1. DISFAGIA OROFARÍNGEA.
TERAPIA DE LA
DEGLUCIÓN.
a
Dra. Esther Fdez. Bermejo
Sº Rehabilitación
HUP
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2. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Introducción:
 Clasificación etiológica de la disfagia
 Orofaríngea asociada a causa conocida
 Orofaríngea de Causa NO Conocida
 Subesternal
 En paciente inmunocompetente
 En paciente no inmunocompetente
 Clasificación atendiendo a la patogenia
 Trastornos funcionales
 Patología estructural
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3. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Introducción:
 Toma de Decisiones:
 Seguridad -------------------- Eficiencia
(vía aérea) (hidratación-nutrición)
 Objetivar Grado de Severidad
Vía nutrición alternativa--------Terapia de la deglución-----Deglución segura y
eficiente
*A la medida de la enfermedad/paciente
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4. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 1: Varón 50 años. Parálisis N. Recurrente. 7
m
 Test clínico de deglución y Manejo:
 Deglución segura y eficiente
 Reafirmar estrategias propias
 No cambios subjetivos/ objetivos paciente con
 CCVV cruzado Terapia de la deglución formal
Volumen
2.5 5 cc 10 cc 15 cc 20 cc
Consistencia cc
puding T T T T T
miel VM VM VM VM N
néctar VM VM VM VM VM Test clínico de deglución.
agua
T=tos
VM TD TD TD TD TP=tos postdeglutoria
VM=voz mojada
N=normal
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5. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 3 : Mujer 38 años. Polimiositis
 Mujer 38 años
 Autónoma. FIM 126/126. Socio-Laboral: activa-edad
 Seguida desde los 27a en RHB
 Voz-habla+deformidad manos severa, funcional
 Dco: Polimiositis desde los 11 años+ Poliartritis. Tto MTX
 Empeoramiento habla-voz y disfagia 1 año. Sin RHB 4 años
 Salida de alimento por fosas nasales
 Episodios >1vez/mes atragantamiento severo con saliva
 Tos no deglutoria, ritmo no fijo
 No complicaciones: respiratorias ni hidratación-nutrición
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6. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 2 : Mujer 38 años. Polimiositis
 Exploración Clínica y funcional
 Habla-voz nasal y manejo de saliva comprometidas
 Expresión verbal: ininteligible a veces
 Ocasional tos no deglutoria

Test deglución:
 Dificultad con líquido fino, no siempre
 Tos no deglutoria con líquidos
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7. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.):
 Se indica tratamiento funcional. Evolución:
 Espesante para líquidos: mejora tolerancia oral
 Programa de terapia cruzado para deglución y habla-voz.
Mejoría objetiva funcional:
 Refiere menor frecuencia atragantamiento

Automatizada coordinación respiración-deglución
 Mejoría objetiva funcional: Habla inteligible con manejo de saliva adecuado
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8. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.):
Valoración ORL:
 Voz nasal, rinolalia abierta
 Video Fibroendoscopia ORL:
 Reposo
 Deglución saliva
 Funcional con alimento
 Mezcla puding+sólido
 Agua
 1 bolo
 250cc, bolos consecutivos
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9. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.):
 Video Fibroendoscopia ORL (cont):
 Velo de paladar con déficit de elevación moderado-severo
 No oclusión orofaringe-nasofaringe con reflejo deglutorio
 Preservado cierto control voluntario del velo del paladar
 Regurgitación nasal con deglución
 No aspiración
 Preservados niveles de seguridad vía aérea
 No residuo valécula ni senos piriformes (indirecto)
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10. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.):
Estudio en Unidad de Motilidad esofágica, Sº Gastroenterología:
Manometría Esofágica estacionaria:
 EES (Esfinter esofágico superior): sin alteraciones
 EEI (Esfínter esofágico inferior): sin alteraciones
 Contracciones orofaríngeas
 Amplitud disminuída, 22mmHg (normal 40-92 mmHg)
 Trastorno motor de cuerpo esofágico
 predominio tercio superior (musculatura estríada)
 tipo inespecífico-Hipomotilidad
 Intensidad moderada-grave
Compatible con trastorno motor faringo-esofágico 2º polimiositis
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11. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.):
Tratamiento
 Clínica consistencia-dependiente: espesante para líquidos
 Terapia deglución. Se establece periodicidad
 Demostrado ensayo-respuesta con diferentes programas
 Voz-habla: respuesta cruzada
 Indicaciones ORL:
 Posibilidad cirugía del velo
 Vigilar seguridad vía aérea, medidas prevención
 Inciden en automatización de control voluntario de la mecánica
deglutoria
 Indicaciones U Motilidad esofágica:
 Omeprazol 20mg/d
 Gastroscopia para descartar esofagitis y Barret
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12. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 3: Varón 49 años. Hemorragia de tronco no
Qx
 Varón 49 años. Ingreso en UCI. Hemorragia de tronco no Qx.
 Disminución elevación laríngea.
 Salvas
 Aspiración severa visualizada al desinflar balón de cánula de traqueotomía
 No consistencia dependiente
 Manometría E Estacionaria: disminución de presión faringe. EES=N
 Nutrición por PEG
 RLOS VII/VIII. FIM 114/126 (alimentación 1/7 cognitivo 15/21)
 Alta estable 5 días en planta
 Evolución ambulatoria:
 Cerrada tráqueo 1º mes (dieta mixta oral+PEG)
 A los 2 meses: dieta oral. No complicaciones respiratorias ni desnutrición
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13. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 3: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo.
Dependencia máxima
 Hemorragia de cerebelo abierta a ventrículos, Qx.
 Daño difuso 2º. Hidrocefalia VDV. Sd troncoencefálico severo
 Déficit severo neurofísico y neuropsicológico
 Sialorrea severa: ToxB VAS 10/10 a 7/10. Marcada disminución de degluciones
 Aspiración demostrada
 Nutrición enteral, PEG desde los 2 meses del daño. Definitiva
 Traqueotomía mantenida por aspiración
 Cerrada a los 17 meses del daño
 No complicaciones respiratorias a los 4 años
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14. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 6: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo. Dependencia
máxima
Evolución deglución a los 4 años (cont)
Familia insiste en posibilidad de vía oral y aportan
Esofagograma con control de posición y consistencias:
 Buen cierre oral posterior (lengua-velo del paladar), sin aspiración
predeglutoria
 Retención faríngea en senos piriformes
 Aspiración por paso de contraste postdeglutorio desde seno piriforme
derecho por rebosamiento a tráquea con replección de bronquio
izquierdo
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15. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Caso Clínico 6: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo. Dependencia
máxima
Evolución deglución a los 4 años (cont)
 Manometría esofágica estacionaria (con degluciones secas):
 Alteración hipofaríngea de tipo contráctil bifásica
 Riesgo de aspiración bronquial demostrado en una de 30 degluciones
registradas

Las degluciones son coordinadas de forma mayoritaria
 EES: Normotenso, comportamiento dinámico adecuado
 Cuerpo de esófago: Trastorno motor leve-moderado de tipo inespacífico
 EEI: Hipotenso, con relajaciones completas
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16. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución
Discusión: Seguridad vía aérea
 Parámetros de la deglución trascendentes en la
seguridad de la vía aérea
 Retraso reflejo deglutorio
 Reflujo nasal
 Aspiración
 Residuo faríngeo
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17. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución
Discusión: Seguridad vía aérea
 Tiempo de aparición del RD
 Normal <3 seg
 Retraso >10 seg: incremento riesgo aspiración

Ausencia de RD
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18. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución
Discusión: Seguridad vía aérea
Seguridad de la vía aérea. Riesgo:
 Neumonía aspirativa
 Aspiración

Severidad
 <10% bolo
 10-25% bolo
 >25% bolo
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19. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución
Discusión: Seguridad vía aérea
Factores de riesgo de aspiración significativos
 Ausencia de tos refleja (reflejo laríngeo)
 aspiración silente
 Déficit funcionamiento cognitivo severo
Stroke.1999;30:1203-1207
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20. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución
Discusión: Seguridad vía aérea
Factores de riesgo de aspiración significativos
Se exige Nivel de funcionamiento cognitivo RLOS >VI para iniciar
la alimentación oral:
 Automático
 Adecuado
 Consistente a lo largo del día
 No agitado
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21. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución.
DEMOSTRACIÓN CLÍNICA DE ASPIRACIÓN

Test diagnósticos No instrumentales:
 Examen clínico de la deglución (Formal BSE)
 Anamnesis: cuestionario
 Exploración clínica orofaríngea no invasiva
 Test funcional de deglución consistencia/volumen.
Múltiples varíantes
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22. Consistencia
LÍQUIDA/ FLUÍDOS SÓLIDA
Volumen
Puding Gelatina Miel Néctar: Agua Dieta blanda Dieta
cc normal
2.5
5
10
15
20
30/50/90
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23. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución.
TÉCNICAS DE ESTUDIO
 Técnicas diagnósticas
 Instrumentales:
 Fibroendoscopia flexible ORL con/sin inyección de aire
 Deglución de contraste Rx modificada
 Videofluoroscopia
 Manometría (EES)

Videomanometría (Videofluoroscopia+Manometría)
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24. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución.
Manejo de la disfagia de causa no tratable
 Vía de nutrición alternativa

SNG si previsible <3-4 semanas

PEG (Gastrostomía endoscópica percutánea)
 disfagia y aspiración severas previsible>3-4 SEMANAS
 Bomba  bolos (independencia, movilidad)
 Otras vías enterales de nutrición
 Ileostomía/ yeyunostomía:
 Bomba infusión continua
 Fármacos absorción gástrica
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25. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución.
Manejo de la disfagia de causa no tratable
 Otras posibilidades
 Mitomía cricofaríngea (EES)

+/- inyección Toxina Botulínica cricofaríngeo

Traqueotomía/ laringuectomía en estructural
 Aspiración severa demostrada con complicaciones sin
respuesta a otras alternativas
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26. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Revisión de la literatura
 Demostración de efecto biológico de técnicas aisladas
 Demostrados resultados cruzados (voz-habla)
 No demostrada diferencias entre diferentes programas
 Implantada. Generalizada la referencia en literatura
 Incluída en guías de práctica clínica enfermedades
neurológicas
 Ictus (daño focal), TCE (daño difuso), EM, Parkinson, ELA
 Extensible a patologías menos frecuentes
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27. Disfagia Orofaríngea.
Terapia de la deglución.
Técnicas:
 Modificaciones dietéticas individualizadas.
 Utilizada si el paciente aspira sólo ciertas sustancias
deglutidas (viscosidad-textura-volumen): Entrenamiento
 Técnicas compensatorias:
 Maníobras posturales para compensar la dificultad
deglutoria
 Terapia de la deglución indirecta, terapia miofascial:
 Ejercicios de estiramiento y potenciación muscular
 Terapia de la deglución directa:
 Ejercicios a realizar durante la deglución
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