Planteamientos para la posible prevención de las fracturas peri-implantes de fémur.

1. Mariano Barres Carsi
Hospital Politécnico y Universitario La Fe (Valencia)

3. 0.3–2.5%
0.1–2.1% 1,6-38% 8,8%
13.568 pacientes de 89 estudios
1,7%.

4. 10 años (1988 a 1997),
6230 pacientes (mediana de edad, 82 años)
6696 fracturas de cadera,
141 fractura ipsilateral del fémur (24 semanas de media desde
la fractura original)
2,1 %
2/3 de las fracturas se propagaron desde la punta del implante.

5. El análisis de las fracturas subsiguientes según el tipo de implante utilizado
para tratar la fractura original reveló diferencias considerables de incidencia
22,39
Fracturas/1000 personas-año
Artroplastia con
cemento (revison
tras fallo de un
implante primario)
Clavo
Gamma
18,74
11,72
Hemiartroplastia
sin cemento
6,2
4,464,50
Artroplastia
primaria
con
cemento
Placa-tornillo
compresión
Tornillos
canulados

8. Es un error técnico o es una complicación
Si es un error técnico aparece precozmente y
Si es una complicación aparece mas tarde

9. INTRAOPERATORIAMENTE
CONSOLIDACION DE LA
FRACTURA Y READAPTACION
DEL PACIENTE (hasta 6 meses)
TARDIO

10. 22,39
Fracturas/1000 personas-año
Artroplastia con
cemento (revison
tras fallo de un
implante primario)
Clavo
Gamma
18,74
11,72
Hemiartroplastia
sin cemento
6,2
4,464,50
Artroplastia
primaria
con
cemento
Placa-tornillo
de
compresión
Tornillos
canulados
En que tipo de implante hay mas fracturas periimplantes

11. The occurrence of secondary fracture
around the implant
(relative risk 5.22, 95% confidence
interval 2.56–10.64).
39/1683 (2.3%)2/1645 (0.1%)

13. PROXIMALES AL
CERROJO PROXIMAL
PROXIMALES AL
CERROJO DISTAL
DISTALES AL
CERROJO DISTAL

16. AL AÑO

17. Asociación fx diafisis y cuello de fémur es del 1% a 9%
Pensar en esta asociación :
mecanismo de alta energía + fractura diafisaria con conminucion + paciente joven..

18. J Bone Joint Surg [Br] 1993 ; 75-B 202-6.

19. NO HAY DIFERENCIAS SI SE TRATAN CON CLAVO O PLACA
-30% de 722 tratadas con clavo, pasaron desapercibidas en la primera
evaluación (Alho, 1997)
- 31% de 500 tratadas con placas también pasaron desapercibidas (RIemer,
1993)
LA MAYORIA NO ESTAN DESPLAZADAS (25%-60%), difícil diagnostico,
(Wolinsky 1995)
Las radiografías simples pueden No ser diagnosticas en 19% al 50% cuando
las fracturas estan mínimamente o no desplazadas (Yang 1998).

20. - una radiografía de cadera de rotación interna anteroposterior
- una TAC de corte fino (2mm) de la cadera preoperatoriamente ,
- fluoroscopia lateral intraoperatoria
- y radiografías posteroperatorias anteroposteriores y laterales de la cadera hechas
en quirófano inmediatamente después de la introducción del clavo (para evitar un
retraso en el reconocimiento de fracturas iatrogénicas o el desplazamiento de
fracturas no reconocidas)

21. lateral cortex splitting intraoperatively

23. La incidencia de fractura se ha reducido en la tercera generación del clavo Gamma cuando
se compara con el gamma más antiguo (1,7 frente al 2,6%, p valor 0,03).
Sin embargo, la incidencia de fractura secundaria del gamma de tercera generación sigue
siendo significativamente mayor que las otras marcas (1,7 frente al 0,7%, p valor 0,0005).
Las clavos largas tuvieron una ligera tendencia a un menor riesgo de fractura, aunque la
diferencia no fue estadísticamente significativa (1,1% versus 1,7%, p valor 0,28).
Hubo un riesgo significativamente menor de fracturas para los clavos con fijación biaxial en
oposición a la fijación uniaxial (0,6% versus 1,9%, p <0,0001).
Conclusión: sugiere que continuar con los cambios en el diseño de este método de
fijación ha reducido el riesgo de que ocurra esta complicación.
Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 706–711
El objetivo de este estudio fue valorar si se han realizado mejoras en los clavos
intramedulares actuales para reducir la incidencia de fractura secundaria alrededor
del clavo.

24. 1988 Gamma
1997- TGN
Trochanteric Gamma Nail
2003 Gamma 3
(2,6 frente al 1,7%, p valor 0,03).

25. J Bone Joint Surg [Br] 1995 77-B 274-6.
El uso de un punzón para iniciar el bloqueo distal aumenta
la posibilidad de fractura.
El uso de un punzón sin martillar, simplemente girando
alrededor, no tuvo este efecto en el hueso.

27. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2008, 330

28. CLAVOS GRUESOS CON CANAL ESTRECHO

29. Dorr femoral bone classification.
Type A: narrow canal with thick cortical walls (champagne flute canal).
Type B: moderate cortical walls.
Type C: wide canal with thin cortical walls (stove-pipe canal).

30. MORFOLOGIA OSEA

31. 1619982
CON CLAVOS INTERMEDIOS DE 240

32. 6229222

33. CLAVO DERECHO / IZQUIERDO
CLAVO RECTO UNICO

34. AUSTRIA 161,6
2001 > 65 años y más > Mujeres
GRIEGA : 160,1 DANESA 163,2

35. Pensar que para nuestras ancianas un clavo
corto y recto de 180 o 200 mm, puede ser
demasiado largo para su femur, y puede
necesitar un clavo largo curvado.

36. MORFOLOGIA OSEA
Intraoperative fractures 17 cases (0.5%) (10 SGNs, 1 TGN and 6 LGNs).
13 occurred in the lateral cortex of the proximal femur (9 SGN, 1 TGN and 3 LGN).
4 patients sustained distal anterior cortical perforation by the tip of the nail (3 LGN, 1
SGN).

37. Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52161-5
El clavo Gamma largo tiene un radio de 3.000 mm, mientras que el valor medio del radio
diafisario tomado en la mitad de la longitud anatómica máxima del fémur a nivel de la cara
anterior, según los estudios morfométricos realizados por Casteleiro es de 1.381,28 ± 118,626
mm en la población española
Esta discrepancia biométrica entre el implante y el fémur se presenta clínicamente como una
tendencia del clavo a anteriorizarse, contactando e incluso fracturando la cortical femoral
anterior en su porción más distal.
A pesar de usar el clavo más corto (340 mm), éste resultó excesivamente largo en el
95% de sus casos

38. Casteleiro
30 femures
Curvatura anterior 1381.28 +/- 118.63 mm gran
variacion 3262.66 y 695.54 mm.
Corella
Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52:161-5
Impactación distal
20,2%
fractura de la cortical
anterior 5,7%.
Anchuela
Rev Ortop Traumatol. 2002;46 Suppl 1:26-31.
Impactación distal 45%
4%
TFNA 1m de radio
Gamma 3 largo Antecurvature radius
R1.5m and R 2.0m of the shaft
PFNA radius 1,5 m

39. J Orthop Trauma 2013;27 299–302
La posición promedio de los clavos con una ROC de 150 cm estuvo más cerca de
la línea medioaxial del fémur distal comparado con los clavos de 200 cm (0.63 vs.
0.55, P = 0.02)

40. J Orthop Trauma 2013;27 303–307

42. J Orthop Trauma 2013;27 303–307

43. INTENTAR QUE EL CLAVO NO SOBREPASE LA ROTULA

44. Orthopedics. 2013 Sep;36(9)688-92

46. The mean time from repair to diagnosis of nail failure was 3.75 months
(range, 1.0–5.5 months)
free hand distal interlocking

48. fracture pathomechanism: during
insertion, the advancing nail hits the
Steinmann traction pin. This
creates a lever arm on the medial
condyle causing a large fracture
fragment
fracture pathomechanism: the advancing nail bypasses
the Steinmann traction pin and is driven too far and into
the knee joint. This should have caused a rather
punched out fracture fragment from the intercondylar
notch

49. GRUPOS ESPECIALES