Síndrome Posparo Cardiopulmonar Dra. Diana Cárdenas

1. Diana Patricia Cárdenas
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia

2. Historia
 Vladimir Negovsky (1970): Enfermedad
posresucitación
 1953: primer estudio multicéntrico
 1966: primeras guías de RCP
 Ningún cambio en mortalidad en los últimos 50 años
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

3. Epidemiología
 Mortalidad
 Adultos: 67 - 71%
 Niños: 55%
 Pacientes en posparo prehospitalario: 50-90%
 Niños: 66-70%
36.000 adultos:
Intrahospitalaria con cualquier ritmo de perfusión: 67%
Ritmo de perfusión> 20 min: 62%
Nadkarni VM. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006;295:50—7.
Nolan JP. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database.
Anaesthesia 2007;62:1207—16.

4. Epidemiología
Laver S, Farrow C. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Med (2004) 30:2126–2128

5. Los problemas:
 Lesión cerebral posparo
 Disfunción miocárdica posparo
 Respuesta sistémica a la isquemia-reperfusión
 Proceso patológico que causó el paro cardiaco.
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

6. Definiciones
 Regreso a circulación espontánea
 Breve: > 30 seg
 Sostenida: > 20 minutos
 Fases posparo:
 Tiempo trascurrido entre el paro y el retorno a circulación
espontánea.
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

7. Fases posparo cardiaco
Rehabilitación
6-12 hr
Inmediata Temprana Intermedia Recuperación
20 min 72 hr
Pronóstico
Limitar la lesión en curso. Soporte sistémico
Prevenir recurrencias
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

8. FISIOPATOLOGÍA
Lesión Cerebral

9. Generalidades
 68% causa de muerte por paro extrahospitalario
 23% intrahospitalario
Excitotoxicidad
Alteración de la homeostasis del calcio
Formación de radicales libres
Cascada de proteasas
Activación de apoptosis
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

10. Generalidades

11. • 14 gatos adultos
• Heparina + rTPA
• Reducción del no-reflujo: 7-12%

12. • 1050 pacientes con paro presenciado
extrahospitalario
• Tecneteplase vs placebo
• Sobrevida, hospitalización, ROSC, resultado
neurológico

14. Pronóstico neurológico: PAM

15. Pronóstico neurológico: PAM
• 136 pacientes
• Grupos: PAM >100 y ≤100mmHg
• Medición cada 5 minutos hasta 2 horas
• Resultados

16. Pronóstico neurológico: PAM
OR 0.72,
IC 0.36-1.44

17. Pronóstico neurológico: PAM
“In the further course of 2 hours, MABPAUC was lower in group 2 (76 mm Hg;
IQR, 61 to 82 mm Hg) than in group 1 (87 mm Hg; IQR, 77 to 101 mm Hg) (P <
.0001). Spearman's partial rank correlation revealed an independent, positive
association between good neurological recovery and MABP sub AUC during the first
2 hours after return of spontaneous circulation (rs equals .26; n = 129; P < .01)”

18. Pronóstico neurológico:
otros factores
 Oxigenación
 Pirexia
 Hiperglicemia
 Convulsiones
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

19. • Por c/ °C que suba sobre 37°C
aumenta el riesgo de resultado
desfavorable (OR 2.3 [95%, CI
1.2—4.1])

21. Lesión neurológica
Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales
Alteración de la Coma Hipotermia terapéutica
autorregulación
Edema cerebral Convulsiones Protección de vía aérea
Neurodegeneración Estado vegetativo Optimización
postisquémica persistente hemodinámica temprana
Mioclonus Control de convulsiones
Disfunción cognitiva Oxigenación controlada
(satO2 94-96%)
Isquemia cortical
Isquemia espinal
Muerte cerebral
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

22. FISIOPATOLOGÍA
Lesión Miocárdica

23. Características
 Aturdimiento miocárdico
 Hipotensión / Taquicardia
 Alteraciones durante primeras 72 horas
 Buena respuesta a inotrópicos

24. Lesión miocárdica
Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales
Hipoquinesia global Hipotensión Optimización hemodinámica
Disminución de GC Arritmias Líquidos iv
SCA Colapso cardiovascular Inotrópicos
Balón de contrapulsación
Dispositivos de asistencia de VI
ECMO
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

27. FISIOPATOLOGÍA
Síndrome de reperfusión

30. Propagación

33. Lesión sistémica
Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales
SIRS Isquemia tisular Liquidos
Alteración vasorregulatoria Hipotensión Vasopresores
Hipercoagulabilidad Colapso vascular Optimización
hemodinámica temprana
Insuficiencia adrenal Fiebre Hemofiltración ?
Inadecuada DO2 Hiperglicemia Control de temperatura
Inmunosupresión Falla multiorgánica Control de glucemia
Infecciones Antibioticos ?
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

34. Manejo
 Monitoreo
 Optimización hemodinámica temprana
 Ventilación
 Oxigenación
 Manejo de causas desencadenantes
 Hipotermia terapéutica

35. Oxigenación
Irina S. Balan, PhD, Gary Fiskum. Oximetry-Guided Reoxygenation Improves Neurological Outcome After Experimental Cardiac Arrest.
Stroke. 2006 December ; 37(12): 3008–3013

36. La primera intervención probada
clínicamente efectiva en pronóstico
neurológico, es la hipotermia
terapéutica.
Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

37. Hipotermia terapéutica
 ERC HACA-R (Eur Resusc Counc Hypothermia after
Cardiac Arrest Registry)
 87% en pacientes con paro extrahospitalario
 Incluyen todos los ritmos de paro como candidatos
Sedación, bloqueo neuromuscular, Mg
Recalentamiento: 0.5°C por hora
Charles D. Deakin, Laurie J. Morrison. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations. Resuscitation 81S (2010) e93–e174

38. Hipotermia terapéutica
 Pacientes comatosos con circulación espontánea
 32-34°C x 12-24 hrs
 LEV fríos, 30cc/k
Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435

39. Otras intervenciones
 Profilaxis anticonvulsivante
 Control de la glucemia
 Hemofiltración
 Terapia neuroprotectora
 Esteroides
 Calcioantagonistas - Betabloqueadores
Charles D. Deakin, Laurie J. Morrison. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations. Resuscitation 81S (2010) e93–e174

40. Manejo del SCA
Presunta causa cardiaca del paro: 77%
97% Enfermedad coronaria; 80% oclusiva
Disminución de mortalidad de 72 a 44%
Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.
Resuscitation 2007;73:29— 39.

41. Manejo del SCA
30-60% de pacientes después del paro cursan con
elevación del ST en EKG
Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435

42. Manejo del SCA
PCI + hipotermia:
Mortalidad intrahospitalaria 25% vs 66% sin hipotermia
78% vs 50% de buen pronostico neurológico
Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435
Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M. Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in comatose survivors of ventricular
fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction. Resuscitation 2007;74:227—34.

43. Resumen del manejo
Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435

44. Pronóstico
 Ausencia de reflejo pupilar
 Ausencia de reflejo corneal
 Ausencia de respuesta al dolor, a las 72 hrs
 Status epiléptico mioclónico
 PESS (N20) a los 1-3 días
 EEG (falsos positivos 3%)
Binks A., Nolan JP. Post-cardiac arrest syndrome. Minerva Anestesiológica, Mayo 2010

45. Síndrome Posparo
Cardiopulmonar
Muchas gracias !