1. Manejo de la hipertensión endocraneana y edema cerebral
RMI Mendez Leon

2. Hipertensión intracraneana
• Elevación sostenida de la
Presión Intracraneal
(PIC) por encima de sus
valores normales
originada por la pérdida
de los mecanismos
compensatorios o
ruptura del equilibrio
existente entre el
cráneo y su contenido .

3. Etiología de la hipertensión
intracraneana
• Volumen cerebral aumentado
- Hematomas, tumores, abscesos o aneurismas.
• Volumen sanguíneo aumentado
- Obstrucción del sistema venoso.
- Hiperemia
- Hipercapnia
• Aumento del LCR
- Producción aumentada de LCR.
- Absorción disminuida de LCR.
- Obstrucción al flujo de LCR.

4. Edema Cerebral
Edema cerebral
Aumento PIC
Falla energética
Aumento:
•Daño cerebral
•Malos resultados
Disminución liberación O2 Disminución FSC
Curr Opin Crit Care 10:101–104, 2004

5. Hipertensión endocraneana
Fisiopatología :
Daño cerebral: respuesta inflamatoria que aumenta PIC
Desplazamiento a zonas de menor presión: Hernias
• PIC global: Hernia transtentorial descendente
• Presión hemisférica: hernia subfalcina y/o uncal
• Presión fosa posterior: herniación amigdalar
Si llegan a comprimir tallo cerebral: Muerte

6. FISIOLOGÍA -
La presión intracraneal normal ≤15 mmHg en
adultos.
La hipertensión patológica intracraneal está
presente en las presiones ≥ 20 mmHg.

7. La presión de perfusión cerebral (PPC)
es un sustituto clínico sobre la
adecuación de la perfusión cerebral.
PPC se define como la presión arterial
media (PAM) menos la PIC.
PPC = PAM – PIC

8. La encefalopatía hipertensiva y edema
cerebral debido a la eventual ruptura de
la autorregulación, se presenta cuando
la PPC es> 120 mmHg .
•Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;
344:1335.

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Elevación de la PIC incluyen dolor de cabeza,
que es probablemente mediada a través de las
fibras del dolor del nervio craneal V, de la
duramadre y los vasos
sanguíneos,alteraciones de la conciencia y
vómitos.

10. Signos
Parálisis del VI NC, edema de
papila, una tríada de bradicardia,
depresión respiratoria e hipertensión
(tríada de Cushing, algunas veces
llamada la respuesta de reflejos
o de Cushing Cushing)

11. * La combinación de monitorización de la
PIC y simultánemente la CPP puede
mejorar el pronóstico de los pacientes,
particularmente en pacientes con
traumatismo craneoencefálico cerrado.
•Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure:
management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83:949.

12. *PPC se debe mantener entre 60
y 75 mmHg en pacientes con elevación
de la PIC, en un intento de evitar
la hipoperfusión y lesión isquémica
•Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion
pressure: management protocol and clinical results. J
Neurosurg 1995; 83:949.

13. El objetivo de la monitorización de la
PIC y el tratamiento :
Mantener la PIC <20 mmHg
PPC entre 60 y 70 mmHg.
Intervenciones deben ser utilizadas sólo
cuando la PICse eleva por encima de
20 mmHg por> 5 a 10 minutos
•Bullock, R, Clifton G. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury, Brain
trauma foundation/American Association of Neurologic Surgeons, New York 1995.

14. Líquidos. Sin restricción manteniendo la osmolaridad
entre 295 a 305 mOsm/L
Sedación.
Control de la presión arterial. (hipertensión en general,
sólo deben tratarse cuando PPC> 120 mmHg y la PIC
>20 mmHg).
Posición. cabeza elevada por encima del
corazón(generalmente de 30 grados) para aumentar
el flujo venoso. Cabe señalar que la elevación de la
cabeza pueden reducir PPC
Rosner MJ, Coley IB. Cerebral perfusion pressure, intracranial
pressure, and head elevation. J Neurosurg 1986; 65:636

15. En pacientes con lesión cerebral
traumática, la reposición de líquidos con la
albúmina se asoció con una mayor
mortalidad en comparación con solución
salina normal
•SAFE Study Investigators, Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical
Trials Group, Australian Red Cross Blood Service, et al. Saline or albumin for fluid
resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007; 357:874.

16. Control de la temperatura.
Tratamiento antiepiléptico : Las convulsiones
causan elevación de la PIC. Terapia
anticonvulsiva debe ser instituido, si se
sospecha de convulsiones y el tratamiento
profiláctico puede estar justificada en
algunos casos.
Stroke 2007, 38:3084-3094: originally published
online September 27, 2007. Clase I evidencia B

17. Manitol
Al 20 por ciento, y dando un bolo de 1g/ kg. Repetir la
dosis de 0,25 a 0,5g /kg cada seis a ocho horas.
Efectos se presentan en minutos, con una cifra
máxima aproximada de una hora, y duran de 4 a 24
horas. Parámetros útiles para controlar en el
ámbito de la terapia conmanitol incluyen niveles
séricos de sodio, osmolaridad sérica, y la función
renal

18. Bolo de 1g/kg y bolos repetidas de 2,5 g / kg
cada 4 hours.
Stroke 2007, 38:3084-3094: originally published online
September 27, 2007

19. Furosemida, de 0,5 a 1,0 mg / kg por vía
intravenosa, puede administrarse
con manitol para potenciar su efecto. Sin
embargo, este efecto también puede
exacerbar la deshidratación y la hipopotasemia
•Pollay M, Fullenwider C, Roberts PA, Stevens FA. Effect of mannitol and furosemide on
blood-brain osmotic gradient and intracranial pressure. J Neurosurg 1983; 59:94

20. Hipertónica salina bolo
En dosis de bolo aguda puede disminuir la PIC,
sin embargo, el efecto de esta intervención
temprana a largo plazo los resultados clínicos aún
no está claros.
•Francony G, Fauvage B, Falcon D, et al. Equimolar doses of mannitol and
hypertonic saline in the treatment of increased intracranial pressure. Crit
Care Med 2008; 36:795

21. Meta-análisis en el que se compara manitol contra
solución hipertonica encontró que la solución
salina hipertónica al parecer tiene una mayor eficacia en la
gestión de la PIC elevada, pero los resultados clínicos no
fueron examinados
•Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, et al. Hypertonic saline versus mannitol for
the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of
randomized clinical trials. Crit Care Med 2011; 39:554

22. Glucocorticoides
Los glucocorticoides se asocia con un peor
resultado en un gran ensayo clínico aleatorio de su
utilización en la lesión de moderada a grave en la
cabeza.
No son considerados para ser útil en el tratamiento
del infarto cerebral o hemorragia intracraneal .
•Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death
within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH
trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364:1321

23. Hiperventilación
El uso de ventilación mecánica para disminuirla
PaCO2 al 26 a 30 mmHg se ha demostrado para reducir
rápidamente el PIC a través de la vasoconstricción y una
disminución en el volumen de sangre intracraneal, un
cambio 1mmHg de la PaCO 2 se asocia con un
cambio de 3 por ciento en el FSC .
•McLone D. Pediatric Neurosurgery: Surgery of the Developing Nervous System, 4th, W.B.
Saunders, Philadelphia 2001. p.626.

24. Barbitúricos
Su uso se basa en su capacidad para reducir el
metabolismo cerebral y flujo sanguíneo cerebral, lo
que disminuye la PIC y que ejerce un
efecto neuroprotector .
Pentobarbital se usa generalmente, con una dosis
de carga de 5 a 20 mg / kg como un bolo, seguido
de 1 a 4 mg / kg por hora .
•Nordström CH, Messeter K, Sundbärg G, et al. Cerebral blood flow, vasoreactivity, and
oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions. J
Neurosurg 1988; 68:424

25. El uso de altas dosis de barbitúricos a menudo se
asocia con graves complicaciones,
como disfunción hepática hipotensión,
y un mayor riesgo de infecciones.
Stroke 2007, 38:3084-3094: originally published online
September 27, 2007

26. Indometacina
Un potente vasoconstrictor cerebral que también
pueden presentar antiedema y sus efectos se ha descrito
en algunos informes de casos en la cabeza trauma.
Actualmente es solo experimental.
Schwarz S, Bertram M, Aschoff A, Schwab S, Hacke W. Indomethacin for brain edema following
stroke. Cerebrovasc Dis. 1999;9:248 –250.

27. Cirugía Des compresiva
3 ensayos controlados
aleatorios (DESTINO, DECIMAL,HAMLET)
evaluaron el efecto de la cirugía descompresiva. Un total de
93 pacientes fueron incluidos. La tasa de supervivencia fue
significativamente mayor en los pacientes tratados
con cirugía descompresiva en comparación con los
pacientes sin necesidad de la misma (78% vs 29%);

28. Por lo tanto, sobre la base de estos resultados, las
primeras 48 horas
la cirugía descompresiva se puede recomendar como el
tratamiento de elección para los pacientes mayores de
60 años o más jóvenes, con infarto de al menos el 50%
del territorio de la ACM, para reducir la mortalidad .
Stroke 2007, 38:3084-3094: originally published online
September 27, 2007