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Eliana Castañeda Marín
Residente Anestesiología y Reanimación
       Universidad de Antioquia
EPIDEMIOLOGÍA
 2005     cuidados postreanimación 5 eslabón
  en la cadena de supervivencia
 > # de pacientes logran ROSC    1/3 sobreviven
  al alta <10% sin secuelas neurológicas


                                               Resuscitation 2005; 64:135
                                Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
                                      J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
DEFINICIÓN
Cascada de eventos bioquímicos y celulares consecutivos
al Retorno a Circulación Espontánea, que se producen
como consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP
efectivas


                             Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
                                   J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
Rehabilitación
                                                  6-12 hr
    Inmediata                  Temprana                         Intermedia                         Recuperación


                  20 min                                                                 72 hr

                                                                                            Pronóstico

   Limitar la lesión en curso. Soporte sistémico
                                          Prevenir recurrencias

Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the
                                                            International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
Annals of Intensive Care 2011, 1:45
Disfunción cerebral
     Causa más frecuente de muerte postparo
     - 68% → extrahospitalario
     - 23% → intrahospitalario


                                               Glutamato
                                           NMDA
                               Fallan las bombas iónicas
                          ↓ ATP ↑ lactato

                    PaO₂ 0 mmHg

 • Edema celular
 • Activación de enzimas proteolíticas y lipasas
 • ↑ prostaglandinas y radicales libres
 • Hipoxantina  daño mitocondrial
                                            CurrentTreatment Options in Neurology (2011) 13:191-203
                                                               J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
Disfunción cerebral
                           • RCE  Hiperemia, seguido por un
                           vasoespasmo con hipoperfusión
                           multifocal
                           • Acúmulo de hematíes y activación de
                           leucocitos  “fenómeno de no reflujo”
                           • La fosforilación oxidativa en la
                           reperfusión aumenta el Ca++
                           mitocondrial


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Disfunción miocárdica
50-70% Pacientes RCE sin evidencia de lesión coronaria
desarrollan disfunción miocárdica

           Incremento en las presiones de llenado
           Disminución del índice cardíaco
           Disminución de la PAS y PAD


   Activación leucocitos
   y complemento                                                           SRIS

                Management of postcardiac arrest myocardical dysfunction. Curr Opin Crit Care 17:241-246
Disfunción miocárdica




                        J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
                            Curr Opin Crit Care 17:241-246
Lesión por Isquemia-reperfusión

      CASCADA
   INFLAMATORIA



        ESTRÉS
      SISTEMICO


J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
Current Treatment Options in Neurology (2011) 13:191-203
Persistencia enfermedad precipitante
    •   E. cardiovascular (SCA, cardiomiopatías)
    •   E. Pulmonar (EPOC, asma)
    •   SNC (ECV)
    •   E. Tromboembólica y embolia pulmonar
    •   Toxicológica (sobredosis, intoxicación)
    •   Infección (sepsis, neumonía)
    •   Hipovolemia (hemorragia, DHT)


                                            J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
                      Current Treatment Options in Neurology (2011) 13:191-203
Estrategias terapéuticas:
                            Revascularización:
Optimizar Fisiología:          Trombolisis
   Temperatura corporal        ACTP
   Presión Arterial            Revascularización quirúrgica
   Glicemia
   Estado Acido Base        Terapia Antiarrítmica:
   Electrolitos                Cardiodesfibrilador
                               implantable
Anticonvulsivantes             Betabloqueadores
                               Lidocaína
                                        Resuscitation (2008) 79, 350—379
Oxigenación y ventilación



                       Ajustar FiO2:
                       SatO₂: 94% y 96% - PaO₂ 60 mmHg
                       Evitar hipocapnia-hipercapnia
                       VT: 6 cc/kg Hipotermia

                                  Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 520-526
                                               Annals of Intensive Care 2011, 1:45
                                              J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
Monitoría
INVASIVA
Hemodinámica funcional: precarga, post
carga, contractilidad
Monitorización utilización tisular de O2.
Laboratorios




                                  J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
                                  Med Intensiva.2010;34(2):107–126
Optimización hemodinámica
guiada por metas
1. PAM de 65 a 100mmhg.
2. PVC de 8 a 12mmhg.
3. Svco2 > 70%.
4. Diuresis > 1cc/Kg/H.
5. Lactato serico normal o bajo.
6. Hb 10g/dl??




Curr Treat Options Neurol. 2011 Apr;13(2):191-203.
Med Intensiva.2010;34(2):107–126
Soporte circulatorio
                 •   Fc 50-100 lpm
                 •   Balance hidroelectrolítico
    ARRITMIAS    •   Antiarrítmicos convencionales
                 •   Terapia eléctrica, cardiodesfibrilador


                 • Optimizar presiones de llenado con LEV
   HIPOTENSIÓN   • Soporte vasoactivo
                 • Asistencia: balón de contrapulsación, LVAD, ECMO




                                 Part 9: Post-Cardiac Arrest Care. Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
                 Management of The Post-Cardiac Arrest Syndrome. JEmergMed. 2012 Vol .42 No 4 P 440-449
                                                  Postresuscitation Care. Emerg Med N Am 30 (2012) 123-40
Mane del SCA
   jo
      PCI inmediata a todos
      Sospecha SCA        30-60%
      paros extrahospitalarios


     PCI no debe ser diferida o negada a pacientes debido al uso
      de hipotermia terapéutica
     Riesgo teórico de ↑ del sangrado no ha sido observado

                                                  Resuscitation 2010; 81: 398-
                                                Crit Care Med 2008; 36:1780-6
    Sobrevida 20%
   Mejora calidad de vida de los sobrevivientes

   Mecanismos: metabolismo cerebral, suprime
    cascada neuroexcitatoria, mejora metabolismo
    glucosa




                                     J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
                                     . Curr Opin Crit Care 2011, 17;520-526
INDICACIONES
• Adultos reanimados exitosamente, comatosos
• Pacientes con ritmo inicial de paro FV/TV (AESP/Asistolia
  ROSC <25 min**)

                    CONTRAINDICACIONES
•   Tº timpánica <30° al ingreso
•   Pacientes comatosos antes del paro
•   Gestantes
•   Enfermedad terminal o no candidatos a UCI
•   Trastornos hereditarios de la coagulación


    Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med 2010;363:1256-64
Efectos adversos




                   Current Opinion in Critical Care 17(3), 2011, 247–253
                   Curr Treat Options Neurol. 2011 ;13(2):191-203.
Inducción
 Objetivo  32 C - 34 C al menos 12 - 24 horas
 ↓ 1 - 3 C/hora por 2 – 8 horas
 Monitorizar continuamente la Tº central
 Cristaloides fríos 30 ml/kg
 Paquetes de hielo en cuello, cabeza, axilas e ingles




 Current Opinion in Critical Care 17(3), 2011, 247–253
 Curr Treat Options Neurol. 2011 ;13(2):191-203.
Métodos de enfriamiento




Lactato de Ringer o SSN 0.9% a 4° 500 ml o 30
                    ml/kg              PCAS: A Review Circulation. 2011;123:1428-1435
                                                         Curr Treat Options Neurol. 2012 Sep 25
Mantenimiento
     Evitar fluctuaciones de la Tº
     Líquidos solos son inefectivos

  - Midazolam
  - Fentanil
  - Rocuronio                                   32° - 34°


  • Propofol                                     MgSO4
  • Remifentanil
  • Cisatracurio
                                  Curr Opin Crit Care 2012, 18:239–245
Recalentamiento



     RECALENTAMIENTO
       0.25 a 0.5°C/hora




     Si no instauró hipotermia, la hipertermia debe evitarse a toda costa


                                           Curr Opin Crit Care 2012, 18:239–245
Controversias




                Resuscitation 82 (2011) 508–516
Control y prevención convulsiones

   25 - 30%  convulsión o mioclonías
   Convulsiones  ↑ metabolismo cerebral
   EEG  paciente sospecha de convulsión o mioclonía,
    continuo en comatosos o relajados




         Cardiopulmonary resuscitation and post-resuscitation care Anaesthesia and Intesnive Care Medicine 11:1
                     Post-Cardiac Arrest Syndrome: Update on Brain Injury Management and Prognostication.
                                                                      Critical Care Nuerology (2011) 13:191-203
Control de la glucosa
              Hiperglicemia  ↑ mortalidad                           y
              empeora el pronóstico neurológico

                Glicemia
                • 78 -108 mg/dL vs 109 – 144 mg/dL
                • 144-180 mg/dL (IIb)

               Monitoreo cada 1 - 2 horas, aplicar
               insulina si es necesario
                                Postresuscitation Care. Emerg Med N Am 30 (2012) 123-40
                                                  Critical Care Nuerology (2011) 13:191-203
                                                Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
Evaluación neurológica
    < 24 horas no es confiable establecer un
     pronóstico neurológico.

     •Reflejo pupilar
     • Reflejo corneal
     • Mioclonías
     • Respuesta motora

                             Anaesthesia and Intensive Care Medicine 11:1
                                    Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul 26
Pruebas diagnósticas
• Electroencefalograma
• SSEP: Respuesta N2O
• Enolasa neuronal>33 µg/l
  día 3
• S-100B >0.21 ng/ml día 1
• RMN cuantitativa
• Doppler transcraneal




                             Current Opinion in Critical Care 2011, 17:254–259
                             Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul 26
Pronóstico neurológico




                         Crit Care Med 2012; 40:2867–2875

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Cuidados post reanimación

  • 1. Eliana Castañeda Marín Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia
  • 2. EPIDEMIOLOGÍA  2005 cuidados postreanimación 5 eslabón en la cadena de supervivencia  > # de pacientes logran ROSC 1/3 sobreviven al alta <10% sin secuelas neurológicas Resuscitation 2005; 64:135 Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786 J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
  • 3. DEFINICIÓN Cascada de eventos bioquímicos y celulares consecutivos al Retorno a Circulación Espontánea, que se producen como consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP efectivas Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786 J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
  • 4. Rehabilitación 6-12 hr Inmediata Temprana Intermedia Recuperación 20 min 72 hr Pronóstico Limitar la lesión en curso. Soporte sistémico Prevenir recurrencias Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
  • 5. Annals of Intensive Care 2011, 1:45
  • 6. Disfunción cerebral Causa más frecuente de muerte postparo - 68% → extrahospitalario - 23% → intrahospitalario Glutamato NMDA Fallan las bombas iónicas ↓ ATP ↑ lactato PaO₂ 0 mmHg • Edema celular • Activación de enzimas proteolíticas y lipasas • ↑ prostaglandinas y radicales libres • Hipoxantina  daño mitocondrial CurrentTreatment Options in Neurology (2011) 13:191-203 J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
  • 7. Disfunción cerebral • RCE  Hiperemia, seguido por un vasoespasmo con hipoperfusión multifocal • Acúmulo de hematíes y activación de leucocitos  “fenómeno de no reflujo” • La fosforilación oxidativa en la reperfusión aumenta el Ca++ mitocondrial Post-Cardiac Arrest Syndrome: Update on Brain Injury Management and Prognostication. CurrentTreatment Options in Neurology (2011) 13:191-203
  • 8. Disfunción miocárdica 50-70% Pacientes RCE sin evidencia de lesión coronaria desarrollan disfunción miocárdica  Incremento en las presiones de llenado  Disminución del índice cardíaco  Disminución de la PAS y PAD Activación leucocitos y complemento SRIS Management of postcardiac arrest myocardical dysfunction. Curr Opin Crit Care 17:241-246
  • 9. Disfunción miocárdica J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9 Curr Opin Crit Care 17:241-246
  • 10. Lesión por Isquemia-reperfusión CASCADA INFLAMATORIA ESTRÉS SISTEMICO J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9 Current Treatment Options in Neurology (2011) 13:191-203
  • 11. Persistencia enfermedad precipitante • E. cardiovascular (SCA, cardiomiopatías) • E. Pulmonar (EPOC, asma) • SNC (ECV) • E. Tromboembólica y embolia pulmonar • Toxicológica (sobredosis, intoxicación) • Infección (sepsis, neumonía) • Hipovolemia (hemorragia, DHT) J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9 Current Treatment Options in Neurology (2011) 13:191-203
  • 12. Estrategias terapéuticas: Revascularización: Optimizar Fisiología: Trombolisis Temperatura corporal ACTP Presión Arterial Revascularización quirúrgica Glicemia Estado Acido Base Terapia Antiarrítmica: Electrolitos Cardiodesfibrilador implantable Anticonvulsivantes Betabloqueadores Lidocaína Resuscitation (2008) 79, 350—379
  • 13. Oxigenación y ventilación Ajustar FiO2: SatO₂: 94% y 96% - PaO₂ 60 mmHg Evitar hipocapnia-hipercapnia VT: 6 cc/kg Hipotermia Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 520-526 Annals of Intensive Care 2011, 1:45 J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
  • 14. Monitoría INVASIVA Hemodinámica funcional: precarga, post carga, contractilidad Monitorización utilización tisular de O2. Laboratorios J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9 Med Intensiva.2010;34(2):107–126
  • 15. Optimización hemodinámica guiada por metas 1. PAM de 65 a 100mmhg. 2. PVC de 8 a 12mmhg. 3. Svco2 > 70%. 4. Diuresis > 1cc/Kg/H. 5. Lactato serico normal o bajo. 6. Hb 10g/dl?? Curr Treat Options Neurol. 2011 Apr;13(2):191-203. Med Intensiva.2010;34(2):107–126
  • 16. Soporte circulatorio • Fc 50-100 lpm • Balance hidroelectrolítico ARRITMIAS • Antiarrítmicos convencionales • Terapia eléctrica, cardiodesfibrilador • Optimizar presiones de llenado con LEV HIPOTENSIÓN • Soporte vasoactivo • Asistencia: balón de contrapulsación, LVAD, ECMO Part 9: Post-Cardiac Arrest Care. Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786 Management of The Post-Cardiac Arrest Syndrome. JEmergMed. 2012 Vol .42 No 4 P 440-449 Postresuscitation Care. Emerg Med N Am 30 (2012) 123-40
  • 17. Mane del SCA jo PCI inmediata a todos Sospecha SCA 30-60% paros extrahospitalarios  PCI no debe ser diferida o negada a pacientes debido al uso de hipotermia terapéutica  Riesgo teórico de ↑ del sangrado no ha sido observado Resuscitation 2010; 81: 398- Crit Care Med 2008; 36:1780-6
  • 18. Sobrevida 20%  Mejora calidad de vida de los sobrevivientes  Mecanismos: metabolismo cerebral, suprime cascada neuroexcitatoria, mejora metabolismo glucosa J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9 . Curr Opin Crit Care 2011, 17;520-526
  • 19. INDICACIONES • Adultos reanimados exitosamente, comatosos • Pacientes con ritmo inicial de paro FV/TV (AESP/Asistolia ROSC <25 min**) CONTRAINDICACIONES • Tº timpánica <30° al ingreso • Pacientes comatosos antes del paro • Gestantes • Enfermedad terminal o no candidatos a UCI • Trastornos hereditarios de la coagulación Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med 2010;363:1256-64
  • 20. Efectos adversos Current Opinion in Critical Care 17(3), 2011, 247–253 Curr Treat Options Neurol. 2011 ;13(2):191-203.
  • 21. Inducción  Objetivo  32 C - 34 C al menos 12 - 24 horas  ↓ 1 - 3 C/hora por 2 – 8 horas  Monitorizar continuamente la Tº central  Cristaloides fríos 30 ml/kg  Paquetes de hielo en cuello, cabeza, axilas e ingles Current Opinion in Critical Care 17(3), 2011, 247–253 Curr Treat Options Neurol. 2011 ;13(2):191-203.
  • 22. Métodos de enfriamiento Lactato de Ringer o SSN 0.9% a 4° 500 ml o 30 ml/kg PCAS: A Review Circulation. 2011;123:1428-1435 Curr Treat Options Neurol. 2012 Sep 25
  • 23. Mantenimiento  Evitar fluctuaciones de la Tº  Líquidos solos son inefectivos - Midazolam - Fentanil - Rocuronio 32° - 34° • Propofol MgSO4 • Remifentanil • Cisatracurio Curr Opin Crit Care 2012, 18:239–245
  • 24. Recalentamiento RECALENTAMIENTO 0.25 a 0.5°C/hora Si no instauró hipotermia, la hipertermia debe evitarse a toda costa Curr Opin Crit Care 2012, 18:239–245
  • 25. Controversias Resuscitation 82 (2011) 508–516
  • 26. Control y prevención convulsiones  25 - 30%  convulsión o mioclonías  Convulsiones  ↑ metabolismo cerebral  EEG  paciente sospecha de convulsión o mioclonía, continuo en comatosos o relajados Cardiopulmonary resuscitation and post-resuscitation care Anaesthesia and Intesnive Care Medicine 11:1 Post-Cardiac Arrest Syndrome: Update on Brain Injury Management and Prognostication. Critical Care Nuerology (2011) 13:191-203
  • 27. Control de la glucosa Hiperglicemia  ↑ mortalidad y empeora el pronóstico neurológico Glicemia • 78 -108 mg/dL vs 109 – 144 mg/dL • 144-180 mg/dL (IIb) Monitoreo cada 1 - 2 horas, aplicar insulina si es necesario Postresuscitation Care. Emerg Med N Am 30 (2012) 123-40 Critical Care Nuerology (2011) 13:191-203 Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
  • 28. Evaluación neurológica  < 24 horas no es confiable establecer un pronóstico neurológico. •Reflejo pupilar • Reflejo corneal • Mioclonías • Respuesta motora Anaesthesia and Intensive Care Medicine 11:1 Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul 26
  • 29. Pruebas diagnósticas • Electroencefalograma • SSEP: Respuesta N2O • Enolasa neuronal>33 µg/l día 3 • S-100B >0.21 ng/ml día 1 • RMN cuantitativa • Doppler transcraneal Current Opinion in Critical Care 2011, 17:254–259 Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul 26
  • 30. Pronóstico neurológico Crit Care Med 2012; 40:2867–2875