La disfagia se define como la dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos por afectación de una o más fases de la deglución ya sea por causas estructurales o funcionales. Afecta a dos millones de españoles, de los cuales solo un 10 % está correctamente diagnosticado y tratado. La presentan desde un 27 % de ancianos que residen de forma independiente en la comunidad y hasta un 80 % de los institucionalizados. El infradiagnóstico y el inadecuado tratamiento de la DOF supone un alto coste sanitario por la elevada prevalencia de las complicaciones respiratorias y nutricionales, con una alta morbimortalidad.

1. DETECCIÓN DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA EN AP
Carmen Tricas Ranchal
EIR R1 EFyC CS San Pablo
1. Introducción
La disfagia se define como la dificultad para tragar o deglutir los elementos
líquidos y/o sólidos por afectación de una o más fases de la deglución ya sea por
causas estructurales o funcionales. Se considera un síndrome geriátrico con elevada
prevalencia a partir de los 70 años, además interacciona con otros síndromes
geriátricos muy prevalentes como el síndrome confusional agudo, la fragilidad y
algunas enfermedades cerebrovasculares y neurodegenerativas. En el 80 % de los
casos la disfagia es orofaríngea.
Aunque existen cambios asociados a la edad que pueden afectar a todas las
fases de la deglución (presbifagia), no se debe considerar que la disfagia es una parte
natural del proceso de envejecimiento, sino que este contribuye en mayor o menor
medida a su aparición. La causa más frecuente de disfagia orofaríngea en el anciano
es la enfermedad cerebrovascular. En segundo lugar se encuentra la enfermedad de
Parkinson, enfermedad neuromuscular más frecuente en el anciano. La disfagia puede
aparecer hasta en el 50% de los pacientes en fases avanzadas y es secundaria tanto a
daño central, como de pares craneales y del sistema nervioso gastrointestinal.
Inicialmente, se presentan alteraciones en la fase oral como el temblor lingual,
vacilaciones en la deglución y posteriormente alteraciones en la fase faríngea. Además,
la enfermedad de Alzheimer puede ocasionar múltiples alteraciones en el proceso de la
alimentación a lo largo de su evolución. En fases muy avanzadas existe agnosia
táctil-oral de la comida, apraxia deglutoria y retraso en el disparo del reflejo deglutorio
faríngeo, lo cual lleva a la imposibilidad para la alimentación.
La disfagia orofaríngea compromete severamente la seguridad del anciano ya que
es un factor de riesgo para la aspiración del alimento, y se ha relacionado con un
mayor número de infecciones respiratorias. Además, dificulta el mantenimiento de la
hidratación y del estado nutricional óptimo. Todo esto genera un impacto negativo en la
calidad de vida de los pacientes y también de sus cuidadores.

2. Según el presidente de la European Society for Swallowing Disorders (ESSD), el
Dr. Pere Clavé, la disfagia es un síntoma que afecta a dos millones de españoles, de
los cuales solo un 10 % está correctamente diagnosticado y tratado. La presentan
desde un 27 % de ancianos que residen de forma independiente en la comunidad (1 de
cada 4) y hasta un 80 % de los institucionalizados (4 de cada 5). Hasta el 47% en los
pacientes mayores frágiles hospitalizados por enfermedad aguda la presentan. Este
trastorno afecta a un 91% de los pacientes mayores con neumonía adquirida en la
comunidad. Algunos ​estudios clínicos han reportado aspiración silente hasta en el 70%
de los ancianos ingresados por neumonía adquirida en la comunidad.
Este desconocimiento generalizado de la prevalencia y el impacto de la disfagia
en España se debe principalmente a la escasez de estudios epidemiológicos y a la falta
de registro en todos los niveles asistenciales (sanitario y social). No suele incluirse en
el informe de alta hospitalaria o en la historia clínica de Atención Primaria, esto
disminuye la transferencia de información entre niveles asistenciales y contribuye a la
falta de conocimiento y la ausencia de tratamiento precoz y específico de las
complicaciones.
Además, esto supone un desconocimiento del gasto sanitario que ocasiona la
DOF, lo cual no sólo dificulta la realización de una previsión presupuestaria sanitaria,
sino también de actuaciones futuras en términos de adjudicación de recursos humanos,
planificación y adjudicación de recursos asistenciales, recursos farmacológicos,
actuaciones de mejora asistencial y de calidad de vida, etc.
El infradiagnóstico y el inadecuado tratamiento de la DOF supone un alto coste
sanitario por la elevada prevalencia de las complicaciones respiratorias y nutricionales,
con una alta morbimortalidad. La pobre ingesta de líquidos también puede conllevar
complicaciones a nivel urológico, que al igual que los ingresos por complicaciones
respiratorias, desnutrición y deshidratación conlleva un elevado coste farmacológico.
Todo esto conlleva un aumento de la estancia hospitalaria y de los costes asociados a
ella, además de un aumento de los gastos sociales y sanitarios a largo plazo.
En nuestro país, el estudio PREDyCES (​PREvalencia de la Desnutrición
hospitalaria y Costes asociados en España) reflejó que, de un total de 352 pacientes
con DOF, el 45,7% presentaron desnutrición al ingreso y el 42,2% al alta hospitalaria.

3. En pacientes de edad avanzada, mayores de 70 años, la cifra fue aún mayor,
alcanzando el 54,6% al alta. Además, demostró que la estancia hospitalaria fue más
prolongada en el grupo de pacientes desnutridos con DOF, comparado con aquellos
bien nutridos, también observándose un incremento de costes relacionados con estos
pacientes.
Todo esto nos lleva a la importancia de un diagnóstico precoz.
2. Diagnóstico
2.1. Anamnesis y exploración física
Suelen ser tres los síntomas más frecuentes que nos llevan a realizar una
valoración de la disfagia:
1. Aumento del tiempo para comer, ingesta más lenta.
2. Asfixia, tos o carraspeo durante o después de las comidas.
3. Sensación de que la comida se detiene en la garganta
Hay que considerar la temporalidad del síntoma y el tipo de alimento con el que
se presenta para catalogar el tipo. Es necesario valorar antecedentes personales,
tratamiento farmacológico previo, síntomas de hipomotilidad faríngea, síntomas
respiratorios, síntomas gastrointestinales y tipo de dieta.
En cuanto a la exploración, se debe realizar una exploración física general,
observar la boca, la mandíbula y la zona cervical, una exploración abdominal para
valorar masas y visceromegalias, valoración motora de las estructuras que intervienen
en la deglución y exploración neurológica exhaustiva.
2.2. Test de cribado
Existen diferentes métodos de cribaje para valorar la eficacia y la seguridad en la
deglución. Algunos de los objetivos de la realización del cribado de la disfagia son
determinar la probabilidad de aspiración en el paciente, la necesidad de evaluación de

4. la deglución en pacientes de riesgo y determinar la seguridad de la deglución antes de
iniciar la ingesta por vía oral.
En cualquier enfermo en el que se sospeche la existencia de una disfagia,
independientemente de su etiología, está indicado realizar después de la historia clínica
y antes de cualquier otro procedimiento diagnóstico, un test clínico para el cribado de
disfagia, como el Swallow Quality of Life (SWAL-QOL), demasiado extenso, el
Eating-Assessment Tool 10 (EAT-10) o el cuestionario de Wallace, et al., modificado,
entre otros. Estos test no conllevan ningún riesgo para el paciente al no ser métodos
invasivos y tienen la gran ventaja de poderse utilizar en pacientes ambulatorios.
En cuanto al cuestionario de Wallace cabe destacar que es fácil, reproducible,
breve y útil para cualquier momento de la evolución de la enfermedad. El test consta de
11 preguntas y con ellas podemos saber si el paciente presenta problemas para
deglutir, a que texturas, con qué frecuencia y con qué grado de severidad.
Con respecto al EAT-10, se trata de una escala muy sencilla de rellenar, de
autoevaluación analógica verbal, unidireccional, de puntuación directa y que consta de
10 preguntas. Permite evaluar de forma sistemática si el paciente presenta síntomas
clínicos de disfagia. Ha demostrado una consistencia interna y reproducibilidad
excelentes, y su validez y fiabilidad han sido ampliamente probadas. Se puede utilizar
para detectar la disfagia al inicio y para monitorizar la evolución del paciente y la
respuesta al tratamiento en los distintos tipos de trastornos de la deglución. El paciente
debe responder a cada pregunta de forma subjetiva en una escala de 4 puntos (0-4),
en la que 0 indica la ausencia de problemas y 4 considera que se trata de un problema
muy serio. Permite la detección de disfagia con una puntuación ≥3 y tiene la capacidad
para predecir el riesgo de aspiración a partir de >15 puntos. Tiene un grado de
recomendación A, nivel de evidencia 2++. El punto de corte ≥ 7, tiene una sensibilidad
del 75% y especificidad de 85,9% para el screening.

5. Fuente: Protocolo de Enfermería: Detección precoz y manejo de la disfagia en una Unidad Geriátrica de Agudos Hospital
Perpetuo Socorro de Albacete Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
2.3. Test instrumentales
También existen otros test que implican intervención directa con el paciente. Uno
de los más sencillos es el test del agua, que consiste en dar 10 ml de agua al paciente
con una jeringuilla y valorar la tos, disfonía, babeo o deglución fraccionada. Esto se

6. repite cuatro veces y se acaba dando 50 ml de agua. Este test es positivo si se
presenta cualquier síntoma: babeo, tos, disfonía; o negativa si no se presenta ningún
síntoma. Este test del agua comporta importante riesgo para el paciente, ya que, puede
inducir a un diagnóstico erróneo en lo referente a la detección de las alteraciones de la
seguridad, tiene riesgo de aspiración, y, además, este test no determina en ningún
momento si la deglución es eficaz; por todo esto está desplazado por otros test, como
el MECV-V.
Otra de las herramientas más conocidas para el diagnóstico de la disfagia es el
test MECV-V. Es la prueba clínica de elección. Los estudios coinciden que tiene una
alta sensibilidad diagnóstica entre el 83-85 % y una especificidad del 64,7 y 69%. Para
alteraciones de la seguridad presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del
28,8%. En el caso de las alteraciones de la eficacia tiene una sensibilidad del 83,7% y
una especificidad del 64,7%.⁠ Para realizar este test se necesita la colaboración del
paciente y un entorno que permita que éste se encuentre sentado y monitorizado
mediante pulsioximetría. Consiste en la administración de bolos de diferente
consistencia (líquido, néctar y pudding) mediante uso de espesante buscando signos
de alteración de la seguridad (tos, cambios de voz y desaturación de oxígeno) o de la
eficacia (sello labial, residuo oral, deglución fraccionada y residuo faríngeo). Si hay
alteración en la seguridad, se detiene la prueba, si hay signos de alteración en la
eficacia, se puede seguir explorando pero se seleccionará la viscosidad y el volumen
mejor tolerado. Como limitaciones, no detecta las aspiraciones silentes ni valora la
eficacia del tratamiento implementado.

7. Fuente: Protocolo de Enfermería: Detección precoz y manejo de la disfagia en una Unidad Geriátrica de Agudos Hospital
Perpetuo Socorro de Albacete Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

8. En algunos protocolos como el del Hospital del Perpetuo Socorro en Albacete, de
2017, recomiendan la realización de un MNA-SF para cribar el riesgo nutricional y en
caso de detectar riesgo o desnutrición confirmada se realiza el test EAT-10 y en caso
de ser positivo se realiza el MECV-V.
Fuente: Protocolo de Enfermería: Detección precoz y manejo de la disfagia en una Unidad Geriátrica de Agudos Hospital
Perpetuo Socorro de Albacete Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

9. 2.4. Pruebas complementarias
Si los resultados de las pruebas de cribado son positivos para disfagia
orofaríngea, es necesaria la exploración instrumental de la deglución para valorar la
sospecha de organicidad o funcionalidad. El patrón de oro es la videofluoroscopia, que
es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en
perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes y viscosidades
(líquido, néctar y pudin) de un contraste hidrosoluble, idealmente de la misma
viscosidad que en el test de volumen viscosidad.
Existen otras pruebas complementarias para definir el diagnóstico de disfagia
orofaríngea como la videoendoscopia de la deglución (FEES: Fiberoptic endoscopic
evaluation of swallowing), la manometría faringoesofágica y la endoscopia, además de
la analítica de sangre y la radiografía de tórax y cuello.
3. Recomendaciones para la disfagia
3.1. Medidas ambientales y posturales
Algunas recomendaciones para favorecer la adecuada ingesta son:
- Higiene oral previa y posterior
- Asegurar un mismo horario de comidas, evitando las horas de más somnolencia,
y con una duración de 30-40 minutos como máximo. No se dará de comer a
pacientes somnolientos.
- Adecuada textura y volumen de los alimentos y material idóneo (tamaño
cucharas, vasos adaptados, etc...). No usar jeringuillas ni pajitas, que salvo
casos excepcionales están desaconsejadas.
- Siempre informar y pedir la colaboración del individuo, si es posible antes de
comenzar la tarea. Si fuese capaz de realizarla él mismo, nos limitaremos a
observar y supervisar.
- El ambiente donde se lleve a cabo la ingesta debe ser tranquilo y sin
distracciones.

10. - Debe estar supervisado en todo momento durante y tras la ingesta, vigilando
posibles signos/síntomas de riesgo: tos, vómitos, aspiraciones pulmonares,
regurgitación de comida,...
- Los cuidadores darán órdenes sencillas y concretas al paciente.
- Asegurarse, antes de ofrecer una nueva porción, que tiene la boca libre de
alimento porque tragó lo anterior.
- Evitar que hable mientras tiene comida en la boca, ya que se abre
involuntariamente la vía respiratoria y es más fácil atragantarse.
- Si el paciente no responde al estímulo de la comida que se le ofrece o mantiene
el alimento mucho tiempo en la boca sin tragarlo, se puede estimular su
respuesta, por imitación, gesticulando delante de él abriendo la boca y
simulando tragar. También haciendo una ligera presión con la cuchara sobre el
labio inferior.
- Respetar los tiempos, no hacerlo con prisas pero tampoco demorarse con cada
cucharada. Darle el tiempo suficiente para compensar los posibles déficits
motores y el retraso del reflejo deglutorio
- Mantener la posición corporal erguida durante y tras la ingesta. El efecto de las
estrategias posturales es modesto, ya que se consiguen evitar las aspiraciones
en torno al 25% de los pacientes en los que se aplican.
Protocolo hospital y manejo en AP
3.2. Recomendaciones con respecto a la alimentación
- Resulta fundamental conseguir texturas homogéneas para eso podemos utilizar
espesantes comerciales o directamente suplementos comerciales que deben ser
prescritos según el resto de patología del paciente (especial diabéticos,
insuficiencia renal, ...)
- También hay alimentos caseros que pueden ayudar a modificar la consistencia
de los alimentos, como los cereales en polvo y las harinas.
- La adición de ácido cítrico mejora los reflejos deglutorios

11. - Lo ideal sería enriquecer los alimentos para que, aunque sean cantidades más
pequeñas aporten más nutrientes (tapioca, sémola), grasas (aceite de oliva,
mantequilla, nata) y proteínas (clara de huevo, queso rallado)
- Las raciones deben ser pequeñas
Los alimentos a evitar por el riesgo de atragantamiento son:
- Alimentos pegajosos (caramelos, miel, leche condensada, bollería, purés muy
densos...)
- Alimentos que puedan resbalar en la boca (almejas, habas, uvas, guisantes...). -
Alimentos con dobles texturas: leche con cereales, sopas con pasta o arroz,
etc...
- Alimentos que desprendan líquido al morderse o aplastarse: naranja, pera de
agua, mandarina, melón...
- Alimentos que puedan fundirse y pasar de estado sólido a líquido: helados,
gelatinas...
- Alimentos que no forman bolo: lentejas, arroz, guisantes...
- Alimentos que se deshacen o fragmentan en la boca; quesos secos, galletas,
carne picada, biscotes...
- Alimentos duros, secos, crujientes, como frutos secos.
- Alimentos con pieles o semillas
- Alimentos fibrosos

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