Dolor en miembros inferiores en edad pediatrica

1. Dolor en miembros inferiores en la
edad pediátrica
Patricia Ferrand Ferri
UGC Rehabilitación
Hospital Universitario
Virgen del Rocío
Sevilla

2. Algunas cifras
 Prevalencia dolor MEQ edad pediátrica 5- 20%
 Más frecuente en ♀ y en edades mayores
 Chicas adolescentes prevalencia dolor crónico MEQ
casi 50%
 La mayoría benignos, atribuidos a trauma (30%),
sobreuso (28%) y dolores de crecimiento (8%)

3. En la consulta de rehabilitación…

4. Anamnesis: datos relevantes
 Localización
 Relieve óseo o p. blandas
 Traumatismo previo
 Actividad/reposo
 Hinchazón e inestabilidad
 Bloqueos articulares
 Intensidad y repercusión
en actividad
 Cronología
 Características
(adolescentes)
 Afectación estado
general: Ewing,
infecciones
 Si despierta de noche
 Alivio con analgésicos
 Deporte: choque fémoro-
acetabular
 Asociación con cojera

5. Exploración: datos relevantes
 Dolor + pie plano rígido: coaliciones tarsales
 Cadera: exploración comparada
 abd y rot interna: los más frecuentemente afectados si
patología intraarticular
 Atrofia en muslo: cronicidad
 Rodilla: BA, bloqueos, estabilidad, puntos dolor
¡¡¡Explorar siempre la cadera!!! ECF, NACF, Perthes
 Explorar la marcha

6. Cojera
 Cualquier alteración del patrón de marcha normal
esperado para la edad del niño
 20% cursan sin dolor
 EDAD FACTOR MÁS IMPORTANTE
MENORES 3
AÑOS
4-10 AÑOS MAYORES 10 AÑOS
Infección
Sinovitis transitoria
Fractura (toddler´s)
PCI
DDC
Artritis inflamatoria
Neoplasia (LLA)
Sinovitis transitoria
Infección
Perthes
Menisco discoideo
Osteonecrosis
Tumores óseos
Discrepancia longitud
Lesiones deportivas
Osteocondrosis
Epifisiolisis cadera
Osteocondritis disecante
Coalición tarsal
Condrolisis
Tomado de: Miranda Gorozarri C. En: Martínez Caballero Ed. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ed Ergon.
Madrid 2015

7. Pruebas complementarias
 RX simple 2 proyecciones descartar fracturas, despistaje
tumores, avulsiones óseas
 Caderas AP y AXIAL: Perthes, ECF
 Sospecha infección o artropatía inflamatoria: analítica
 Gamma ósea: niños pequeños, o dolor no bien localizado
(neuroblastoma, LLA). No precisa anestesia general
 RM: sospecha patología intraarticular
Niño 3-9 años con sinovitis transitoria de cadera que
persiste varias semanas, RX ± RM/gammagrafía
(Perthes!!)

8. Pacientes que pueden ser dados de alta
de rehabilitación

9.  Dolor recurrente en MMII; naturaleza benigna
 Edad 3-13años, ♂♀
 Dolor en zonas no articulares, mal definido
 Desencadenante: actividades poco habituales
 Vespertino o nocturno, tras periodo de descanso
 Muy intenso en 5-10%, a veces con llanto

10.  Intermitente con intervalos asintomáticos
 No clara relación con rápido crecimiento óseo
 Se alivia con masaje o bajas dosis de analgésicos
 No afectación de estado general NI COJERA, NI
TUMEFACCIÓN NI RIGIDEZ
 Exploraciones complementarias normales

11. Dolores de crecimiento
(según Petersen, Russel, Abu-Arafeh)
Dolores en MMII recurrentes
Duración < 72 h
No limitación a la movilidad
No traumatismo
No edema
No rubor
No hipersensibilidad ósea
No signos inflamatorios locales ni
generales
ALTA
 Informar y
tranquilizar a los
padres
 Si los síntomas
cambian o signos
de alarma, nueva
consulta

12. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada
benigna
 Rango de movilidad articular superior al normal por
laxitud del tejido conectivo periarticular
 No debido a enfermedad hereditaria del tejido
conectivo
 Mayoría, asintomáticos
 Síntomas más frecuentes en niños
mayores en época de mayor
crecimiento (no preferencia por edad)

13. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada
benigna
 Dolor por microtraumatismos repetidos sobre tejidos
periarticulares, más vulnerables por su laxitud
 Artralgias durante o sobre todo después de ejercicio
físico o actividad no acostumbrada
 A veces tumefacción o
rigidez; incluso luxaciones
o subluxaciones articulares

14. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada
benigna
Beighton et al. Ann Rheum Dis 1973
2 puntos si ítem presente bilateralmente
1 punto: apoyar manos en suelo
Necesarios 4 puntos para el diagnóstico

15. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada
benigna
 Evitar actividades que desencadenan síntomas
 Prevenir traumatismos articulares
 Fisioterapia/ejercicio activo para mejorar tono y
potencia muscular
 En muy sintomáticos: AINES de manera
discontinua
 Ortesis??

16.  Informar y tranquilizar a los padres
 Si los síntomas cambian o signos de
alarma, nueva consulta
Dolores de
crecimiento
Sd hiperlaxitud
generalizada
benigna

17. Apofisitis por tracción: Osgood-Schlatter
 Lesiones del cartílago epifisario: osteocondrosis
 Exceso de tracción en cartílago fisario TTA
 TTA aparece en RX a los 11 años ♂ y 9 años ♀
 Dolor recurrente con actividad física que cede con
reposo. Tumefacción. Retracción tendones
RX si unilateral o dolor
persistente (descartar
osículo intratendinoso)

18. Apofisitis por tracción: Sever
 Lesiones del cartílago epifisario: osteocondrosis
 Exceso de tracción en cartílago fisario calcáneo
 Pedir RX sólo para descartar otras patologías
 TRATAMIENTO APOFISITIS: Restricción actividad,
analgesia, hielo, estiramientos; calzado; plantillas de
descarga
 TERAPIA FÍSICA SI MUY SINTOMÁTICO

19.  Informar y tranquilizar a los padres
 Si los síntomas cambian o signos de
alarma, nueva consulta
Dolores de
crecimiento
Sd hiperlaxitud
generalizada
benigna

20. Pacientes que deben seguir en la
consulta de rehabilitación

21. Dolor regional complejo tipo 1
 En niños, es mucho más frecuente en MMII 5:1
 Niñas justo antes de pubertad
 Factores psicológicos:
 ¿es SDRC enfermedad enteramente psicológica o
psicosomática?
 Personalidad. Relación con los padres
 Estrés (escolar)
 Normalmente no alteraciones psicopatológicas

22. Dolor regional complejo
50% no
trauma
previo
No todos
los
síntomas
Alodinia y
trast.
vasomotores
Disfunción
motora
El
diagnóstico
es CLÍNICO
PPCC para
descartar
Harden RN. Clin J Pain 2006

23. Dolor regional complejo tipo 1
 Abordaje multidisciplinar: USMI, UD, RHB
 Terapia física es el tratamiento principal; resto,
coadyuvantes. Intensidad óptima??
 Tto psicológico (cognitivo y conductual)
 TENS
 CORTICOIDES NO BENEFICIOSOS. AINEs, opiodes;
antiepilépticos con estrecha vigilancia
 Bloqueos simpáticos periféricos/catéter epidural
 Neuroestimulación medular/ Simpatectomía

24. Fibromialgia juvenil
 Prevalencia 6% edad escolar
 Niñas pre- o adolescentes; edad media inicio 13
años; hijas de madres FM
 Benigno; crónico; repercute CdV niño/familia
 Causa desconocida; síndrome sensibilización del SNC:
aumento en percepción de dolor por cambios
neuroquímicos
 25% adultos comenzaron edad infantil

25. Yunus MB. Arthritis Rheum 1985

27. Fibromialgia juvenil. Tratamiento
 Objetivos: sueño reparador; ejercicio y estilo de vida
saludable; evitar cronicidad
 Educación sobre enfermedad
 Ejercicio aeróbico
 Higiene del sueño
 Técn. relajación; psicoterapia
 AINEs/analgésicos puntuales en crisis
 No relajantes musculares de entrada
 ADT; ISRS; antiepilépticos ???
Retomar actividad normal, incluida
la escolar
Mejorar funcionalidad, no sólo
dolor
Padres: dolor y síntomas son
reales

28. Seguimiento en rehabilitación
 Patología dolorosa que se controla con ortesis
 Apofisitis de tracción muy sintomáticas que
requieran terapia física para su manejo; deportistas
 Dolor fémoro-rotuliano/luxación recidivante rótula:
seguimiento a demanda?
 Artropatías inflamatorias: enseñar programa de
mantenimiento, ortesis, tratamiento físico
 Perthes
Niños con artritis crónicas son menos activos
físicamente; menor capacidad aeróbica y
resistencia

29. Pacientes que deben ser derivados
a otras especialidades

30. Pacientes que deben ser derivados a otras
especialidades

31. A Traumatología
 Osteonecrosis-osteocondritis astrágalo/fémur
 Coaliciones tarsales que no mejoran con plantillas
de descarga
 Enf de Perthes
 Tumores benignos
 Lesiones meniscales
 Sinovitis villonodular

32. actuaciones que deberíamos dejar
de hacer
por no aportar nada según la evidencia
 Pedir gammagrafía ósea para diagnosticar un
SDRC (sí para descartar otras cosas)
 Corticoides en SDRC
Tratar sólo con analgésicos en FM

33. criterios de derivación desde Atención
Primaria a Rehabilitación
Derivar sólo los casos muy sintomáticos de
apofisitis por tracción y SHGB
Aportar RX 2 proyecciones
Derivar precozmente sospechas de SDRC

34. Para recordar…
 Orientar la patología en función de la edad e
incidencia
 Pensar en lo común sin olvidar lo menos frecuente
 Explicar a los padres evolución habitual del motivo
de consulta y ofrecer el plan a seguir
 Resolver dudas que generen ansiedad

35. Dolor benigno
Signos de alarma
 Alivio reposo; peor actividad
 Final del día
 Nocturno alivia con masajes y
analgesia simple
 No inflamación articular
 Hiperlaxitud articular
 No hipersensibilidad ósea
 Fuerza normal
 Crecimiento normal
 Hemograma y RFA normales
 Pruebas imagen normales
 Mejora actividad; presente reposo
 Rigidez matutina
 Nocturno empeora con masajes y
no se alivia con analgesia simple
 Inflamación/rigidez articular
 Hipersensibilidad ósea
 Debilidad muscular
 Alteración pondero-estatural
 Hemograma o RFA alterados
 Tumefacción p. blandas,
osteopenia, lín. metafisarias
radiolucentes, lesiones líticas

36. Muchas gracias

37. Incidencia 24.5%
No relación con sexo
No relación con IMC
1/5 padres consultaron al
pediatra
Kaspiris A et al. Joint Bone Spine 2009

38. Anthony KK. Pediatr Clin N Am 2005

39. Sherry DD. Rheum Dis Clin N Am 2002

40. Cojera
 Analítica si sospecha origen infecc/inflamat
 RX debe ser prueba de imagen inicial
 Ecografía si sospecha derrame en artic profunda
 Gammagrafía ósea: cojera varias semanas sin DX
tras todo lo anterior: fracturas ocultas (estrés),
osteomielitis, tumores, Perthes
 TAC: patología cortical (osteoma osteoide)
 RM: de elección cuando no DX con pruebas más
simples

41. Enfermedad de Perthes
 Necrosis isquémica epífisis femoral proximal en
crecimiento
 3-9 años; ♂5: ♀1
 Dolor, cojera y/o limitación movilidad (RI y abd) de
comienzo insidioso
 25% dolor se irradia por muslo/rodilla
 RX ap y AXIAL
 RM/gammagrafía ósea

42. Tomado de López Robledillo JC. En: Martínez Caballero Ed. Ortopedia y Traumatología
Infantil. Ed Ergon. Madrid 2015

43. Sinovitis transitoria de cadera
 Limitación a la movilidad de cadera y cojera por
inflamación sinovial con líquido intraarticular
 Limitación a la abd (en flex y extens) y de la RI
(prono) ± flexo de cadera
 BEG, no fiebre
 Antecedente infección viral (ORL o GI) o sobrecarga
traumática
 Tratamiento: AINEs y reposo
 Sinovitis de repetición: COT para vigilar y descartar
Perthes