2. EPIDEMIOLOGÍA
2005 cuidados postreanimación 5 eslabón
en la cadena de supervivencia
> # de pacientes logran ROSC 1/3 sobreviven
al alta <10% sin secuelas neurológicas
Resuscitation 2005; 64:135
Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
3. DEFINICIÓN
Cascada de eventos bioquímicos y celulares consecutivos
al Retorno a Circulación Espontánea, que se producen
como consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP
efectivas
Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
4. Rehabilitación
6-12 hr
Inmediata Temprana Intermedia Recuperación
20 min 72 hr
Pronóstico
Limitar la lesión en curso. Soporte sistémico
Prevenir recurrencias
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the
International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379
6. Disfunción cerebral
Causa más frecuente de muerte postparo
- 68% → extrahospitalario
- 23% → intrahospitalario
Glutamato
NMDA
Fallan las bombas iónicas
↓ ATP ↑ lactato
PaO₂ 0 mmHg
• Edema celular
• Activación de enzimas proteolíticas y lipasas
• ↑ prostaglandinas y radicales libres
• Hipoxantina daño mitocondrial
CurrentTreatment Options in Neurology (2011) 13:191-203
J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
7. Disfunción cerebral
• RCE Hiperemia, seguido por un
vasoespasmo con hipoperfusión
multifocal
• Acúmulo de hematíes y activación de
leucocitos “fenómeno de no reflujo”
• La fosforilación oxidativa en la
reperfusión aumenta el Ca++
mitocondrial
Post-Cardiac Arrest Syndrome: Update on Brain Injury Management and Prognostication.
CurrentTreatment Options in Neurology (2011) 13:191-203
8. Disfunción miocárdica
50-70% Pacientes RCE sin evidencia de lesión coronaria
desarrollan disfunción miocárdica
Incremento en las presiones de llenado
Disminución del índice cardíaco
Disminución de la PAS y PAD
Activación leucocitos
y complemento SRIS
Management of postcardiac arrest myocardical dysfunction. Curr Opin Crit Care 17:241-246
15. Optimización hemodinámica
guiada por metas
1. PAM de 65 a 100mmhg.
2. PVC de 8 a 12mmhg.
3. Svco2 > 70%.
4. Diuresis > 1cc/Kg/H.
5. Lactato serico normal o bajo.
6. Hb 10g/dl??
Curr Treat Options Neurol. 2011 Apr;13(2):191-203.
Med Intensiva.2010;34(2):107–126
16. Soporte circulatorio
• Fc 50-100 lpm
• Balance hidroelectrolítico
ARRITMIAS • Antiarrítmicos convencionales
• Terapia eléctrica, cardiodesfibrilador
• Optimizar presiones de llenado con LEV
HIPOTENSIÓN • Soporte vasoactivo
• Asistencia: balón de contrapulsación, LVAD, ECMO
Part 9: Post-Cardiac Arrest Care. Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
Management of The Post-Cardiac Arrest Syndrome. JEmergMed. 2012 Vol .42 No 4 P 440-449
Postresuscitation Care. Emerg Med N Am 30 (2012) 123-40
17. Mane del SCA
jo
PCI inmediata a todos
Sospecha SCA 30-60%
paros extrahospitalarios
PCI no debe ser diferida o negada a pacientes debido al uso
de hipotermia terapéutica
Riesgo teórico de ↑ del sangrado no ha sido observado
Resuscitation 2010; 81: 398-
Crit Care Med 2008; 36:1780-6
18. Sobrevida 20%
Mejora calidad de vida de los sobrevivientes
Mecanismos: metabolismo cerebral, suprime
cascada neuroexcitatoria, mejora metabolismo
glucosa
J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9
. Curr Opin Crit Care 2011, 17;520-526
19. INDICACIONES
• Adultos reanimados exitosamente, comatosos
• Pacientes con ritmo inicial de paro FV/TV (AESP/Asistolia
ROSC <25 min**)
CONTRAINDICACIONES
• Tº timpánica <30° al ingreso
• Pacientes comatosos antes del paro
• Gestantes
• Enfermedad terminal o no candidatos a UCI
• Trastornos hereditarios de la coagulación
Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med 2010;363:1256-64
20. Efectos adversos
Current Opinion in Critical Care 17(3), 2011, 247–253
Curr Treat Options Neurol. 2011 ;13(2):191-203.
21. Inducción
Objetivo 32 C - 34 C al menos 12 - 24 horas
↓ 1 - 3 C/hora por 2 – 8 horas
Monitorizar continuamente la Tº central
Cristaloides fríos 30 ml/kg
Paquetes de hielo en cuello, cabeza, axilas e ingles
Current Opinion in Critical Care 17(3), 2011, 247–253
Curr Treat Options Neurol. 2011 ;13(2):191-203.
22. Métodos de enfriamiento
Lactato de Ringer o SSN 0.9% a 4° 500 ml o 30
ml/kg PCAS: A Review Circulation. 2011;123:1428-1435
Curr Treat Options Neurol. 2012 Sep 25
23. Mantenimiento
Evitar fluctuaciones de la Tº
Líquidos solos son inefectivos
- Midazolam
- Fentanil
- Rocuronio 32° - 34°
• Propofol MgSO4
• Remifentanil
• Cisatracurio
Curr Opin Crit Care 2012, 18:239–245
24. Recalentamiento
RECALENTAMIENTO
0.25 a 0.5°C/hora
Si no instauró hipotermia, la hipertermia debe evitarse a toda costa
Curr Opin Crit Care 2012, 18:239–245
26. Control y prevención convulsiones
25 - 30% convulsión o mioclonías
Convulsiones ↑ metabolismo cerebral
EEG paciente sospecha de convulsión o mioclonía,
continuo en comatosos o relajados
Cardiopulmonary resuscitation and post-resuscitation care Anaesthesia and Intesnive Care Medicine 11:1
Post-Cardiac Arrest Syndrome: Update on Brain Injury Management and Prognostication.
Critical Care Nuerology (2011) 13:191-203
27. Control de la glucosa
Hiperglicemia ↑ mortalidad y
empeora el pronóstico neurológico
Glicemia
• 78 -108 mg/dL vs 109 – 144 mg/dL
• 144-180 mg/dL (IIb)
Monitoreo cada 1 - 2 horas, aplicar
insulina si es necesario
Postresuscitation Care. Emerg Med N Am 30 (2012) 123-40
Critical Care Nuerology (2011) 13:191-203
Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786
28. Evaluación neurológica
< 24 horas no es confiable establecer un
pronóstico neurológico.
•Reflejo pupilar
• Reflejo corneal
• Mioclonías
• Respuesta motora
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 11:1
Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul 26
29. Pruebas diagnósticas
• Electroencefalograma
• SSEP: Respuesta N2O
• Enolasa neuronal>33 µg/l
día 3
• S-100B >0.21 ng/ml día 1
• RMN cuantitativa
• Doppler transcraneal
Current Opinion in Critical Care 2011, 17:254–259
Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul 26