Este documento describe diferentes técnicas de reemplazo renal continuo y aspectos prácticos de su implementación. Detalla indicaciones, modalidades como hemodiálisis continua y hemofiltración continua, y cómo calcular parámetros como ritmo de convección, ultrafiltración y reposición. Además, explica cómo decidir el baño de diálisis, anticoagulación y otros detalles para pautar una sesión de técnicas de reemplazo renal continuo.

1. TECNICAS CONTINUAS DE
REEMPLAZO RENAL
ASPECTOS PRACTICOS

2. INDICACIONES
 FRACASO RENALAGUDO.
 Facilita el manejo clínico de pacientes con
disminución de la diuresis.
 Disminuye la mortalidad hospitalaria.
 Mas rápida recuperación de la función renal.
 PRECOCIDAD
 ELEVADO FLUJO DE RECAMBIO > 35
mL/Kg.

3. INDICACIONES II
 INSUFICIENCIA CARDIACACONGESTIVAY
CIRUGIA CARDIACA.
 FALLO HEPATICO.
 INTOXICACIONES.
 ACIDOSIS LACTICA.
 ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS.
 HIPERTERMIA O HIPOTERMIA.
 DISFUNCION MULTIORGANICA.

4. MODALIDADES Y NOMENCLATURA
 VENOVENOSA CONTINUA
VENA
ARTERIA
• ARTERIOVENOSACONTINUA

5. MODALIDADES Y NOMENCLATURA
 Extracción de fluidos.
 Sin baño de diálisis ni solución de reposición.
 Ultrafiltrado = Pérdidas netas.
ULTRAFILTRADO
ULTRAFILTRACION LENTA CONTINUA (SCUF)

6. MODALIDADES Y NOMENCLATURA
 Mecanismo convectivo. Extracción (o no) de fluidos
 Sin baño de diálisis .
 Ultrafiltrado >> Pérdidas netas.  Precisa reposición
ULTRAFILTRADO
REPOSICION
HEMOFILTRACION CONTINUA

7. MODALIDADES Y NOMENCLATURA
 HEMODIALISIS CONTINUA.
 Mecanismo principal: Difusión ± Convección
 CON baño de diálisis NO solución de reposición.
 Ultrafiltrado = Pérdidas netas.
ULTRAFILTRADO
BAÑO DE DIALISIS

8. MODALIDADES Y NOMENCLATURA
 HEMODIAFILTRACION CONTINUA
 Mecanismo principal: Convección + Difusión
 CON baño de diálisis CON solución de reposición.
 Ultrafiltrado >> Pérdidas netas.  Precisa reposición
ULTRAFILTRADO
BAÑO DE DIALISIS
REPOSICION

9. MODALIDADES Y NOMENCLATURA
 OTRASTECNICAS
 DIALISIS CONTINUA DE ALTO FLUJO
 Añadir mecanismo de retrofiltración.
 MARS.
 Dialisis usándo albúmina como baño de diálisis y filtro de
carbon para reconstituir la albúmina.
 DEPURACION HEPÁTICA
 NOVAMOS ATRATAR DE ELLAS.

10. PAUTANDO UNA SESION DE TRSC EN
15 PASOS
1. DECIDIR LATECNICA.
2. ELEGIR LA MEMBRANA DE DIÁLISIS.
3. CALCULAR EL BALANCEAL PACIENTE
4. DETERMINAR EL RITMO/DOSIS DE CONVECCION.
5. CALCULAR LA ULTRAFILTRACION.
6. CALCULAR LA REPOSICION.
7. DECIDIR FLUJO DE SANGRE.
8. CALCULAR LA FRACCION DE FILTRACION.
9. DECIDIR LA REPOSICION PRE O POST FILTRO.
10. DECIDIR FLUJO DE BAÑO.
11. DECIDIR LA COMPOSICION DEL BAÑO.
12. DECIDIR LA COMPOSICION DE LA REPOSICION.
13. DECIDIR LA ANTICOAGULACION.
14. ALTERNATIVAS DE ANTICOAGULACION.
15. CONSIDERACIONES FARMACOCINETICAS DURANTE ELTRATAMIENTO.

11. 1.- DECIDIR LA TÉCNICA
 OBJETIVOS DELTRATAMIENTO.
 EXCESO DE LIQUIDOS. (ULTRAFILTRACION)
 CUALQUIERA: SCUF, HEMOFILTRACION
 DEPURACIONTOXINAS UREMICAS (DIFUSION).
 HEMODIALISIS CONVENCIONAL O CONTINUA O HDFVVC
 DEPURACION DE MOLECULAS MEDIANAS O
MEDIADORES DE INFLAMACION. (CONVECCION)
 HEMOFILTRACION O HDFVVC.
 OTROS FACTORES:
 ¿Está el paciente consciente? Técnica no continua.
 ¿Esta el paciente inestable? Técnica continua.
 Factores logísticos  Disponibilidad de enfermería.
 Cálculo del pronóstico  ¿Futilidad de la técnica?

12. 2.- ELEGIR LA MEMBRANA DE
DIÁLISIS
 BIOCOMPATIBILIDAD.
 TIPO DE MEMBRANA.
 PERMEABILIDAD.
 COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACION
 COEFICIENTE DE CRIBADO
 CUT-OFF
 DISPONIBILIDAD.
 AVECES LA UNICA CONSIDERACION POSIBLE
 En nuestro caso la M100 de Hospal que es unaAN 69 de
0,90 m2 con un CUF de 22 ml/h/mmHg.

13. 3.- CALCULAR EL BALANCE DEL
PACIENTE
 ESTABLECER LAS PERDIDAS QUE QUEREMOS.
 ¿QUE BALANCE POSITIVOTIENE EL PACIENTE?
 ¿QUE PORCENTAJE DE ESE BALANCE LEVAMOSA QUITAR EN 24
HORAS? Razonable un 20% del balance acumulado .
 ESTABLECER LOS APORTES ESTIMADOS QUE SE LEVAN A PONER
AL PACIENTE.
 ESTIMAR LAS PERDIDAS OBLIGADAS DEL PACIENTE
 DIURESIS + INSENSIBLES+ DRENAJES+ SONDA NG.
 PERDIDAS PROGRAMADAS =
PERDIDAS DESEADAS + APORTES
ESTIMADOS – PERDIDAS
OBLIGADAS.

14. 4.- DETERMINAR EL RITMO DE
CONVECCION
 Moléculas intermedias y mediadores requieren
elevado ritmo.
 A mayor convección menor difusión.
 A mayor convección mayor adsorción.
 El filtro se satura de adsorción a las 24-36 horas.
 Conviene cambiar el filtro en ese tiempo aunque la técnica
este funcionando bien.
 Alto ritmo convectivo aumenta mucho la fracción de
filtración.
 Hablamos de alto ritmo de convección si > de
35 ml/kg/hora ≈ 2500 ml/hora
 (Normalmente pautamos 1-1,5 litros/hora)

15. 5.- CALCULAR LA ULTRAFILTRACION
 CON LOS MONITORES MODERNOS (PRISMA,
KIMAL …ETC) NO ES MUY IMPORTANTE.
 KNOWLEDGE.
 ULTRAFILTRACION = PÉRDIDAS PROGRAMADAS
+ RITMO DE CONVECCION.
 Ejemplo:
 Perdida deseada = 3 litros
 Aportes calculados = 4 litros
 Perdidas obligadas = 2 litros
 Perdidas programadas = 5 litros = 210 ml/hora
 Conveccion 1500 ml/hora
 ULTRAFILTRACION = 1710 ml/hora .

16. 6.- CALCULAR LA REPOSICION
 CON LOS MONITORES MODERNOS (PRISMA, KIMAL
…ETC) NO ES MUY IMPORTANTE.
 KNOWLEDGE.
 ULTRAFILTRACION = PÉRDIDAS PROGRAMADAS +
RITMO DE CONVECCION.
 Ejemplo:
 Perdida deseada = 3 litros
 Aportes calculados = 4 litros
 Perdidas obligadas = 2 litros
 Perdidas programadas = 5 litros = 210 ml/hora
 CONVECCION = 1500 ml/hora
 ULTRAFILTRACION = 1710 ml/hora .
 REPOSICION = CONVECCION 1500 ml/hora.

17. 7 y 10.- DECIDIR EL FLUJO DE
SANGRE Y EL FLUJO DE BAÑO
 El flujo de baño debe ser menor de 3 litros
hora (Habitualmente 1-1,5 L/h)
 Es 30 veces mas lento que en diálisis
convencional.
 El liquido de baño queda por tanto saturado
de sustancias.
 Habitualmente el flujo de sangre suele ser de
100-150 ml/min, ya que una desproporción
entre sangre y baño, disminuye la eficacia.

18. 8.- CALCULAR LA FRACCION DE
FILTRACION
 FRACCION DE FILTRACION: porcentaje de agua
plasmática que extraemos en el filtro respecto a
la que entra en el mismo.
 Qp = Qb * [ (100 –Hto)/100] ml/min
 Qp = 100 *[(100-40)/100] = 60 ml/min. = 3600
ml/hora
 Ultrafiltrado ejemplo 1710 ml/hora.
 FRACCION DE FILTRACION: 49%
 LA FRACCION DE FILTRACION NO DEBE
SUPERAR EL 25 %.

19. 9.- REPOSICION PRE O POSTFILTRO
 Qp = Qb * [ (100 –Hto)/100] ml/min
 Qp = 150 *[(100-40)/100] = 90 ml/min. =
5400 ml/hora
 Al filtro entra además 2000 ml/hora de
liquido de reposición.
 Entra al filtro 7400 ml/hora
 Ultrafiltrado ejemplo 1710 ml/hora.
 FRACCION DE FILTRACION : 23%

20. 9b.- LA REPOSICION PREFILTRO
DISMINUYE LA EFICACIA
 Ley de Fick: “La tasa de difusion de una
sustancia es proporcional al gradiente de
concentración por la superficie de membrana.

21. 11.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS
 El baño de diálisis que elijamos debe
permitirnos:
 Eliminar sustancias de desecho.
 Normalizar las alteraciones del medio interno.
 Mantener la normalidad de los parámetros no
alterados
 N0 añadir nuevas agresiones.
 LA DECISIONVIENE AVECES
DETERMINADA POR LA DISPONIBILIDAD.

22. 11-12.- DECIDIR BAÑO DE
DIALISIS Y DE REPOSICION
 ASPECTOSA CONSIDERAR:
 1.-BUFFER:
 Lactato:
 Se transforme en el higado en bicarbonato.
 Altera la determinacion de láctico
 Aumenta las cifras de urea
 No usar si afectacion hepática.
 Bicarbonato:
 Problemas de cristalizacion con el Calcio
 Eleva el contenido de CO2

24. 11-12.- DECIDIR BAÑO DE
DIALISIS Y DE REPOSICION
 ASPECTOSA CONSIDERAR:
 2.-FOSFORO:
 El hemofiltro funciona como una nefrona sin tubulos
donde hay filtracion pero no rebasorcion y se pierde
4 veces mas fosforo que con un filtrado glomerular
de 100 ml/min.
 Poner 1/2 amp de fosfato monosodico 1M a una
bolsa de 5 l produce una concentracion de 1 mmol/l
(3,1 mg/dL). El doble si ponemos 1 amp, lo que nos
permitira nomalizar la fosforemia.

25. 11-12.- DECIDIR BAÑO DE
DIALISIS Y DE REPOSICION
 ASPECTOSA CONSIDERAR:
 3.-POTASIO:
 Los líquidos traen escasa o nula concentración de
potasio, lo que puede ser necesario al inicio
 En casi la mitad de los pacientes con técnicas
continuas desarrollaran hipopotasemia.
 Añadir 15 mEq de ClK a la bolsa e 5 litros eleva la
concentración de potasio de 1,5 a 4,5 mEq/l
 Así podemos corregir casi cualquier alteración en la
Kalemia.

26. 11-12.- DECIDIR BAÑO DE
DIALISIS Y DE REPOSICION
 ASPECTOSA CONSIDERAR:
 4.-GLUCOSA:
 La glucosa atraviesa la membrana por difusion y
convección. Se pierden asi el 40% de los glucidos
aportados por la NTP.
 Usar liquidos con glucosa ó
 Tener en consideracion esas pérdidas para suplementar la
NTP.
 5.-AMINOACIDOS:
 Las pérdidas son del 15-20%
 Suplementar por nutricion con 0,2 gr/kg/dia.

27. 13.- DECIDIR ANTICOAGULACION
 La coagulación del filtro es responsable del 40-75%
de las interrupciones del tratamiento.
 La anticoagulación aumenta el riesgo de
complicaciones hemorrágicas en un 5-25%.
 Anticoagulación ideal:
 Vida media corta.
 Limitado al circuito extracorpóreo
 Fácil monitorización
 Sin efectos secundarios sistémicos.
 Disponer de antagonista si es preciso.

28. Cascada de la coagulación
XII
XI
IX
VIII
Fac III
VII
X V
FP-3Ca
Ca
protrombina
fibrinógeno
trombina
fibrina

29. Cascada de la coagulación
XII
XI
IX
VIII
Fac III
VII
X V
FP-3Ca
Ca
protrombina
fibrinógeno
trombina
fibrina
HEPARINA
SODICA
XII
XI
IX
VIII
X V
FP-3Ca

30. Cascada de la coagulación
XII
XI
IX
VIII
Fac III
VII
X V
FP-3Ca
Ca
protrombina
fibrinógeno
trombina
fibrina
HEPARINA
BAJO PESO
MOLECULAR
X V
FP-3Ca
HIRUDINA
trombina
CITRATO
Ca
XI
IX
VIII

31. Posibilidades de
anticoagulación
Pauta Sustancia Dosis Control y comentarios
Sin anticoagular NaCl al 0.9% 100-150 ml/h Visualizar filtro.
Insuficiente
Dextrano Rheomacrodex 25 ml/h Visualizar filtro. No
demostrado eficacia
Citratos Citrato trisódico 4%
Calcio i.v
100-180 ml/h
4 mEq/h
Monitorizar calcio
ionico <0,4 en circuito y
1,1 mmol/l en sangre
Prostaglandinas Epoprosterenol,
PGE2
Taprostene
4-8 ng/Kg/min
20 ng/Kg/min
25-35 ng/Kg/min
Visualizar filtro.
Eficaz. Precio elevado
Hipotension
Inhibidor de
proteasas
Mesilato de
nafamostat
0.1 mg/Kg/h Solo en Japon.

32. Posibilidades de
anticoagulación
Pauta Sustancia Dosis Control y comentarios
HEPARINA NO
FRACCIONADA
Heparina sódica 5-10 UI /Kg Mucha experiencia.
TTPa 40-45. Barata.
Heparinizacion
regional
Heparina + protamina 1 mg de
protamina por
cada 100 UI de
heparina
Reaccion adversa de la
protamina. Anafilaxia
Heparina de bajo
peso
Enoxaparina 20-40 mg/12
horas
Antifactor X
Mas cara y menos
experiencia
Hirudina Hirudina
recombinante
0.006-0,25
mg/Kg/h
Semivida muy alargada
y sin antídoto
Membranas con
heparina absorvida
Durafló Poca experiencia en
TCRR

33. Anticoagulacion
 1º Evaluar estado de coagulacion.
 2º Correcto purgado de lineas 5000 UI por cada
litro de purgado.
 3º Bolo inicial 2000 UI en rama arterial
 4º Perfusion prefiltro: 5-10 UI/Kg/hora:
 5 ml de heparina al 1% + 15 cc suero.
 A 2 ml/hora = 5 mg (500 UI/hora)
 5º Control: Mantener PTT entre 35 y 45 seg.

34. No anticoagular
 Trombopenia < 50000
 PTT > 60 segundos
 INR > 2
 Sangrados expontaneos significativos.
 CID
 Utilizacion de proteina C activada en sepsis
(XIGRIS ®)