Seminario nº 12

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Seminario nº 12

  1. 1. I N T E G R A N T E S : M A G D A L E N A A L M A R Z A S E B A S T I Á N D Í A Z A N G É L I C A D Í A Z A N A D I B A R R A R T C A M I L O E S C O B A R F A B I Á N F A R Í A S S E B A S T I Á N M E N E S E S G U S T A V O M O N A S T E R I O V A L E N T I N A M O R A L E S D R . R O D R I G O A V E N D A Ñ O Seminario nº 12: Endodoncia, desobturación de conductos.
  2. 2. Desobturación total del conducto Este procedimiento se realiza con el propósito de repetir un tratamiento de endodoncia que esté en una de las situaciones que se presentan a continuación:
  3. 3. 1. Indicaciones de retratamiento inmediato Dientes recién obturados con obturación defectuosa: • Cuando el control radiográfico de nuestro tratamiento muestra una obturación defectuosa conviene desobturar inmediatamente, aunque la nueva obturación, se realice en una sesión posterior, esto con el fin de evitar que el cemento llegue a su endurecimiento final.
  4. 4. 2. Indicaciones de retratamiento mediato. Dientes con sintomatología dolorosa : • Inmediata a la obturación, con dolor o molestias persistentes por más de 10 días, aunque la radiografía de control muestre una obturación adecuada. Agudizaciones periódicas de cuadros crónicos: • Como periodontitis, aumento de volumen y movilidad, con o sin aparición de fístula.
  5. 5. Indicaciones de retratamiento mediato. En piezas dentarias asintomáticas que presenten: • Persistencia de fístula rebelde al tratamiento. • Indicación de anclaje intraconducto en dientes cuya obturación radicular sea insatisfactoria en longitud o amplitud. • Persistencia de una lesión periapical mayor a 3 años. • Aparición de lesión apical antes inaparente. • Aumento de tamaño de la lesión original.
  6. 6. Indicaciones de retratamiento mediato. La información bibliográfica establece que en 45 días un relleno endodóntico remanente de 3,5 mm, expuesto al medio bucal, ya está totalmente contaminado (Kopper et al. 2003). Sin embargo, por seguridad, se considera conveniente repetir la endodoncia cuando el relleno ha estado expuesto durante dos o más semanas. (Heiling et al. 2002). Obturación del conducto expuesta al medio bucal. Cuando al preparar un conducto para espiga la obturación apical se desprenda o no sea segura la impermeabilidad del remanente. Dientes aparentemente bien tratados en que el relleno endodóntico se ha puesto en contacto con el medio oral.
  7. 7. Comparación flora microbiana Infección Primaria v/s Secundaria  Canales radiculares necróticos en infecciones endodónticas primarias son típicamente polimicrobianos con aproximadamente igual proporción de bacterias gram positivas y gram negativas, y dominadas por bacterias anaerobias.  Flora microbiana presente en dientes con lesión periapical post tratamiento endodóntico tiene una variedad limitada de microorganismos, caracterizada principalmente por la presencia de microorganismos Gram positivos con aproximadamente igual proporción de facultativos y anaerobios estrictos. Destacan dos especies de microorganismos:  Enterococcus Faecalis  Cándida Albicans  Ambos microorganismos condicionan un cuadro de tratamiento más complejo por lo difícil que resulta su erradicación.  En menor medida se han encontrado algunas especies , tales como Streptococcus, Peptoestreptococcus, Actinomyces, Pseudoramibacter, Eubacterium, Lactobacillus, Propionobacterium, Fusobacterium y Bacteroides.
  8. 8. Desobturación Total – Etapa Previa Rx previa. Aislación absoluta y unitaria, desinfección el campo operatorio. Sin anestesia (sólo encía). Remover restauración o sellado temporal. Corregir la cavidad de acceso en caso necesario. Elección de técnica
  9. 9. Secuencia Desobturación Total Elección de técnica de desobturación total • Rellenos poco densos • Desobturación inmediata A. Instrumentos endodónticos convencionales • Rellenos densos • En tercio cervical y medio B. Plastificación térmica
  10. 10. Secuencia Desobturación Total • Rellenos densos • Rellenos antigüos • Cloroformo, Xilol, Eucaliptol o Acetona) C. Plastificación con solventes químicos • Se combinan las 3 técnicas anteriores: se comienza con la plastificación térmica, se continúa con el uso de solventes y el tercio apical se realiza sólo con instrumentos endodónticos. D. Combinación de técnicas anteriores E. Instrumentación Mecanizada
  11. 11. (5)Describa las distintas técnicas de desobturación total del canal radicular y (6) Los Criterios de elección para indicar una u otra.
  12. 12. Desobturación total  Cuando se elimina la totalidad del relleno con el objeto de repetir un tratamiento de endodoncia.
  13. 13. Se realiza en  Dientes recién obturados con relleno defectuoso  Dientes asintomáticos: a) Con obturación deficiente en amplitud, cuando está indicado anclaje intracanal. b) Con obturación deficiente en longitud, cuando se les indique anclaje intracanal. c) Con comunicación del relleno endodóntico con el medio oral. (>45 días)  Inmediata a la obturación (sintomatología inmediata o mediata)
  14. 14. Técnicas de Desobtuación Total Técnica A Usando instrumentos endodónticos convencionales (Limas K-H y escariadores). Se indica para desobturar rellenos de poca densidad y también en el caso de desobturación inmediata del canal radicular. Técnica B: Plastificación térmica de la gutapercha con atacadores calientes. Plastificación térmica de la gutapercha con atacadores calientes. Se indica para desobturar rellenos de apariencia radiográfica densos. Se utiliza en el tercio cervical y medio (si la anatomía del canal lo permite).
  15. 15. Técnicas de Desobturación Total Técnica C Plastificación con solventes químicos (Cloroformo, Xilol, Eucaliptol o Acetona). Se indica para desobturar rellenos de apariencia radiográfica densos y de larga data. Técnica D Combinación de dos o todas las técnicas anteriores. Técnica E Usando Instrumentación Mecanizada de Niquel-Titanio.
  16. 16. 9- Describa los requisitos radiográficos de los dientes para ser objeto de la desobturación parcial. - Radiografía reciente del diente tratado endodonticamente (no mas de 3 meses), y sin distorsiones. - Todos los canales radiculares deben estar correctamente obturados tanto en longitud como en amplitud (densidad). - Ausencia de patología pericapical o periradicular o evidencia radiográfica de reparación periapical.
  17. 17. 10- Enuncie los requisitos clínicos del canal radicular que será desobturado parcialmente. - Diente clínicamente asintomático, sin dolor a la percusión, a la palpación y sin fistulas o abcesos (silencio clínico). - Sellado Coronario indemne u optimo. - Remanente libre de caries. - Data de la endodoncia (48 hrs) previa. “La desobturación e instalación de espigas debe realizarse inmediata al tratamiento endodóntico para evitar microfiltración” Alves et al 1998. “El relleno endodóntico es más susceptible a la microfiltración luego de la preparación para SPM cuando la endodoncia es remota“ Fan et al 1999, Vano et al 2006. “Si el cemento sellador es en base a óxido de zinc eugenol, lo ideal es que su preparación (e instalación del SPM) sea lo antes posible” Karapanou et al 1996
  18. 18. 11. Etapas iniciales de la desobturación parcial de conductos radiculares 1. Calcular la longitud de obturación radicular con un remanente apical mínimo de 3,5 a 4 mm. para asegurar una barrera adecuada hacia la región apical. 2. Aislar el diente con dique de goma. 3. Desinfectar el campo operatorio con elementos adecuados. 4. Remover cuidadosamente la obturación cavitaria y cameral “Definir el tipo de desobturación que se va a emplear, de acuerdo con la amplitud del conducto y con la pericia del operador. Para operadores no expertos es recomendable desobturar derritiendo la gutapercha con atacadores calentados, operadores más experimentados pueden proceder mediante fresas tipo Largo o con las fresas específicas para el tipo de espiga que se va a colocar”
  19. 19. IMPORTANTE: Cualquiera sea la técnica de desobturación elegida, es recomendable tomar varias Rx durante el procedimiento para corroborar el avance en profundidad de nuestra desobturación. Además, SIEMPRE debe tomarse una Rx de control final de Desobturación.
  20. 20. 12. Describa la técnica de desobturación parcial del canal radicular. INSTRUMENTOS PARA DESOBTURACIÓN PARCIAL DE CONDUCTOS:  Atacadores calentados.  Fresas Largo para conducto. (No use las Peeso con puntas)  Fresas GP-ex (Guttaperchaextractors).  Fresas dimensionadas para espigas preformadas.  Desobturadores de Thermafil. De los sistemas indicados los más utilizados son los dos primeros.
  21. 21. DESOBTURACIÓN CON ATACADORES CALENTADOS 1. Seleccionar un atacador de tamaño adecuado, calentarlo al rojo e introducirlo en el conducto retirando aproximadamente 2 a 3 mm. de gutapercha cada vez, limpiando y enfriando el instrumento después de cada uso. 2. Condensar, con un atacador acorde con el diámetro del conducto, la gutapercha remanente reblandecida. 3. Repetir los pasos anteriores hasta lograr la profundidad adecuada de desobturación. 4. Rectificar la preparación mediante una fresa Largo (Maillefer.)
  22. 22. DESOBTURACIÓN CON FRESAS LARGO 1. Descubrir la obturación con fresas esféricas a baja velocidad 2. Centrar el desgaste inicial con fresa Largo Nº 3 3. Aplicar topes a las fresas en las longitudes calculadas 4. Iniciar preparación con fresa Largo Nº 1 hasta media profundidad total 5. Proseguir con Nº 2 y 3 según el diámetro radicular 6. Avanzar en profundidad alternando fresas Nº 1, 2 y 3 7. Limpiar el conducto de restos de material.
  23. 23. MANIOBRAS FINALES COMUNES A AMBAS TÉCNICAS 1. Probar con lima 25 la calidad de obturación remanente, si es confiable se avanza al paso 2, si no lo es, está indicada la reobturación. (Ver desobturación total) 2. Condensar apicalmente el remanente de gutapercha. 3. Si se estima necesario, aplicar un sellado de cemento al fondo. 4. Apretar una torundita en la entrada del conducto y sellar la cavidad con un cemento temporal confiable. 5. Tomar una radiografía de la desobturación parcial del conducto. 6. Controlar la oclusión; es importante que el diente no quede en sobrecarga. 7. Instruir al paciente de restaurarse el diente lo más pronto posible, derivándolo a su dentista con la radiografía de preparación para espiga y el informe de las longitudes de obturación del conducto.
  24. 24. Gates Glidden Tienen como características:  Tallo inactivo  Parte activa corta (3mm) y fusiforme  Extremo de punta esférica inactiva Se comercializan en longitudes de 28 y 32 mm, siendo el tallo inactivo el que varía entre 15 y 19 mm. La presentación de estas fresas es en 6 números cuyos diámetros son progresivamente mayores y tienen relación con los patrones de estandarización de limas propuestos por la American Dental Association (ADA). N° ISO Gates Glidden Diámetr o (centési mas de mm) 1 50 2 70 3 90 4 110 5 130 6 150 13. ¿CUALES SON LAS DIFERENCIAS Y LAS SIMILITUDES ENTRE UNA FRESA GATES GLIDDEN Y UNA FRESA LARGO?
  25. 25. Fresas largo o peeso  Tienen una parte cortante larga y ahusada con hojas de corte lateral levemente espiraladas; las hojas tienen gran angulación con respecto a la vertical.  El extremo cortante está unido al vástago por un cuello corto y grueso. Se utiliza en la desobturación y preparación de conductos endodónticamente obturados, para la colocación de espigas intrarradiculares. Tanto en su material, largo y diámetro, los ensanchadores Peeso siguen las especificaciones de las Gates Glidden.  Sirve para eliminar interferencias durante la trepanación y preparar tercio coronario y tercio medio. La parte activa es más larga que las gates. Posee una parte activa de 8 mm pero su punta es inactiva  El largo del vástago =15 o 19 mm. y Poseen 4 filos N° Fresas Peeso Diámetro (centésimas de mm) 1 70 2 90 3 110 4 130 5 150 6 170
  26. 26. Gates Glidden v/S fresas largo Fresas Gates Glidden Fresas Peeso Parte activa 3 mm 8 mm Punta Punta inactiva Punta inactiva Largo del vástago 15 o 19 mm 15 o 19 mm Número de Filos 3 4 Nº1 equivale a una lima Nº 50 equivale a una lima Nº 70 Nº2 equivale a una lima Nº 70 equivale a una lima Nº 90 Nº3 equivale a una lima Nº 90 equivale a una lima Nº 1.10
  27. 27. 14. Enumere las maniobras finales a la desobturación parcial del canal radicular. Ya habiendo desobturado inicialmente con atacadores calientes, y posteriormente preparando el conducto con instrumentos rotatorios (Fresas peeso), se procede a las maniobras finales: 1. Condensar apicalmente el remanente de gutapercha con atacador frío. 2. Irrigación final con Clorhexidina 2%. Secar bien el canal con motitas y conos de papel estériles. 3. Chequear con radiografía de control la desobturación parcial del canal. 4. Colocar una tórula estéril en la entrada del canal y realizar doble sellado con Fermín y Vidrio Ionómero, o con un cemento temporal confiable. 5. Controlar la oclusión, es importante que no exista trauma oclusal. 6. Instruir al paciente a restaurar el diente lo más pronto posible, derivándolo a su Rehabilitador con la radiografía de desobturación y el informe de las longitudes de desobturación del canal.
  28. 28. Iatrogenias y accidentes durante la desobturación parcial del canal radicular Remoción completa del relleno. Falsas vías con o sin perforación. Iatrogenia al Aparato de Inserción Periodontal Perforación al periodonto lateral
  29. 29. 1.- Remoción completa del relleno.  Esta situación clínica de espigas cementadas sin relleno apical remanente ocurren cuando no se toman las Rx de control de Desobturación y la de Control de Espiga. Se debe realizar retratamiento endodóntico.
  30. 30. 2.- Iatrogenia al Aparato de Inserción Periodontal:  Todas las maniobras que generen calor al interior del canal Radicular y eleven la temperatura de la superficie radicular en más de 10º C puede causar necrosis periodontal y ósea (Atacadores calientes, fresas Largo, Ultrasonido sin refrigeración). Clínicamente se previene usando aplicación intermitente y breve de los instrumentos intracanal. (Davis 2010)
  31. 31. 3.-Falsas vías con o sin perforación.
  32. 32. 4.- Perforación al periodonto lateral  En casos cuando no se sigue la anatomía del canal, o no se tiene clara la longitud de desobturación. Por este motivo las fresas Gates-Glidden o Largo deben usarse con mucha prudencia en la desobturación del canal. Estas fresas es mejor usarlas una vez que ya se ha hecho la desobturación para rectificar preparación del tercio cervical y medio del canal a modo de Crown Down.  Este tipo de Perforación a periodonto también puede ocurrir cuando se intenta desobturar con instrumental rotatorio.
  33. 33. Pronóstico de una perforación  Adicionalmente, las perforaciones laterales se consideran de buen pronóstico, pues, generalmente, pueden encontrarse tanto en coronal como en apical; el pronóstico de las perforaciones de furca es malo ya que, usualmente, se encuentran cercanas a la cresta ósea y al epitelio de unión. •Perforaciones recientes si es tratada inmediatamente y con técnica aséptica tiene un buen pronóstico. •Perforaciones antiguas tienen mal pronóstico. Según tiempo •Perforaciones pequeñasla instauración de un proceso infeccioso es poco probable. • Perforaciones grandes producen un significativo daño tisular, y las posibilidades de infección, a partir de la saliva y la filtración, son mucho mayores. Según tamaño • Perforación coronal tienen un mal pronóstico. • Perforación crestal su pronóstico es pobre. • Perforación apical tiene buen pronóstico. Según localización
  34. 34. Tratamiento de una perforación  De acuerdo con el acceso y la visibilidad de la perforación, la corrección puede ser quirúrgica o no quirúrgica. Además también hay que incluir, dentro de esos criterios, el tamaño de la perforación, las condiciones periodontales del paciente, la higiene oral, la importancia estratégica del diente y la experiencia del operador.  Aunque Alhadainy asegura que los dientes con poca importancia estratégica y una mala higiene oral del paciente deben ser extraídos, la misión del endodoncista es la de conservar los dientes en la boca y mejorar las condiciones del paciente.

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