1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
CAPÍTULO XII
CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE
DIABÉTICO
Silvestre A., Gomar F.
La zona anterior y la media del pie suele estar
1.- Introducción afectada en el 85% de los casos, siendo la articu-
2.- Tratamiento de la úlcera lación de Linsfranc la que con mayor frecuencia
3.- Tratamiento de las deformidades presenta alteraciones.
a).-. Tratamiento de la deformidad
del primer radio del pie En la actualidad, la DM es la causa más común
b).- Tratamiento de la deformidad de enfermedad osteoarticular neuropática en el
del quinto radio del pie mundo occidental y el problema fundamental sigue
c).- Otras deformidades siendo su patogenia.
4.- Tratamiento de las lesiones
hiperqueratósicas en el espacio Desde el punto de vista clínico, se trata de una
interdigital lesión monoarticular, que tiene una incidencia bila-
5.- Metatarsalgia en el pie diabético teral en el 35% de los casos. El grado de afectación
6.- Cirugía de las uñas articular no tiene correlación aparente con la edad del
enfermo, el sexo o el tipo de tratamiento de la DM.
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1.- INTRODUCCIÓN Sí parece evidente la existencia de una correla-
ción con la efectividad del control en la DM tipo
La incidencia de la artropatía es poco conocida II. Por lo general el 80% de los enfermos diabé-
en aquellos enfermos diabéticos que se hallan afec- ticos con un deficiente control metabólico desarro-
tados por una polineuropatía, aunque se acepta como llan una artropatía de Charcot, que suele manifes-
un hecho evidente el aumento de su prevalencia a tarse, como término medio, a partir de los quince
medida que se alarga su supervivencia. años del inicio de la diabetes.
La complejidad de dicha artropatía ha sido
descrita en capítulos precedentes. 2.- TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA
La primera descripción de una articulación El objetivo fundamental del ortopeda en el pie
de Charcot indolora en un enfermo con diabetes diabético (PD) es detectar las causas mecánicas
mellitus (DM) fue la realizada en 1936 por —áreas de presión ósea— que son potenciales para
Jordan. el inicio y desarrollo de las úlceras neurotróficas,
ya que la evaluación vascular del pie debe reali-
Dicha asociación —articulación de Charcot y zarse previamente por el angiólogo y el cirujano
DM— fue enfatizada posteriormente en 1947 por vascular, en el contexto del enfoque multidiscipli-
Bailey y Root. nario que a nuestro criterio debe tener el PD.
La osteopatía del antepié y la del mediopié, en El estudio de la localización de las úlceras nos
base a los diferentes patrones descritos por permite aplicar el tratamiento correcto. Así, en las
Pogonowska, constituye la alteración ósea más plantares, que son el resultado de la presión durante
frecuente en enfermos diabéticos, si bien puede el ortostatismo y la marcha, el tratamiento debe ir
desarrollarse una articulación de Charcot en otras encaminado a modificar el apoyo del pie (véanse
localizaciones como el retropié y el tobillo. los Capítulos IX y XI).

2. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
Su segundo objetivo debe consistir en deter- Técnica
minar la severidad de la úlcera.
Se realiza una incisión medial en la cara interna
Para ello se emplea la clasificación del Hospital del primer dedo, que discurre entre los planos
"Rancho Los Amigos" de Wagner y Meggitt, aunque nerviosos correspondientes a los fascículos super-
en función de la experiencia desarrollada desde su ficial dorsal del nervio peroneo y digital interno
publicación, esta clasificación es susceptible de propio del nervio plantar interno. A continuación,
cierta revisión, como ya se ha comentado en el se incide longitudinalmente la cápsula articular y
Capítulo IV. El éxito del tratamiento ortopédico va se realiza una meticulosa disección subperióstica.
a estar en relación directa con la carga eliminada o Mediante una sierra eléctrica o un osteótomo fino
modificada, y cuando no es la esperada, no debe se efectúa una osteotomía perpendicular al eje de
obviarse un plateamiento terapéutico más enérgico la diáfisis de la falange proximal y se reseca la
basado en la ostetotomía de los metatarsianos. prominencia interna o bunion, evitando lesionar el
tendón flexor largo del dedo, concluyendo la inter-
vención con la capsulorrafia medial.
3.-TRATAMIENTO DE LAS
DEFORMIDADES El cierre de la incisión se realiza preferente-
mente con una sutura intradérmica, y a continua-
ción se coloca un vendaje compresivo y se permite
a) Deformidad del primer radio del pie la deambulación con una calzado de caja anterior
ancha y de suela rígida, que se mantiene durante
La afectación del primer radio en el PD es seis semanas.
frecuente, habiéndose comprobado experimen-
En aquellos casos en los que no se consigue
talmente la existencia de una mayor carga mecá-
colocar el dedo en posición neutra mediante el reten-
nica actuando sobre el mismo.
sado medial de la cápsula debido a la existencia de
156 deformidades muy acusadas, se aconseja insertar una
El criterio quirúrgico sobre el hallux valgus no
aguja de Kirschner de 0,062 con perforador eléctrico.
difiere en el enfermo diabético con respecto al no
Desde el punto de vista técnico es más simple colocar
diabético y presenta una gran variedad de posibili-
la aguja retrógradamente tras haberla introducido a
dades técnicas.
través del canal medular de la falange proximal y
extraerla por la punta de la falange distal. A conti-
Los procedimientos más habituales y que mejores nuación, y tras colocar el dedo en su posición, se
resultados han reportado en nuestra experiencia se introduce la misma en la cabeza del metatarsiano.
relacionan a continuación.
Complicaciones
Intervención de la artroplastia
resección de Keller-Brandes La artroplastia resección es una técnica sencilla,
que consigue eliminar el dolor y proporciona una
Se trata de uno de los procedimientos que inicial- buena movilidad de la articulación metatarsofalán-
mente se emplearon con más profusión, e indicado gica, pero que no está exenta de complicaciones.
cuando existen alteraciones degenerativas articu- Entre ellas, destacamos el resultado de un primer
lares y, por tanto, generalmente en enfermos de edad dedo corto y fláccido, que va a favorecer el inicio
avanzada. de una metatarsalgia por transferencia.
Desde el punto de vista técnico los resultados En ocasiones, se produce la recidiva de la defor-
son satisfactorios en aproximadamente el 90 al 95% midad y un exceso de corrección, que puede dar
de casos. No obstante, las complicaciones poste- lugar a un hallux varus que predispone a las frac-
riores, que se manifiestan fundamentalmente en turas de estrés en los metatarsianos adyacentes.
aquellas personas físicamente muy activas, ha
supuesto que actualmente se realice de forma muy La excesiva cortedad resultante a nivel de la
restringida. falange proximal constituye una de las causas de

3. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
resultados no satisfactorios, que técnicamente puede esponjoso, que no acorta el metatarsiano y es inhe-
obviarse no acortando una longitud superior al tercio rentemente estable.
del mismo.
No obstante, y a pesar de esta estabilidad, es
aconsejable fijar la osteotomía mediante una aguja
Intervención de McBride de Kirschner que se extrae a las 4-6 semanas.
Se trata de una técnica quirúrgica sobre partes Técnica
blandas que proporciona resultados satisfactorios y
que está indicada en enfermos relativamente jóvenes La incisión es similar a la descrita en las inter-
que presenten un ángulo intermetatarsiano menor venciones previas, realizándose la disección subpe-
de 15º y ausencia de cambios degenerativos en la rióstica hasta exponer la prominencia interna. A
articulación metatarsofalángica. continuación se extirpa el bunio para identificar
correctamente la cabeza del metatarsiano y se
Técnica efectúa una osteotomía en "V" en el plano hori-
zontal, mediante una sierra eléctrica de pequeñas
Se practica una incisión medial en la cara interna dimensiones, de tal forma que el ángulo entre los
del primer dedo, en un plano que discurra entre el dos cortes sea de unos 60º, angulación que va a
nervio peroneo superficial y la rama digital interna permitir el contacto entre dos extremos óseos de
propia del nervio plantar interno. A continuación, hueso esponjoso.
se incide la cápsula longitudinalmente y se realiza
una cuidadosa disección subperióstica. Se extirpa A continuación, se desplaza lateralmente el frag-
la prominencia interna o bunio con el empleo de un mento de la cabeza metatarsiana ostetotomizado y
osteótomo o sierra eléctrica, y se practica un abor- se fija mediante una aguja de Kirschner de 0,062.
daje dorsal en el primer espacio interdigital.
Finalmente se reseca la proyección interna del
Se expone la inserción del tendón aductor en la metatarsiano y se efectúa una capsulorrafia medial. 157
base de la falange proximal y se secciona. Hay que Se aplica un vendaje compresivo que se cambia a
ser extremadamente cuidadoso en esta fase de la los tres días y se permite la carga parcial de la extre-
intervención con el paquete vasculonervioso —ar- midad hasta la consolidación de la osteotomía, a
teria digital dorsal, venas dorsales y rama del nervio las 6-8 semanas. El material de osteosíntesis se retira
peroneo profundo—. Una vez seccionado el tendón a las 4-6 semanas.
del músculo aductor, y en función de la contractura
de la cápsula, es posible colocar el primer dedo en
una posición neutra, en algunas ocasiones mediante Intervención de osteotomía de la porción
la sección de la cápsula lateral. proximal del primer metatarsiano
Finalmente y una vez colocado el dedo en su Está indicada en aquellos casos en los que existe
posición, se efectúa una capsulorrafia medial. un componente de varo en el primer metatarsiano
—ángulo intermetatarsiano > 15º—, y en personas
Se coloca un vendaje compresivo y se mantiene jóvenes en las que no existen signos degenerativos
la extremidad en elevación durante 48-96 horas, a en la articulación metatarsofalángica.
partir de las cuales puede iniciarse la deambula-
ción mediante un calzado de caja anterior ancha y Presenta la ventaja de que se realiza sobre hueso
suela rígida. A partir de la sexta semana se permite esponjoso y que no acorta el primer metatarsiano,
la utilización de un calzado normal. aspectos que permiten obtener correcciones muy
buenas.
Intervención de osteotomía en Chevron Técnica
Está indicada también en enfermos jóvenes con La más sencilla de realizar es la osteotomía en
un ángulo intermetatarsiano menor de 15º y se trata cuña aditiva. La técnica consiste en el abordaje
de una intervención que se realiza sobre hueso medial del radio del primer metatarsiano que se

4. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
prolonga hasta su base. A continuación se extirpa Técnica
el bunio o prominencia interna, que se moldea con
la finalidad de utilizarlo posteriormente como injerto. Con criterio general, suele ser suficiente practicar
una condilectomía, mediante una incisión lateral sobre
Se practica la osteotomía próxima a la base del la prominencia y extirpación del cóndilo prominente,
metatarsiano y se desvía lateralmente la porción que se complementa con la capsulorrafia lateral con
distal del primero, colocando el bunio moldeado en la finalidad de situar de nuevo el dedo.
el espacio de la osteotomía. Existen autores que
recomiendan la fijación de esta osteotomía mediante En algunas ocasiones es aconsejable practicar
una aguja de Kirschner. una osteotomía en Chevron, similar a la referida
para el primer dedo en la que, tras una incisión
Posteriormente se coloca un vendaje compre- lateral y disección cuidadosa subperióstica, se realiza
sivo y una bota de yeso almohadillado. la osteotomía en "V" con una sierra fina.
Posteriormente se desplaza en sentido medial la
La deambulación en descarga se inicia a las cabeza del metatarsiano y se extirpa el hueso redun-
cuatro semanas, y la carga progresivamente a partir dante.
de este momento.
A pesar de la estabilidad intrínseca de la osteo-
Existen otras técnicas para el tratamiento de las tomía, es recomendable fijar la osteotomía con una
deformidades del primer radio metatarsal, que en nuestro aguja de Kirschner de 0,045.
criterio no proporcionan resultados tan satisfactorios.
Finalmente, se aplica un vendaje compresivo
En los enfermos diabéticos no es recomendable que se cambia a los tres días, pudiendo realizarse
la carga parcial hasta la consolidación de la oste-
la utilización de prótesis de silastic por la poten-
otomía. A las 4-6 semanas se retira la aguja y se
cial intolerancia descrita.
permite la deambulación mediante el uso de un
158 calzado de suela rígida.
Debe insistirse con especial énfasis en que en
este tipo de cirugía en el PD, la hemostasia y el
La osteotomía de la base del quinto metatarsiano
control de la tensión de los vendajes deben ser espe-
no suele ser necesaria.
cialmente meticulosos, y tener siempre presente que
el dintel de sensibilidad de estos enfermos se halla Además de la deformidad del radio, pueden
frecuentemente alterado. producirse otras anomalías como el dedo en aducto-
varo y el dedo varo congénito.
Finalmente, comentar que la cirugía sobre las
deformidades del primer radio del pie tiene como El dedo en aducto-varo no es infrecuente y
finalidad mejorar la distribución de la carga y por su localización puede presentar lesiones
prevenir, por tanto, las zonas de riesgo para el desa- hiperqueratósicas en las zonas dorsal y dorsola-
rrollo de una úlcera neurotrófica y que, como en teral. La neuropatía periférica presente en el PD
toda la cirugía ósea efectuada sobre el PD, es acon- puede hacer que dicha lesión sea insensible y el
sejable fijar las osteotomías, con la finalidad de traumatismo repetido puede llegar a provocar
mejorar la tasa de consolidación, ya que se trata de una ulceración.
enfermos con alteraciones metabólicas óseas.
La realización de una artroplastia-resección
derrotadora proporciona buenos resultados.
b) Deformidad del quinto radio del pie
Técnica
La prominencia lateral provocada por la cabeza del
quinto metatarsiano —juanete de sastre— puede dar La técnica consiste en una incisión oblicua elíp-
lugar a la formación de una lesión hiperqueratósica tica sobre el dorso del dedo, seccionándose la cabeza
que, en caso de que se ulcere, puede suponer una artritis de la falange proximal. Posteriormente se cierra la
séptica y una osteomielitis. Por ello es recomendable herida efectuando simultáneamente la desrotación
actuar quirúrgicamente de forma preventiva. del dedo.

5. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
En el caso del dedo varo congénito, debe efec- durante la cirugía, la disección anatómica, y la
tuarse una realineación mediante una plastia cutánea correcta manipulación de la piel y de las partes
en “V-Y” sobre la articulación metatarsofalángica blandas.
y a nivel de la contractura. A continuación, y
mediante una plastia en “Z”, se alarga el tendón
extensor largo del dedo. Se secciona la cabeza de Dedo en garra
la falange proximal y se introduce una aguja de
Kirschner de 0,045 para mantener la alineación. La Presenta tres tipos de variantes:
plastia cutánea consigue el alargamiento a nivel de
la contractura. - Deformidad ligera: no existe una contractura
fija en las articulaciones interfalángica o metatar-
Posteriormente se coloca un vendaje compre- sofalángica, y la deformidad se incrementa en la
sivo que se cambia a los tres días y se permite carga.
la carga parcial. El material de osteosíntesis se
retira a las cuatro semanas y se utiliza un calzado - Deformidad moderada: existe una contractura
normal. fija en flexión en la articulación interfalángica
proximal, no detectándose en extensión en la meta-
tarsofalángica.
c) Otras deformidades
- Deformidad severa: existe una contractura fija
Las deformidades de los dedos son muy en flexión en la articulación interfalángica y en
frecuentes en el PD y es importante antes de efec- extensión en la metatarsofalángica, con subluxa-
tuar la intervención quirúrgica conocer su etiología. ción o luxación de la falange sobre la cabeza del
metatarsiano.
La más frecuente es el "dedo en garra", en el
que la articulación metatarsofalángica se encuentra
Con criterio general, estas deformidades tienen 159
en hiperextensión y la interfalángica en flexión,
indicación quirúrgica si presentan una sintomato-
situación que implica un aumento de presión bajo
logía no corregible mediante técnicas de ortesis. No
la cabeza de los metatarsianos.
obstante, en el PD y en función de la potencialidad
de generar zonas de riesgo ulcerativo, opinamos
La garra del primer dedo desencadena problemas
que deben intervenirse quirúgicamente de forma
similares, con ulceración en la zona plantar corres-
preventiva y aun en el caso de que no sean sinto-
pondiente al hueso sesamoideo medial.
máticas.
Este desequilibrio provoca, de forma evolutiva,
contracturas articulares, por las que el dedo pierde Técnica
flexibilidad y se establece una deformidad rígida,
que puede potenciarse por los cambios óseos estruc- El abordaje quirúrgico es habitualmente elíptico
turales. sobre la zona de queratosis, con la finalidad de
proceder a su exéresis. En personas jóvenes con
Las diversas técnicas quirúrgicas tienen como un deformidad ligera, la transferencia del tendón
finalidad eliminar la excesiva presión, los puntos flexor largo de los dedos al extensor puede resultar
de fricción, y estabilizar el dedo a nivel de la arti- suficiente. Cuando la deformidad es moderada
culación metatarsofalángica. debemos ser más agresivos y actuar sobre el tejido
óseo. Para ello se seccionan la cabeza y el cuello
Levin definió esta patología como “tip-top-toe de la falange proximal y a continuación se realiza
ulcer syndrome” y afirma que estos pies deben ser una desmodesis. Cuando tras la intervención se
sometidos a cirugía profiláctica antes de que se detecta una excesiva tensión del tendón extensor
desencadene la úlcera y cuando la perfusión arte- largo de los dedos, es aconsejable efectuar una teno-
rial del pie sea todavía la adecuada. tomía percutánea del mismo con la articulación del
tobillo en posición neutra. Ocasionalmente se puede
Los postulados fundamentales en la cirugía emplear una aguja de Kirschner fina de 0,045-0,065
de los dedos en el PD son el control del sangrado para mantener la posición temporalmente.

6. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
En los casos en que la deformidad es de tipo que puede producir molestias y zonas de fricción
severo, resulta imperativo efectuar una resección con el calzado y que con frecuencia provoca hiper-
de la cabeza y cuello de la falange proximal, queratosis a nivel de la porción distal del dedo.
asociada a un alargamiento del tendón extensor largo
de los dedos, una tenotomía del extensor corto y El tratamiento conservador de esta deformidad
una capsulotomía dorsal a nivel de la articulación con ortesis y férulas generalmente no da resultados
metatarsofalángica. satisfactorios.
Si la hiperextensión de ésta no se corrige con Entre las posibles técnicas quirúrgicas comen-
las técnicas anteriores, deben seccionarse los liga- tamos:
mentos colaterales, llevar la articulación a su posi-
ción neutra y reparar el tendón extensor largo en a) La tenotomía del flexor largo a nivel del
esta posición. pliegue de flexión de la interfalángica distal.
La corrección de la articulación metatarsofa- b) La artroplastia resección a nivel de la articu-
lángica debe efectuarse en ambos planos —antero- lación interfalángica distal.
posterior y coronal—, y la osteosíntesis mediante
una aguja de Kirschner es de utilidad para mantener c) La resección subtotal o total de la falange
la posición. A continuación se aplica un vendaje media asociada a una desmodesis dorsal.
compresivo para mantener la posición del dedo que
debe modificarse con frecuencia hasta que ceda el Algunos autores recomiendan en estos casos la
edema. amputación de la mitad distal de la falange distal
incluyendo la uña y la matriz ungueal, lo que permite
La artroplastia resección de la articulación inter- corregir la deformidad, aunque no parece una técnica
falángica proximal proporciona buenos resultados aconsejable siempre que se pueda resolver el
para eliminar las prominencias dorsales sobre las problema mediante opciones menos radicales que
160 que se forman lesiones hiperqueratósicas que pueden preserven la uña.
desembocar en úlceras y con criterio general está
indicada en las denominadas deformidades está- La artroplastia resección requiere en ocasiones
ticas. la tenotomía del flexor largo del dedo a nivel del
pliegue de la articulación interfalángica distal, con
Cuando la deformidad es severa y de tipo diná- la posterior corrección manual de la deformidad
mico puede ser preferible realizar una artrodesis articular. Es una técnica sencilla y que suele aportar
interfalángica. muy buenos resultados.
Para ello hay que resecar la cabeza y el cuello Técnica
de la falange proximal, así como la porción proximal
de la falange media. De esta manera es factible Esta tenotomía se efectúa percutáneamente,
enfrentar el hueso esponjoso. A continuación se aplicándose posteriormente un punto o dos de
introduce una aguja de Kirschner (0,045-0,065) a sutura si es preciso. El hallux también puede verse
través del canal de la falange media. afectado por un deformidad en martillo, como
consecuencia de la rotura del tendón extensor largo
Posteriormente, se enfrentan las dos superficies del primer dedo. La corrección de esta deformidad
óseas esponjosas y se introduce retrógradamente la es más compleja y precisa de una reparación directa
aguja hasta la base del dedo. Ésta se mantiene del extensor y la colocación de una aguja de
durante unas cuatro semanas y se retira transcurrido Kirschner manteniendo la articulación en posición
este período sin necesidad de anestesia. neutra. La aguja, que protruye unos 2-3 mm de la
punta del dedo, se mantiene durante unas cuatro
semanas y posteriormente se retira sin necesidad
Dedos en martillo de anestesia.
La deformidad en martillo se debe a una contrac- Siempre, y como ya se ha señalado en anteriores
tura en flexión de la articulación interfalángica distal, técnicas, con posterioridad a este tipo de cirugía es

7. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
Tabla I
Algoritmo de tratamiento de los problemas del antepié.
Deformidad Deformidad Otras
Metatarsalgia
1 dedo
er
5º dedo deformidades
Condilectomías Artropastia-resección Condilectomías
plantar vs vs vs
Osteotomía en galón Artrodesis Osteotomía en cuña
dorsal
* Artrosis metatarso-falángica, edad avanzada Keller-Brandes
* Ängulo intermetatarsiano < 15º McBride vs Osteotomía en
talón * Ángulo intermetatarsiano > 15º Osteotomía proximal
aconsejable utilizar un zapato de caja anterior ancha, nencia ósea que desencadena el problema. Es impor-
para evitar zonas de fricción (Tabla I). tante señalar cuidadosamente la incisión y evitar
dañar o eliminar el tejido celular subcutáneo para
161
preservar la vascularización.
4.- TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES HIPERQUERATÓSICAS Técnica
EN EL ESPACIO INTERDIGITAL
La sindactilización es una técnica muy adecuada
La presión mecánica del cóndilo óseo de una para el tratamiento de las lesiones recidivantes o de
falange contra el de un dedo adyacente puede aquellas previamente infectadas. Debemos tener en
provocar la aparición de lesiones hiperqueratósicas cuenta que hay que proceder a la extirpación de
—heloma molle—, que suelen localizarse con mayor suficiente extensión de tejido óseo para evitar la
frecuencia en el cuarto espacio interdigital (véase irritación provocada por el hueso adyacente. Se
el Capítulo IX).
efectúa una incisión sobre la zona hiperqueratósica
y se extirpa. A continuación se realiza una incisión
Es de gran importancia que estas lesiones sean
en el dedo adyacente respetando en ambas inci-
siempre valoradas con criterios podológicos conser-
siones el tejido celular subcutáneo.
vadores, y únicamente en el caso de nula respuesta
terapéutica, hay que plantearse la posibilidad de
efectuar una sindactilización. Posteriormente se extirpan las zonas prominentes
de tejido óseo —condilectomía— y en algunas
El tratamiento conservador se basa en el empleo ocasiones es aconsejable resecar la porción distal
de separadores interdigitales, asociados a un calzado de la falange proximal —artroplastia resección—.
de caja anterior ancha con el objeto de disminuir la A continuación y mientras se mantiene el dedo esta-
presión. Si a pesar de estas medidas persiste el dolor bilizado y alineado, se suturan ambas incisiones,
o existe riesgo de que la lesión se ulcere está indi- consiguiendo la sindactilización. Esta técnica propor-
cada la intervención quirúrgica. ciona estabilidad al dedo tras la artroplastia resec-
ción. Finalmente se aplica un vendaje compresivo
Previamente a la misma hay que realizar un y se permite la deambulación con un zapato de suela
estudio radiológico que permita identificar la promi- rígida.

8. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
5.- TRATAMIENTO DE LA el II y III radios y a nivel de la base de los meta-
METATARSALGIA EN EL PIE DIABÉTICO tarsianos. Se separan lateral o medialmente los exten-
sores y se efectúa una cuña dorsal de sustracción
Como ya se ha mencionado en capítulos prece- con una sierra fina. Posteriormente se cierra la herida
dentes, la neuropatía causa la atrofia de la almoha- y se permite la carga inmediata para que los meta-
dilla plantar. En estos casos, el aumento de la flexión tarsianos se adapten a la nueva posición y las cabezas
sobre las epífisis distales de los metatarsianos se eleven. El vendaje compresivo se retira una vez
provoca un aumento de la presión, una reacción que cicatricen las heridas.
inflamatoria, y la posibilidad de una lesión hiper-
queratósica que se puede ulcerar.
6.- CIRUGÍA DE LAS
El tratamiento conservador mediante plantillas UÑAS EN EL PIE DIABÉTICO
de descarga no siempre es efectivo, y se han
propuesto diversas alternativas técnicas para corregir La patología ungueal, que con carácter general
esta patología. carece de trascendencia por sí misma, puede tener
en el enfermo diabético repercusiones impor-
Puede actuarse a nivel de la cabeza de los meta- tantes por las complicaciones que se pueden
tarsianos o a nivel de la base de los mismos. desencadenar.
De entre las patologías susceptibles de trata-
Condilectomía plantar miento quirúrgico tenemos la onicogrifosis, la onico-
micosis, la paroniquia, las exostosis subungueales
Se practica una incisión dorsal centrada en la y las neoplasias subungueales.
articulación metatarsofalángica, y se incide la cápsula
y el periostio, reflejándolas lateral y medialmente, La cirugía de las uñas se debe efectuar siempre
y exponiendo el cuello y la cabeza del metatarsiano. en un ámbito quirúrgico en condiciones de asepsia
162 Se disecan los ligamentos colaterales y se flexiona adecuada. No debe emplearse anestesia a base de
plantarmente la falange proximal. A continuación epinefrina a nivel del dedo, aunque sí es posible
se reseca la prominencia plantar de la cabeza del utilizar un torniquete digital, que debe ser liberado
metatarsiano con un osteótomo fino y si es nece- tras extirpar la matriz antes del cierre cutáneo. Con
sario se extirpa la porción distal de la superficie posterioridad se aplica un vendaje compresivo y se
articular con un osteótomo perpendicular al eje de siguen las mismas pautas que tras una intervención
la diáfisis. quirúrgica.
Finalmente se reduce la articulación y se cierra El principal problema que pueden presentar estas
la herida. Posteriormente se coloca un vendaje lesiones es la infección, que desde el dedo puede
compresivo, se permite la carga apoyando el talón, diseminarse hasta la vaina de los flexores provo-
y se inicia la rehabilitación. cando una tenosinovitis supurativa.
Entre las complicaciones que presenta esta inter- Por ello, todos los procesos infecciosos próximos
vención cabe mencionar la inestabilidad articular, la a las uñas deben ser diagnosticados y tratados correc-
transferencia de la metatarsalgia y la rigidez articular. tamente con la mayor precocidad posible.
Ostetotomía en cuña de sustracción dorsal Onicogrifosis, onicomicosis
de los metatarsianos e incurvación de la uña
Técnica de preferencia a nuestro criterio, en En estos casos es aconsejable efectuar una abla-
función de que sus resultados son superiores a la ción de la uña y de la matriz ungueal —técnica de
condilectomía plantar. Zadik—.
Se realizan dos incisiones dorsales en los espa- Para ello se realiza una incisión de unos cinco
cios intermetatarsianos entre el IV y V, y entre milímetros en la parte proximal de cada uno de los

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ángulos de la uña hasta el eponiquio. Se elevan los Esta técnica, publicada por Winograd en 1929,
flaps y se retraen proximalmente. A continuación ha soportado el paso del tiempo, ya que suele propor-
se eleva la uña con unas pinzas de hemostasia y se cionar excelentes resultados.
efectúa su avulsión. Se incide la matriz ungueal
proximalmente al eponiquio y transversalmente Finalmente, en las lesiones recidivantes ungue-
hasta el periostio de la falange adyacente y se realiza ales se puede plantear la amputación terminal de
otro corte transversal distal a la lúnula. Se extirpa Syme, que se realiza mediante una incisión rode-
completamente la matriz y se curetea la zona subya- ando la uña y el lecho ungueal y se extirpa ésta, el
cente. Finalmente se cierra el eponiquio y se aplica lecho ungueal y el tejido circundante.
un vendaje compresivo.
Posteriormente y mediante la disección cuida-
dosa, separando el tejido celular subcutáneo de la
Uña encarnada zona plantar, se efectúa la resección de la porción
distal de la falange con una sierra eléctrica fina.
En estos casos basta con efectuar una resec- Finalmente se realiza el cierre con el flap plantar y
ción en cuña del margen de la uña, de la matriz se aplica un vendaje compresivo.
y del lecho ungueal. Se practica una incisión de
unos cinco milímetros en el eponiquio, lo que Estas técnicas no deben realizarse en presencia
permite exponer la raíz de la uña. A continua- de signos infecciosos, y es fundamental, como ya
ción se realiza una excisión en cuña de la uña se ha insistido en capítulos precedentes, disponer
y del tejido cutáneo, tras la cual se curetea la previamente de una evaluación de la perfusión arte-
lesión, se cierra la incisión y se aplica un vendaje rial, ya que un porcentaje de las lesiones necróticas
compresivo. Es el denominado procedimiento que presenta el PD tienen su origen en terapias de
de Winograd, de gran utilidad para eliminar el actuación sobre patología ungueal en pies mal
borde ungueal, el tejido hipertrofiado del pliegue perfundidos. Por tanto, no deben realizarse si no
lateral ungueal, así como el tejido de granula- existe la certeza de que hay un correcto balance
ción de dicha área. circulatorio que asegure la cicatrización. 163