Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico: estrategias para reducir el edema cerebral

Fluidoterapia en
paciente neuroquirúrgico
Dra. Neus Fàbregas Julià. Hospital Clínic. Barcelona.
Dr. Ricard Valero Castell. Hospital Clínic. Barcelona.
No 12.
INFO
colloids

Fresenius Kabi España, S.A.U.
Torre Mapfre - Vila Olímpica
Marina, 16-18 - 08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75
www.fresenius-kabi.es
Depósito legal: B-2111-2008
ISSN: 1888-3761
Info
colloidsESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL EDEMA Y LA PRESIÓN
INTRACRANEAL EN NEUROANESTESIA�� 3
Introducción�� 3
Variaciones en la posición, efecto de la gravedad y de la com-
presión local�� 3
Variaciones en la ventilación�� 4
Variaciones en el agente anestésico�� 4
Utilización de fármacos vasoconstrictores cerebrales�� 4
Osmoterapia�� 5
Endotelio vascular sistémico�� 5
Glicocalix�� 6
Endotelio vascular cerebral. Barrera hematoencefálica�� 7
Edema cerebral�� 8
UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES HIPEROSMOLARES Y COLOIDES EN EL
PACIENTE CON LESIÓN CEREBRAL�� 11
Coloides iso-oncóticos�� 13
Coloides hiperosmolares�� 15
UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES CON GLUCOSA EN EL PACIENTE
NEUROCRÍTICO�� 15
RECOMENDACIONES PARA LA FLUIDOTERAPIA DURANTE LAS
CRANEOTOMÍAS�� 16
BIBLIOGRAFÍA�� 17

3
InfoCOLLOIDS no 12: Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico
3
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL EDEMA Y LA
PRESIÓN INTRACRANEAL EN NEUROANESTESIA
Fluidoterapia en
paciente neuroquirúrgico
Dra. Neus Fàbregas Julià (1)
. Dr. Ricard Valero Castell (2)
.
1) Consultor Sénior. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Barcelona.
Profesor Asociado. Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona.
2) Consultor. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Barcelona.
Profesor Asociado. Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona.
Introducción
Para facilitar el abordaje neuroquirúrgico es nece-
sario que el cerebro esté en las mejores condiciones
para favorecer la labor del neurocirujano y preser-
var las zonas cerebrales sanas. Los cambios en el
flujo sanguíneo cerebral (FSC) y en el volumen san-
guíneo cerebral (VSC) tienen gran importancia en
los pacientes con la presión intracraneal (PIC) eleva-
da por el riesgo de producir edema cerebral o
aumentarlo durante la cirugía, incrementando así
el riesgo de provocar isquemia cerebral peropera-
toria. Los anestesiólogos podemos inducir cambios
en el FSC, VSC y la presión de perfusión cerebral
(PPC) modificando la posición de los pacientes, los
parámetros respiratorios, hemodinámicos o
mediante tratamiento farmacológico. Las técnicas
de imagen nos proporcionan una estimación del
aumento de la PIC provocado por el proceso expan-
sivo. Por otro lado durante una craneotomía, una
vez abierta la duramadre, el valor de la PIC es casi
de 0, pero el cerebro se puede herniar a través de
la craneotomía, con riesgo de lesión tisular, y difi-
cultar el procedimiento quirúrgico. Valorar estos
riesgos de una forma objetiva antes de abrir la
duramadre puede indicarnos la necesidad de pro-
ceder a un tratamiento activo anti-edema cerebral.
Debemos tener en cuenta que previamente a una
neurocirugía convencional pocos pacientes tienen
monitorizada la PIC, bien sea mediante drenaje de
líquido cefalorraquídeo o a través de sensores intra-
craneales. En la mayoría de trabajos publicados se
valora la PIC según el grado de “falta de elastici-
dad” de la duramadre encontrada por el neurociru-
jano a la palpación directa. Rasmussen et al propo-
ne un sistema sencillo y rápido de monitorizar la
PIC, colocando un catéter subdural conectado al
transductor de presión mediante una alargadera
purgada con suero salino, previa a la apertura de la
duramadre una vez realizada la craneotomía, y han
encontrado que con una PIC subdural inicial supe-
rior a 13 mmHg es muy probable la herniación
cerebral al abrir la duramadre [1]
.
El anestesiólogo deberá considerar una serie de
aspectos y tratamientos durante las intervencio-
nes neuroquirúrgicas cuyo objetivo sea controlar
y mantener unos niveles adecuados de PIC y un
volumen cerebral compensado para preservar en
la mayor medida posible la perfusión cerebral.
Variaciones en la posición, efecto de
la gravedad y de la compresión local
La colocación del paciente durante la cirugía
puede facilitar la disminución del edema cerebral
o agravarlo. Es conocido que pequeños grados de
elevación de la cabeza pueden disminuir de forma
significativa la PIC. Por ejemplo, en un estudio
reciente realizado en pacientes sin hipertensión
craneal (HIC), se comprobó que la colocación en
10º de anti-Trendelenburg durante la cirugía de
aneurisma cerebral integro provocó una disminu-
ción de la presión arterial media (PAM), PIC y
saturación de oxígeno en el golfo de la yugular
(SjO2) manteniendo la PPC sin cambios [2]
.

44
Variaciones en la ventilación
En los pacientes con lesiones ocupantes de espa-
cio, la autorregulación cerebral suele estar altera-
da y los cambios bruscos en la PAM pueden pro-
ducir isquemia o edema. Sin embargo, la capaci-
dad de respuesta de los vasos cerebrales a los
cambios de CO2 en sangre (reactividad cerebro-
vascular al CO2) suele quedar preservada incluso
bajo la acción de los agentes anestésicos [3]
.
Además, en estudios recientes no se han encon-
trado diferencias en la respuesta cerebrovascular
a la hipocapnia en hemisferio cerebral sano res-
pecto al tumoral, ni en régimen de anestesia
endovenosa total ni inhalatoria (Isoflurano 0,75%
o 1 CAM; FiO2 0,35) [4]
. También se ha comproba-
do en pacientes intervenidos de resección de
tumor cerebral supratentorial que la hiperventila-
ción (PaCO2 27 ± 2 mmHg) disminuyó la PIC en 5
mmHg (24%) y disminuyó el riesgo de edema
intraoperatorio en un 14% comparado con la nor-
moventilación (PaCO2 37,7 ± 2,6 mmHg). El tipo de
anestésico empleado tampoco implicó ninguna
diferencia (isoflurano frente a propofol en dos
grupos de 130 pacientes) [3]
. Estos autores conclu-
yen que con la hiperventilación moderada dismi-
nuyen el riesgo de aumento en el volumen cere-
bral en un 45% (95%IC= 22% - 61%). De todos
modos, es fundamental recordar que la hiperven-
tilación, dependiendo de su intensidad y dura-
ción, conlleva el riesgo de producir isquemia
cerebral y que, si se utiliza, se debe monitorizar de
algún modo la oxigenación tisular cerebral [5, 6]
.
Variaciones en el agente anestésico
Aunque muchos estudios no han encontrado
diferencias en la estabilidad hemodinámica o la
rapidez de despertar entre propofol y anestésicos
halogenados [7]
, sabemos que los agentes inhala-
torios producen un efecto vasodilatador cerebral
de forma dosis dependiente, lo que desaconseja
su utilización en pacientes con edema cerebral.
Petersen et al [8]
encontraron que el propofol
reduce la PIC y mejora la PPC en pacientes some-
tidos a craneotomía por tumor cerebral compara-
do con la utilización de isoflurano o sevoflurano.
También se debe considerar que cuando utiliza-
mos propofol, debido a su efecto vasoconstrictor
cerebral, deberemos mantener una PAM suficien-
te para asegurar una correcta perfusión cerebral.
Los halogenados disminuyen el umbral de pre-
sión de perfusión a la que comienza a aparecer
FSC (presión de flujo cero [ZFP]) y el propofol
aumenta este umbral de presión [9]
.
Utilización de fármacos vasocons-
trictores cerebrales
La mayoría de catecolaminas consiguen aumen-
tar la PPC sin afectar de manera significativa el
tono vascular cerebral. Disponemos de pocos
estudios, realizados en individuos sanos y en
pacientes con traumatismo craneal [10]
. La nora-
drenalina parece ser el fármaco más adecuado y
previsible [10, 11]
; la efedrina y la dobutamina pue-
den aumentar la ZFP [12]
, y la dopamina en algún
estudio ha incrementado la PIC [13]
.
La indometacina es el fármaco que más se ha
utilizado en clínica para disminuir el FSC en
pacientes neurocríticos, pues produce vasocons-
tricción en los vasos de resistencia, no afecta la
autorregulación normal y mantiene la PPC [14]
.
Rasmussen et al [15]
administraron, en pacientes
con tumores supratentoriales, un bolo de indo-
metacina de 0,2 mg Kg-1
y una perfusión de 0,2
mg Kg-1
h-1
antes del comienzo de la inducción
con propofol. Se finalizó esta perfusión antes de
abrir la duramadre. La indometacina disminuyó
la velocidad del FSC antes de la inducción de la
anestesia pero no disminuyó la PIC. Estos resulta-
dos se explicaron por el efecto vasoconstrictor
del propofol que no se vieron potenciados por la
indometacina. Además, la hiperventilación no
resultó en mayor vasoconstricción en estos pacien-
tes. El mismo grupo de autores, utilizando las
mismas dosis de indometacina, demostraron que
el propofol reduce el FSC en la zona peritumoral
de forma similar a la reducción que produce en el
tejido cerebral normal y que este efecto no se ve
alterado por la indometacina [16]
. Añaden que se
puede afirmar que es muy poco probable que el
propofol y la indometacina ocasionen alteración
unilateral del flujo sanguíneo en los pacientes
con tumor cerebral.

5
5
Osmoterapia
La fluidoterapia adecuada para los pacientes con
alteraciones neurológicas requiere un conocimien-
to básico de los principios generales que gobier-
nan la distribución del agua en el organismo, así
como de la importancia de los gradientes osmola-
res e hidrostáticos. Los términos hipotónico, isotó-
nico e hipertónico se refieren a los líquidos endo-
venosos en relación con el plasma. La osmolalidad
plasmática oscila alrededor de los 290 mOsm Kg-1
,
de los que 280 mOsm Kg-1
se atribuyen al sodio y
a sus aniones asociados (tabla 1). La osmolalidad
del Ringer Lactado es de 276 mOsm Kg-1
y el del
Suero Salino 0,9% es de 308 mOsm Kg-1
. Cada
mOsm Kg-1
de diferencia a ambos lados de una
membrana permeable solamente al agua (como
ocurre con la barrera hematoencefálica [BHE])
genera un gradiente de presión osmótica (PO) de
19,3 mmHg. La presión osmótica generada por
las proteínas intravasculares es de alrededor de
24 mmHg y se denomina “presión oncótica”.
Teniendo en cuenta que cada catión va unido a
un anión, un cambio agudo del Na+
plasmático
de 1 mEq Kg-1
generará un cambio agudo de la
osmolalidad plasmática de 2 mOsm Kg-1
y un
aumento o descenso de la presión osmótica de
38,6 mmHg. Por tanto, pequeñas diferencias en
la concentración de Na+
plasmático generarán
cambios sustanciales en el gradiente de presión
osmótica a través de la BHE [17]
.
Endotelio vascular sistémico
Es importante conocer las características del
endotelio vascular sistémico y el flujo de líquidos
y sustratos a su través, así como los efectos que
tendrá a nivel sistémico la administración perio-
peratoria de fluidos endovenosos. En 1896, Ernest
Starling [18]
formuló su modelo de barrera vascular
asumiendo que en el interior de los vasos la pre-
sión hidrostática (PH) y la presión coloidoosmóti-
ca (PCO) u oncótica son altas y en el espacio
intersticial existe una baja concentración de pro-
teínas y una baja presión hidrostática. La concen-
tración de proteínas intravascular es elevada y se
opone al gradiente de PH intersticial. El resultan-
te es una baja filtración de líquido constante
desde el vaso hacia el intersticio, que en condicio-
nes normales es absorbido por el sistema linfáti-
co. El flujo neto de líquido se puede calcular
siguiendo la siguiente fórmula:
Jv = Kf ([Pc - Pi] – σ [πc - πi])
donde Jv = filtrado neto; Kf = coeficiente de filtra-
ción debido a la conductividad hidráulica; Pc = pre-
Tabla 1. Osmolaridad y Osmolalidad.
Osmolaridad Osmolalidad
Definición Número molar de partículas osmóticamente activas por litro de solución
(mOsm L-1
)
Número de partículas osmóticamente activas
por Kg de solvente (mOsm Kg-1
)
Obtención Calculada:
Suma concentraciones milimolares de los diferentes iones en solución. Se
asume la completa disociación de las partículas en la solución.
La osmolaridad sérica normal es de 280-310 mOsm L-1
Medida en laboratorio (osmómetro):
determinando el punto de congelación o la
presión de vapor de la solución
Observaciones Ecuación para calcular la osmolaridad =
([Na+
] x 2)+ (Glucosa/18) + (urea/2,8)
Una solución de Suero Salino al 0,9% contiene 9 g de NaCl por litro (PM NaCl
= 58,4). Por tanto 9 g L-1
/ 58,4 g mol-1
= 0,154 moles L-1
o 154 mmol L-1
.
Dado que a esta concentración cada molécula de NaCl se disocia en Na+
y Cl-
,
multiplicar el valor molar por 2 dará una osmolaridad de 308 mosm L-1
.
Dividir la glucemia (mg dL-1) por 18 convierte las unidades en mmol L-1
(PM
=180 g mol-1). La glucosa no se disocia y por ello una vez disuelta en el agua
la solución es 1 osmolar.
Dividir la urea (mg dL-1
) por 2,8 convierte las unidades en mmol L-1
Para la mayoría de soluciones salinas, la
osmolalidad medida es igual o algo menor
que la osmolaridad calculada ya que si las
fuerzas electrostáticas actúan evitando la
disociación de dos partículas cargadas, la
osmolalidad disminuirá.
Sin embargo, si se emplea manitol, la osmola-
lidad medida es MAYOR que la calculada ya
que éste NO queda incluido en el cálculo.
(PM=Peso molecular)

6
sión hidrostática capilar; Pi = presión hidrostática
intersticial; σ = coeficiente de reflexión debido a la
conductividad osmótica, πc = presión oncótica capi-
lar; y πi = presión oncótica intersticial (figura 1).
Glicocalix
Sabemos que el endotelio vascular sano está
recubierto endoluminalmente por una estructu-
ra, constituida por la unión de proteoglicanos y
glicoproteinas denominada glicocalix endote-
lial [19]
, que está unida a proteínas y fluidos plas-
máticos manteniendo un grosor funcional de más
de 1 µm. Esta capa de glicocalix constituye una
segunda barrera competente, que se suma a las
células endoteliales, para frenar la extravasación
del contenido vascular definiéndose el concepto
de “doble barrera” de la permeabilidad vascular.
Además, previene la adhesión leucocitaria y pla-
quetar, mitiga la inflamación y el edema tisular.
Se supone que la cantidad de plasma no circulan-
te fijado en la superficie endotelial (700 a 1000
mL en humanos) está en un equilibrio dinámico
con la fase circulante y podría representar un
elemento fundamental para la integridad funcio-
nal de la capa de superficie endotelial.
El prerrequisito para el principio de Starling es la
capacidad de mantener el agua dentro del sistema
vascular mediante el gradiente de PCO entre los
espacios intravascular y extravascular. Sin embar-
go, diferentes experimentos han evidenciado que
esta ecuación puede no ser correcta. El flujo linfá-
tico esperado, basado en cálculos siguiendo el
principio de Starling, no iguala al flujo medido.
Parece que hay un gradiente oncótico a través de
la capa de la superficie endotelial que mantiene la
integridad vascular, de manera que su presencia
sería un requerimiento básico para su función de
barrera fisiológica. Actualmente se propone que
el glicocalix endotelial actúa como un filtro mole-
cular primario y genera el gradiente oncótico efi-
caz. El cambio de fluido transcapilar parece no
depender de la diferencia global entre las PH y
oncótica entre la sangre y los tejidos, si no la PH y
oncótica entre la sangre y el pequeño espacio
directamente debajo del glicocalix endotelial,
pero aún dentro de la luz anatómica del vaso.
Tomando en cuenta el glicocalix, la ecuación de
Starling se debería modificar del siguiente modo:
Jv = Kf ([Pc - Pi] – σ [πesl - πb])
donde πesl = presión oncótica dentro de la mem-
brana de superficie endotelial y πb = presión
oncótica debajo de la capa de superficie endote-
lial (figura 1).
La destrucción de la capa de la superficie del endo-
telio y por tanto, de la barrera vascular, nos devol-
Figura 1. Flujo de líquidos y sustratos a través del endotelio vascular sistémico según la Ley de Starling (izquierda) y
efecto del Glicocalix sobre el principio de Starling (derecha).
(Pc = presión hidrostática capilar; Pi = presión hidrostática intersticial; πc = presión oncótica capilar; πi = presión oncótica intersticial; πesl = presión
oncótica dentro de la membrana de superficie endotelial; πb = presión oncótica debajo de la capa de superficie endotelial).

7
7
vería a las condiciones propuestas por la clásica
ecuación de Starling. Perioperatoriamente debe-
mos preservar el glicocalix endotelial, ya que su
disminución llevaría a la agregación plaquetaria, a
la adhesión de leucocitos, al aumento de la per-
meabilidad endotelial y favorecería la formación
de edema tisular. Según estudios experimentales,
la isquemia-reperfusión, las proteasas, el factor de
necrosis tumoral, las lipoproteínas de baja densi-
dad y el péptido natriurético atrial tienen la capa-
cidad de degradar el glicocalix endotelial. Sabemos
que el estrés quirúrgico es capaz de liberar media-
dores inflamatorios y también que la liberación de
péptido natriurético atrial se desencadena por
una hipervolemia aguda yatrogénica. Los bolus
intravasculares de coloide aumentan la filtración
de proteínas plasmáticas desde el lecho vascular al
intersticio en sujetos sanos [20]
. Por tanto, aunque
no sea algo fácil de conseguir, mantener la normo-
volemia intravascular podría ser la clave en las
manos de los anestesiólogos para proteger el gli-
cocalix endotelial más allá del difícilmente evitable
daño que sufre por los mediadores inflamatorios
liberados en respuesta del trauma y la cirugía.
Endotelio vascular cerebral.
Barrera hematoencefálica
El cráneo rígido y la necesidad de mantener la PIC
entre 8 y 13 mmHg hace que el volumen del tejido
y el paso de fluidos al intersticio deba controlarse
estrictamente. El espacio extracelular constituye
solamente del 12-19% del volumen cerebral. El
volumen intracraneal es de 1,4 L, de los cuales 1,2
L corresponden al parénquima cerebral, 100 mL
son el contenido intravascular y 100 mL de LCR. La
distribución del agua es fundamentalmente intra-
celular, con únicamente 100 mL en el intersticio [21]
.
El cerebro tiene unas características específicas
en su endotelio vascular que provocan que el
movimiento de líquidos se comporte de manera
diferente que en el resto del organismo. Carece
de drenaje linfático por lo que las fuerzas hidros-
táticas y osmóticas intravasculares, intersticiales e
intracelulares se encuentran en equilibrio sin que
haya intercambio de fluido neto entre la membra-
na capilar o la membrana celular [22]
. La PO es
similar en los tres compartimentos (5500 mmHg).
El estado de equilibrio mantiene una PH capilar
de unos 20-25 mmHg compensada por un valor
similar de PCO en el plasma.
En el cerebro normal la PO es más importante
que la PH debido a las estrechas uniones en el
endotelio capilar (figura 2a). Es en condiciones
patológicas cuando ambas presiones condicionan
la corriente de los fluidos. La “impermeabilidad”
de la BHE es la que impide el transporte pasivo de
los solutos, restringiendo mucho incluso el paso
de solutos pequeños como el sodio o el cloro.
a) b)
Figura 2. Localizaciones de la Aquaporina 4 (AQP4) para el balance del agua intracerebral; a) esquema de la barrera
hematoencefálica y las diferentes estructuras que la componen: uniones estrechas en el endotelio capilar, membrana
basal, pies astrocíticos y pericitos. AQP4, localizada y expresada en los pies de los astrocitos; b) AQP4, localizada y
expresada en la glia limitans.

8
Solamente el agua pasa de manera casi pasiva.
Otra de las características diferenciales del endo-
telio capilar cerebral es la presencia de las aqua-
porinas (AQPs), que son las que mantienen el
balance de agua entre los diferentes comparti-
mentos. Estas proteínas de membrana pueden
aumentar la permeabilidad osmótica de la mem-
brana celular de 5 a 20 veces. De los diferentes
tipos de AQPs identificadas en los mamíferos, tres
tipos se han encontrado altamente expresados
en el cerebro: AQP1, AQP4 y AQP9. Las AQPs de
los mamíferos se dividen en dos grupos: las que
solamente transportan agua y las que también
transportan glicerol y otras pequeñas moléculas
como ácido láctico (aquaglicerosporinas AQP9).
De momento no se conoce un inhibidor de las
AQPs, y sus funciones se deducen de las respues-
tas en experimentos utilizando ratones modifica-
dos sin AQPs. La más estudiada es la AQP4, loca-
lizada y expresada en los pies de los astrocitos, en
el espacio perivascular y en la glia limitans y espa-
cio periependimario (figura 2). La AQP1 está
presente en el plexo coroideo y puede tener un
papel en la formación del LCR [23]
.
Edema cerebral
La isquemia cerebral focal, espontánea (acciden-
te vascular cerebral) o secundaria a un traumatis-
mo craneal o neurocirugía, y la reperfusión pos-
tisquémica causan disfunción en los capilares
cerebrales y ocasionan la formación de edema.
Hace más de cien años que conocemos la Ley de
Starling [18]
y en ella basamos la explicación fisioló-
gica de la extravasación vascular de fluidos, pero
seguimos sin conocer las bases moleculares exac-
tas que producen esta cascada de acontecimien-
tos. Varios estudios experimentales y clínicos
recientes intentan dilucidar el origen de los dife-
rentes tipos de edema con la finalidad de encon-
trar tratamientos más eficaces y mejorar el pro-
nóstico neurológico en estos pacientes [24]
.
El edema citotóxico es un proceso que implica un
edema celular debido a un movimiento de molé-
culas osmóticamente activas (Na+
, Cl-
y agua)
desde el espacio extracelular al intracelular [25]
. En
ese caso no existe edema intersticial tisular, sino
que existe una contracción del compartimento
intersticial como se confirma en la disminución
del coeficiente de difusión en la resonancia mag-
nética [26]
. Aunque todos los tipos de células cere-
brales se hinchan, los astrocitos son los que más
contribuyen ya que poseen transportadores de
membrana, principalmente AQP4 [22]
. Los movi-
mientos de moléculas osmóticamente activas
pueden ocurrir mediante transporte activo pri-
mario (ATP-dependiente, Na+
, K+
, ATPasa, etc.),
que consume energía de manera continua, o
secundario, que utiliza energía previamente
almacenada en los gradientes iónicos transmem-
brana pre-existentes (canales iónicos, co-trans-
portadores de Na+
/K+
/Cl-
). En el origen del edema
citotóxico están involucrados dos tipos de sustan-
cia: los conductores (drivers) primarios, molécu-
las que están más concentradas en el interior de
la célula que en el exterior (gradiente electroquí-
mico) y que se suelen expulsar de la célula
mediante transporte activo primario, y los con-
ductores secundarios, moléculas para las que no
existe gradiente electroquímico en condiciones
normales. Si el Na+
es el conductor primario, el
Cl-
y el agua son los participantes secundarios que
se movilizan para mantener la neutralidad eléc-
trica y osmótica. En todas las células del sistema
nervioso central existen muchos tipos de canales
de Cl-
. Los canales de AQP son sobre-producidos
en los astrocitos en respuesta a la isquemia, situa-
ción en la que también se incrementan canales
selectivos y no selectivos que permiten la salida
de K+
de la célula. En este escenario los movi-
mientos de Na+
y K+
no se neutralizan, ya que la
célula está llena de proteínas con carga negativa
y de otras macromoléculas que actúan uniéndose
al K+
, lo que se traduce en una mayor entrada de
Na+
que salida de K+
. Esta entrada neta de Na+
genera una fuerza osmótica que es la responsa-
ble de la entrada de agua, típica del edema cito-
tóxico, ligado a la muerte celular. Con la entrada
de Na+
y la consecuente entrada de Cl-
y agua, la
célula se despolariza, aumenta de volumen y la
membrana puede llegar a romperse. Este efecto
es el contrario del de la apoptosis, que produce
una disminución de volumen celular debido a la
salida de K+
acompañado de salida de Cl-
y de
agua [24]
.

9
La isquemia también induce cambios en la per-
meabilidad capilar que se pueden dividir en tres
fases: edema iónico, vasogénico y hemorrágico,
basado en los principales constituyentes que se
mueven a través de la membrana. Estas tres fases
ocurren de forma consecutiva, pero la rapidez en
pasar de una a otra dependerá de la profundidad
y duración de la isquemia y de la posterior reper-
fusión. Por tanto, el capilar reperfundido en el
núcleo de la lesión que estuvo completamente
isquémico es más probable que evolucione hasta
la tercera fase que el capilar isquémico en el
umbral de la penumbra [24]
.
El edema iónico se produce como resultado del
edema citotóxico de las células endoteliales y es
la primera fase de la disfunción endotelial post
isquemia. La aparición de edema citotóxico gene-
ra un nuevo gradiente de Na+
a través de la BHE:
la entrada masiva de Na+
en la célula en respues-
ta a la situación de isquemia provoca una reduc-
ción de Na+
en el espacio extracelular, lo que crea
el nuevo gradiente entre el espacio intravascular
y el extracelular, que actúa provocando el movi-
miento transcapilar del líquido del edema desde
el interior del vaso hacia el espacio extracelular.
Según la Ley de Starling, este nuevo gradiente
representa una forma de energía potencial que
no se liberará a no ser que cambien las propieda-
des de permeabilidad de la BHE.
Del mismo modo que ocurre con el edema cito-
tóxico, con el iónico la cantidad de Na+
acumula-
do excede la cantidad de K+
perdido, ocasionan-
do un flujo neto de Na+
hacia el cerebro edema-
toso; sin embargo, el funcionamiento de la BHE
sigue siendo normal. Los canales del lado luminal
contribuyen al edema citotóxico de las células
endoteliales proporcionando una entrada de
Na+
, mientras que los canales del lado opuesto
actúan mejorando este edema al permitir la sali-
da de Na+
siguiendo el gradiente de concentra-
ción desde la célula al espacio extravascular. El
Cl-
y el agua siguen, a través de sus respectivos
canales, completando el proceso de formación de
edema iónico. No queda claro que el endotelio
pueda expresar canales de AQP, probablemente
la AQP1 y no la AQP4 juega un papel en la isque-
mia. En este estadio del edema, la fuerza deter-
minante son los gradientes de PO, siendo los
gradientes de PH irrelevantes [24]
.
El edema vasogénico (figura 3) corresponde a la
segunda fase de la disfunción endotelial y está
caracterizada por la rotura de la BHE con salida
rápida de proteínas plasmáticas (como la albumina
o la IgG) o macromoléculas (como el dextrano)
hacia el espacio extravascular, ocasionando un
flujo neto de agua, siguiendo la PH, desde la san-
gre hacia el cerebro. El exceso de filtrado de agua
con proteínas plasmáticas expande el comparti-
mento intersticial, aumentando el coeficiente de
difusión de la resonancia magnética [27]
. Se atribu-
yen estos cambios en la membrana a varios meca-
nismos moleculares, entre ellos participan la sobre-
regulación del factor de crecimiento endotelial,
que aumentan la permeabilidad vascular, o de las
metaloproteasas de matriz (MMP), enzimas que
aumentan la degradación de la membrana basal
requerida para la integridad estructural de los
capilares. La isquemia activa las MMP y ocasiona
nueva síntesis y liberación. Otras proteínas que se
sobre-regulan son la sintetasa de óxido nítrico,
tanto la inducible como la neuronal. Una vez per-
dida la integridad de la BHE, los capilares actúan
como capilares fenestrados y tanto la PH como la
PCO contribuirán a la formación de edema. Los
Figura 3. Imagen axial FLAIR que muestra zonas de
hiperseñal corticosubcortical occipital bilateral, compati-
ble con edema vasogénico.

10
determinantes de la PH, como la PAM y la PIC,
asumen ahora un papel importante. Se debe con-
siderar que la PAM debe ser suficiente para per-
fundir correctamente el cerebro, pero un exceso
de presión favorecerá la formación de edema. La
PIC determinará la presión tisular y debemos des-
cenderla a niveles adecuados, pero se debe tener
en cuenta que disminuirla demasiado favorecerá
la formación de edema. Por otra parte, los deter-
minantes de la PO serán ahora todas las moléculas
osmóticamente activas, incluyendo el Na+
y las
macromoléculas [24]
. Estos conceptos son básicos
para comprender las diferentes respuestas que
observamos tras una disminución brusca de la PIC
como los que puede suceder tras una craniectomía
descompresiva. En la fase de edema iónico, la PH,
y por tanto la presión tisular, no influye en la for-
mación de edema. Por contra, en la fase de edema
vasogénico la presión tisular es un determinante
crítico en la formación de edema. La craniectomía
descompresiva puede ser segura y eficaz si se rea-
liza de forma precoz, durante la fase de edema
iónico cuando la BHE está intacta, y puede ayudar
a mejorar la perfusión al reducir la PIC. Sin embar-
go, si la craniectomía se realiza más tarde, durante
la fase de edema vasogénico, producirá una dismi-
nución de la presión tisular que conllevará un
aumento del edema vasogénico. La resonancia
magnética de difusión nos puede ser de ayuda
para conocer la fase evolutiva del edema.
La transformación hemorrágica es la tercera fase
de la disfunción endotelial y está marcada por el
fallo de la integridad del capilar, momento en
que todos los componentes de la sangre, inclui-
dos los hematíes, se extravasan hacia el parénqui-
ma cerebral. Entre un 30-40% de los accidentes
cerebrovasculares isquémicos sufren conversión
hemorrágica espontánea. La isquemia prolonga-
da, agravada por la reperfusión y el estrés oxida-
tivo, causa disfunción inicial y posterior muerte
de las células del endotelio capilar [24]
.
Como hemos comentado anteriormente, los
movimientos del líquido del edema necesitan de
la síntesis de nuevas proteínas inducidas por la
isquemia, que son las responsables de los cam-
bios en la permeabilidad de la BHE. Existe el con-
vencimiento de que la isquemia pone en marcha
un programa transcripcional genético que inicia
una alteración de secuencia dinámica en las
características de la BHE que lleva a una altera-
ción del órgano. Esta respuesta representa el
primer paso necesario para la posterior revascula-
rización y la recuperación de la isquemia, que
debe ir precedido por la destrucción de la zona
lesionada. Por ejemplo, las MMP degradan la
matriz neurovascular, lesionan la BHE y provocan
edema y hemorragia inicialmente, pero son nece-
sarias para la remodelización neurovascular y la
recuperación neuronal [28]
. La redefinición de las
fases del edema cerebral en respuesta a la lesión
de isquemia-reperfusión y los cambios transcrip-
cionales genéticos ofrecen nuevas esperanzas
para el tratamiento. La síntesis de nuevas proteí-
nas en los capilares isquémicos reperfundidos
implica que es posible el tratamiento farmacoló-
gico con una ventana de tiempo disponible.
Si regresamos a la ecuación Starling aplicada al
endotelio cerebral, Jv = Kf ([Pc - Pi] – σ [πc - πi]),
recordaremos que en situación de normalidad los
valores de Kf y σ son cercanos a 0 y no se forma
edema. Cuando estamos en la situación de for-
mación del edema iónico, σ 0 debido a la sobre-
regulación de las vías de paso de Na+
, como la del
canal del Na+
NCCa-ATP regulado por SUR-1 y posi-
blemente los canales de AQP, sin embargo el
Kf = 0. En el caso del edema vasogénico, σ 0 y
Kf 0 debido a la sobre-regulación de la protrom-
bina, del factor de crecimiento endotelial y de la
MMP-9. La sobre-regulación de varias proteínas
asociadas a edema se puede atribuir, al menos en
parte, a la activación de un programa transcrip-
cional que incluye a varios factores de transcrip-
ción como la proteína activadora 1 (AP-1), el fac-
tor 1 inducido por la hipoxia (HIF-1) o el Kappa B
(NF-kB). Es destacable que las fuerzas responsa-
bles del movimiento de líquido no se generan por
el cerebro isquémico; la PH se genera por el cora-
zón y la PO deviene de la energía potencial alma-
cenada en los gradientes electroquímicos esta-
blecidos antes del inicio de la isquemia [24]
.
En condiciones clínicas, la mayoría de las patolo-
gías intracraneales tienen componentes de dife-
rentes tipos de edema. En el caso del edema
secundario a tumores cerebrales, hemos de tener

11
11
En el tratamiento del paciente neurocrítico, con-
viene evitar las soluciones cristaloides hipoosmo-
lares, dado que pasarán al intersticio cerebral.
Cualquier fluido que tenga una tonicidad de
sodio y potasio menor que la fase acuosa del plas-
ma (154 mEq L-1
) es un líquido hipotónico capaz de
producir hiponatremia. Aunque el sodio plasmáti-
co normal es de 140 mEq L-1
, el plasma es 7%
anhídrico, lo que hace que la concentración de
sodio en la fase acuosa del agua plasmática sea
aproximadamente de 150 mEq L-1
. Por tanto el
Suero Salino 0,45% (Na+
77 mEq L-1
) y el Ringer
lactado (Na+
130 mEq L-1
) son hipotónicos con res-
pecto al sodio plasmático y puede producir hipo-
natremia (tabla 2). Teóricamente incluso el Suero
Salino 0,9% puede ocasionar hiponatremia en
presencia de un exceso de hormona antidiurética
(ADH) si la osmolalidad urinaria es superior a 500
mOsm kg-1
. Este hecho es particularmente preocu-
pante es pacientes con lesión del sistema nervioso
central, que pueden tener unos niveles muy eleva-
dos de ADH y de osmolalidad urinaria, en los que
incluso pequeños descensos de sodio sérico pue-
den contribuir al deterioro neurológico [32]
.
Además, todos los líquidos que contienen ClNa
(0,9%, 0,45%) son ácidos con un pH de aproximada-
mente 5. Este pH no es atribuible al cloro, ya que el
pH de ClNa 0,9% en botella de cristal es de 7, sino a
una reacción química entre la solución y la bolsa. La
mayoría de bolsas están fabricadas de un derivado
de cloruro de polivinilo y son permeables al dióxido
de carbono. Por tanto, ningún líquido comercializa-
do en bolsa contiene bicarbonato sódico ya que éste
se disiparía en forma de CO2. Si se administra rápida-
mente el ClNa 0,9% puede producir una ligera aci-
dosis dilucional, pero esto no ocurre en el trata-
miento postoperatorio convencional.
La osmoterapia sigue siendo el tratamiento prin-
cipal en el edema cerebral. Los líquidos hipertóni-
cos han demostrado disminuir la PIC y mejorar la
perfusión cerebral [33]
. Los diuréticos osmóticos
como el manitol o sueros como el Suero Salino
Hiperosmolar (SSH) son ampliamente utilizados
en cuenta el papel de las anomalías moleculares
de las uniones endoteliales tumorales que ocasio-
nan un aumento en la permeabilidad de la barre-
ra sangre-tumor y aceleran la entrada de agua al
cerebro. La eliminación de este exceso de agua
vendría condicionada por la situación de los cana-
les de agua controlados por la AQP4. El diseño de
nuevos fármacos que enlentezcan la formación
de edema se dirige hacia la producción de una
sobre-regulación de ciertas proteínas de mem-
brana (ocludina, claudina-1 y claudina-5) en las
células endoteliales o aumentando la eliminación
de líquido de edema incrementando la expresión
de la AQP4 en los astrocitos [29]
. Sin embargo, no
está claro si la AQP4 facilita la formación de
edema o su eliminación. En modelos animales de
edema citotóxico se ha observado una disminu-
ción del edema en los animales sin expresión de
AQP4. Al contrario, en modelos de edema vaso-
génico hay más edema en animales sin AQP4.
Esto sugiere que el edema vasogénico se elimina
a través de rutas transcelulares dependientes de
la AQP4. Así pues los inhibidores de la AQP4
reducen el edema citotóxico y los activadores de
la AQP4 reducen el edema vasogénico. De todos
modos, en estos momentos aún no disponemos
de este tipo de sustancias [30]
.
El fármaco más habitualmente empleado para el
tratamiento del edema peritumoral es la dexa-
metasona que actúa reduciendo el contenido de
agua peritumoral y mejora la presión de perfu-
sión tisular circundante, con lo que consigue
mejorar la perfusión del cerebro edematoso y
disminuir la sintomatología de los pacientes [31]
.
UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES HIPEROSMOLARES Y
COLOIDES EN EL PACIENTE CON LESIÓN CEREBRAL

12
Tabla 2: Comparación de cristaloides según ficha técnica
Plasma Glucosa 5% Isofundin®
Sodio
Cloruro
0,9%®
Ringer
Lactato® Ringer®
Plasmalyte® Manitol
20%
Sodio
Cloruro
7,5%
Electrolitos
(mmol L-1
)
Na+
142 - 140 154 131 147 140 - 1.283
K+
4,5 - 4 - 5 4 5 - -
Ca++
2,5 - 2,5 - 2 2,25 - - -
Mg++
0,85 - 1,0 - 1 - 1,5 - -
Cl-
103 - 127 154 111 155,5 98 - 1.283
Acetato - - 24 - - - 27 - -
Malato--
- - 5 - - - - - -
Lactato-
- - - - 28 - - - -
Gluconato-
- - - - - - 23 - -
Glucosa 50 g/L - - - - - - -
Osmolaridad
teórica (1L)
288 mOsm
Kg-1
H2O
278
mOsm L-1
304
mOsm L-1
308
mOsm L-1
276
mOsm L-1
308
mOsm L-1
295
mOsm L-1
1.100
mOsm Kg-1
2.567
mOsm Kg-1
pH - 3,5-6,5 4,6-5,4 5,5 5,0-7,0 5,0-7,5 6,5-8,0 5,0-6,5 4,5-7
para reducir el edema cerebral en situaciones de
emergencia. Con su administración se pretende
mover agua desde el parénquima cerebral hacia
el compartimento intravascular, aunque este
beneficio se deba básicamente a su acción en la
zona sana del cerebro [34]
. A pesar de la cantidad
de estudios realizados utilizando manitol, la curva
dosis respuesta entre el manitol y la PIC aún no
está bien definida [35]
. Aunque los resultados de
los estudios publicados no son concluyentes, el
amplio uso de los tratamiento hiperosmóticos
parece no implicar una mejora neurológica a
medio plazo en los ensayos clínicos [25]
.
Se han referido pocas complicaciones relaciona-
das con el uso de SSH para disminuir la PIC, aun-
que teóricamente una hiperosmolalidad aguda
de suficiente intensidad podría precipitar la aper-
tura de la BHE [36]
. Estudios recientes proponen el
SSH como el único tratamiento osmótico para
disminuir la PIC, dado que aumenta la PPC y la
presión tisular de oxígeno (PtiO2) en pacientes
con traumatismo craneoencefálico (TCE) seve-
ro [37]
. Sin embargo, en un ensayo clínico incluyen-
do 219 pacientes y comparando 250 mL de SSH
7,5% con Ringer Lactado como resucitación pre
hospitalaria en pacientes con TCE no pudieron
demostrar que la perfusión de SSH mejorara el
pronóstico [38]
. Un ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, multicéntrico incluyendo 1.282
pacientes, recientemente publicado, en el que se
utilizaba un bolus de 250 mL de SSH 7,5% o de
SSH 7,5%/dextrano 70 o de Suero Salino 0,9% en
la resucitación inmediata de pacientes con TCE y
sin shock hemorrágico [39]
tampoco encontró bene-
ficio con este tratamiento en el pronóstico neuro-
lógico a los 6 meses o en la supervivencia.
En un metaanálisis recientemente publicado,
Kamel et al [40]
escogieron los estudios en los que se
habían empleado dosis equiosmolares de manitol
y SSH en pacientes con hipertensión craneal que
tuvieran la PIC monitorizada y con episodios de
HIC. El riesgo relativo de control de la PIC fue de
1,16 (IC 95% = 1-1,33) y la diferencia en la reduc-
ción media de la PIC fue de 2 mmHg (IC 95% =
1,6-5,7) ambos en favor del SSH sobre el manitol.
Hay que tener en cuenta que entre los ensayos
incluidos se encontró cierto grado de heterogenei-
dad. Como conclusión, encuentran que el SSH es
más eficaz que el manitol en el tratamiento de la
HIC. Su metaanálisis está limitado por el pequeño
tamaño de los estudios elegibles, pero los resulta-
dos sugieren que el SSH puede ser superior al

13
13
manitol y avalan la realización de un gran estudio
aleatorizado, multicéntrico para establecer la tera-
pia médica de primera línea para la HIC. La mayo-
ría de estudios incluyeron pacientes con TCE o
hemorragia intracraneal o subaracnoidea. Un estu-
dio incluía solo TCE y otro solo postoperados de
neurocirugía. Estos resultados están apoyados por
estudios que demuestran que el SSH fue capaz de
disminuir la PIC tras incapacidad del Manitol en
conseguirlo [41‑47]
. El SSH consigue una expansión
plasmática significativa, una mejoría en el gasto
cardiaco y en la reabsorción de LCR [48]
y una mejor
inmunomodulación [49]
. Además, el SSH puede ser
superior al manitol respecto a mejorar la oxigena-
ción cerebral y la hemodinámica cerebral [46]
. Sin
embargo, el manitol puede mejorar el FSC micro-
vascular [50]
disminuir la viscosidad sanguínea y
disminuir la producción de LCR. La mejor solución
para el tratamiento de la HIC debe establecerse
mediante ensayos clínicos bien diseñados, amplios
y en humanos. Idealmente este ensayo debería
incorporar una solución uniforme de SSH y tam-
bién valorar la evolución neurológica a largo
plazo. Mientras esperamos este ensayo, el balance
de la evidencia indica que el SSH es más eficaz que
el manitol para el tratamiento de la HIC.
Un estudio en un modelo de experimentación
animal de TCE [51]
encontró una ventana terapéuti-
ca en el empleo de SSH: administrándolo una
hora tras la lesión cerebral consiguieron una
mejoría histológica con menor pérdida tisular que
si se administraba diez minutos tras la lesión. Los
autores correlacionaron este hecho con la modu-
lación de la hipertrofia astrocitaria tras la lesión.
La disminución del número de receptores de la
expresión de la AQP4 en los astrocitos perivascu-
lares de los tejidos peri-isquémicos puede ser otro
mecanismo que explique el efecto de reducción
del edema del SSH [52]
.
Coloides iso-oncóticos
En contraste con las soluciones salinas, los coloi-
des contribuyen de forma muy poco importante
a la PCO y por tanto no influyen en los gradientes
que motivan el movimiento del agua a través de
la BHE integra.
Cuando la barrera hematoencefálica está lesiona-
da existe un libre paso de agua e iones a través
del capilar. En ese caso la PCO derivada del efecto
de las moléculas grandes, y particularmente las
proteínas (presión oncótica) se revela como la
más importante para mantener el equilibrio a
ambos lados del endotelio vascular.
Tras la ruptura de la BHE, es importante mante-
ner unos niveles de hemoglobina en sangre
correctos, pues lo hematíes serán lo único que no
abandone el capilar. Cuanto mayor sea la Presión
oncótica del plasma mayor será también la PPC
que podremos mantener sin inducir infiltrado. El
artículo recientemente publicado con los resulta-
dos del seguimiento de los pacientes incluidos en
el “Saline versus Albumin Fluid Evaluation”
(SAFE) [53]
encontró mayor mortalidad en los
pacientes con TCE severo (GCS 3-8) que recibie-
ron albúmina y no hubo diferencias entre los que
tuvieron un TCE moderado (GCS 9-13). Drummond
en una editorial recientemente publicada [54]
con-
sidera que actualmente no está justificado dar
albúmina tras un TCE.
Entre los coloides iso-oncóticos encontramos solu-
ciones de hidroxietilalmidon 6%, dextranos 6%,
gelatinas 3-4% y soluciones de albúmina humana
4-6% (tabla 3). La albúmina es mucho más cara,
caduca más rápidamente y no tenemos datos que
apoyen claramente su superioridad frente a los
coloides sintéticos [53]
. Entre éstos, los dextranos
pueden tener efectos adversos en la coagulación y
en la función renal, mientras que las gelatinas tie-
nen un pequeño efecto expansor del plasma y
puedenprovocaranafilaxis.Hoyendía,loshidroxie-
tilalmidones (HEA) son los coloides sintéticos más
utilizados en Europa. Los HEA de tercera genera-
ción (ej. 6% HEA 130/0,4 o 130/0,42) no parecen
ejercer efectos negativos en la homeostasis más allá
de la hemodilución, aunque no disponemos de
estudios clínicos suficientemente amplios para
conocer su seguridad y eficacia en el contexto del
shock hemorrágico grave [55]
.
Disponemos de los HEA desde la década de los
70. La actual tercera generación de hidroxietilal-
midón tiene un perfil de seguridad mejorado sin
perder las ventajas del efecto expansor de volu-

14
men que tenían las anteriores generaciones. Una
revisión del uso clínico de estos fluidos demuestra
que no se deben mirar como un grupo homogé-
neo y que los datos de un producto no pueden
extrapolarse a otro [56]
. Las diferencias se encuen-
tran en el peso molecular (MW), la sustitución
molar (MS) y la relación C2/C6. Los HEA se iden-
tifican mediante tres números, la concentración
de la solución, el MW expresado en kiloDalton
(kDa) y la MS. Estos parámetros son importantes
para explicar la farmacocinética de la solución. La
concentración tiene importancia para el efecto
de volumen inicial: las soluciones al 6% son iso-
oncóticas y 1 L de solución reemplaza la pérdida
de 1 L de sangre. Las soluciones al 10% son hipe-
roncóticas y el efecto de volumen que consiguen
es superior al del volumen infundido (aproxima-
damente un 145%). Los HEA contienen diferentes
partículas con diferente masa molecular. El peso
molecular de los coloides se puede expresar como
peso molecular medio en número (MWn) que es
el peso molecular medio de todas las moléculas
oncóticamente activas o, más frecuentemente,
como el peso molecular medio en peso (MWw).
Este último representa la media de los pesos
moleculares, independientemente del número
Tabla 3: Comparación de las características diferenciales de coloides y plasma
Plasma
Albúmina
5%
Gelatinas
Hemocé®
/
Gelofundina®
Dextrano 70
HES Hipertónico
Fresenius
(HEA 6% SSH 7,2%)
Voluven 6%®
(HEA 130/0,4)
Volulyte 6%®
(HEA 130/0,4)
Isohes 6%®
(HEA 130/0,42)
Posología y
dosis máxima
20 mL/Kg/día 20 mL/Kg/día 4 ml/Kg (bolus) 50 mL/Kg/día
Limitación de
20 mL/Kg/h en
la 1ª hora.
50 mL/Kg/día
Coloide Albúmina Albúmina
Polipeptidos
(degradación
colágeno
animal)
Polisacárido Almidón de maíz Almidón de maíz
Almidón de
patata
Peso molecular
medio
65 kDa 30-35 kDa 70 kDa 200 kDa 130 kDa 130 kDa
Grado de susti-
tución molar
0,43 – 0,55 0,4 0,42
Relación C2/C6 9:1 6:1
Electrolitos (1L) mmol/L
Na+
142 130-160 145 / 154 150 1232 154 137 140
K+
4,5 2 5,1 / - - - - 4 4
Ca++
2,5 12,5 /0,4 - - - - 2,5
Mg++
0,85 - 1,5 1,0
Cl-
103 145 /120 150 1232 154 110 118
HCO3
-
24 - - -
Acetato - - 34 24
Malato--
- - - 5
Lactato-
1,5 - - - -
Osmolaridad
teórica (1L)
288
mOsm L-1
290
mOsm L-1
274
mOsm L-1
309
mOsm L-1
2464
mOsm L-1
308
mOsm L-1
286,5
mOsm L-1
296
mOsm L-1
Presión oncó-
tica (mmHg)
21 19 31 31
Efecto
volumétrico
- 100% 80% 150% 100% 100%
Duración del
efecto (horas)
- 6-8 1-3 4-6 4-6 4-6
pH 7,35-7,45 6,9 7 5 3,5-6 4,0-5,5 5,7-6,5 5,6-6,4

15
15
de partículas y, por tanto, está más influido por la
presencia de moléculas de alto peso molecular.
Cuanto más alto sea el cociente MWw/MWn,
mayor será la polidispersión de las moléculas; es
decir, constituido por partículas de diferentes
pesos moleculares. Cuando un fluido polidisperso
se introduce en la circulación, las moléculas
pequeñas (45 a 60 kDa) se excretan rápidamente,
mientras que las grandes se retienen durante un
tiempo dependiente de su tamaño y facilidad
para metabolizarse. Sin embargo, la eficacia
osmótica depende del número de partículas y no
del tamaño de las moléculas; por tanto la excre-
ción de partículas de pequeño tamaño reduce la
eficacia osmótica de la solución. Esto queda com-
pensado por el aporte continuo de moléculas
oncóticamente activas que vienen de la degrada-
ción de fragmentos mayores. El MW medio de los
productos disponibles oscila entre 70 kDa y 670
kDa. Sin embargo, la propiedades fisicoquímicas,
el metabolismo y la excreción están influenciadas
por el grado de sustitución molar (el promedio de
número de residuos de hidroxietil por subunidad
de glucosa) y el patrón de sustitución. El número
0,4 en la descripción de un HEA significa que hay
4 grupos hidroxietil por cada 10 subunidades de
glucosa. Las unidades no sustituidas son más pro-
pensas a ser degradadas por la amilasa. Las pri-
meras generaciones de HEA, con un mayor grado
de sustitución (0,7 o 0,5) se acumulaban más
tiempo en plasma que las actuales. La relación
C2/C6 también tiene importancia en las propie-
dades farmacocinéticas, los productos con mayor
relación se degradan de forma más lenta [56]
.
Coloides hiperosmolares
El HEA (6% HEA 200/0.5) o dextrano disueltos en
250 mL SSH (7,2-7,5%) combina propiedades de los
coloides y de los cristaloides hiperosmolares. Este
elevado contenido en sodio proporciona una pre-
sión osmótica de unos 2500 mOsmol L-1
. La admi-
nistración endovenosa provocará una redistribu-
ción del agua extra e intracelular hacia el espacio
intravascular generando un efecto de aumento de
volumen superior al del líquido infundido [57]
. Se
ha descrito una respuesta inicial de hipotensión
debida a una vasodilatación refleja.
La hiperglucemia se asocia a un peor pronóstico
neurológico [58, 59]
por lo que se recomienda un
estricto control de la glucosa en todos los pacien-
tes con lesión cerebral aguda [60]
. Algunos autores
sugieren que se debería mantener la glicemia
alrededor de 110 mg dL-1
, pero es necesario apli-
car un protocolo que evite la aparición de hipo-
glicemias [61]
. En los últimos años, la administra-
ción de glucosa e insulina en los pacientes críticos
para mantener la normoglicemia (“GIN thera-
py”) [62]
se está extendiendo desde las UCIs hacia
los quirófanos. Sin embargo, el valor ideal alrede-
dor del que mantener la glicemia sin provocar
hipoglicemia sigue siendo un tema a debate.
Parece que hay acuerdo en evitar cifras altas de
glucemia ya que, no solamente van asociadas a
un peor pronóstico neurológico, sino que tam-
bién se asocian a mayor mortalidad. En las últi-
mas publicaciones se incide en que no se puede
recomendar glucemia entre 80 y 100 mg dL-1
por
el gran riesgo de hipoglicemia. El mejor umbral
parece estar en mantener valores inferiores a 140
mg dL-1 [63]
.
UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES CON GLUCOSA EN
EL PACIENTE NEUROCRÍTICO
Los HEA's no son un grupo homogéneo y los
datos de un producto no pueden
extrapolarse a otro

16
Entre las recomendaciones fundamentales en el
manejo de los fluidos durante las intervenciones
neuroquirúrgicas destacarían:
No administrar soluciones hipoosmolares (dex-•
trosa 5%, Ringer lactado) así como las solucio-
nes conteniendo glucosa (a no ser que el pacien-
te sea diabético, caso en que administraremos
glucosa e insulina).
Es preciso mantener cierto grado de hiperosmo-•
lalidad medida, no calculada [64]
, no sobrepasan-
do los 320 mOsm L-1
por el peligro de insuficien-
cia renal.
Los cristaloides isotónicos deben utilizarse para•
reemplazar las pérdidas líquidas.
La transfusión podría estar indicada a concen-•
traciones de Hemoglobina inferiores a 8 g dL-1
,
quizás antes si existe evidencia de hipoxia tisular
o la hemorragia es importante.
El plasma fresco se debe utilizar si la hemorragia•
persiste a pesar de una hemostasia adecuada.
No hay indicaciones claras para la administra-•
ción de coloides sintéticos en neurocirugía: no
previene la formación de edema cerebral y el
dextrano o el almidón en cantidades elevadas
pueden ir asociados a coagulopatía. De todos
modos, la preocupación sobre el edema de la vía
aérea, la pérdida de visión postoperatoria o el
síndrome compartimental abdominal derivado
de la administración de líquidos [65]
o las referen-
cias a los beneficios de la restricción hídrica en la
cirugía intestinal [66]
, por ejemplo, hacen que mu-
chos clínicos se estén inclinando hacia el mayor
uso de los coloides que de cristaloides.
Para reducir el edema cerebral y mejorar las•
condiciones operatorias se puede administrar
Manitol (0,25-1 g Kg-1
al 20% en 15-20 min) o
SSH (3% o 7,5%). Rozet et al [67]
administrando
dosis equiosmolares de Manitol (5 mL kg-1
de
Manitol 20% [20 pacientes] o de SSH 3% [20 pa-
cientes]) no encontraron diferencias en el grado
de relajación cerebral o en las diferencias arte-
riovenosas de oxígeno y lactato en pacientes
sometidos a craneotomía. Un estudio semejan-
te publicado en 2010 por Wu et al [68]
(160 mL
de SSH 3% [122 pacientes] o 150 mL de manitol
20% [116 pacientes]) se confirmaron los resulta-
dos del SSH frente al manitol en cuanto a mejor
relajación cerebral, aunque la estancia en UCI y
en el Hospital fue la misma para ambos grupos.
Estas soluciones se suelen administrar al comien-
zo de la craneotomía ya que el efecto máximo
se produce entre los 30 y 45 minutos [69]
. Debe-
remos tener en cuenta que el manitol produce
una mayor respuesta diurética [70]
que el SSH y
para reponer las perdida hidroelectrolíticas de-
bemos administrar líquidos adecuados (cristaloi-
des y/o coloides) guiados por la monitorización
hemodinámica.
Aunque en situaciones de edema grave se admi-•
nistra furosemida para potenciar el efecto del
manitol (0,15 a 0,3 mg Kg-1
), en experimenta-
ción animal en modelos de TCE no se ha podido
comprobar que la furosemida potencie el efecto
del manitol [71]
.
Si la hipertensión craneal está asociada a hipo-•
natremia e hipovolemia se recomienda utilizar
SSH, por ejemplo SSH 7,5% (3-5 mL Kg-1
, en do-
sis única, lento en 15 min) [72]
. En una revisión Co-
chrane [73]
reciente realizada en pacientes some-
tidos a cirugía incluyendo 15 estudios con 614
pacientes comparando Suero Salino isotónico
con SSH, encontraron un balance líquido posto-
peratorio menos positivo en el grupo SSH sin
que hubieran diferencias en la diuresis.
En la hidratación postoperatoria durante las•
primeras 24 horas, excepto en los casos de dia-
betes, tampoco debemos administrar soluciones
conteniendo glucosa y debemos evitar la apa-
rición de hiponatremia, por lo que deberemos
pautar soluciones isoosmolares [32]
.
No tenemos estudios fundados en la medicina•
basada en la evidencia para conocer cuál es el
mejor método para abordar la hidratación pe-
RECOMENDACIONES PARA LA FLUIDOTERAPIA
DURANTE LAS CRANEOTOMÍAS

17
17
rioperatoria. Lo que se considera administración
estándar por algunos autores resulta “liberal”
para otros. En estos momentos no podemos for-
mular guías clínicas basadas en la evidencia, por
lo que debemos regresar a las ciencias básicas y
la práctica médica se debe guiar por los princi-
pios fisiológicos y los resultados hemodinámicos
sistémicos y cerebrales. El ayuno nocturno, por
ejemplo, no conlleva hipovolemia. Debemos
tratar los déficits intravasculares ocasionados
por hemorragia con preparaciones isooncóti-
cas y restaurar la vasodilatación secundaria a la
anestesia con vasopresores. Los cristaloides se
deberían utilizar para reemplazar las pérdidas
extracelulares secundarias a la diuresis y a unas
pérdidas insensibles “realísticas”, no superiores
a 1 mL Kg-1
h-1
. Estos comentarios descritos para
cualquier tipo de cirugía [74]
en nuestra opinión
son igualmente aplicables para la neurocirugía.
Además, los avances en la monitorización he-
modinámica mínimamente invasiva [75]
nos van a
permitir optimizar la fluidoterapia y ajustarla a
las necesidades de cada paciente.
Rasmussen M, Bundgaard H, Cold GE: Craniotomy for supratentorial brain tumors:1.
risk factors for brain swelling after opening the dura mater. J Neurosurg. 2004;
101: 621-6
Tankisi A, Rasmussen M, Juul N, Cold GE: The effects of 10 degrees reverse2.
Trendelenburg position on subdural intracranial pressure and cerebral perfusion
pressure in patients subjected to craniotomy for cerebral aneurysm. J Neurosurg
Anesthesiol. 2006; 18: 11-7
Gelb AW, Craen RA, Rao GS, Reddy KR, Megyesi J, Mohanty B, Dash HH, Choi KC,3.
Chan MT: Does hyperventilation improve operating condition during supratentorial
craniotomy? A multicenter randomized crossover trial. Anesth Analg. 2008; 106:
585-94
Rao GS, Pillai SV: Cerebrovascular reactivity to carbon dioxide in the normal and4.
abnormal cerebral hemispheres under anesthesia in patients with frontotemporal
gliomas. J Neurosurg Anesthesiol. 2006; 18: 185-8
Coles JP, Fryer TD, Smielewski P, Chatfield DA, Steiner LA, Johnston AJ, Downey5.
SP, Williams GB, Aigbirhio F, Hutchinson PJ, Rice K, Carpenter TA, Clark JC,
Pickard JD, Menon DK: Incidence and mechanisms of cerebral ischemia in early
clinical head injury. J Cereb Blood Flow Metab. 2004; 24: 202-11
Matta BF, Lam AM, Mayberg TS, Shapira Y, Winn HR: A critique of the intraopera-6.
tive use of jugular venous bulb catheters during neurosurgical procedures. Anesth
Analg. 1994; 79: 745-50
Hernandez-Palazon J, Domenech-Asensi P, Burguillos-Lopez S, Segura-Postigo B,7.
Sanchez-Rodenas L, Lopez-Hernandez F: [Comparison of anesthetic maintenance
and recovery with propofol versus sevoflurane combined with remifentanil in cranio-
tomy for supratentorial neoplasm]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 88-94
Petersen KD, Landsfeldt U, Cold GE, Petersen CB, Mau S, Hauerberg J, Holst P,8.
Olsen KS: Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cere-
bral tumors: a randomized prospective study of patients subjected to craniotomy
in propofol-fentanyl, isoflurane-fentanyl, or sevoflurane-fentanyl anesthesia.
Anesthesiology. 2003; 98: 329-36
Marval PD, Perrin ME, Hancock SM, Mahajan RP: The effects of propofol or sevo-9.
flurane on the estimated cerebral perfusion pressure and zero flow pressure.
Anesth Analg. 2005; 100: 835-40
Pfister D, Strebel SP, Steiner LA: Effects of catecholamines on cerebral blood vessels10.
in patients with traumatic brain injury. Eur J Anaesthesiol Suppl 2008; 42: 98-103
Moppett IK, Sherman RW, Wild MJ, Latter JA, Mahajan RP: Effects of norepine-11.
phrine and glyceryl trinitrate on cerebral haemodynamics: transcranial Doppler
study in healthy volunteers. Br J Anaesth. 2008; 100: 240-4
Moppett IK, Wild MJ, Sherman RW, Latter JA, Miller K, Mahajan RP: Effects of12.
ephedrine, dobutamine and dopexamine on cerebral haemodynamics: transcranial
Doppler studies in healthy volunteers. Br J Anaesth. 2004; 92: 39-44
Ract C, Vigue B: Comparison of the cerebral effects of dopamine and norepine-13.
phrine in severely head-injured patients. Intensive Care Med. 2001; 27: 101-6
Puppo C, Lopez L, Farina G, Caragna E, Moraes L, Iturralde A, Biestro A:14.
Indomethacin and cerebral autoregulation in severe head injured patients: a trans-
cranial Doppler study. Acta Neurochir.(Wien.) 2007; 149: 139-49
Rasmussen M, Tankisi A, Cold GE: The effects of indomethacin on intracranial15.
pressure and cerebral haemodynamics in patients undergoing craniotomy: a ran-
domised prospective study. Anaesthesia 2004; 59: 229-36
Rasmussen M, Juul N, Christensen SM, Jonsdottir KY, Gyldensted C, Vestergaard-16.
Poulsen P, Cold GE, Ostergaard L: Cerebral blood flow, blood volume, and mean
transit time responses to propofol and indomethacin in peritumor and contralateral
brain regions: perioperative perfusion-weighted magnetic resonance imaging in
patients with brain tumors. Anesthesiology 2010; 112: 50-6
Tommasino C, Picozzi V: Volume and electrolyte management. Best Pract Res Clin17.
Anaesthesiol. 2007; 21: 497-516
Starling EH: On the Absorption of Fluids from the Connective Tissue Spaces. J18.
Physiol. 1896; 19: 312-26
Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M: A rational approach19.
to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008; 109: 723-40
Rehm M, Haller M, Orth V, Kreimeier U, Jacob M, Dressel H, Mayer S,20.
Brechtelsbauer H, Finsterer U: Changes in blood volume and hematocrit during
acute preoperative volume loading with 5% albumin or 6% hetastarch solutions in
patients before radical hysterectomy. Anesthesiology 2001; 95: 849-56
Go KG: The normal and pathological physiology of brain water. Adv Tech Stand21.
Neurosurg. 1997; 23: 47-142
Tait MJ, Saadoun S, Bell BA, Papadopoulos MC: Water movements in the brain:22.
role of aquaporins. Trends Neurosci. 2008; 31: 37-43
Saadoun S, Papadopoulos MC: Aquaporin-4 in brain and spinal cord oedema.23.
Neuroscience 2010; 168: 1036-46
Simard JM, Kent TA, Chen M, Tarasov KV, Gerzanich V: Brain oedema in focal24.
ischaemia: molecular pathophysiology and theoretical implications. Lancet Neurol.
2007; 6: 258-68
Lukaszewicz AC, Soyer B, Payen D: Water, water, everywhere: sodium and water25.
balance and the injured brain. Curr Opin Anaesthesiol. 2011; 24: 138-43
Liang D, Bhatta S, Gerzanich V, Simard JM: Cytotoxic edema: mechanisms of26.
pathological cell swelling. Neurosurg Focus. 2007; 22: E2
Papadopoulos MC, Manley GT, Krishna S, Verkman AS: Aquaporin-4 facilitates27.
reabsorption of excess fluid in vasogenic brain edema. FASEB J. 2004; 18: 1291-3
Zhao BQ, Wang S, Kim HY, Storrie H, Rosen BR, Mooney DJ, Wang X, Lo EH: Role28.
of matrix metalloproteinases in delayed cortical responses after stroke. Nat Med.
2006; 12: 441-5
Papadopoulos MC, Saadoun S, Binder DK, Manley GT, Krishna S, Verkman AS:29.
Molecular mechanisms of brain tumor edema. Neuroscience 2004; 129: 1011-20
BIBLIOGRAFÍA

18
Amiry-Moghaddam M, Hoddevik EH, Ottersen OP: Aquaporins: multifarious roles30.
in brain. Neuroscience 2010; 168: 859-61
Bastin ME, Carpenter TK, Armitage PA, Sinha S, Wardlaw JM, Whittle IR: Effects31.
of dexamethasone on cerebral perfusion and water diffusion in patients with high-
grade glioma. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27: 402-8
Moritz ML, Ayus JC: Hospital-acquired hyponatremia--why are hypotonic parente-32.
ral fluids still being used? Nat Clin Pract Nephrol. 2007; 3: 374-82
Ziai WC, Toung TJ, Bhardwaj A: Hypertonic saline: first-line therapy for cerebral33.
edema? J Neurol Sci. 2007; 261: 157-66
Lescot T, Degos V, Zouaoui A, Preteux F, Coriat P, Puybasset L: Opposed effects34.
of hypertonic saline on contusions and noncontused brain tissue in patients with
severe traumatic brain injury. Crit Care Med. 2006; 34: 3029-33
Sorani MD, Manley GT: Dose-response relationship of mannitol and intracranial35.
pressure: a metaanalysis. J Neurosurg. 2008; 108: 80-7
Himmelseher S: Hypertonic saline solutions for treatment of intracranial hyperten-36.
sion. Curr Opin Anaesthesiol. 2007; 20: 414-26
Rockswold GL, Solid CA, Paredes-Andrade E, Rockswold SB, Jancik JT, Quickel37.
RR: Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure, cerebral perfusion
pressure, and brain tissue oxygen. Neurosurgery 2009; 65: 1035-41
Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, Murray LJ, Laidlaw J, Cooper G, Tremayne38.
AB, Bernard SS, Ponsford J: Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients
with hypotension and severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial.
JAMA 2004; 291: 1350-7
Bulger EM, May S, Kerby JD, Emerson S, Stiell IG, Schreiber MA, Brasel KJ,39.
Tisherman SA, Coimbra R, Rizoli S, Minei JP, Hata JS, Sopko G, Evans DC, Hoyt
DB: Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock: a
randomized, placebo controlled trial. Ann Surg. 2011; 253: 431-41
Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, Hemphill JC, III, Ko NU: Hypertonic saline versus40.
mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of
randomized clinical trials. Crit Care Med. 2011; 39: 554-9
Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, Williams MA, Schnitzer MS, Mirski M, Hanley41.
DF, Ulatowski JA: Treatment of refractory intracranial hypertension with 23.4%
saline. Crit Care Med. 1998; 26: 1118-22
Schatzmann C, Heissler HE, Konig K, Klinge-Xhemajli P, Rickels E, Muhling M,42.
Borschel M, Samii M: Treatment of elevated intracranial pressure by infusions of 10%
saline in severely head injured patients. Acta Neurochir.Suppl 1998; 71: 31-3
Horn P, Munch E, Vajkoczy P, Herrmann P, Quintel M, Schilling L, Schmiedek P,43.
Schurer L: Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial pressure
in patients with exhausted response to mannitol and barbiturates. Neurol Res.
1999; 21: 758-64
Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S: Effects of hypertonic (10%) saline44.
in patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002; 33: 136-40
Koenig MA, Bryan M, Lewin JL, III, Mirski MA, Geocadin RG, Stevens RD: Reversal45.
of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology 2008; 70: 1023-9
Oddo M, Levine JM, Frangos S, Carrera E, Maloney-Wilensky E, Pascual JL, Kofke46.
WA, Mayer SA, LeRoux PD: Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral
oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracra-
nial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80: 916-20
Kerwin AJ, Schinco MA, Tepas JJ, III, Renfro WH, Vitarbo EA, Muehlberger M: The47.
use of 23.4% hypertonic saline for the management of elevated intracranial pres-
sure in patients with severe traumatic brain injury: a pilot study. J Trauma. 2009;
67: 277-82
Paczynski RP: Osmotherapy. Basic concepts and controversies. Crit Care Clin.48.
1997; 13: 105-29
White H, Cook D, Venkatesh B: The use of hypertonic saline for treating intracranial49.
hypertension after traumatic brain injury. Anesth Analg. 2006; 102: 1836-46
Muizelaar JP, Lutz HA, III, Becker DP: Effect of mannitol on ICP and CBF and50.
correlation with pressure autoregulation in severely head-injured patients. J
Neurosurg. 1984; 61: 700-6
Elliott MB, Jallo JJ, Barbe MF, Tuma RF: Hypertonic saline attenuates tissue loss51.
and astrocyte hypertrophy in a model of traumatic brain injury. Brain Res. 2009;
1305: 183-91
Zeng HK, Wang QS, Deng YY, Fang M, Chen CB, Fu YH, Jiang WQ, Jiang X:52.
Hypertonic saline ameliorates cerebral edema through downregulation of aquapo-
rin-4 expression in the astrocytes. Neuroscience 2010; 166: 878-85
Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai LS, Vallance53.
S: Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N
Engl J Med. 2007; 357: 874-84
Drummond JC: Colloid osmotic pressure and the formation of posttraumatic54.
cerebral edema. Anesthesiology 2010; 112: 1079-81
Ertmer C, Kampmeier T, Rehberg S, Lange M: Fluid resuscitation in multiple55.
trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2011; 24: 202-8
Westphal M, James MF, Kozek-Langenecker S, Stocker R, Guidet B, Van AH:56.
Hydroxyethyl starches: different products--different effects. Anesthesiology 2009;
111: 187-202
Mazzoni MC, Borgstrom P, Arfors KE, Intaglietta M: Dynamic fluid redistribution in57.
hyperosmotic resuscitation of hypovolemic hemorrhage. Am J Physiol. 1988; 255:
H629-H637
Latorre JG, Chou SH, Nogueira RG, Singhal AB, Carter BS, Ogilvy CS, Rordorf GA:58.
Effective glycemic control with aggressive hyperglycemia management is associa-
ted with improved outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke
2009; 40: 1644-52
Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB: Glucose control in the intensive care unit. Crit59.
Care Med. 2009; 37: 1769-76
Pasternak JJ, McGregor DG, Schroeder DR, Lanier WL, Shi Q, Hindman BJ, Clarke60.
WR, Torner JC, Weeks JB, Todd MM: Hyperglycemia in patients undergoing cere-
bral aneurysm surgery: its association with long-term gross neurologic and neu-
ropsychological function. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 406-17
Suarez JI: Pro: Tight control of blood glucose in the brain-injured patient is impor-61.
tant and desirable. J Neurosurg Anesthesiol. 2009; 21: 52-4
Nemergut EC, Kirk SE: GIN therapy: a new paradigm in perioperative glucose62.
control? Anesth Analg. 2010; 110: 1527-8
Lena D, Kalfon P, Preiser JC, Ichai C: Glycemic control in the intensive care unit63.
and during the postoperative period. Anesthesiology 2011; 114: 438-44
Vialet R, Leone M, Albanese J, Martin C: Calculated serum osmolality can lead to64.
a systematic bias compared to direct measurement. J Neurosurg Anesthesiol.
2005; 17: 106-9
Madigan MC, Kemp CD, Johnson JC, Cotton BA: Secondary abdominal com-65.
partment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid
resuscitation strategies to blame? J Trauma. 2008; 64: 280-5
Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-66.
Larsen K, Rasmussen MS, Lanng C, Wallin L, Iversen LH, Gramkow CS, Okholm
M, Blemmer T, Svendsen PE, Rottensten HH, Thage B, Riis J, Jeppesen IS, Teilum
D, Christensen AM, Graungaard B, Pott F: Effects of intravenous fluid restriction
on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a
randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003; 238: 641-8
Rozet I, Tontisirin N, Muangman S, Vavilala MS, Souter MJ, Lee LA, Kincaid MS,67.
Britz GW, Lam AM: Effect of equiosmolar solutions of mannitol versus hypertonic
saline on intraoperative brain relaxation and electrolyte balance. Anesthesiology
2007; 107: 697-704
Wu CT, Chen LC, Kuo CP, Ju DT, Borel CO, Cherng CH, Wong CS: A comparison68.
of 3% hypertonic saline and mannitol for brain relaxation during elective supraten-
torial brain tumor surgery. Anesth Analg. 2010; 110: 903-7
Priebe HJ: Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist. Br J69.
Anaesth. 2007; 99: 102-18
Sabharwal N, Rao GS, Ali Z, Radhakrishnan M: Hemodynamic changes after70.
administration of mannitol measured by a noninvasive cardiac output monitor. J
Neurosurg Anesthesiol. 2009; 21: 248-52
Todd MM, Cutkomp J, Brian JE: Influence of mannitol and furosemide, alone and71.
in combination, on brain water content after fluid percussion injury. Anesthesiology
2006; 105: 1176-81
Ogden AT, Mayer SA, Connolly ES, Jr.: Hyperosmolar agents in neurosurgical72.
practice: the evolving role of hypertonic saline. Neurosurgery 2005; 57: 207-15
McAlister V, Burns KE, Znajda T, Church B: Hypertonic saline for peri-operative73.
fluid management. Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD005576
Jacob M, Chappell D, Rehm M: Perioperative fluid administration: another form of74.
work-life balance. Anesthesiology 2011; 114: 483-4
Benington S, Ferris P, Nirmalan M: Emerging trends in minimally invasive haemo-75.
dynamic monitoring and optimization of fluid therapy. Eur J Anaesthesiol 2009;
26: 893-905

19
FICHA TÉCNICA
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: HES Hipertónico Fresenius Solución para perfusión. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1000 ml de solución para
perfusión contienen: Poli(O-2-hidroxietil)almidón 60,0 g. (Sustitución molar: 0,43-0,55), (Peso molecular medio: 200.000 Da). Cloruro de sodio 72,0 g. Na+ 1.232 mmol/l.
Cl- 1.232 mmol/l. Osmolaridad teórica 2.464 mosm/l. pH 3,5 – 6,0. Acidez titulable 1,0 mmol NaOH/l. Excipientes: ver el apartado “Lista de excipientes”. FORMA
FARMACÉUTICA: Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, e incolora o ligeramente amarilla. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones
terapéuticas: Tratamiento inicial de la hipovolemia aguda y del shock (“reanimación con pequeño volumen”) a dosis única. Es una solución que se utiliza para la reposición
de volumen sanguíneo y no como sustituto de la sangre o plasma. Posología y método de administración: Dosis máxima: HES Hipertónico Fresenius debe administrarse
como una dosis intravenosa única en bolo (aproximadamente 4 ml/kg de peso corporal = 250 ml para un paciente con un peso corporal de 60– 70 kg). Modo de
administración: HES Hipertónico Fresenius debe administrarse como una dosis intravenosa única en bolo o mediante una perfusión con presión (una dosis completa en 2
a 5 minutos).Aunque la osmolaridad de HES Hipertónico Fresenius es muy alta, el producto se puede administrar por una vía venosa periférica. Es preferible, si fuera posible,
realizar la administración por una vía venosa central pero no obligatorio. Duración del tratamiento: Se debe administrar una sola dosis de HES Hipertónico Fresenius. No
se recomiendan perfusiones repetidas. El tratamiento con HES Hipertónico Fresenius debe proseguirse inmediatamente mediante una terapia estándar de sustitución de
volumen (ej. electrolitos y coloides) con una dosis adecuada a las necesidades del paciente. En caso de una terapia estándar de sustitución de volumen posterior con
productos que contengan hidroxietil almidón, se debe de tener en cuenta la dosis inicial de 15 gr de HES 200/0,5 administrada con HES Hipertónico Fresenius y se debe incluir
en el cálculo de la dosis acumulativa total. Como con todos los coloides artificiales existe un riesgo de reacciones anafilácticas. Se deben monitorizar cuidadosamente los
pacientes e interrumpir el tratamiento si aparece cualquier indicio o síntoma. Utilización en niños: No se ha establecido la seguridad y eficacia de HES Hipertónico
Fresenius en niños. Utilización en ancianos: No hay modificaciones específicas de la dosis en ancianos. Instrucciones de uso y manipulación: Para una correcta
administración y para evitar el riesgo de embolismo gaseoso, ver la sección “Instrucciones de uso y manipulación” Contraindicaciones: Cuando se den una o más de las
siguientes situaciones clínicas HES Hipertónico Fresenius no deberá administrarse o sólo se administrará después de una cuidadosa evaluación del beneficio/riesgo en
condiciones agudas y con grave riesgo para la vida: Hipersensibilidad conocida a los hidroxietil almidones. Sobrecarga circulatoria. Fallo cardíaco congestivo descompensado.
Insuficiencia hepática grave. Alteraciones conocidas de la hemostasia. Fallo renal con anuria. Final del embarazo (parto), ver la sección “Embarazo y lactancia“.
Hiperosmolaridad. Deshidratación. Hipernatremia o hiponatremia grave. Hipercloremia o hipocloremia grave. Advertencias y precauciones especiales de uso: Debe
prestarse atención al aumento de la osmolaridad sérica, especialmente en pacientes diabéticos. Deben monitorizarse regularmente los electrolitos séricos, la osmolaridad
sérica y el balance de fluidos. Debe prestarse atención a la posibilidad de un aumento de las hemorragias causadas por la reanimación con fluidos ya que es una terapia
agresiva (que conlleva unas presiones de perfusión aumentadas) y a los efectos de hemodilución de HES Hipertónico Fresenius. Se debe monitorizar cuidadosamente al
paciente durante la perfusión. Como con todos los sustitutos de volumen coloidales, existe riesgo de reacciones anafilactoides cuyo mecanismo patogénico se desconoce
hasta el momento. Sin embargo, la administración de HES en humanos normalmente no conduce a un desarrollo de anticuerpos específicos. Se requiere una monitorización
de la presión sanguínea y si es posible de la hemodinámica para evitar cualquier riesgo de sobrecarga vascular. Si aparece cualquier signo anómalo, por ejemplo: escalofríos,
urticaria,eritema,enrojecimiento de la piel de la cara o disminución de la presión sanguínea durante los primeros minutos de la perfusión,se debe interrumpir inmediatamente.
Si se administra en situaciones sin un marcado shock hipovolémico pueden presentarse síntomas de vasodilatación (hipotensión transitoria) o síntomas de sobrecarga de
volumen (fallo cardíaco arterial, arritmias, hipertensión pulmonar), especialmente en situaciones donde la función cardíaca y el flujo coronario de sangre están limitados (ej.
cirugía cardíaca). Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: La utilización junto con heparina puede prolongar el tiempo de sangrado.
Durante la administración de hidroxietil almidón se produce un aumento de la concentración de amilasa sérica y esto puede interferir con el diagnóstico de pancreatitis, ver
la sección “Reacciones adversas”. Embarazo y lactancia: No se dispone de experiencia clínica con HES Hipertónico Fresenius durante el embarazo. No se debe administrar
el producto a mujeres embarazadas durante el parto con objeto de prevenir la hipotensión inducida por la anestesia epidural, puesto que existe un riesgo de reacción
anafilactoide o anafiláctica maternal. Lactancia: Se desconoce si el hidroxietil almidón pasa a la leche materna, pero debido a que se administran dosis bajas de hidroxietil
almidón con este producto, se considera que no existe riesgo. Efectos sobre la capacidad de conducir y usar maquinaria: No procede. Reacciones adversas:
Cuando se perfunden soluciones que contienen hidroxietil almidón se han reportado las siguientes reacciones adversas: Reacciones anafilactoides, desde una simple erupción
cutánea al desarrollo de trastornos circulatorios, shock, broncoespasmo y paro cardíaco (en casos muy poco frecuentes). En el caso de una reacción de intolerancia, la
perfusión debe detenerse inmediatamente e iniciarse el tratamiento médico de urgencias apropiado. Reacciones respiratorias normalmente leves, aunque pueden ser graves
y con grave riesgo para la vida si se produce un edema pulmonar no-cardíaco, broncoespasmo y paro respiratorio. Es necesaria una cuidadosa supervisión y deben estar
disponibles inmediatamente las medidas apropiadas de reanimación. Reacciones cardiovasculares, incluyendo bradicardia y taquicardia, son normalmente leves pero pueden
ser graves y con grave riesgo para la vida si aparece un edema pulmonar y rara vez hipotensión con un posterior paro cardíaco. Es necesaria una cuidadosa supervisión y
deben estar disponibles inmediatamente las apropiadas medidas de reanimación.Si se administran soluciones hipertónicas en situaciones sin un marcado shock hipovolémico,
normalmente pueden aparecer síntomas de vasodilatación (hipotensión transitoria). Se consideran posibles reacciones adversas de soluciones hipertónicas, la mielinolisis
pontica central, hemorragia cerebral (ruptura de las venas meníngeas de conexión) causada por deshidratación y encogimiento respectivo de los tejidos y reacciones de
intolerancia local (tromboflebitis, flebotrombosis después de administración periférica). La concentración de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de
hidroxietil almidón y puede interferir en el diagnóstico de pancreatitis. Con la administración de hidroxietil almidones pueden aparecer alteraciones de la coagulación
sanguínea, dependiendo de la dosis. Frecuencia de aparición de reacciones adversas: Muy frecuentes ( 10%): Alteraciones del metabolismo y nutrición (hipernatremia –
hipercloremia) Frecuentes (≥1%- 10%):Alteraciones vasculares (hipotensión en pacientes sin un marcado shock hipovolémico) Transtornos cardíacos (fallo cardíaco arterial
en pacientes sin un marcado shock hipovolémico- arritmia en pacientes sin un marcado shock hipovolémico- hipertensión pulmonar en pacientes sin un marcado shock
hipovolémico) Bioquímica (aumento de amilasa sérica) Raras ( 0,01%- ≤0,1%): Alteraciones del sistema inmune (reacciones anafilácticas) Todavía no observado, pero se
considera posible: Alteraciones del metabolismo y nutrición (deshidratación) Alteraciones de la sangre y sistema linfático (alteraciones de la coagulación) Alteraciones del
sistema nervioso (mielinolisis pontina central) Alteraciones respiratorias, torácicas y del mediastino (reacciones respiratorias) Transtornos generales y condiciones del lugar de
administración (reacciones de intolerancia local). Sobredosis: Una sobredosis puede causar hipernatremia. En este caso debe iniciarse una compensación de fluidos y la
inducción de diuresis forzada en condiciones hipovolémicas. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Ver ficha técnica completa. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de
excipientes: Hidróxido de sodio. Ácido clorhídrico.Agua para inyectables. Incompatibilidades: Este medicamento no debe ser mezclado con otros productos si no existen
datos de compatibilidad disponibles. Caducidad: 36 meses. Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. Precauciones especiales de
almacenamiento: No congelar. Naturaleza y contenido del envase: Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa: 1 x 250 ml. 10 x 250 ml. 20 x 250 ml. 30 x 250 ml.
35 x 250 ml. 40 x 250 ml. Instrucciones de uso y manipulación: Usar inmediatamente después de abrir la bolsa. Para evitar el riesgo de embolismo gaseoso, debe
eliminarse el aire tanto de la bolsa como del sistema de infusión previamente a la administración mediante perfusión con presión. Cualquier fracción de la solución no
utilizada debe desecharse. Usar solo soluciones de transparentes a ligeramente opalescentes, de incoloras a ligeramente amarillas y envases intactos. No volver a usar bolsas
parcialmente utilizadas. Régimen de prescripción y dispensación: Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN: Fresenius Kabi Deutschland GMBH. D-61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 65.021.
FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 17-05-2000. Fecha de la última
revalidación: 17-05-2005. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: septiembre 2009. Fecha Elaboración material: Septiembre 2011.

HES Hipertónico
Fresenius®
Tratamiento inicial
de la hipovolemia
aguda y del shock
6% HEA 200 7,2% NaCl
Solución para perfusión
2101Ed.:09/11

Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico: estrategias para reducir el edema cerebral

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (9)

Similar a Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico: estrategias para reducir el edema cerebral

Similar a Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico: estrategias para reducir el edema cerebral (20)

Más de Leyla Reyes Vásquez

Más de Leyla Reyes Vásquez (9)

Último

Último (20)

Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico: estrategias para reducir el edema cerebral