2. Fisiopatología
Más compleja que en el escenario no quirúrgico
La respuesta metabólica al estrés y al dolor altera la
fisiología e inicia una cascada de eventos
bioquímicos que son protrombóticos.
La “tormenta perfecta”.
Aporte de oxígeno y ruptura de placa ateromatosa.
3. Estratificación del riesgo
INDICE DE LEE
1. Historia de enfermedad cardiaca isquémica
1. Historia de falla cardiaca
1. Historia de enfermedad cerebrovascular
1. Diabetes mellitus
1. Enfermedad renal crónica
1. Cirugía vascular suprainguinal
4. Estratificación del riesgo
Revascularización coronaria:
Percutánea con angioplastia y stent:
NO reduce el riesgo de infarto miocárdico perioperatorio
Aumenta el riesgo de trombosis por el trauma inducido
Requerirá la administración de antiagregación dual
Terapia médica
Mejorar el aporte de oxígeno miocárdico y estabilizar la placa
coronaria
5. Modulación del riesgo
Aspirina
Analgésico y antiinflamatorio
Inhibe la ciclooxigenasa y la agregación plaquetaria de manera
irreversible
En prevención primaria las propiedades anti inflamatorias son
muy importantes
Durante el periodo perioperatorio se aconseja NO SUSPENDER
la aspirina. El sangrado no es clínicamente relevante y la
suspensión AUMENTA en 2-3 veces el riesgo de muerte o
infarto perioperatoria
6. Modulación del riesgo
Beta bloqueadores
Utiles en cardioprotección después de IAM, manejo de arritimias
e hipertensión
Disminuye el efecto de la adrenalina y otras hormonas de estrés
y tiene acciones cronotropicas e inotropicas negativas
Múltiples acciones de inmunomodulación y estabilización de la
placa ateromatosa
Uso preoperatorio?
8. Modulación del riesgo
Los selectivos B1: bisoprolol ofrece mayor protección, que el
atenolol y el metoprolol.
En cirugia entonces que?...
Recomendación I: CONTINUAR si ya lo viene recibiendo
Recomendación IIa: INICIAR si el paciente es de alto o
moderado riesgo cardiovascular, pero evaluar:
Respuesta cronotrópica: entre 60 y 80 LPM
Respuesta presora
La terapia se debe iniciar entre 1 mes y 1 semana antes de
cirugía pero no se ha determinado hasta cuando en el postOp.
10. Modulación del riesgo
Estatinas
Inhiben la HGM-CoA reductasa
Aumenta producción oxido nítrico endotelial, mejora el perfil
trombogénico, es anti inflamatorio e inhibe ateroesclerosis.
Perioperatorio reduce fibrilación auricular, IAM, y estancia
hospitalaria
En paciente de riesgo cardiovascular ha demostrado disminuir
IAM, ECV y muerte.
La mejor medida perioperatoria en pacientes de alto riesgo
cardiovascular?
12. Otros medicamentos
Dexmedetomidina
Agonista alfa 2
Activa kinasas de supervivencia y atenúa la lesión por isquemia
Disminuye los requerimientos anestésicos entre el 20 y 50% y
produce disminución de la FC y PA, mejora el balance entre la
demanda y el aporte de oxígeno miocárdico.
13. Otros medicamentos
Analgesia
La adecuada analgesia reduce el estrés y la respuesta
autonomica al dolor, lo que mejora el balance de oxigeno
miocárdico.
Los opioides tienen efectos cardioprotectores a través de los
receptores K y D.
Remifentanyl vs morfina
14. Glicemia y presión arterial
Mantener normoglicemia, entre 120 y 180 mg/dL
El uso de IECAs, beta bloqueadores, estatinas en los 100 días
previos a cirugia disminuyó la mortalidad POP a 30 días.
IECAs Y ARA2???
SE SUSPENDEN?... SE CONTINUAN?....
