Describe cómo se determina la muerte encefálica y cómo se cuida la posible donante de órganos en las unidades de Cuidado Intensivo

1. Muerte Encefálica y Cuidados del potencial donante de órganos Por : Luz Estella Varela Londoño luzvarlon@tone.udea.edu.co Universidad de Antioquia- Colombia

2. Por qué el tema en este congreso? Los pacientes con lesione cerebrales graves fallecen en muerte encefálica Un gran porcentaje de estas personas son jóvenes sin ninguna coomorbilidad Las lesiones traumática no han comprometido otros órganos o sistemas lo que los hace excelentes candidatos para la donación de órganos El promedio de edad para hombres es de 13 a 27 años y en las mujeres de 13 a 29 años TEC el 76.5% de los casos 2004 – 2005.

3. Las medidas terapéuticas se deben aplicar de la misma manera tanto como para que sean pacientes recuperables Como para que sean potenciales donantes de órganos

4. El mantenimiento del donante cadavérico, supone un sobreesfuerzo tanto asistencial como emocional. Miles de pacientes hoy aún están vivos gracias al trasplante y al trabajo con calidad por parte del personal de enfermería que cuida al donante.

5. En la ciudad de Medellín- Colombia se ha aumentado la cultura de la donación de órganos En 1993 el primer grupo de coordinación de trasplantes del HUSVP y la Clínica Cardiovascular Con una población de la ciudad y el área metropolitana de 1.630.000 habitantes Realizó 37 trasplantes renales de cadáver en el HUSVP 10 de corazón en la Clínica Cardiovascular Santa María La tasa de donantes por millón era de 11.6

6. Durante el 2005 con una población de 3.000.000 habitantes La tasa de donantes por millón fue de 39.3 Se realizaron en el HUSVP 179 trasplantes renales de donante cadavérico 29 de hígado 2 de intestino 2 de corazón 2 de riñón y páncreas 3 de laringe y 3 de tráquea. La tasa de negativas por parte de la familia a la fecha es del 14.6%. Duque E, Duque J, Tobón R. Evaluación y cuidado del donante de trasplante de corazón. Medellín. Clínica Cardiovascular Santa María. 2005, 157-158.

7. Lo que requiere el sistema Compromiso institucional con un programa de transplantes. Estrecha coordinación entre el programa de transplantes de los diferentes órganos como el grupo de Rescate de órganos. Entrenamiento del personal de la institución Disponibilidad del equipo de rescate de órganos de potenciales donantes

8. Diagnóstico de muerte encefálica Cese o interrupción irreversible de las funciones del tallo encefálico más la inexistencia de actividad hemisférica cerebral Debe ser determinado por un médico especialista en Neurociencias

9. Diagnóstico de muerte encefálica Recomendaciones Debe hacerse en ausencia de shock Ausencia de hipotermia menor de 32 grados No en presencia de depresores del sistema nervioso central

10. Depresores del sistema nervioso central: medicamentos como Relajantes musculares: succinilcolina, pancuronio, atracurium. Anestésicos: barbitúricos, tiopenthal, propofol, halotano. Sedantes: Diazepan, benzodiacepinas. Antidepresivos: Amitriptilina. Alcohol Antiarritmicos: Bretilio en altas dosis que se utiliza en EEUU Se debe posponer el diagnostico de muerte cerebral por 12 a 24 horas

11. Criterios legales en Colombia Apnea mayor de 3 minutos Ausencia de reflejos oculocefálico, fotomotor y corneano Ausencia de reflejo oculovestibular Ausencia de reflejo bulbares: tusígeno, deglutorio y nauseoso. EEG Isoeléctrico o Doopler Cerebral sin actividad

12. Criterios de exclusión absolutos y relativos Entre los absolutos mayores de 65 años, con enfermedades ateroescleróticas, cardiacas, metabólicas, etc. Contraindican la extracción de órganos vascularizados como corazón, hígado, riñón, intestino delgado Sin embargo no contraindican la donación de piel y córneas. Pacientes con traumatismo directo sobre los órganos necesarios y aquellos con leucocitosis inexplicable Pacientes con enfermedades transmisibles paludismo, hepatitis, tuberculosis, citomegalovirus, herpes zoster, y HIV

13. El objetivo del cuidado del potencial donante cadavérico El mantenimiento de la perfusión y oxigenación de los órganos y el acompañamiento a la familia quien pasa por la adversidad de la pérdida de un miembro familiar.

14. Lo que sucede tras la muerte encefálica: perdida de funciones hemostáticas Ausencia de la respiración Pérdida del control vasomotor y cardiaco Pérdida de la regulación de la temperatura Pérdida del control del balance hidroelectrolítico Alteraciones del equilibrio hormonal principalmente a nivel hipofisario

15. 4 Objetivos fundamentales del cuidado de enfermería Monitorización continúa. Mantenimiento de la circulación – perfusión. Mantenimiento de la temperatura. Prevención de infecciones.

16. Metasterapéuticas Presión arterial media mayor de 60 mmHg Diuresis mayor a 1cc/kg/hora Hemoglobina mayor de 10 mg/dl INR menor de 2 Saturación de oxigeno mayor al 90%.

17. Cuidados generales de Enfermería El paso de una sonda nasogástrica Instalar una sonda vesical Toma de muestras para estudios serológicos Canalizar accesos venosos, mínimo 2, idealmente en los miembros superiores

18. Control serológico Hemograma, sedimentación, hemoclasificación, Bun, creatinina, tiempos de coagulación, ionograma completo, glicemia, bilirrubinas, transaminasas, Gases arteriales, amilasas, Gamaglutiltransferasa, citoquímico de orina. Si son normales se repiten a las 12 horas Si existe anormalidad, o el paciente presenta hipotensión continua o alta diuresis, se repetirán cada 6 horas.

19. …Control serológico Posterior al primer diagnóstico de muerte encefálica Se toman una sola vez Serología para chagas, VDRL, citomegalovirusIgG e IgM, hepatitis C, anticoreIgG e IgM, Antígeno de superficie de hepatitis B, Anticuerpos contra antígenos de superficie de hepatitis B, VIH 1 y 2, Epstein Barr.

20. Cuidado de enfermería durante el soporte respiratorio El objetivo es la PaO2 mayor de 100 mmHg, PaCO2 normal (35 – 45 mmHg) Ajustar el pH a 7.4 Permeabilizar el tubo endotraqueal aspirando secreciones Inmovilizar el tubo endotraqueal

21. …soporte respiratorio Ajuste en modo controlado de los parámetros del ventilador mecánico Humidificación de la vía aérea Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica mediante técnica aséptica

22. Consecuencias de la hipoxemia en el paciente donante Pueden provocar lesión celular irreversible de muchos órganos a extraer, Deteriora el pronóstico de la viabilidad de los 0rganos a transplantar

23. Cuidado de Enfermería para el mantenimiento hemodinámica Se logra suministrando volumen de acuerdo con el déficit y la concentración plasmática de sodio LEV iniciales a 200cc/h + Potasio Reposiciones con cristaloides o expansores plasmáticos Soluciones hipotónicas en hipernatremia

24. …mantenimiento hemodinámica G.R si hemoglobina menor de 10mg/dl Inotrópicos, Dopa de 5 a 10ug/Kg/m Norepinefrina a dosis menores de 0-o5 ug/Kg/m Pueden presentarse alteraciones en el ST y la onda T Las bradicardias no responden a atropina , necesario el uso de epinefrina El manejo de las arritmias depende de la etiología Las arritmias ventriculares con amiodarona o lidocaina

25. Cuidado de Enfermería para la regulación de la temperatura La muerte encefálica implica la destrucción del centro termorregulador hipotalámico La temperatura óptima es mayor a los 35 grados centígrados Se debe controlar hasta la finalización de la extracción de los órganos La hipotermia potencializa la presencia de coagulopatías

26. ….regulación de la temperatura Usar líquidos calientes Evitar la humedad en la cama Gas inspirado caliente mediante cascada Usar mantas térmicas

27. Cuidado de Enfermería para el control del balance hidroelectrolítico La adecuada perfusión sistémica asegura la perfusión renal Mantenerse una diuresis de 1 – 2 ml/Kg/hora en ausencia de diabetes insípida, la menor cantidad de vasopresores y sin diurético Si diuresis menor de 1 ml/Kg/hora, luego de la reposición de volumen, administrar diuréticos como furosemida o manitol

28. La diabetes insípida aparece entre el 77 y 98% Secundario a la necrosis de las glándulas hipofisarias e hipotalámicas Es causada por un déficit parcial o completo en la producción y liberación de la hormona antidiurética Cuidado de Enfermería para equilibrio hormonal principalmente a nivel hipofisario

29. Diagnóstico de la Diabetes insípida Volumen de la diuresis mayor de 300 ml/hora Hipernatremia mayor a 150 mEq/l Densidad urinaria menor a 1020 kg/m³

30. …alteraciones hidroelectrolícas En el caso de diabetes insípida Reemplazo de las pérdidas urinarias con soluciones hipotónicas Generalmente solución salina al 0.45% más cloruro de potasio y de ser necesario sulfato de magnesio.

31. ….alteraciones hidroelectrolíticas Si GU mayor de 5 – 7 ml/Kg/hora considerar el uso de vasopresina para prevenir la hipernatremia La corrección de la hipernatremia con vasopresina, disminuye la presencia de daño hepático, y previene la pérdida del injerto hepático luego del trasplante.

32. ….alteraciones hidroelectrolíticas Los electrolitos se reponen de acuerdo con los resultados del ionograma y el volumen de diuresis. Si la eliminación urinaria es mayor de 300 ml/hora, medir la glicemia.

33. Si glicemia mayor de 200 mg/dl, insulina cristalina intravenosa. Si la glicemia es inferior 200mg/dl Administra vasopresina (0.5 – 8 unidades/hora) o desmopresina (0.5 – 2 ug cada 8 horas) ….alteraciones hidroelectrolíticas

34. Cuidado de Enfermería para la prevención de la coagulopatía La liberación continua de grandes cantidades de agentes fibrinolíticos tisulares del cerebro necrótico o isquémico probablemente inician y mantienen la coagulopatía Corregir con suturas o vendajes compresivos las heridas y traumas que causan grandes sangrados Las fracturas desplazadas deben ser reacomodadas e inmovilizadas con férulas

35. Atención a la Familia Acompañar en este momento de gran dolor Brindar información Favorecer el ambiente para la solicitud de la donación Respetar religión, cultura y creencias Facilitar la visita de la familia al donante, evitar crear barreras, y favorecer su intimidad.

36. Atención a la Familia No descuidar el aspecto físico del donante Proteger la dignidad hasta el último momento. Informar sobre los movimientos reflejos que se pueden presentar en el donante.

37. Atención a la Familia Ofrecer recursos frente al duelo Facilitar la asistencia religiosa que profesen En caso de la NO DONACION de órganos respetar la decisión y continuar con el apoyo emocional.

38. Nuestros compromisos con los pacientes y sus familias van mas allá de la estabilidad de las variables hemodinámicas…. es la interacción la que hace la vida y dignifica la muerte. Muchas gracias!!!! Luz Estella Varela Londoño luzvarlon@tone.udea.edu.co