MANEJO DEL TEC PEDIATRICO

1. Traumatismo
Encéfalo
Craneano
Pediátrico
MR3 FLORES PEREZ JOSE DAVID

2. Epidemiología Paciente varón
< de 05 años
Caída domiciliaria
15.8% de pacientes con TEC ;
requirieron UCI PED
LMF: HEP
Síntoma: Vomito//// Signo:
Cefalohematoma

3. Introducción
• La LCT es la principal causa de muerte y discapacidad en los niños. Los
supervivientes de una lesión cerebral traumática grave son más
susceptibles a sufrir déficits funcionales , lo que provoca
discapacidad, deterioro cognitivo y problemas de salud mental.

4. TEC en Pediatría
Factores que aumentan el riesgo de daño cerebral:
Musculo del cuello débiles .
Factor N°01
Cerebros PED tienen mayor
contenido de agua.
Factor N° 02
Cráneo > grandes.
Factor N° 03

5. DOCTRINA DE MONRO – KELLIE

6. Fisiopatología
• El daño principal de la LCT es la contusión mecánica después del
impacto directo , las consiguientes respuestas inflamatorias y la
activación de la cascada apoptótica dan como resultado daño
cerebral secundario.
• El edema cerebral es una complicación frecuente del TCE
pediátrico y puede surgir de una combinación de inflamación
citotóxica , osmolar y edema vasogénico.
• El edema cerebral alcanza su punto máximo entre las 24 y 72
horas después de la lesión cerebral traumática y exacerba el daño
neuronal al limitar el FSC . Es esencial anticipar el empeoramiento
del edema cerebral en pacientes con TEC grave , que si no se
previene puede conducir en última instancia a un aumento
refractario de la PIC , hernia cerebral y muerte.

7. Distensibilidad Intracraneal

8. Fisiopatología
del TEC

9. TBI

10. Tipos de
Edema Cerebral
Edema
Vasogénico
Edema
Citotóxico
Edema
Hidrostático
Edema
Osmótico
MRI Cerebral : Aumento de la señal T2

11. Barrera Hemato Encefalica (BHE)
• La disfunción de la BHE provoca la extravasación de iones y
macromoléculas del plasma , estos iones y las macromoléculas
generan una presión osmótica que , combinada con la presión
hidrostática vascular dan como resultado movimiento neto de agua
hacia el cerebro.
• El agua resultante expande el espacio extracelular y se acumula ,
preferentemente en la sustancia blanca subcortical.

12. Lesión Traumática Cerebral
Edema Vasogénico + Citotóxico
Lesión Traumática
Cerebral

13. Metabolismo cerebral

14. Monitoreo
invasivo de la
Presión
arterial

15. ALGORITMO
DE
MANEJO

16. Algoritmo de Manejo

17. Recomendaciones actualizadas de BTF 2019

18. Diagnóstico y Neuroimagen
Las imágenes rápidas son importantes para identificar la extensión del
daño primario y clasificar a aquellos pacientes que podrían requerir
una intervención quirúrgica temprana .
Debido a sus rápidos resultados y disponibilidad , la tomografía
computarizada (TC) es la modalidad principal utilizada para este
propósito. Sin embargo , no se recomienda la TC craneal repetida de
rutina después de la obtención de imágenes iniciales sin cambios
clínicos.
La MRI es más sensible que la TC para evaluar patologías intracraneales
como la lesión axonal difusa , sin embargo , no hay evidencia que
respalde la eficacia de la MRI de rutina en el tratamiento inmediato.

19. Monitoreo de la PIC
En 2019, se actualizo la tercera edición de las Guías para el manejo del TEC
grave pediátrico .
Se recomienda la monitorización de la PIC para mejorar los resultados
clínicos de todos los pacientes con TEC pediátrico grave.
En estudios previos se han demostrado en pacientes pediátricos una
asociación entre un aumento sostenido de la PIC ( generalmente > 20 mmHg
) y un mal resultado neurológico o la muerte.
Por lo tanto, se sugiere que el umbral terapéutico objetivo para la PIC sea
inferior a los 20 mmHg , sin embargo, los informes individuales apoyan
umbrales de PIC más bajos ( 15 mmHg).
El umbral óptimo para el tratamiento guiado por la PIC debe
individualizarse según la edad , la gravedad del daño y los hallazgos
clínicos.

20. El estado de distensibilidad intracraneal se puede evaluar cualitativamente a
partir de la forma de la Onda registrado en el Monitoreo PIC
P1: Sístole cardiaca
P2: Contenido
intracraneal desplazado
que encuentra la
resistencia
P3: Onda dicrota del
cierre la válvula aortica

21. Presión de Perfusión Cerebral
• La PPC , definida como la diferencia entre la PAM – PIC , es el
gradiente de presión que impulse el flujo sanguíneo al cerebro.
• Una PPC continuamente baja se asocia con malos resultados en
pacientes con TEC grave . En los niños , el rango de la PPC saludable
puede variar según la edad.
• Las Guías para el tratamiento del TEC grave pediátrico recomiendan
mantener la PPC mínima (> 40 mmHg).

22. Neuroprotección
Sedación + Analgesia
Euvolemia
Normotermia
Corrección de la coagulopatía
Hb: > 7 gr/dl
Cabecera a 30°
Soporte ventilatorio
Normocapnia
Normonatremia
Fármacos antiepilépticos

23. Algoritmo de Manejo

24. Neuromonitoreo multimodal ; Herramientas
Microdiálisis Cerebral
NIRS ( Espectroscopia
infrarrojo regional)
Pupilometría
automatizada
Perfusión Tisular de
Oxigeno

25. Escala de Coma de Glasgow Pediátrico

26. Sedación + Analgesia
La PIC elevada puede deberse a dolor o ansiedad, por lo tanto , el uso
de analgésicos y sedantes se ha convertido en un tratamiento de
rutina importante para el control de la PIC .
Se debe evitar el uso de midazolam o fentanilo en bolos , ya que
exacerban el aumento de la PIC . Además, no se recomienda la
infusión continúa prolongada de Propofol.

27. Terapia Hiperosmolar
• La Terapia osmótica intravenosa se usa ampliamente para controlar la PIC ,y el manitol se
emplea de manera rutinaria para disminuir la PIC en niños con TEC grave.
• Habitualmente se administra manitol al 20% a una dosis que oscila entre 0.5 y 1.0 g/kg,
la administración se repite según el valor de la PIC . Sin embargo, el manitol aumenta el
riesgo de hipovolemia e hipotensión, que deben evitarse en el TEC grave.
• Por lo tanto, la SHT es la opción de tratamiento más popular para el aumento de la PIC ,
La SHT han estado reemplazando rápidamente al manitol en América del Norte , ya que
se asocia con una hemodinámica cerebral más favorable y una resolución más rápida del
aumento de la PIC en niños con TEC grave.
• En un estudio pediátrico doble ciego, una SHT al 3% produjo una reducción más
significativa de la PIC que una solución salina al 0.9%.
• La dosis sugerida para la infusión continua de solución salina al 3% oscila entre 0.1 y
1.0 ml/kg por hora y se administra según controles de Na séricos seriados.

28. Aumento de la PIC Refractaria
La administración intravenosa en bolo de SHT al 23.4% puede ser
utilizada para tratar el aumento de la PIC refractaria, que se define
como una PIC > 20 mmHg que dura más de 05 minutos , y que no
responde a un protocolo terapéutico gradual que incluye sedación ,
analgesia, elevación de cabecera a 30°, hiperventilación leve ,
hipotermia leve ( 35° - 36°), bloqueo neuromuscular y soporte
vasopresor para lograr una PPC apropiada para la edad.
La dosis sugerida es de 0.5 ml/kg , con un máximo de 30 ml.
Para minimizar las complicaciones , se recomienda evitar durante el
tratamiento hiperosmolar niveles de sodio séricos superiores a los 160
meq/l.

29. Valoración de la forma de la Onda de la PIC

30. Neuromonitoreo Multimodal: DTC

31. Terapia del Coma
Se recomienda el tratamiento con barbitúricos en dosis altas para pacientes
hemodinámicamente estables con aumento de a PIC refractaria.
Se conoce que el pentobarbital es eficaz para reducir la PIC en niños con
lesión cerebral traumática grave . Durante la infusión de fenobarbital , la
monitorización continua del EEG para confirmar los patrones de EEG de
supresión de ráfagas es beneficiosa para la titulación de la dosis de
fenobarbital , debido a que la hipotensión es frecuente , es necesaria una
monitorización cuidadosa.
Durante el tratamiento del coma barbitúrico , si la PIC permanece estable
por debajo de 20 mmHg durante 24 horas , el fenobarbital se puede
suspender gradualmente durante 24 a 96 horas.

32. Gestión de la temperatura Objetivo
Mantener la normotermia es esencial para los pacientes pediátricos
con TEC grave , ya que la fiebre exacerba la lesión cerebral secundaria.
Por tanto, la hipotermia terapéutica reduce el edema cerebral ,
previene la progresión de la lesión cerebral secundaria y reduce la PIC.
Los estudios clínicos han demostrado que, en comparación con la
normotermia (36.5° - 37.0°), la hipotermia moderada temprana (32°-
33°) no produjo mejores resultados.

33. Craniectomía Descompresiva
• La Craniectomía descompresiva se recomienda en el TEC pediátrico grave
para el tratamiento del deterioro neurológico , herniación cerebral o
aumento de la PIC refractaria , alcanzando el nivel III de recomendación.
• El Momento oportuno para realizar la CD en pacientes pediátricos con TEC
grave es un tema de debate.
• La CD primaria generalmente se realiza lo antes posible , mientras que la
CD secundaria se realiza de acuerdo a la PIC del paciente.
• A pesar de sus resultados efectivos para reducir la PIC , la CD se asocia con
importantes complicaciones tempranas y tardías , incluida la expansión del
volumen de la contusión , infarto hemorrágico , convulsiones , infección ,
higroma e hidrocefalia.

34. Nutrición
Recientemente, se ha descubierto que una terapia nutricional
adecuada es esencial para los pacientes críticamente enfermos ,
incluidos aquellos con TEC grave. Se espera que una nutrición adecuada
prevenga la progresión de la lesión cerebral secundaria y mejore el
pronóstico.
Si los pacientes están hemodinámicamente estables , la alimentación
enteral debe iniciarse dentro de las 72 horas posteriores a la lesión.

37. Abordaje
1.- Protección de Via aérea
2.- Soporte Ventilatorio ; asegurar vol/min para Objetivo de Co2 (35-40mmHg)
3.- Optima Sedación + Analgesia ( BZD + OPIOIDES)
4.- Asegurar una Euvolemia ( PVC: 4-10 )
5.- Objetivos de Na sérico: > 140 meq/l
6.- Abordaje de la Coagulopatia ( P: < 100 000 - INR>1.2 – TTPA>36s)
7.- Fármacos antiepilépticos: 1°Levetiracetam 2° Fenitoina
8.- Soporte nutricional: < antes de las 72h
9.- Control de la glicemia : 140-180
10.- Control de la temperatura
11.- en caso falle la Terapia osmolar: considerar aumento de sedo/anagesia + Inicio de BNM

39. CONCLUSIONES
• Las directrices para el tratamiento del TEC
grave pediátrico se han actualizado para
incluir mejores opciones de tratamiento
incluso si las pruebas siguen siendo
insuficientes.
• Se necesitan investigaciones futuras para
confirmar la eficacia de las
recomendaciones actuales.