Dr. Michael H. Eduardo Kessler Especialista En Medicina Crítica Y Terapia Intensiva

1. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
Dr. Michael H. Eduardo Kessler
Especialista en Medicina Crítica yTerapia Intensiva
La Paz – Bolivia- Junio 2016
CENTRO MÉDICO ESPECIALIZADO (CEMES)
ACTUALIZACION EN MANEJO DEL PACIENTE
NEUROCRÍTICO

2. El objetivo del manejo del paciente con una Lesión Cerebral
Aguda es brindar el mejor soporte hemodinámico y
neurológico que permita el restablecimiento del cerebro
agredido y que prevenga la Lesión Cerebral Secundaria.
Introducción
Peter J.D. Andrews. Potential end points of treatment after acute brain injury: should we be using monitors of metabolism;
Current Opinion in Critical Care 2003, 9:83–85

3. El cerebro pese a representar el 2% del peso corporal:
 Metabolismo representa el 8% MCT.
 Consume 20% del O2 (3.5 ml/100g/tejido cerebral/min).
 Consume 25% de la glucosa (5 mg/100 g/tejido
cerebral/min).
 FSC 50-55 ml/100 g tejido cerebral/min.
 PPC oscila en el rango de 50-150 mmHg.
Introducción - Hemodinamia cerebral
Bugedo G et al, Soporte ventilatorio en neurointensivo. En Castillo L, et al; Cuidados Intensivos Neurológicos: 2014.

4. Encéfalo
Regulación
metabólica
Autorregulación
Regulación
CO2
Fisiología: Regulación del FSC

5.  Hiperemia:
FSC/CMRO2
 Oligoemia:
FSC/CMRO2
Factores implicados:
(Adenosina, oxido nítrico, potasio, Ph, endotelinas).
Fisiología: Regulación metabólica

6. Fisiología: Autorregulación cerebral
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015

7.  Reactividad vascular
 PaCO2
 pH
 Acidosis - pH
 Alcalosis - pH
Fisiología: Reactividad al CO2

8. SISTEMICOS
Hipoxia
Hipotensión
HipercapneaHipertermia
Hiper/hipo glucemia
Anemia
Hiper/hipo natremia
LOCALES
HIC Edema
Convulsiones Vasoespasmo
HiperemiaHematomas tardios
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
FSP: Lesión secundaria

9. PAM PAM
PPC PPC
PIC Vasodilatación PIC Vasoconstricción
VSC VSC
Daley et al. Plateau Waves: Changes of cerebrovascular pressure transmission. Acta neurochir suppl. 2005; 95: 327 - 332
FSP: Cascadas de Rosner
Autorregulación
preservada
Czosnyka M et al. Age, intracranial pressure, autoregulation, and outcome after brain injury. J Neurosurg 2005
Wintermark M et al. Cerebral vascular autoregulation assessed by perfusion-CT in severe head trauma patients; J Neuroradiol 2006

10. PAM PAM
PPC PPC
PIC Vasodilatación PIC Vasodilatación
VSC VSC
Daley et al. Plateau Waves: Changes of cerebrovascular pressure transmission. Acta neurochir suppl. 2005; 95: 327 - 332
Fisiopatología: Controversia
Czosnyka M et al. Age, intracranial pressure, autoregulation, and outcome after brain injury. J Neurosurg 2005
Wintermark M et al. Cerebral vascular autoregulation assessed by perfusion-CT in severe head trauma patients; J Neuroradiol 2006
Autorregulación
alterada

11. Presión
Volumen
Tejido Cerebral 1200 ml (70%)
Constituido por glias, neuronas y
intersticio.
L.C.R. 150 ml (15%).
Producción 20 ml/hs.
Vol. Sanguíneo 150 ml (15%).
70 % en el sistema venoso.
INFLUENCIAS SOBRE LA PIC – FISIOPATOLOGÍA HIC
Doctrina de Monroe - Kelly

12. FSP Hipertensión intracraneal
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
Ropper Allan, Hyperosmolar therapy for raised intracranial pressure; N Eng J Med: 2012

13. FSP Hipertensión intracraneal
 La HTIC tiene 2
efectos deletéreos
(1) Descenso de la
PPC – Isquemia.
(2) Efecto de masa -
generación de
hernias cerebrales.
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015

14. Herniación subfalcial: por
debajo de la hoz del cerebro
Herniación Uncus: a través de
la hendidura del tentorio
Herniación Transtentorial:
desplazamiento cráneo caudal
(descendente)
Herniación Amigdalar: a través
del foramen magno
Herniaciones externas
FSP Hipertensión intracraneal

15. FSP: Cascadas moleculares
Rosenfeld J et al, Early Management of Severe Traumatic Brain Injury; Lancet 2012

16. Etiología - Hipertensión intracraneal
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015

17. Etiología – Lesion primaria
Contusión
cerebral
Edema
cerebral
AVE isquémico
Hidrocefalia
AVE hemorrágico
HSA
Hematoma
extradural

18. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
1) Período inicial de resucitación
2) Medidas generales de soporte
3) Tratamiento específico
- 1er nivel
- 2do nivel
- Otros tratamientos

19. Período inicial de resucitación
 ABCDE:
- Vía aérea permeable.
- Ventilación adecuada.
- Circulación.
- Neurológico.
- Exposición.

20. Período inicial de resucitación
Mantener estado de
euvolemia:
-Sol. Salina 0,9% o soluciones
hipertónicas al 3 o 7,5%.
-Combinación con coloides.
-Sol. hipotónicas de dextrosa
están contraindicadas.
 Control inmediato de
convulsiones con diazepam 0.1
– 0.15 mg/kg IV.
 Valores de Hto alrededor del
30% y de Hb alrededor de 10
g/dl.
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015

21. LESION CEREBRAL AGUDA
UrgenciasABCDE reanimación Interconsulta
Neurocirugía
TC de cerebro
Lesión quirúrgica Lesión no quirúrgica Normal
Quirófano Clínica
sugerente
Clínica
dudosa
UTI Observar en
UTIN
Manejo específico

22. Medidas generales de soporte
Cabecera a 30º.
Sedo-Analgesia (midazolam
0,03 – 0.2 mg/kg/h +
fentanil).
Profilaxis de convulsiones
por 1 semana – (fenitoina)
(Evi II).
Evitar hipo – hiperglucemia.
Evitar hipo - hipernatremia
 Control de la hipertermia
 Evitar la hipotensión (PAS > 90
mmHg), se recomienda
noradrenalina.
 En caso de hipertensión labetalol
- (NTG o nitroprusiato).
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015

23. Objetivos sistémicos y cerebrales
 SatO2 Igual o > de 95%.
 PaCO2 entre 26 - 30 mmHg.
 PAM igual o > 90 mmHg, evitar PAS < 90 mmHg (Evi II)
 PIC < 20 mmHg.
 PPC > 70 mmHg. (Evi II) evitar < 50 mmHg (Evi III)
 Hemoglobina igual o > 10g/dl.
 Glucemia < 150 mg/dl.
 Temperatura entre 36,7 a 37,2º C.

24. Cuando monitorizar la PIC y tratar la
HIC?
 GCS 3-8 y reanimación
adecuada con TC anormal
(Evi II).
 TC normal con 2 o más de
los sgtes: (Evi III).
 Edad mayor de 40 años.
 Deficit neurológico focal uni
o bilateral.
 PAS < 90 mmHg
 Las elevaciones de la PIC
debén tratarse cuando esté
por encima de 20 mmHg
(Evi II).
 Se puede combinar la clínica
con la TC y la PIC para inicío
del tratamiento (Evi III).
Guidelines for de management of severe traumatic brain injury: 3er Edition: Brain Trauma Fundation and, AANS,
CNS (Joint section on neurotrauma and critical care; 2007

25. Manejo específico: Manitol vs Sol.
Hipertónicas NaCl
Conclusión:
 112 pacientes con 184
episodios de HITC
 Reducción de la PIC 15% a
favor de las Sol. hipertónicas

26. Manejo específico: Corticoides –
Barbitúricos
Corticoides: Barbitúricos:
Roberts I et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury
(MRC CRASH trial) randomised placebo – controlled trial; Lancet 2004.
Guidelines for de management of severe traumatic brain injury: 3er Edition: Brain Trauma Fundation and,
AANS, CNS (Joint section on neurotrauma and critical care; 2007

27. Manejo específico: Hipotermia
Conclusión:
 La hipotermia asociada
a cuidado estándar, no
se asocia a mejores
resultados en
comparación al cuidado
estándar solo.

28. Hiperventilación
Poca M, Sahuquilo J et al, The treatment o intracranial hypertensio. Algorithm and first level therapeutic measures. En Godoy D,
Intensive Care and Neurology and Neurosurgery: 2013
Aumento CO2
(Acidosis)
Disminución CO2
(Alcalosis)

29. Craniectomía descompresiva
Conclusión:
 La CD en HIC refractaria
disminuye PIC y estadía en
UCI, pero se asocio a más
resultados desfavorables
(Muerte, Est. Vegetativo y
discapacidad severa)

30. Craniectomía descompresiva
Conclusión:
 La hemicraniectomia
aumenta la sobrevida
sin discapacidad
severa.

31. Drenaje ventricular externo
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015

32. Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes

33. Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes

34. Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes
 Conclusión:
 En TEC grave el manejo
con objetivo de PIC igual
o menor a 20 mmHg, no
es superior al manejo
guiado por clínica e
imágenes.

37. A CONSENSUS- BASED MANAGEMENT PROTOCOL FOR THE TREATMENT OF SEVERE
TRAUMATIC BRAIN INJURY IN THE ABSENCE OF INTRACRANIAL PRESSURE
MONITORING

38. Evitar el
“Insulto Secundario”
Mejora el pronóstico.
Lo que constituye la
mejor Neuroprotección
que podemos realizar