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3 iceberg

  1. 1. La principal dificultad que tienen los niños con TDAH/ADHD es que no pueden inhibir el momento presente lo suficiente como para considerar el futuro. No es que a Juan no le importe el futuro, sencillamente, para él pasado y futuro parecen no existir. El “iceberg” del TDAH: Más problemas de los esperados Hemos estado fallando en el punto: “¡Juan es muy activo! Nunca deja de moverse. Se distrae ante el más mínimo ruido y tiene el período de atención de una pulga. A menudo actúa antes de pensar. Su hermana María con frecuencia vive en el medio de la niebla. A veces está tan perdida en el espacio que al llamarla le decimos: “Planeta Tierra comunicándose con María”. Esta viñeta es como típicamente se considera a los niños con el trastorno (¡qué fea palabra!) de déficit (¡otra palabra feísima!) de atención e hiperactividad (TDAH o ADHD). Pero muchas veces esto es solamente la punta del iceberg. Ésta es otra probable descripción del cuadro completo de un niño con ADHD: “Gritamos toda la mañana para poder salir de casa. Para hacer la tarea tarda horas y horas. Si uno no lo ayuda con su tarea, es tan desorganizado que nunca lo hará bien. Si uno lo ayuda, él me grita. Como nunca encuentra nada, todo el mundo piensa que no le importa nada. No importa cuánto le roguemos o castiguemos, él continúa haciendo las mismas cosas estúpidas una y otra vez. Nunca considera las consecuencias de sus acciones y parece no interesarle si estas acciones me lastiman. Es tan fácil para él sentirse agobiado. Él es tan inflexible y luego estalla por cualquier cosa”. No es una coincidencia que los niños con TDAH a menudo manifiesten mucho más que la clásica triada de inatención, impulsividad e hiperactividad. Muchos problemas que experimentan estos niños y sus familias entran dentro del espectro de disfunciones ejecutivas (tales como un pobre autocontrol y previsión), enfermedades adicionales (que denomino la “mezcla de síndromes” ansiedad, depresión o trastornos de conducta) y estrés familiar. Creo que el TDAH debería ser redefinido, incluyendo el amplio rango de disfunciones ejecutivas. Estas disfunciones nacen de una incapacidad de inhibir la conducta presente, de manera tal que se puedan cumplir las demandas del futuro. ¿Qué son las funciones ejecutivas? Cuando uno, inadvertidamente, pisa una serpiente ella responde picando. La serpiente no tiene ningún plan alternativo. Dentro del cerebro de la serpiente no ocurre ninguna discusión verbal (“¿lo pico o no lo pico?”).
  2. 2. No existe un recuerdo si en el pasado picar funcionó adecuadamente. No hay pensamientos acerca de si esta acción de picar tendrá consecuencias en el futuro (como, por ejemplo, que el próximo ser humano sea más cruel con las serpientes). Afortunadamente, los seres humanos tenemos la opción de modular nuestras conductas. Los lóbulos prefrontales actúan como nuestros CEO (jefes ejecutivos). Orquestando las funciones de lenguaje y memoria de otras áreas del cerebro, los prefrontales consideran de dónde venimos, adónde queremos ir y cuán flexiblemente controlarnos para ejecutar este plan. A estas habilidades se las denomina “funciones ejecutivas”: - Inhibición (frenando su conducta): Es la función ejecutiva clave. Para ejecutar con éxito un plan es fundamental que podamos frenar aquellas actividades que nos distraen. Estos frenos, cortesía de nuestros centros prefrontales inhibitorios, nos permiten el lujo de tener tiempo durante el cual podemos considerar nuestras opciones antes de reaccionar. La falta de inhibición es un doble problema para los niños con TDAH. Primero, sin estos frenos, ellos serán vistos como incapaces de inhibir en forma adecuada las distracciones (inatentos), incapaces de inhibir las reacciones instantáneas (impulsivos) o incapaces de inhibir sus respuestas físicas ante estos estímulos (hiperactivos). Segundo, los niños con ADHD no pueden inhibir su conducta el tiempo suficiente como para que otras funciones ejecutivas se puedan desarrollar en forma adecuada. - Iniciación: Es la habilidad de comenzar. En algún momento uno debe dejar de sacarle punta al lápiz, debe dejar de ir al baño, y empezar con su tarea para el hogar. Postergar algo es una actividad natural. Ponerse realmente a trabajar (y no tan sólo planear hacerlo) requiere de la habilidad de inhibir todas las otras actividades posibles y es una tarea difícil para los niños con TDAH. - Diálogo interior: Es la capacidad de hablarnos a nosotros mismos. Un mecanismo por el cual buscamos soluciones a nuestros problemas es utilizando palabras. Los niños con ADHD no inhiben sus reacciones el tiempo suficiente como para que esta capacidad se pueda desarrollar. Sin la capacidad de inhibir sus reacciones, o de utilizar el diálogo interior, no es una sorpresa que los niños con ADHD sean impulsivos (que significa actuar rápidamente y sin pensarlo). - Memoria de trabajo: Se refiere a aquellas ideas que podemos mantener activas en nuestra mente en un momento dado. Por ejemplo, para aprender de los errores, debemos ser capaces no sólo de “hacer malabares” con la situación presente, sino también mantener en la mente los momentos del pasado cuando ciertas
  3. 3. estrategias funcionaron o no. La memoria de trabajo también incluye mantener en mente los objetivos futuros. La memoria de trabajo nos permite desarmar las piezas de un problema y mantenerlas en la mente mientras las reorganizamos en una nueva solución. Sin la capacidad de inhibir, los niños con ADHD no pueden desarrollar un adecuado funcionamiento de su memoria de trabajo. Por esto, las capacidades de planificación y resolución de problemas serán dañadas. - Previsión: Predecir y planificar para el futuro. Esta función ejecutiva será deficiente cuando una memoria de trabajo deficiente se une a una pobre capacidad de inhibir las distracciones. Los niños con ADHD no pueden mantener el futuro en sus mentes. Son prisioneros del presente. El futuro los toma por sorpresa con la guardia baja. Sorprendentemente, una pobre previsión es probablemente una de las mayores dificultades en sus vidas. - Retrospección: Recordar las experiencias pasadas. Esta función es muy necesaria si debemos ganar sabiduría de nuestras experiencias pasadas. Cuando abordamos una decisión, es útil recordar qué estrategias funcionaron y cuáles no. Una falta de retrospección es una de las razones por las que los niños con ADHD tienen una tendencia a no poder aprender de sus errores. - Sentido del tiempo: Es un función ejecutiva extremadamente pobre en los niños con TDAH. La estimación del tiempo en los niños con TDAH es notoriamente mala, es tanto demasiado corta como demasiado larga. - Organización: Los niños con TDAH, casi por definición, no son buenos en esta capacidad. Cinco de los nueve criterios de la categoría de inatención de TDAH son puramente organizacionales y, según el DSM, se requieren sólo encontrar seis de los criterios para el diagnóstico de ADHD. - Flexibilidad: Es la capacidad de modificar los planes a mitad de camino si cambian las circunstancias. El mundo es un lugar impredecible y los planes rara vez se comportan tal como los imaginamos. Suceden cosas a lo largo del camino. Requerimos de la flexibilidad para reajustar nuestras acciones en el medio del camino. - Cambiando de la agenda A a la agenda B por orden de otra persona: Es una tarea difícil que requiere de una buena función ejecutiva, esfuerzo y autocontrol. Esta incapacidad de cambiar de agenda (por ejemplo, dejar de hacer lo que estás haciendo e ir a cenar) es una causa frecuente de “ataques” en los niños con TDAH. - Separar las emociones de los hechos: Esta capacidad requiere tiempo para reflexionar. Neurológicamente hablando cada evento en nuestras vidas tiene una realidad objetiva y una etiqueta emocional límbica adicional que le adjuntamos.
  4. 4. Por ejemplo, podemos encontrar una multa en el parabrisas de nuestro auto. Nuestra reacción emocional será de indignación absoluta porque nos hicieron una multa. Sin embargo, el hecho objetivo es que la sanción es por sólo treinta pesos. Sin el don del tiempo nunca lograremos separar nuestro enorme sentimiento emocional de lo que en realidad es un pequeño problema. Pensamos que algo realmente malo nos ha sucedido cuando en realidad no es así. Esto nos lleva a una pobre capacidad de juzgar el significado de lo que está pasando. - Agregarle emoción a los hechos: Es una parte importante de la motivación ya que es muy difícil estar motivado si no hay emociones unidas a la actividad que estamos desarrollando. La memoria de trabajo recuerda no sólo la realidad objetiva de las experiencias pasadas sino también la etiqueta emocional que quedó unida a dicha experiencia. Por ejemplo, cuando un niño con TDAH recuerda un castigo que recibió en el pasado tendrá problemas en recordar la desagradable sensación que acompañó dicha experiencia. Lo mismo le sucede cuando recuerda el momento en que se sacó una buena nota en la escuela: tendrá problemas en volver a experimentar la linda sensación que acompañó dicha nota. De esta manera, cuando los niños con TDAH tienen una pobre memoria de trabajo pueden no recordar las emociones que deberían surgir con los hechos y se sienten frustrados, desconectados y desmotivados. Continuaré desarrollando estos conceptos en un próximo artículo. Autor: Dr. Roberto Rosler Médico Neurocirujano egresado con Diploma de Honor – Universidad de Buenos Aires. Orador y tutor en Asociación Educar, una reconocida plataforma online dedicada a la neurosicoeducación.

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