Curs de proves diagnòstiques d’asma i al·lergia infantil 2011 taller inmunoteràpia

Inmunoteràpia i Mètodes de Vacunació

M ªAlba Gairí Burgués
Servicio de pediatria
Sección alergia Pediatrica
Hospital Arnau de Vilanova

ALERGIA
Cuando un alérgeno penetra en el organismo de
Reacción aumentada del
un sujeto alérgico, el sistema inmunitario de éste
organismo, a sustancias
responde produciendo una gran cantidad de
llamadas alérgenos
anticuerpos llamados IgE

La sucesiva exposición al mismo alérgeno
producirá la liberación de mediadores químicos,
que producirán los síntomas típicos de la
reacción alérgica

Mª Alba Gairí Inmunoteràpia i Mètodes de Vacunació

Condiciones necesarias para que
una sustancia sea considerada
alergeno: Postulados de Thommen

Que esté presente en el medio
Que esté en una cantidad necesaria para producir síntomas
Que produzca síntomas tras su inhalación
Que induzca la producción de IgE específica


ALERGENOS
Aeroalérgenos:
Interior:
- Ácaros del polvo doméstico: DPT y DF
- Epitelios de animales
- Esporas de hongos: Alternaria
- Cucaracha

Exterior:
- Pólenes: Gramíneas, Árboles, Malezas (
quenopodiaceas : salsola y
chenopodium)
- Esporas de hongos: Alternaria

Otros Alérgenos:
- Medicamentos
- Alimentos
- Aditivos
- Venenos de insectos (abejas, avispas)


TRATAMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES ALÉRGICAS

CONTROL TRATAMIENTO
AMBIENTAL FARMACOLOGICO

INMUNOTERAPIA


TRATAMIENTO
Control ambiental:

Básico y siempre necesario
Eficaz pero a menudo insuficiente para alergenos de
interior ( ej. Acaros)
Insuficiente y de eficacia limitada para alergenos de
exterior ( ej. Gramíneas, alternaria)


TRATAMIENTO
Farmacológico:

- Control de síntomas, eficacia a corto plazo

- No trata la causa
- No produce mejoría a largo plazo
- No previene nuevas sensibilizaciones
- No previene la progresión de la enfermedad alérgica

TRATAMIENTO
Inmunoterapia alérgeno específica:

-Es el único tratamiento que puede afectar al curso natural de las enfermedades
alérgicas

- Mejoría de síntomas, disminuye la necesidad de medicación, mejora la calidad de
vida (grado Ia)

-Previene nuevas sensibilizaciones a nuevos alérgenos y la progresión de rinitis a asma
en niños (grado Ib/II)

-Eficacia a largo plazo, beneficio continuo tras suspender el tratamiento (grado Ib)

Bousquet et al WHO Position paper Allergy1998:53(48)1-42

¿QUE ES LA INMUNOTERAPIA?

Se define como la administración de cantidades crecientes de extracto
alergénico a un individuo alérgico mediado por IgE con el objetivo de
mejorar los síntomas asociados a la exposición al alérgeno

- Alvarez-Cuesta et al Standards for practical allergen-specific immunotherapy Allergy 2006:61 s 82;1-20
- Cox et al Allergen immunotherapy: a practice parameter second update J.Allergy Clin.Immunol 2007:120s
- Malling and Weeke Immunotherapy Allergy 1993:48; Suppl 1-30


Mecanismo de la inmunoterapia
Induce cambios en los linfocitos Th2 a favor Th1
El aumento de Th1 hace que ↑γ interferón: favorece que ↑ IgG específica al alergeno
↑ IgG específica al alergeno la cual desplaza a la Ig E de los mastocitos haciendo que
no degranulen
Al disminuir el Th2 ↓ la IL-4 con lo cual disminuye la activación de los LB y
disminuye la producción de Ig E con lo que disminuye la respuesta alérgica


VIAS DE ADMINISTRACION


¿QUE ES UN EXTRACTO
ALERGICO?
Es una solución, extraída de una fuente
alergénica ( cultivo de ácaros, polen,
epidermis de animales, etc.) que es sometida a
dos procesos:

- PURIFICACION
- ESTANDARIZACION


PURIFICACION DE UN EXTRACTO
De la solución del extracto alérgico se extrae el
material no antigénico potencialmente irritante, y
por tanto no relevante para el tratamiento ( ej.
Sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.)

Diálisis
filtración en gel
cromatrografía de intercambio iónico


ESTANDARIZACION DEL EXTRACTO
Su objetivo es garantizar la producción de
extractos alergénicos de una forma reproducible
para que todas las vacunas contengan:
Los mismos alergenos relevantes ( mayores)
La misma Actividad alergénica ( potencia biológica)
ANTIGENOS NATIVOS
Estandarizados en unidades biológicas( UB)
Estandarizados en unidades de masa (µg/ml)
“ Indice de Reactividad (IR/ml)
ALERGOIDES: Unidad polimerizada de tratamiento (TPU)
ANTIGENOS DEPIGMENTADOS
Estandarizados en unidades DPP (depigmentados y
polimerizados)


SELECION DEL PACIENTE
CANDICATO A RECIBIR I.T.

Rino-conjuntivitis y/o asma IgE mediada ( asma leve
más rinitis)
Asma alérgica persistente ( leve o moderada) en
pacientes con enfermedad no controlada con
fármacos ni medidas de control ambiental
Anafilaxia a veneno de himenópteros


SELECION DEL PACIENTE
CANDICATO A RECIBIR I.T.
El paciente ha de ser alérgico a:
1. Un alergeno no evitable
2. Que existan para ese alergeno unas vacunas Ag de calidad y
estandarizados en UB o UM: ácaros, hongos, pólenes,
epitelio de animales
3. A de ser alérgico a un alergeno específico único o grupo
reducido relevante en la aparición de los síntomas
Que no haya contraindicación


Contraindicaciones absolutas I:
Asma grave o mal controlado
Pacientes afectos de Inmunodeficiencias graves o
inmunopatologías
Enfermedades malignas
Tratamiento con ß-bloqueantes (colirios para glaucoma,
etc)
Trastornos psicológicos graves


Contraindicaciones absolutas II:

Enfermedades cardiovasculares en las que está contraindicada
la adrenalina ( hipertiroidismo grave, cardiopatía,
hipertensión severa)
Imposibilidad de mantener tratamiento regularmente al
menos 3 años
Rechazo de la IT por los padres o el niño


Contraindicaciones Relativas

Polisensibilización ??
Dermatitis atópica
Distancia de centro
Edad inferior a 5 años


Inmunoterapia subcutánea

Desde 1911
Inyecciones s.c. de dosis crecientes del alergeno hasta alcanzar dosis
óptima de mantenimiento
Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, el tratamiento
continúa con una administración mensual durante un periodo de
tiempo de 3 a 5 años.


TIPOS DE VACUNAS
VACUNAS ACUOSAS:
Son mezclas heterogéneas de alergenos y materiales
no alergénicos
Liofilizados (conservados en fenol y
glicerinados)
VACUNAS MODIFICADAS (↓ RRAA eficacia)
Físicamente
Químicamente
Mixtas


TIPOS DE VACUNAS
VACUNAS MODIFICADAS (↓ RRAA eficacia)
EXTRACTOS DEPOT
Sometidos a modificaciones físicas para una
liberación gradual y aumentar su estabilidad
Hidróxido de aluminio ; Tirosina ; fosfato
cálcico
ALERGOIDES:
Sometidos a modificaciones químicas
Formaldehído, glutaraldehído y alginato


Purificación


Tipos de pautas de vacunas con
neumoalergenos
Preestacional
Perenne. En vacunas con pólenes se debe disminuir la
dosis a la mitad


FASES DEL TRATAMIENTO


PAUTAS DE ADMINISTRACION
Pauta Convencional:
Fase de inicio
Administración de dosis progresivas crecientes a intervalos semanales
Hasta alcanzar la dosis de mantenimiento
Dura de 4-6 s a 10-14 s.

Fase de mantenimiento
Duración 3-5 a.
Dosis mensuales
Aplicación en un centro de salud.


Pauta agrupada (cluster):
Fase de inicio:
Administran varias dosis el mismo día a
intervalos de 30min ( 2 dosis)
Intervalos semanales
Alcanzamos dosis máxima en 2-4 semanas
Fase de mantenimiento:
Duración 3-5 a
Dosis mensuales
Aplicación bajo supervisión médica


Pauta rápida (rush):
Inicio
La dosis de mantenimiento se
alcanza en el día 1
Se administran varias dosis en el
mismo día, con intervalos 30
minutos entre ellas, alcanzando dosis
máxima en 1-2 días
Mantenimiento:
Duración 3-5 a
Dosis mensuales


Normas previas de administración

Donde se puede aplicar

Consulta de Alergia:
Se administran la vacunas de mayor riesgo de reacciones alérgica:
Pautas agrupadas o rápidas
Centro de Salud:
El resto de vacunas alergeno específica si:
-Debe de disponer de espacio físico adecuado
-Personal entrenado tratar en reacciones adversas


CONTROL DEL ESTADO
CLINICO DEL PACIENTE

Si presenta catarro banal: aplicar
Agudización del cuadro alérgico “Asma” las 24 horas previas:
postergar una semana
Si presenta enfermedad infecciosa febril : postergar una semana
Si presenta una enfermedad exantemática: postergar una semana


CONTROL DEL ESTADO
CLINICO DEL PACIENTE
Paciente tiene que estar clínicamente estable en los últimos
días
- En caso de duda en los pacientes asmáticos: Se les debe medir el
pico flujo espiratorio antes y 30 min después de cada inyección
-La inyección no debe ser administrada si el peak flow por debajo del
80% del normal
- En caso de no disponer de peak flow : AUSCULTACION
En caso de reagudizaciones frecuentes/ inestabilidad clínica : No
aplicar y valoración por alergólogo


CONTROL DE LA TOLERANCIA A
DOSIS ANTERIOR (RRAA)

Según lugar de aparición:
Locales
Sistémicas
Según el momento de aparición:
Inmediatas < 30´ tras su administración
Tardías > 60´ tras su administración



Locales:
Se valora la aparición de la induración Causas más frecuentes
( eritema, inflamación y prurito) en el lugar de Viales nuevos y errores en dosis
la administración Época de exacerbación de síntomas
Cuantificación en función del tamaño de la Asma sintomático
induración
Tipo de extracto
Las más frecuentes
No predisponen a reacciones sistémicas


DOSIS PREVIAS (RRAA)
Modificar pauta si se presentan estas reacciones:

Bajar a la dosis anterior,
RL inmediatas (< 30´) repitiéndola dos veces, para
> 3 cm en niños y 5 cm en adolescentes
después seguir con la pauta

RL tardías (> 60´) establecida previamente
> 8 cm en niños y 10 cm en adolescentes

Nódulos subcutáneos (extractos depot): si pasajeros: continuar
la pauta; si persistentes consultar al alergólogo


Sistémicas Inmediatas: Aparecen en los primeros 30 min

Causas más frecuentes:
Inyección accidental de una dosis superior
a la pautada
Administración de una dosis demasiado
alta para la sensibilidad del paciente
Administración parcialmente intravenosa
de la dosis, accidentalmente


Inespecíficas (no IgE mediadas): malestar,
náuseas, artralgias, cefalea
Sistémicas leves/ moderadas: Rinitis o asma
Clinica: leve
Sistémicas moderadas/ graves: urticaria,
Sistémicas
angioedema, asma severo
INMEDIATAS Reacciones sistémicas con riesgo vital:picor,
urticaria, broncoespasmo con hipotensión

Leves- moderadas: 0.1%-0.4% de la dosis
Severas: 1 de cada 50000-100000 dosis. Aparecen en
los primeros 30 min.


Inespecíficas
Clínica: Urticaria
Sistémicas Angioedema
TARDIAS:
aparecen > 60 Eccema
min
Rinitis
Conjuntivitis
Asma


DOSIS PREVIAS (RRAA)

Reacción sistémica: Suspender
inmnoterapia y consultar con
alergólogo


SI RETRASO EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA DOSIS


Si ha recibido vacuna de
virus vivos separar de la
inmunoterapia 10 días


Normas durante la administración

Aspectos técnicos de la administración
del extractos
Comprobar en la caja la fecha de caducidad
Seleccionar el vial y confirmar que la dosis es la correcta
Si se trata de un vial de mantenimiento de un frasco nuevo
es recomendable reducir la primera dosis a la mitad
Comprobar la temperatura del vial ( se conserva a 4ºC). El
extracto debe conservarse en el frigorífico preferentemente
en la puerta. Excesivamente frío puede producir dolor y
reacción local


Aspectos técnicos de la administración
del extractos

Agitar suavemente el vial, sin hacer espuma
Limpiar la piel con un antiséptico
Extraer la dosis correspondiente
Aplicar dosis por vía subcutánea


Utilizar jeringas graduadas desechables
hasta 1 ml
Alternar los brazos en las respectivas
administraciones
Coger un pellizco de la piel del brazo con la
mano y con la otra se coloca la jeringa con
el bisel hacia arriba formando un ángulo de
45 º con la piel
Se aplica a unos 5-8 cm por encima del
codo en la cara externa


Aspirar para asegurarnos que no
hemos pinchado vaso, inyectar
lentamente
Retirar con un movimiento rápido
Comprimir con el algodón , no frotar
Se anotará en el lugar
correspondiente la fecha,dosis y el
brazo en el que se administra la
vacuna


Normas posteriores a la administración

El paciente permanecerá al menos 30 minutos en el centro
sanitario en observación así como para tratamiento de los
posibles efectos adversos:

- Reacción local: aplicación de hielo local y antihistaminico
- Reacción general:

Mª Alba Gairí

Adrenalina: normas de uso
Vía de administración: IM. Masajeando
Posología: 1/1.000 vial 1ml
Niños: 0,01 ml/kg
máx: 0,3 ml
Repetir cada 20´máx. 3 veces ( si con la primera dosis no se
controla derivar a urgencias del hospital)
Aplicar torniquete en la zona y administrar una dosis en el
lugar de inoculación


Anti H1
Dexclorfeniramina ( polaramine) IM o IV
Dosis 0,25 mg/kg/dosis
Corticoides:
Hidrocortisona:10 mg/kg/dosis IV
Metilprednisolona:2mg/kg/dosis
No tienen efectos inmediatos
Su indicación es prevenir las reacciones bifásicas
y prolongadas


Tras esa media hora, en el caso de que el paciente sea asmático,
debe realizarse un nuevo peak flow
Tras esa media hora anotar la presencia de una eventual
reacción local antes de que éste abandone la consulta
Los niños deberán ser supervisados por un adulto durante las
primeras horas siguientes a la inyección

Mª Alba Gairí

Se le recomendará evitar ejercicio físico intenso, tomar baños
con agua muy caliente , o recibir saunas en las tres horas
siguientes ( porque acelera la absorción del extracto y aumenta
la posibilidad de reacciones adversas)

Mª Alba Gairí

INMUNOTERAPIA S.L.
Desde los años 90
Solución acuosa-glicerinada
Estandarización en unidades biológicas o de masa
La vía sublingual es una ruta alternativa y efectiva a la vía
subcutánea
Consiste en la administración gotas de una solución formada
por un extracto alergénico debajo de la lengua y retenidos
durante 2-3 minutos, hasta su absorción

INMUNOTERAPIA S.L.
Viales de concentraciones progresivas
Viales con concentración única
Tratamiento:
-Dosis progresivas diarias hasta la dosis de mantenimiento
-Después, tres dosis/semana y/o diarias

La ventaja de esta vía de adminitración es la
autoadministración por el paciente en su propia casa, sin
necesidad de asistencia clínica.

INDICACIONES DE INMUNOTERAPIA S.L.

Pacientes seleccionados con rinitis, conjuntivitis y/o asma
ocasionada por alergia a pólenes o ácaros
Pacientes insuficientemente controlados con la farmacoterapia
habitual
Pacientes que muestren pobre cumplimiento o que rechacen las
inyecciones


Reanudación del Ttº sublingual
Fase de inicio:
< 3 días: no modificar pauta
3-7 días: dosis anterior
> 7 días: reiniciar el frasco que estaba tomando
Fase mantenimiento:
< 7 días: no modificar
> 7 días: reiniciar frasco


Criterios de suspensión

-Por curación del asma, o desaparición de los síntomas
respiratorios
-En pacientes polínicos tras 3 primaveras asintomáticos
-Por ineficacia del tratamiento: por existencia de otras
sensibilizaciones, fallo en el diagnóstico, ineficacía del
extracto, existencia de otras causas


Eficacia Inmunoterapia alérgeno
específica
Tratamiento de: rinitis alérgica (rinoconjuntivitis), asma alérgico,
anafilaxia por veneno de himenópteros

-Pólenes: abedul, gramínea, cedro, ciprés, olivo, Parietaria y ambrosía.
-Ácaros del polvo doméstico, gato, mohos como Alternaria y
Cladosporium
-Venenos: avispa y abeja

AVALADO por su EVIDENCIA CIENTÍFICA

Alvarez-Cuesta et al Allergy 2006:61 s 82;1-20
Cox et al J.Allergy Clin.Immunol 2007:120s 3


Eficacia de la IT en prevención

Debe ser introducida en la primera fase de la enfermedad
para modificar el curso de la misma


Efectividad

Mejoría clínica (metanálisis Abramson)

Disminución de necesidad de medicación

Disminución HR nasal específica

Prevención de evolución de rinitis a asma (estudio PAT con
pólenes)

Prevención de nuevas sensibilizaciones (de Roches, 1997)


Beneficios de la IT
Beneficios clínicos persistentes tras la suspensión del
tratamiento Evidencia Ib
*Pajno GB et al Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific
immunotherapy. A Six year follow up study Clin Exp Allergy 2001;31:1392-97.
* Purello D’Ambrosio F et al Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted to specific immunotherapy
or not. A retrospective study Clin Exp Allergy 2001;31:1295-1302.

Prevención nuevas sensibilizaciones Evidencia II
*Des Roches A et al Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pt. Extract. Specific immunotherapy prevents the
onset of new sensitizations in children. JACI 1997;99:450-53.

Prevención de la progresión de la rinitis a asma en niños
Evidencia Ib IIa
*Jacobsen L et al Specific immunotherapy has long term preventive effect on seasonal and perennial asthma: 10 year follow
up on the PAT study. Allergy 2007;62:943-48.

Beneficios de la IT tras su suspensión

Durham NEJM 1999 341:468 (32/15pacientes)
Beneficio clínico durante los siguiente 3 años a la suspensión del
tratamiento SCIT (puntuación de síntomas y medicación)
Beneficio clínico de 3-7 años tras la suspensión de SCIT en pacientes
que realizaron 3-4 años de tratamiento

Durham SR, et al Long term clinical efficacy of grass pollen immunotherapy.
NEJM 1999;341:468-475.


Prevención de la progresión a asma
Estudio PAT (3 cohortes niños)
Niños sensibilizados a pólenes de abedul y gramíneas, sin asma, SCIT o
farmacoterapia
Seguimiento a 3,5,7 años de tratamiento, aparición de asma en el 24%
del grupo SCIT vs 44% del grupo control
Parece haber un efecto preventivo en la aparición de asma y en menor
medida en la progresión de HRB

Möller C et al Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with
seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT- study) JACI 2002;109:251-56.
Jacobsen L et al Specific immunotherapy has long term preventive effect on seasonal and
perennial asthma: 10 year follow up on the PAT study. Allergy 2007;62:943-48.


Prevención de nuevas sensibilizaciones
Estudio abierto retrospectivo 7182 pacientes monosensibilizados tratados
con SCIT 4 años, comparados con 1214 controles sin SCIT 3 años

27% grupo activo y 78% grupo control desarrollaron nuevas
sensibilizaciones tras 7 años de seguimiento
75 niños seguidos a 6 años y 63 controles, 74% del grupo activo
continuaron monosensibilizados vs 33% del grupo control

Purello D’Ambrosio F et al Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects
submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study Clin exp Allergy
2001;31:1295-1302.


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