3. ACTITUD ESCOLIOTICA
“Se acepta que la simetría es importante, pero hay cuestiones
que van más allá de lo “normal” ó “ atractivo” y son algo que
puede llegar a ser muy subjetivo.”
3
4. ACTITUD ESCOLIOTICA
Def: Desviación lateral del
raquis, reductible en decúbito.
No existe giba en el examen
clínico
No existe rotación vertebral en
el examen radiológico.
Dco por exclusión. Investigar
la causa
4
5. Como hallazgo casual en exámenes físicos:
Pediatra
Revisiones escolares
Aparición de una deformidad, asimetría de:
Hombros
Ángulos iliocostales
Escápulas
Caderas, etc…
Desviación del eje occipital en la marcha
MOTIVO DE CONSULTA
Asher MA, Burton DC. Adolescent idiopathic scoliosis:
natural history and long term treatment effects. Scoliosis
2006; 1:2. 5
6. Anamnesis
Un episodio doloroso en la
columna puede manifestarse
con una actitud antialgica
escoliótica.
¿Antecedente
traumático/otros
antecedentes?
Desviación del eje occipital
durante la marcha
Trastornos psiquiátricos
La actitud escoliótica por sí
misma no es dolorosa.
Dismetría de mmii
Actitud escoliótica histérica
6
8. ¿Qué es una actitud escoliótica en nuestro medio?
Escoliosis incipiente Actitud escoliótica o
desviación lateral del
raquis.
Siempre se asocia a una
pequeña giba lateral del
raquis
Investigar causas:
Dismetría de mmii
Crecimiento asimétrico
del tronco
Parálisis
Malformación
Dolor
8
9. DISMETRIA
70% pob. General
dismetría <1cm
No repercusión clínica
En niños <3% de
dismetría no tiene
repercusión sobre la
marcha (aprox 2 cm)
Dismetrías >2-2.5 cm se
consideran qcas.
<2cm no compensación en
la marcha
Dimetrias >3.7 cm una sola
compensación:
Oblicuidad pélvica /
Equino/Saltos/Flexión de
rodilla
>7 cm múltiples estrategias
compensatorias.
9
N 43, Dismetria >2 cm Revisión
10. Enf congénitas ó hemihipertrofia
Infecciones
Fracturas
Trastornos neuromusculares
Tumores
Alteraciones vasculares
4-40% pob. Dismetría / Prevalencia explorador
dependiente (o.3-2.2 cm) (Brady R, Dean J, Gross M, Skinner T.
Limb length in equality: clinical implications for assessment and intervention. J
Orthop Sports Phys Ther. 2003;33:221-234. )
4.8% niños (n:1070) escoliosis y dismetría
(Nissinen M, Heliovaara M, Tallroth K, Poussa M. Trunk asymmetry and scoliosis,
anthropometric measurements in prepuberal school children. Acta Paediatr
Scand. 1989;78:747-753. )
7% muestra>2cm medido
con método directo (más
fiable que la medición de
Rx)
10
N:105
11. DISMETRÍA
DISMETRÍA DE MMII<2CM 3-15% POBLACIÓN
Arch Med Sci 2010; 6, 3: 393-398
DOI: 10.5114/aoms.2010.14262
11
369 niños (5-17 años) seguidos durante 10 años
Tratamiento con alza corrige la actitud en 15 días en el 83% de los
casos y el resto después de mejorar el dolor
13. PROPUESTA
Dismetrías < 1cm
Dismetrías sin
repercusión dinámica
en la marcha
Dismetrías sin
repercusión sobre la
columna (no báscula
sacra)
Dismetrías > 2cm
Dismetrías con
repercusión dinámica en
la marcha
Dismetrías con
repercusión sobre la
columna (báscula sacra)
Giba lumbar que se
corrige con alza en el lado
contrario.
13
14. ¿Qué es una actitud escoliótica en nuestro medio?
Escoliosis incipiente Actitud escoliótica o
desviación lateral del
raquis.
Siempre se asocia a una
pequeña giba lateral del
raquis
Investigar causas:
Dismetría de mmii
Crecimiento asimétrico
del tronco
Parálisis
Malformación
Dolor
14
15. ¿PORQUÉ TANTO RUIDO?....
“Uno de los problemas más tristes en ortopedia es ver
llegar a un niño, con una curva severa con indicación de
cirugía, con unas Rx, tomadas muchos años antes,
mostrando una curva que podría haber sido tratada
fácilmente con un aparato ortopédico” …. Moe
15
16. “Los directores de escuelas instituyeron estos programas de vigilancia en
la creencia de que una mala postura engendraba mala salud.”16
“Los cribados de escoliosis surgieron a partir de estudios iniciales de postura desde
principios del siglo 20, ante la convicción, que correlacionaba las curvaturas con una
enfermedad mortal.”
17. 17
Tras la llegada de los antibióticos y las
vacunas, la amenaza ahora entonces la
"escoliosis idiopática", una irregularidad
de la columna para la que la causa
fisiológica era y sigue siendo
desconocida-
Una vez que la EIA se convirtió en
una categoría diagnóstica a finales
de 1960, Moe y muchos otros
especialistas, que habían obtenido
éxito con tratamientos de escoliosis
relacionadas con enfermedades, los
aplicaron a una deformidad de
columna que no se relaciona con
ninguna enfermedad, solo por
transferencia y con pocas preguntas
acerca de la validez médica y
científica.
18. “campaña alarmista en pro
de la detección durante los
años 1970 y 1980:
”Curva peligrosa ”
“recto como una flecha “
“En ausencia de las tasas de
morbilidad o mortalidad
convincentes, la Asociación de
escoliosis se basó en un simple
mensaje de mala estética de la
curvatura, sin explicar por qué
la escoliosis representaba un
peligro para la salud”
18
19. Screening
“En 2004 la USPSTF quiso poner fin a los sistemas de cribado. Pero no
consiguieron su propósito. El cribado de escoliosis da a los padres y a los
administradores de las escuelas americanas un sentido de seguridad, incluso
cuando “los casados con la medicina basada en la evidencia” creen que es falso.”
19
21. CLASIFICACIÓN DE LA EI:
Clasificación de la escoliosis idiopática (Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, et al. 2011 SOSORT guidelines:
Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012, 7:3. En:
http://www.scoliosisjournal.com/content/7/1/3)
21
25. Examen físico
Talla
Envergadura
Estadios de Tanner
Lesiones en la piel
Hoyuelos en la zona lumbosacra
Hiperlaxitud ligamentosa
Examen de los pies y huella plantar.
Examen neurológico completo.
Reflejos abdominales
¿Qué mirar?
25
26. EXPLORACIÓN DE LA
ESCOLIOSIS
Se deben evaluar los cuatro
componentes de la
deformidad:
1. Desplazamiento lateral
vertebral en el plano
sagital medio.
2. La rotación vertebral
alrededor del eje
longitudinal.
3. La inclinación lateral
vertebral.
4. Las curvaturas anormales
en el plano sagital.
26
27. Examen de la escoliosis
Inspección en el plano lateral
27
28. Examen de la escoliosis
Test de Adams:
Test por excelencia
Especificidad aumenta con
el escoliómetro.
Junto con el de la
radiología de columna es la
prueba “oro” de la
escoliosis
28
29. Test de Adams: información adicional
además de la sospecha de rotación:
La incapacidad/dificultad para flexionarse pueden
indicar la etiología no idiopática.
Es importante conocer la relación de la ubicación de
la giba con la convexidad de la curva lumbar:
Escoliosis estructural (incluyendo EIA), la giba está en el
mismo lado que la convexidad de la curva.
En la asimetría de miembros inferiores, la prominencia
está en el lado cóncavo de la curva.
29
30. Los grados que marca no se corresponden exactamente
con los grados de Cobb en la radiografía.
Se han desarrollado ecuaciones y algoritmos para
convertir la lectura del escoliómetro en ángulo de Cobb:
Como norma general, un ángulo de rotación del tronco
de 7° corresponderá a un ángulo de Cobb de 20º.
. Sapkas G, Papagelopoulos PJ, Kateros K, Koundis GL, Boscainos PJ, Koukou UI,
Katonis P. Prediction of Cobb angle in idiopathic adolescent scoliosis. Clin Orthop
Relat Res. 2003;
Uso del escoliómetro:
30
31. El resultado es examinador dependiente:
Errores entre-evaluadores para las curvas dorsal y lumbar
son 2º y 2,2º.
Error intra-evaluador es 1,2º y 1,6º.
Las posibles fuentes de error incluyen
El tamaño de la burbuja en relación con las marcas de
incrementos de un grado del escoliómetro
Error en la identificación del vértice de la curva
Variabilidad de la prueba de Adams.
Murrell GA, Coonrad RW, Moorman CT 3rd, Fitch RD. An assessment of the
reliability of the Scoliometer. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(6):709.
Uso del escoliómetro:
31
32. La sensibilidad y especificidad del escoliómetro varía
dependiendo del valor umbral del escoliómetro, 5º
frente a 7º y 7º frente a 10º
Uso del escoliómetro:
Cobb ≥ 20º
• Escoliómetro 5º
• Sensibilidad 94-
100%
• Especificidad 29-
33%
Cobb ≥ 20º
• Escoliómetor 10º
• Sensibilidad 50-
53%
• Especificidad 94-
100%
Cobb ≥ 20º
• Escoliómetro 7º
• Sensibilidad 83%
• Especificidad 86%.
32
33. Uso del escoliómetro:
La sensibilidad parece ser
mayor para las curvas
torácicas.
Si no se dispone de
escoliómetro se puede
utilizar, y está validado el
uso del nivel de carpintero
y en este caso se miden los
milímetro de altura de la
giba y se considera como
límite para considerarlo
positivo 5 mm.
Negrini s, Aulisa L, Ferrero C, Fraschini P, Masiero S, Simonazzi P, Tedeschi C, Venturini A. Italian guidelines on
rehabilitation treatment of adolescents with scoliosis or other spinal deformities. Eur Medicphys 2005;41:183-
201.
33
35. Otros métodos no
invasivos
Alta y muy alta fiabilidad y
moderada a muy alta validez
para escoliometro y Iphone.
Evidencia limitada con
fiabilidad modera para
herramientas estéticas:
TRACE (Trunk Aesthetic
Clinical Evaluation)
AI (Aesthetic Index)
Fotografía en 2 D
35
37. EOS 2D y 3D
New EOS Imaging
System at Salt Lake
City hospital
reduces radiograph
radiation by up to
90%
37
38. 1. Lectura de Escoliómetro ≥ 7 º.
2. Escoliosis clínicamente evidente (por ejemplo, una
gran curva, sin ambigüedades) en el examen físico.
3. Asimetría Torácica o lumbar en el examen físico en
niños con esqueleto inmaduro o en combinación con
un historial familiar de escoliosis.
4. Seguimiento de pacientes con diagnóstico previo de EIA
con riesgo de progresión.
Tele-Radiología simple.
Indicación
38
39. Radiología simple.
Proyecciones
• La evaluación radiológica inicial debe incluir:
1. Telerradiografía posteroanterior (para reducir la
irradiación mamaria 96% y tiroides 94%)
2. Telerradiografía lateral (evalúa la curva en el
plano sagital y no necesita repetirse en las visitas
siguientes si la inicial muestra una configuración
normal de cifosis torácica y lordosis lumbar) con los
pies paralelos y una antepulsión de los hombros
de aproximadamente 30°.
39
40. Riesgos de exposición a irradiaciónRx
4-12 meses
Seguimientos
3-5 años
Irradiación
Crecimiento
celular
rápido
40
41. Madurez esquelética: Signo de
Risser
• Valora la osificación de la apófisis ilíaca
de progresión centrípeta:
• 0: no se aprecia.
• 1: osificación del 25%
• 2: 50%.
• 3: 50-75%.
• 4: 75-100%.
5: osificación completa.
Se considerará una curva adulta cuando
el Risser es de 4, en las mujeres y 5 en los
hombres.
Risser JC. The iliac apophysis Clin Orthop 1977;122:366.41
42. Evaluación del cartílago
trirradiado: Se cierra
aproximadamente a los 12 años de
edad en las niñas y a los 14 en los
niños = corresponde con la mitad
de la fase de crecimiento pico.
La velocidad pico de crecimiento se
produce en las niñas con cartílago
trirradiado abierto y antes de la
aparición del Risser 1.
Madurez esquelética: Otros métodos
42
43. ¿Cómo saber el riesgo de
progresión?
Según la evidencia
43
45. PROGRESIÓN: MADUREZ ESQUELÉTICA
Índice de
Crecimiento
Tamaño curva
Edad
cronológica
Signo de
Risser
menarquia
Little DG, Song KM, Katz DE, et al. Relationship of peak height velocity to other
maturity indicators in IS in girls. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:685-693.
45
46. Otros datos
• Factor de
progresión de
Lonstein:
• El riesgo de progresión
se establece
consultando una tabla
de referencia.
The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth.Lonstein JE, Carlson
JM.J Bone Joint Surg Am. 1984 Sep;66(7):1061-71.
Factor de progresión =
(Ángulo de Cobb-3) × Signo Risser
Edad cronológica
46
47. La EI puede desarrollarse en cualquier momento
desde la infancia hasta la adolescencia
HISTORIA NATURAL DE LA
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
> frec. Etapas de crecimiento acelerado47
49. Velocidad de crecimiento máxima. Def: “Tasa de
crecimiento de al menos 9 cm/año, medidas en intervalos
de 6 meses durante un mínimo de 2,5 años.”
Edad crecimiento pico: peak growth age (PGA) ó edad de
crecimiento maximo tiene una relación significativa con el
tamaño de la curva primaria (30º como umbral)
PROGRESIÓN: Índice de Crecimiento
49
50. PGA
La edad media a la que se logra el PGA es inferior a
la edad media de la menarquia y el Risser 1
Figura tomada de Song KM,
Katz DE, et al. Relationship of
peak height velocity to other
maturity indicators in IS in
girls. J Bone Joint Surg [Am]
2000;82:685-693,
Reproducido de Little DG.
50
51. Madurez esquelética:
Resumen
11-13 años 13-15 años
PGA
Risser 4 Risser 5
Finaliza con:
Pruijs JE, Hageman MA, Keessen W, van der Meer R, van Wieringen JC. Variation in Cobb angle measurements in scoliosis. Skeletal Radiol.
1994;23(7):517. 51
52. Ubicación y patrón de la curva
Curvas menos propensas a progresar
son las toracolumbares y lumbares
únicas, y además son las más
receptivos al tratamiento con corsé.
Mayor riesgo de progresion las
curvas torácicas únicas y dobles.
Rowe DE, Bernstein SM, Riddick MF, et al. A meta-analysis of the efficacy of non-
operative treatments for IS. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:664-674.
52
54. Pruebas genéticas/riesgo progresión
Un grupo de investigadores ha desarrollado un algoritmo (prueba de
pronóstico de la EIA[AIS-PT] ScoliScore ™) para predecir el riesgo de
progresión a escoliosis con un ángulo de Cobb> 40° en adolescentes
con esqueleto inmaduro y edades entre 9 y 13 años que presentan una
ángulo de Cobb entre 10º y 25°.
El algoritmo incorpora el ángulo de Cobb inicial y pruebas de saliva
basadas en ADN para 53 marcadores genéticos de progresión de
escoliosis grave.
El uso de la AIS-PT en la práctica clínica actualmente está en
desarrollo
Actualmente no se les debe recomendar a los
pacientes (UPTODATE)
Ward K, Ogilvie JW, Singleton MV, et al. Validation of DNA-based prognostic testing to predict spinal curve
progression in adolescente idiopathic scoliosis. Spine 2010;35:E1455–64.54
55. Finalización riesgos
En general se dice que
Las niñas adquieren la madurez esquelética a los 15 años
Los varones a los 17 años, que además coincide con el cierre
metafisario de falanges y metacarpianos.
55
57. CONSENSO PARA EL MANEJO DE LA EIA SEGÚN LA SOSORT
Grados de Cobb 11º-15º 16º-20º 21º-25º 26º-30º 31º-35º 36º-40º 41º-45º 46º-50º > 50º
INFANTIL Min. Obs./6m. Obs./3m. OFE OFE OFE OFE OFE CRTP CRTT
Max. Obs./3m. CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO
JUVENIL Min. Obs./3m. Obs./3m. OFE OFE OFE CRTP CRTP CRTP CRTT
Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO
ADOLESCENTE Risser 0 Min. Obs./6m. Obs./3m. FSTE FSTE OFE CRTP CRTP CRTP CRTT
Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO
Risser 1 Min. Obs./6m. Obs./3m. FSTE FSTE OFE CRTP CRTP CRTP CRTT
Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO
Risser 2 Min. Obs./6m. Obs./3m. FSTE FSTE OFE OFE OFE OFE CRTT
Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO
Risser 3 Min. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. FSTE OFE OFE OFE OFE CRTT
Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO
Risser 4 Min. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. SSB CRTT
Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO
Risser 4-5 Min. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. OFE CRTT
Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO
ADULTO No dolor Min. No No No No No No No Obs./12m. Obs./12m.
Max. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./6m. Obs./6m.
Dolor crónico Min. FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE
Max. CRTP CRTP CRTP CRTP QCO QCO QCO QCO QCO
ANCIANO No dolor Min. No No No No No No No Obs./12m. Obs./12m.
Max. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./6m. Obs./6m.
Dolor crónico Min. FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE
Max. CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP QCO QCO
Descompensación Min. No FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE
Max. CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP QCO QCO
NIVELDEEVIDENCIAIV,GRADODE
RECOMENDACIÓNB
57
58. S.R.S
ESCOLIOSIS < 10º
2-3% Pob. >16 años
Muy bajo riesgo progresión, es > riesgo irradiación
Observación sin rx (inspección, fotos, escoliómetro,
topografía de superficie…)
ESCOLIOSIS 10-20º
80% llegan a la madurez sin progresión
La exposición repetida a rx aumenta el riesgo de
leucemia (5%), Ca de mama y tiroides
Observación estrecha con sistemas inocuos.
58
62. Recomendaciones de expertos:
Se recomienda que el examen de columna se
realice como rutina durante el examen físico
de niños y adolescentes en la visita médica.
El examen es especialmente importante
antes del pico de crecimiento puberal
(aproximadamente a los 10 años).
Los pediatras deben estar preparados para
evaluar a niños con escoliosis, cuando se
descubre por casualidad, tras un programa de
cribado escolar, o cuando el adolescente o sus
padres expresan preocupación por la
escoliosis.
Marsh JS. Screening for scoliosis. Pediatr Rev 1993; 14:297.
Bremberg S, Nilsson-Berggren B. School screening for adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr
Orthop 1986; 6:564.
62
63. Algunos especialistas son
partidarios de la remisión
de todos los adolescentes
con ángulo de Cobb> 20º,
sobre todo si el niño, o sus
padres, solicitan
valoración y realizan
preguntas que no puedan
ser contestadas en
Atención Primaria.
Indicaciones para la
derivación al Rehabilitador:
63
64. No requiere
derivación o revisión:
Pacientes con un hallazgo accidental de escoliosis, si el
ángulo de Cobb es <10º. “No cumplen con la definición de
escoliosis de la Sociedad de Investigación de la Escoliosis (SRS)”.
A la familia se les debe decir que esa pequeña curva es
frecuente y no tiene significación clínica, y no requieren
otro seguimiento que no sea el de rutina de las visitas de
Atención Primaria.
No está indicada la realización de radiografías
repetidas, a menos que existan otros hallazgos
físicos que indiquen lo contrario.
64
65. Indicaciones para continuar
revisiones:
Ángulo de rotación del tronco
(medido con la escoliómetro) ≥ 7º y
la imposibilidad de obtener un ángulo
de Cobb radiológico.
Ángulo de Cobb entre 20º y 29º en
niñas de antes de la menarquia o
niños entre 12 y 14 años.
Ángulo de Cobb> 30º en cualquier
paciente.
Una progresión del ángulo de Cobb
> 5º en cualquier paciente.
65
66. Conclusiones
Identificar una posible etiología subyacente.
Evaluar la dimensión de la curva.
Valorar la necesidad de realizar radiografía
Determinar el riesgo de progresión a una curva
estructurada
Estimar el potencial restante de crecimiento
lineal del adolescente.
66
68. Vías de derivación tras sospecha de Escoliosis
“Estamos igual…..” diferentes vías… se requiere mejorar los conocimientos…
Screening en Canada
69. Screening en Canada
Desde el año 2003 se dejó de realizar en las escuelas.
Estudio transversal 2006 y 2007: 831 niños referidos a
consultas con sospecha de escoliosis.
62,2% EIA confirmada y apropiada:
Cobb>10º
Potencial residual de crecimiento
37,8% referencias inapropiadas (cobb<10º o referencias
tardías)
52,6% de las derivaciones desde AP por sospecha de
escoliosis se consideraron inadecuados por el especialista.
69% llevaban rx a la primera consulta, no indicada, mala
calidad, etc…
1. Mejorar la información de
la escoliosis a niños y
padres (folletos, etc…)
2. Área de debilidad de los
médicos: examen mc-
esquelético (estrategias de
enseñanza pregrado)
