se me atasca en el pecho ”
se me atasca en el pecho ”
43. Estudio x Imagen
Debe ser elegido en función de los
síntomas del paciente y como
confirmación
44. Radiografía simple
Usos:
– Sospecha de causa infecciosa de disfagia con
importante desplazamiento de las estructuras
Ventajas Desventajas
Barato Radiación
Rápido Bajo detalle anatómico
No valora la deglución
48. Manometría
Usos: alteraciones en las que se puede
medir la presión intraluminal (acalasia,
espasmo esofágico etc.)
Ventajas Desventajas
Es el único test con No diagnostica lesiones
onda de presión visibles
fisiológica
Desagradable para el pte.
Complejidad técnica
50. Scintigrafía a “bolos”
Usos: seguimiento en pacientes con
historia de aspiración, o pacientes con
acalasia
Ventajas Desventajas
Menor radiación No detalles anatómicos
Recuento cuantitativo Bolo simple, no
de partículas consistencias
diferentes
52. Ultrasonidos
Usos: Herramienta portátil para estudios
dinámicos, especialmente en niños
Ventajas Desventajas
No radiación No -siempre- disponible
Portatil Bajo detalle anatómico
Pueden emplearse
alimentos normales
54. Deglución con Bario Modificado
Usos – excelente para evaluación dinámica
(e.g. neuromuscular, aspiración) de las
alteraciones de la deglución
Ventajas Desventajas
Proporciona buen detalle Radiación
anatómico
Evalua todas las fases Baja sensibilidad
de la deglución
Logística
55. Deglución con Bario Modificado
Deglución de Bario Normal
Disfagia Neurogénica
56. Endoscopia con Fibra Óptica
Usos – como herramienta móvil
Ventajas Desventajas
Portatil No visualización
Valora las sensaciones No evalúa directamente la
cricofaringe
Barata No evalúa esofago
Puede usarse para educar al
paciente
No radiación
61. Equipo
Médico
Dietista
Enfermera
Logoterapeuta
Industria
62. Recomendaciones:
Valoración nutricional
Postura
Modificación de la dieta y consejo
nutricional
Monitorización de la ingesta
Cambiar la medicación
Ejercicios motores orales
ATM-NE
63. Guías clínicas
ASPEN (JPEN 2002)
Antes de iniciar dieta oral,
evaluar deglución para evitar
la broncoaspiración (nivel de
recomendación B)
64. Ejemplos de Comidas que pueden
Incrementar el Riesgo de Aspiración
por dificultar la deglución
65. Comidas “Pegajosas” (pure patatas seco, caramelos, pan
blanco fresco...)
Comidas con dos o más consistencias (yogur con
frutas, sopa con pasta...)
Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...)
Comidas con huesos o pepitas pequeñas (uvas,
aceitunas...)
Comidas que no forman el Bolo con facilidad (carne
picada, maiz, frutas y vegetales crudos...)
68. Problemas Crónicos Comunes
Disfagia
Desnutrición
Pérdida de movilidad
Disminución de conciencia
Trastornos degenerativos
Trastornos de la defecación
69. CAMBIOS EN LOS ORGANOS
Y SISTEMAS. anciano
OROFARINGE: Pobre dentición, Pérdida de
masa muscular en los músculos masticatorios y
lengua, Xerostomía, Hiposmia, Disgeusia
71. El control de la ingesta se inicia incluso
antes de que la comida toque nuestra boca,
puesto que la visión y aroma de la comida
ya genera señales fisiológicas cuya función
es anticipar la ingestión del alimento. Estos
eventos constituyen la fase cefálica del
apetito
Fernández JA, Remesar X, Alemany M. Regulación de la Ingesta de Alimentos.
En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999
72. Envejecimiento
Neoplasia
Lesiones de Boca y/o Lengua
Síndrome Urémico
Lesiones Cerebrales
Déficit de Vitaminas y Minerales
Monotonía Alimentaria
Pibernat A. En: Salas J, Bonada A, Trallero R, Engràcia M.
(eds). Nutrición y Dietética Clínica. 2000
74. Con la edad se producen cambios variables
en la percepción del sabor y el olor,
aunque estos sentidos suelen estar
bastante bien preservados a pesar de la
disminución de sus receptores
Son las medicaciones empleadas para tratar los
procesos sistémicos las que tienen una importante
contribución sobre:
los déficits sensoriales
la reducción del flujo salivar
mala salud oral
White JA, et al. NCP 2003
77. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
Equilibrada y/o terapéutica, variada
Tomas frecuentes y de poco volumen
Adaptar la textura de la dieta en función de las necesidades
del paciente
Adaptar textura de líquidos
Enriquecimiento de los platos Néctar
Temperatura adecuada de la dieta
Miel
Presentaciones atractivas
Pudding
78. Gradación en la textura de las dietas en
pacientes con Disfagia
1ª Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua
2ª Fase: Se permiten Purés más claros con
algunas bebidas pero no agua
3ª Fase: Se añaden a los purés anteriores,
huevos, pescados y vegetales cocidos
4ª Fase: Permite cualquier liquido y alimentos
sólidos no granulados (arroz, maíz…)
5ª Fase: Se intenta dieta normal
Fuente: Diferentes Guías de Nutrición en Disfagia
79. ¿ Cuándo es necesario modificar
la textura de los alimentos ?
Alteraciones de la deglución o disfagia
Mucositis
Sequedad de boca
Anorexia
80. Tipos de disfagia y tratamiento dietético
DISFAGIA
OROFARÍNGEA ESOFÁGICA
A LÍQUIDOS A LÍQUIDOS Y SÓLO A SÓLIDOS
SÓLIDOS
• SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ • SOLIDOS EN FORMA
BEBIDAS DE TEXTURA
DE PURÉ
MODIFICADA/ESPESANTES •BEBIDAS DE TEXTURA
MODIFICADA/ESPESANTES •PUEDE BEBER
LÍQUIDOS
81. Tratamiento dietético
DISFAGIA
LEVE- GRAVE
MODERADA
A LÍQUIDOS A SÓLIDOS N.ARTIFICIAL
(NE)
TEXTURA TEXTURA
MODIFICADA ADAPTADA
LÍQUIDOS SÓLIDOS
ESPESANTES y
ALIMENTOS
BEBIDAS DE
TEXTURA ATM
TEXTURA
MODIFICADA MODIFICADA
82. Pirámide de la alimentación humana
NUT.
PARENTERAL
NUTRICION
CLINICA
• SONDA • ORAL
ALIMENTACIÓN
TEXTURA
MODIFICADA
ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL
83. ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL
COCINA CASERA
Puede ser la solución perfecta pero
PUEDEN APARECER
INCONVENIENTES
•Ir a comprar todos los ingredientes
•Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar, hervir etc)
•Conseguir un alto poder nutritivo
•Poder espesar variedad de líquidos y sin grumos
•Tener tiempo y “ganas” de hacerlo
84. NUT.
Grado de especialización
PARENTERAL
Dificultad de nutrir
NUTRICION Coste
CLINICA
• SONDA • ORAL
Potencial de consumo ALIMENTACIÓN
Satisfacción social y TEXTURA
Organoléptica MODIFICADA
ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL
99. Enfermedad de Parkinson
• Problemas relacionados con la rigidez
• Disfagia tardía
• Modificaciones dietéticas por el
tratamiento con levodopa
100. Esclerosis Múltiple
• Disfagia
• Almacenamiento de saliva
• Estreñimiento
• Posible papel dietas
• Pobres en grasa
• Grasa tipo PUFA
101. Desnutrición en las Enf.
Neurodegenerativas
Polimedicación
Anorexia
Dietas inadecuadas
Trastornos de la deglución
Alteraciones propias de la vejez
Gastroparesia
Sobreinfecciones
102. Alteraciones Autoimunes
Esclerosis Sistémica
Lupus Eritematoso Sistémico
Dermatomiosits
Enfermedades del tejido conectivo
Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa
Síndrome de Sjogren (xerostomia)
Artritis Reumatoide (fijación de la articulación
cricoaritenoidea)
105. Envejecimiento
Disfagia presente en 2% > 65 años
Mala dentadura
Pérdida de tejido conectivo lingual
Tiempo de tránsito faríngeo, incrementado
106. ATM. Definición
• Alimentación (Hidratación) Oral
• Dirigida al adulto
• Se adapta a las necesidades en cuanto a:
oTextura
oNutrientes
oSabores
• Pensada para:
oNutrir e Hidratar
oFacilitar la preparación
oConservar el placer social de comer
108. Alimentación pensada
para nutrir,
conservar el placer de comer y
facilitar la preparación
Tienen aspecto de plato “hecho en casa”
Son fáciles de masticar y deglutir
Con alta densidad nutricional (proteínas, energía, vitaminas y minerales…)
Muy sencillos de preparar
Con contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc.
Pueden sustituir a los platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos
109. Alimentación Alimentación Textura
Básica Tradicional Modificada
Puré elaborado en la Purés Pre-elaborados
cocina
! OK
Valor nutricional variable o Valor nutricional adecuado,
exacto y constante
Espinas, huesecillos...
o Textura suave y homogénea
Sabor repetitivo
Capacidad o tiempo o Variedad de sabores
¿Seguridad microbiológica? o Preparación sencilla y rápida
o Escasa manipulación
110. Manejo de la Disfagia
Medidas encaminadas a mejorar la
Nutrición Oral (ATM)
Si la ingesta e hidratación es insuficiente: N.E.
Si la N.E. > 3 meses: Ostomía
111. Indicaciones de la NE
Pérdida de peso a pesar de ATM o
suplementos orales
Incapacidad -absoluta- para deglutir
Depresión nivel de conciencia
112. “ El poder del nutriente llega
al hueso y a todas partes
del hueso, a la médula, a
las venas, las arterias,
músculos, membranas,
carne, grasa, sangre,
flema, cerebro, médula
espinal, los intestinos y a
todas las partes; también
alcanza al calor, la
respiración y la humedad ”
113. Pero la disfagia ¿ es solo un
problema de alimentación y de sus
complicaciones: desnutrición,
broncoaspiración ?
116. Componentes
Proteinas antimicrobianas: lisozima,
lactoferrina, lactoperoxidasa, IgA y
otras inmunoglobulinas
Mucina
Substancias donadoras de ON
Principal fuente de Factor de Crecimiento
Epidérmico