Neurocriticos

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL
PACIENTE CON
NEUROPROTECCIÓN
LIC. ESP. MILAGROS SAN BARTOLOMÉ CAHUAS.
UCI NEUROQUIRÚRGICA 13B- HNERM

2. NEUROPROTECCIÓN
Es el conjunto de medidas terapéuticas destinadas a proteger al
encéfalo de cualquier injuria, con la finalidad de incrementar la
tolerancia al insulto y sus probabilidades de supervivencia”.
Se busca mantener el equilibrio de las variables fisiológicas básicas
a fin de evitar repercusiones en la función cerebral, evitar malos
resultados funcionales y disminuir la mortalidad.
Neurocienc. Colomb. Vol 23,Núm. 3, Sep. 2016. pp.197-198

3. TIPOS DE INJURIA CEREBRAL
PRIMARIA SECUNDARIA
Contusiones Hipertensión endocraneana
Laceraciones Isquemia
Lesión axonal difusa Infartos cerebrales
Fractura craneal Vasoespasmo
Lesión de partes blandas Convulsiones
Hemorragia intraventricular Edema cerebral
Lesiones por hipoxia
Hiperemia cerebral
UNMSM, Neurocirugía, 2002,pp.62

4. FACTORES DE INSULTO
SECUNDARIO SISTÉMICO
Hipotensión arterial Fiebre
Hipertensión arterial Hiponatremia
Hipoxemia Hipoglicemia
Hipercapnia Hiperglicemia
Hipocapnia severa Anemia severa
Acidosis Coagulación intravascular
SIRS
Neurocienc. Colomb. Vol 23,Núm. 3, Sep. 2016. pp.197-198

5. NORMOTERMIA
T< 37.5 °C
NORMONATREMIA
Na: 135-145 mEq/l
NORMOGLICEMIA
110-150 mg/dl
NORMOCAPNIA
35-40 mmHg
NORMOXEMIA
Po2>90, SpO2 >
95%
NORMOVOLEMIA
PVC 10-12 ccH2O
PCP 10-14 mmHG
6 N
Terzi, Videtta, Falcao. Manejo Neurointensivo. 2008. pp. 274
R
E
G
L
A
D
E
L
A
S
6
N

6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
•  Vía aérea
 Ventilación
 Circulación
 Neuromonitoreo
 Sedoanalgesia
 Osmoterapia
 Prevención de convulsiones
 Control de temperatura
 Vigilancia de la glicemia
 Nutrición
 Prevención de TVP

7. VÍA AÉREA
Al intubar puede estimularse el reflejo
laríngeo y activarse una respuesta simpática
refleja con taquicardia, hipertensión,
aumento del FSC y PIC.
Pre-medicación: (3 min. antes)
Lidocaína: 1.5 mg/kg IV
Fentanilo: 2-3 mcg/kg IV
Propofol: 2mg/kg IV
Ketamina: 1.5-2mg/kg IV

8.  Neumotaponamiento: 20-30 ccH20.
 Aspiración de secreciones: Máx. 10 seg., 2
intentos, presión de aspiración < 120
mmHg. Hiperoxigenar antes y después del
procedimiento.
 Aspiración subglótica.
 Valorar la add. de lidocaína, sedante o
bloqueante.
 Evitar que la sujección del TET comprima
las yugulares.
 Cabecera 30°, previene aspiraciones del
contenido gástrico y mejora drenaje
cerebral.
 Higiene oral con clorhexidina 0.12%
c/8horas. La vía aérea superior principal
reservorio de la colonización TB (G+) para
desarrollo Neumonía en los primeros 4
días.

9. Head-Injured Adults: Recommendations for Endotracheal Suction
Kerr Mary E.; Rudy, Ellen B.; Brucia, Josephine; Stone, Kathleen S.Journal of
Neuroscience Nursing: April 1993. Volume 25
La succión endotraqueal (ETS) es una intervención de enfermería convencional que
se utiliza para disminuir las complicaciones pulmonares en el paciente crítico. ETS
proporciona un dilema particular para el paciente con lesión en la cabeza porque
aumenta la presión intracraneal y puede poner al paciente en mayor riesgo de
hipertensión intracraneal e isquemia cerebral. La investigación en aspiración
endotraqueal tiene como objetivo comprender la respuesta ETS en el paciente con
lesión grave en la cabeza. Este artículo revisa la investigación principal centrada en
la succión del paciente con lesión en la cabeza. Las pautas para la práctica basadas
en esta investigación incluyen pacientes preoxigenados antes de la succión,
limitando la duración de la succión a 10 segundos, limitando los pases de succión a
1–2 por procedimiento, utilizando la hiperventilación con precaución, no girando la
cabeza, manteniendo la presión de succión negativa por debajo de 120 mm Hg , y
no usar catéteres de succión con relaciones de diámetro exterior a interior mayores
que .50.

10. El objetivo de nuestro estudio fue realizar una revisión sistemática de la literatura para
determinar el efecto que la lidocaína intravenosa (IV) tenía sobre la PIC en pacientes
con enfermedades neurológicas. Los metodos Todos los artículos son de MEDLINE, BIOSIS,
EMBASE, Global Health, Scopus, Cochrane Library, la Plataforma internacional de
registro de ensayos clínicos (desde marzo de 2015). La fuerza de la evidencia se
adjudicó utilizando tanto la metodología de Oxford como la de GRADE. Resultados Diez
artículos originales fueron considerados para la revisión final. Se estudiaron 189
pacientes. Siete estudios se centraron en el tratamiento previo profiláctico con
lidocaína IV para determinar si habría una atenuación de los picos de la PIC durante la
estimulación, y 4 mostraron una atenuación de la PIC. Tres estudios se centraron en la
administración terapéutica de lidocaína IV para determinar los efectos de reducción de
la PIC. Todos los estudios terapéuticos mostraron una reducción en la PIC. Conclusiones.
No podemos hacer una recomendación definitiva firme sobre la eficacia de la lidocaína
IV en la atenuación de los picos de la PIC durante la estimulación. Actualmente existe la
literatura de Oxford 2b y GRADE B para respaldar y refutar la atenuación de los picos de
ICP con lidocaína IV durante la estimulación. Actualmente existe evidencia de Oxford 2b,
GRADE B para respaldar la reducción de la PIC con lidocaína cuando se usa como agente
terapéutico.
The Impact of Intravenous Lidocaine on ICP in Neurological Illness: A Systematic
Review.
FA Zeiler, N Sader, CJ Kazina
Critical Care Research and Practice: 2015(6): October 2015

11. VENTILACIÓN
 El objetivo es garantizar un adecuado intercambio gaseoso: pH: 7,3-7,4;
Pa02> 110mmHg PCO2: 30-40 mmHg, SpO2 ≥ 95%,. Evitar Pa02 > 150 mmHg
por ↓ FSC o Pa02 < 60 mmHg.
 Volumen tidal: 6-8 cc/kg peso ideal. .
 Elegir una modalidad por Control con una adecuada sedoanalgesia y de ser
necesaria relajación para favorecer la adaptación y evitar la tos.
 Evitar la hiperventilación en las primeras 24-48 hrs. por ↓ FSC que conlleve
a isquemia. Sólo como maniobra de rescate en HIC refractaria. Utilizar con
SYO2, PtiO2 para evaluar oferta de O2.

12. La PEEP mejora la oxigenación arterial y no ocasiona cambios significativos
sobre la PIC, el FSC y la PtiO2.
Las principales complicaciones son: Edema pulmonar neurogénico, neumonías
y atelectasias, SDRA.
Las atelectasias, generalmente en las zonas de declive son la principal causa de
hipoxemia.
La sedación, relajación, deterioro del reflejo de tos, la desconexión contribuyen
a la presencia de atelectasias.
Calibrar el sistema de capnografía y conocer el gradiente EtCO2-níveles
sanguíneos de CO2.

13. Respiratory Management in Patients with Severe Brain Injury
Karim Asehnoune, Antoine Roquilly, Raphael Cinotti.
Critical Care 2018; 22:76
It is now clear that PEEP has minor effects on CPP in euvolemic
patients and could even have positive consequences on brain tissue
oxygenation. Protective ventilation, with low tidal volumes (6–8 ml/kg
of ideal body weight), can be safely performed after brain injury, but
its positive effects on outcome have to be better delineate.

14. CIRCULACIÓN
TEC: PAS ≥ 110 mmHg 15-49 años
PAS ≥ 110 mmHg > 70 años
PAS ≥ 100 mmHg 50-69 años
HTE: PPC: 60-70 mmHg
PPC= PAM-PIC
PIC < 20 mmHg
HSA: Aneurisma no asegurado PA <160/95 mmHg
Aneurisma asegurado: PAM: 90 mmHg
Vasoespasmo: PAS: 150-180 mmHg
CRISTALOI
DES
COLOIDES
NA
VASOPRE
SINA
LABETA
LOL

15. Mantener un adecuado
FSC y oxigenación
Mantener una
adecuada PPC y PIC
OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA EN
EL PACIENTE NEUROCRÍTICO
 The Experts Consensus for Patient Management of Neurosurgical Critical Care
Unit in China. Chinese Medical Journal May 5, 2015. Volume 128. Issue 9.
 Fluid Management of the Neurosurgical Patient. A concense review. Van der Jagt.
Critical Care (2016) 20:126.

17. VARIABLES HEMODINÁMICAS
PVC:5-10
mmHg
IC: 3-5
l/min/m2
VVS: ≤10 %
VS: 60-90
ml/lat
SvO2: 65-75%
RVS: 800-1200
dinas/seg/cm5
IRVS:2000-2400
dinas/seg/cm .
m²
GC: 4-6 l/min
HTO :
33-38%
DIURESIS

18. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
EVALUACIÓN CLÍNICA
MONITOREO
MULTIMODAL

19. 1. Nivel de conciencia: ECG,RAAS
2. Evaluación pupilar
3. Fuerza motora, posturas anormales
4. Pares craneales
EVALUACIÓN CLÍNICA

20. PIC <
20mmHg
SYO2: 55-
75%
PtiO2: 23-35
mmHg
EEG
BIS: 20-40
T° CEREBRAL:
36,5-37.5°C
DTC
< 120 cm/s ACM
IL: <3
IP
M
O
N
I
T
O
R
E
O
M
U
L
T
I
M
O
D
A
L

21. SEDOANALGESIA
1
• ALIVIAR EL DISCONFORT, ANSIEDAD, AGITACIÓN Y TOLERANCIA A LOS PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS, VM.
2
• PREVENCIÓN DE LA ELEVACIÓN DE LA PIC: DISMINUYEN EL METABOLISMO CEREBRAL,
FSC Y VSC.
AL REDUCIR LA TOS Y AGITACIÓN < PIT, MEJOR RETORNO VENOSO YUGULAR
3
• STATUTS EPILÉPTICO REFRACTARIO
4
• HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
5
• HIPOTERMIA INDUCIDA
Diccini, Martins. Enfermagem en Neurointensivismo, 2017; pp. 365.

22. Management of Intracranial Pressure: Part I Pharmacologic Interventions.Sacco,Tara et al. Dimentions of
Critical Care Nursing: May/June 2018. Vol 37-issue 3,pp.120-129.

23. DEXMEDETOMI
DINA
Alfa 2
agonista.
Rápido efecto
y corta
duración para
sedación leve
a moderada.
Tiene efectos
analgésicos.
Inicio: hasta 6
min.
Duración: 2
horas
Sedación sin
provocar
depresión
respiratoria.
Menos delirio.
Hipotensión
arterial.
Bradicardia
Nauseas
Vómitos
Boca seca

25. ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS)
 Monitoreo que a partir del análisis del EEG obtenido por electrodos
colocados en la región frontotemporal del paciente calcula un valor del 0
al 100, que indica la profundidad de la sedación.
 Utilizado inicialmente en Anestesiología en los últimos años ha sido
incorporado en las UCI para evaluar la profundidad de la sedación-
relajación.
 El objetivo es mantener una adecuada sedación, evitando la infra o
supradosificación.
 Útil en el coma barbitúrico, sospecha de status epiléptico no convulsivo
y muerte encefálica.

27. BIS CORRELACIÓN CLÍNICA
100 Despierto. Ansiolisis.. Respuesta a la voz normal.
80 Sedación moderada. Respuesta a órdenes en voz alta o
a estímulos físicos leves-moderados.
60 Sedación profunda. Baja probabilidad de recuerdo
explícito. Sin respuesta a estímulos verbales.
Adecuado para anestesia quirúrgica.
40 Sedación muy profunda.
20-10 Supresión de ondas.
0 EEG plano.
VALORES DE BIS

28. EVALUACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES
CRÍTICAMENTE ENFERMOS: ESCALA BPS
(BEHAVIOURAL PAIN SCALE)

29. OSMOTERAPIA
MANITOL
1. Cambia el gradiente osmótico en el riñón para disminuir la reabsorción
de sodio.
2. Expande el volumen plasmático, reduce el hematocrito, disminuye la
viscosidad sanguínea, aumenta el FSC y la oferta de O2.
3. Puede provocar ICC, falla renal aguda, edema pulmonar, hipotensión,
hiponatremia, hipocalcemia, efecto rebote.
4. Actúa a los 15-30 minutos. Efecto por 90 min.-6 horas.
5. Puede usarse una vía periférica. Usar filtro por formación de cristales.
6. Dosis: 0,25g-1g/kg.
7. No sobrepasar osmolaridad de 320 mOsm/L.

30. SOLUCIÓN HIPERTÓNICA
1. Cambia el gradiente osmótico incrementando el sodio y osmolaridad.
2. Aumenta la PAM, VM, disponibilidad de oxígeno. Mejora la precarga, la
contractilidad miocárdica.
3. Disminuye el agua del tejido cerebral, del espacio intracelular e intersticial
para disminuir la PIC.
4. Efectos reológicos: Expansión plasmática, disminuye la viscosidad sanguínea,
al disminuir el volumen eritrocitario, incrementa el FSC.
5. Efectos adversos: Hipernatremia, hipokalemia, acidosis, flebitis,
desmielinización pontina,falla renal aguda, edema agudo de pulmón,acidosis
hiperclorémica.
6. Bolos durante 10-15 min. Al 23.4% de 30-60 ml en más de 20 min. Las
concentraciones mayores al 3% deben add. por CVC. En infusión continua se
busca mantener un Na+ de 140-150 mEq/L.
7. Duración del efecto de 90min-4 horas. Dosis: 2cc/kg hasta Na+ < 160mEq/l y
osmolaridad de 350-360 mOsm/L.

31. CONTROL DE LAS CONVULSIONES
• La prevención de las convulsiones evita una lesión secundaria.
• Al producirse aumentan el metabolismo cerebral, el FSC, provocan
hipoxia e hipercapnia e incrementan la PIC.
• Deben usarse en convulsiones post traumáticas y en caso de
hematomas, contusiones, heridas penetrantes y en convulsiones en
las primeras 24 horas post lesión.
• Pueden usarse fenitoína, carbamazepina, levetiracetam, ácido
valproico.
• Status epiléptico: lorazepam 4mg IV, diazepam 5mg IV o midazolam
10 mg IM.
• En caso de persistir convulsiones, monitorizar con EEG continuo. El
BISS puede también ayudar a detectar crisis convulsivas subclínicas.

34. CONTROL DE LA TEMPERATURA
Por cada grado de elevación en la T°, ocurre un incremento del 10-
13% en el metabolismo cerebral, lo que provoca aumento del FSC y de
la PIC.
T° < 37,5°C. El gradiente cerebro-sistémico: +0,3-0,5 °C.
Monitorizar con temperatura central para manejo terapéutico.
Puede usarse medios físicos como baño a temperatura ambiente,
compresas, manta térmica o dispositivos intravasculares.
El lavado gástrico con agua helada, administración de ClNa 9% a 4 °C
contribuyen al control de la hipertermia.
Vigilar la presencia de tremores en caso de usar manta térmica. Puede
ser necesario el incremento de la sedación o uso de bloqueantes
neuromusculares.

35. La implementación de la gestión de temperatura dirigida:
Una guía basada en la evidencia de la Neurocritical Care Society
Lori Kennedy Madden, Michelle Hill, Teresa L. May y otros.
Normotermia controlada (NT): reducción y / o mantenimiento intencional y controlado
de la temperatura corporal central entre 36.0 y 37.4 ºC.
Métodos de enfriamiento convencionales: Frío (4 ºC) líquidos cristaloides IV, baños de
esponja fría, bolsas de hielo aplicadas directamente a las axilas / ingle, abanicos,
mantas de circulación de agua o aire, solución salina helada o agua NG instalaciones de
lavado / vejiga.
Fiebre: temperatura corporal central superior a 37.5 ºC (la definición varía, también
definida como> 38.3 ºC o> 38.5 ºC).
Recomendamos el uso de dispositivos de modulación de temperatura intranasal, de
superficie o intravascular y / o infusiones de solución salina fría sobre mantas de
enfriamiento de aire, ventiladores de enfriamiento o paquetes de enfriamiento para
lograr un tiempo más rápido hasta alcanzar la temperatura deseada, mejorar la
probabilidad de alcanzar la temperatura deseada y disminuir la probabilidad de
rebasamiento.
Sugerimos utilizar una sonda de temperatura esofágica durante todas las fases de
TTM. Si una sonda esofágica no es adecuada o no está disponible, le sugerimos que use
una sonda de temperatura de vejiga.
Para minimizar el sobreimpulso, sugerimos el uso de dispositivos moduladores de
temperatura con servocontroles y cambios graduales de temperatura.

36. MONITOREO DE GLICEMIA

37. La hiperglicemia está asociada a peores
resultados. Tanto la hipo/hiperglicemia
favorecen el metabolismo láctico lo que provoca
mayor excitotoxicidad, daño de la BHE.
Valores normales: 80-180 mg/dl.
Control cada 4-6 horas, manejo con escala
móvil. Mayor riesgo de hipoglicemia con
infusión de insulina.
Adecuar la nutrición de acuerdo a los
controles de glicemia. Evitar ayunos
prolongados. Iniciar en las primeras 24 horas el
soporte nutricional e ir incrementando los
requerimientos hasta alcanzar el objetivo en los
primeros 5 días de hospitalización.
Puede utilizarse la SNY para como medida
preventiva de neumonía aspirativa y para
mejorar la tolerancia.

38. PREVENCIÓN DE TVP
Factores de riesgo: Tumores,
hemiparesia, tiempo quirúrgico
prolongado, edad avanzada, reposo
prolongado.
HBP o HNF debe utilizarse después de
descartarse la presencia de sangrado o de
resuelta la lesión quirúrgica.
 Utilizar medias antitrombóticas y
pantalones neumáticos
independientemente del uso de profilaxis
farmacológica.