Cuando prevenir no es mejor: controversias actuales en los programas de diagnóstico precoz de cáncer (conferencia extendida)
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Conferencia sobre controversias en los programas de diagnóstico precoz de cáncer, desarrollada en abril de 2015 para la academia de ciencias de la Enfermería de Bizkaia.
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- 1. Bilbao, 16 de Abril de 2015 ReThink Time Desarrollemos el pensamiento crítico Iniciemos el debate necesario Sendoa Ballesteros RN, Ph.D Profesor asociado UPV/EHU Enfermero. Hospital de Basurto sendoa.ballesteros@ehu.eus Cuando prevenir no es mejor que curar… Controversias actuales en los programas de diagnóstico precoz del cáncer No existen conflictos de interés
- 2. Siempre que enseñes, enseña a la vez a dudar de lo que enseñas… Ortega y Gasset
- 5. ¿Prevenir es mejor que curar? https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information
- 6. Desaprender, para aprender Por favor, no cierren sus mentes…
- 8. http://www.rtve.es/alacarta/videos/telediario/cancer-prostata-se-convertido-segundo-mas-incidencia-hombre/1198046/ Video: Telediario TVE 1 (15 Sept. 2011)
- 9. “Una vez al año no hace daño” Todos los hombres a partir de los 50 años deben realizarse un control analítico anual de PSA para descartar el cáncer de próstata
- 10. Epidemiología del cáncer de próstata Fuente: Registro de Cáncer de Euskadi. Departamento de Salud (2011) En EEUU el 90% se diagnostican mediante cribado. En España/RU no se realiza cribado sistemático. El cribado por PSA se introdujo en 1986. En EEUU al 75% de los hombres de 50 años o más, se les ha realizado al menos una determinación de PSA. La edad media en el momento del diagnóstico es de 67 años, y la edad media en el momento de la muerte es de 81 años. Próstata Colon Recto Pulmón Vejiga INCIDENCIA
- 11. ¿Por qué hacemos screening? Los datos eran correctos, pero ¿tenía razón Giuliani? ¿Cómo pueden diferir en mortalidad dos sistemas de salud en países no tan distintos en cuanto a economía y otros parámetros de desarrollo?. “Tuve cáncer de próstata hace 5 ó 6 años. ¿Cuál era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en los EEUU? 81%. ¿Y mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina socializada” Dobbs M. Rudy wrong on cancer survival chances. Washington Post, 30 October 2007. “Rudy” Giulliani Historias reales
- 12. Confundiendo la supervivencia con la tasa de mortalidad… Gigerenzer G. Making sense of health statistics. Bull World Health Organ. 2009; 87(8):567. Supervivencia a los 5 años de diagnóstico de Ca próstata (datos del año 2000): – EEUU: 81%. – Inglaterra: 44%. ¿Diferencias entre EEUU e Inglaterra? – EEUU: cribado por PSA. – Inglaterra: diagnóstico por síntomas. ¿Es mejor sistema sanitario el de EEUU?
- 13. ¿Por qué hacemos screening? La detección precoz de una determinada enfermedad, y el posterior tratamiento de casos asintomáticos, puede disminuir la mortalidad si se compara con el tratamiento en el momento del diagnóstico clínico.
- 14. El sesgo de la ventaja en el tiempo: tasa de supervivencia ≠ tasa de mortalidad Muerte a los 70 años Inicio del cáncer Muerte a los 70 años Inicio del cáncer Cáncer diagnosticado mediante cribado a los 60 años Cáncer diagnosticado mediante sintomatología a los 67 años Gigerenzer G et al. Helping doctors and patients make sense of health statistics. Psychol Sci Pub Int. 2008;8(2):53-96. SIN CRIBADO Supervivencia a los 5 años: 0% Supervivencia a los 5 años: 100%CON CRIBADO Tiempo de latencia
- 15. 2000 vivos El sesgo de sobrediagnóstico 1000 personas con cáncer progresivo SIN CRIBADO CON CRIBADO Supervivencia a los 5 años 440 vivos 560 muertes 440 / 1000 = 44% 2000 personas con cáncer NO progresivo 1000 personas con cáncer progresivo 440 vivos 560 muertes Supervivencia a los 5 años 2440 / 3000 = 81% Gigerenzer G et al. Helping doctors and patients make sense of health statistics. Psychol Sci Pub Int. 2008;8(2):53-96.
- 16. Aumentar la supervivencia no tiene por qué ser un logro si no va acompañado de una disminución de la mortalidad. Las tasas de supervivencia siempre aumentan con el diagnóstico precoz. Si le dices a todo el mundo que tiene cáncer, la tasa de supervivencia subirá hasta el 100%. ¿Y eso del sobrediagnóstico?
- 17. ¿Qué es el sobrediagnóstico? Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011. El sobrediagnóstico ocurre cuando los individuos son diagnosticados de enfermedades que nunca causarán síntomas o la muerte. La Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa” (Chantler, Lancet 1999). ¿Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico?
- 18. ¿Cuándo debemos sospechar de sobrediagnóstico de cáncer? Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102:605-13 Muertes Muertes Nuevos diagnósticos Nuevos diagnósticos TIEMPO TIEMPO INCIDENCIA INCIDENCIA Incremento real de la incidencia Sobrediagnóstico Fig. 1 Fig. 2
- 19. Wiener RS et al. Time trends in pulmonary embolism in the US: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med. 2011 9;171(9):831-7 Incremento real de la incidencia Línea temporal >>> Tasas Muertes Casos Casos Muertes Línea temporal >>> Tasas Muertes Casos Casos Muertes Línea temporal >>> Tasas Mortalidad Muertes Casos Casos Muertes Diagnóstico precoz efectivo Sobrediagnóstico Aumenta la incidencia Aumenta la mortalidad Paralelismo Aumenta la incidencia Disminuye la mortalidad Proporcionalidad Aumenta la incidencia Misma mortalidad ¿Cuándo debemos hablar de sobrediagnóstico de cáncer?
- 20. Análisis de la situación actual del cáncer de próstata Hoffman RM. Screening for Prostate Cancer. NEMJ 2011; 365:2013-9 ? EEUU (1975-2007) Cómo varían los diagnósticos de cáncer de próstata y qué poco su mortalidad. La introducción del test del PSA prácticamente dobló la posibilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata a lo largo de la vida.¿Hay sobrediagnóstico?
- 21. Análisis de la situación actual del cáncer de próstata en el País vasco Datos del Registro del Cáncer de Euskadi. Elaboración propia. Incidencia y mortalidad por cáncer de próstata. País Vasco, 1986–2012 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Mortalidad Incidencia VARIACIONES ANUALES TI: 8,7% (IC95% 7,5-9,8) TM: 2,5% (IC95% 2,1-2,9) Tasas Brutas x100.000 hombres p<0,001 p<0,001 PopularizaciónPSA
- 22. Proporción de hombres con cáncer de próstata en función de los niveles de PSA Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011. 0 5 10 15 20 25 30 35 ≤1 1-2 2-3 3-4 >4 %hombresconcáncer Nivel plasmático de PSA (ng) Baja sensibilidad Baja especificidad Falsos positivos Richard J. Ablin
- 23. Quien busca, encuentra… Sakr WA, et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol. 1996;30(2):138-144 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 %dehombrescon cáncerdepróstata Grupo de edad Aprox. el 25% de los hombres entre 20 y 49 años tienen Ca de próstata Cáncer de próstata diagnosticado por anatomía patológica en autopsias por muerte accidental (EEUU, años 90). n=525
- 25. Explícame esto… ¿a qué se debe? Esserman L et al. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA. 2009;302(15):1685-92 Evolución rápida Evolución lenta Evolución muy lenta No progresivo Fasepreclínica TIEMPO >>> MUERTEPOROTRAS CAUSAS Células anormales Momento en el que el cáncer causa muerte Momento en el que el cáncer causa clínica Ignoramos la historia natural del cáncer y no sabemos predecir cuál de los 4 tipos distintos de progresión presentará el tumor.
- 26. Sobretratamiento El sobrediagnóstico conduce al sobretratamiento. • Complicaciones del tratamiento (prostatectomía): - Disfunción eréctil (50%). - Incontinencia urinaria (30%). • Complicaciones post-radioterapia. • Ansiedad. • Disminución de la calidad de vida.
- 27. Un testimonio digno de leer: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/03/05/oncologia/1267806203.html 2006 (71 años): acude al médico y en un análisis rutinario se solicita PSA. 2010: Muere a los 75 años. 2011 (60 años): Analítica con PSA elevado. Se solicita biopsia para confirmar cáncer de próstata. Tras la biopsia (negativa) presenta septicemia que precisa ingreso en UCI.
- 28. ¿Y qué dicen las sociedades científicas? Marzo-Castillejo M. et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:23-35. U.S. Preventive Services Task Force (2011): Existe una aceptable evidencia para recomendar la adopción de NO hacer PSA (y evitar activamente que se haga). PAPPS - Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (2012, ratificado en 2014): La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra).
- 29. Pero la realidad es ésta… En Barcelona existe un incentivo para los médicos para que NO soliciten PSA en personas mayores de 75 años. Sin embargo… en 2008 al 21,8% de esta población se le solicitaron estas pruebas… ??¿¿? Prevención cuaternaria
- 30. El necesario cambio de paradigma en la relación sanitario - paciente Sanitario decide Paciente obedece Sanitario informa Paciente decide ¿Existe paternalismo en los programas de cribado? ¿Es deseable un cambio de paradigma? INFORMACIÓN Ambos deciden
- 31. SOBRETRATAMIENTO
- 32. EEUU, 1975-2005 El cribado del cáncer de próstata: ¿Es el sobrediagnóstico la excepción o la norma? Moynihan R et al. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy BMJ 2012;344:e3502
- 33. Contraintuición “Es la consecuencia del entusiasmo por el diagnóstico precoz” (Welch)
- 34. “Las mamografías de cribado salvan vidas” Todas las mujeres entre 50 y 69 años deben realizarse una mamografía bienal (en el País Vasco, desde los 40 años si existen antecedentes familiares de primer grado)
- 35. ¿El Dogma de dogmas? Manifiesto de la FADSP sobre el Día Internacional del Ca mama Supervivencia a los 5 años: - En cribado: 98%. - Sin cribado: 23%. Tamaño del tumor: - En cribado: 19mm. - Sin cribado: 21mm. Canadian National Breast Screening Study. BMJ 2014;348:g366
- 36. Los principales focos de la controversia …y el inicio de la era de la “incertidumbre” Miller AB et al. Canadian National Breast Screening Study. BMJ 2014;348:g366 La mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cáncer de mama con respecto a la exploración física o a los cuidados habituales cuando la terapia adyuvante para el cáncer de mama está disponible. Además, el 22% (106/484) de los cánceres invasivos detectados por mamografía fueron sobrediagnósticos (sin contar el CDIS), siendo esto 1 sobrediagnóstico por cada 424 mujeres que recibieron el cribado en nuestro estudio. Canadian National Breast Screening Study - 2014 90.000 mujeres (40-59). 25 años de seguimiento. Riesgo bajo de sesgo (aleatorización).
- 37. Los principales focos de la controversia …y el inicio de la era de la “incertidumbre” Gøtzsche PC et al. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877. El cribado probablemente reduce la mortalidad relativa por cáncer de mama entre un 15% y un 20%, pero en término absolutos se traduce en una reducción el 0,05%. El cribado también provoca sobrediagnóstico y sobretratamiento (estimado en un 30%). Por lo tanto, no está claro si el cribado presenta más beneficios que daños. Las mujeres deben estar completamente informadas antes de decidir si acudir a la cita de cribado. Revisiones: 2001 - 2006 - 2009 - 2011 - 2013
- 38. Beneficios vs Riesgos de la mamografía cribado: lo que las mujeres deberían saber… 2000 mujeres sin cribado (mamografía) 2000 mujeres con cribado (mamografía) BENEFICIOS ¿Cuántas mujeres (50-69) mueren de cáncer de mama? 5 4 ¿Cuántas mujeres mueren de otros tipos de cáncer? 42 42 RIESGOS ¿Cuántas mujeres sin cáncer tendrán falsas alarmas o biopsias? (Falsos positivos) - 200 ¿Cuántas mujeres con cáncer no progresivo serán tratadas de forma innecesaria? (Sobretratamiento) - 10 En términos relativos, la mamografía-cribado reduce la mortalidad un 20%. En términos absolutos, evita 1 muerte por cada 2000 mujeres (50-69) cribadas. Gøtzsche PC et al. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877. FACT box
- 39. ¿Es necesario asumir cambios? Dos perspectivas muy distintas… Biller-Andorno N et al. Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the SMB. N Engl J Med. 2014;370(21):1965-7 “La mamografía de cribado es difícil de justificar” • Ensayos clínicos obsoletos. • Beneficios no claros. Existen riesgos. • Los beneficios percibidos no son reales. Uruguay y el cribado extremo Presidente Tabaré Vázquez
- 40. Algunos apuntes para pensar… Datos del Registro del Cáncer de Euskadi. Elaboración propia. Incidencia y mortalidad por cáncer de mama. País Vasco, 1981–2012 0 20 40 60 80 100 120 140 Tumor maligno de mama (País Vasco) Tasas brutas x100.000 mujeres Mortalidad Incidencia 63 - 123 ↑60 20 - 31 ↑11 Popularización mamografías Cribado
- 41. Algunos apuntes para pensar… ¿Por qué (no) disminuye la mortalidad por cáncer? Autier P et al. Breast cancer mortality in neighbouring European countries… BMJ 2011;343:d4411 Seguimiento de los programas de screening y mortalidad por cáncer de mama. Suecia vs Noruega, 1980 – 2006 “La disminución de la mortalidad se debe a la mejora de los tratamientos (Tamoxifeno…) y no al diagnóstico precoz” Suecia (% screened) Noruega (% screened)
- 42. ¿Engañan los medios de (des)información? Gigerenzer G. Breast cancer screening pamphlets mislead women. BMJ 2014;348:g2636.
- 43. ¿Los folletos informativos realmente informan a las mujeres? Elaboración propia Analicemos los folletos… 13 folletos españoles (2015) Datos pronósticos (supervivencia) 3 Descripción de la prueba 6 Voluntariedad 1 Existencia de controversias 2 Validez diagnóstica (NNT) 0 Posibilidad de falsos +/- 3 Posibilidad de dolor 8 Sobrediagnóstico 2 Radiación 7
- 44. “si no te haces una mamografía estás corriendo un gran riesgo” (MURCIA) “la mamografía es una radiografía de mama. Esta prueba es sencilla, rápida e inofensiva” (ARAGÓN) “algunas mujeres notan molestias al hacer la mamografía, que son similares a las que se notan en el brazo al tomar la tensión arterial” (LA RIOJA) “el programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama es una actividad científicamente reconocida” (PAÍS VASCO)
- 45. ¿Y la “letra pequeña”? “Casi todas consideran que la información que contenía la carta era clara y suficiente” (Encuesta satisfacción CAPV, 2013).
- 46. The American Cancer Society (1980s) Paternalismo Culpabilización Chantaje emocional ¿Ha cambiado algo?
- 49. Es fácil promover la mamografía si la mayoría de las mujeres cree que evita o reduce el riesgo de contraer cáncer de mama y salva muchas vidas a través de la detección temprana de tumores agresivos Cuando los fracasos se venden como éxitos… Rosenbaum L. Misfearing. N Eng J Med. 2014;370:595-597. VALOR SOCIAL
- 50. “Todas las mujeres y sus organizaciones de mujeres deben romper los lazos rosas y hacer campaña por una información honesta” Gigerenzer G. BMJ 2014;348:2636 Cause-Related Marketing http://www.nogracias.eu/2014/05/02/think-before-you-pink/
- 51. PINK WASHING vs CAUSE-RELATED MARKETING
- 52. Primum non nocere, ¿qué fue de eso? Toda actividad sanitaria tiene riesgos. La prevención secundaria es una actividad sanitaria. ergo… La prevención secundaria tiene riesgos.
- 53. Y entonces… ¿Qué? Marzo-Castillejo M et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2014;46(Supl.4):24-41 “Dado que el balance beneficio-riesgo difiere según el riesgo basal (edad y factores de riesgo), la mamografía de cribado debería individualizarse”. “Los profesionales sanitarios deben proporcionar información objetiva y contrastada que permita a cada mujer tomar su propia decisión, de forma libre e informada, ya sea en el sentido de participar o no en los programas de cribado”.
- 54. Conclusiones, entre luces y sombras 1. No existe evidencia científica clara. INCERTIDUMBRE. 2. Cribar cáncer de mama por encima de los 50 años puede alargar la vida por un lado y producir daño por otro. 3. El concepto de balance beneficio-riesgo es en gran medida subjetivo y no está evaluado como tal en ningún estudio. 4. Científicos: es necesario abrir el debate. Cribados en base a riesgos individual. Evitar conflictos de interés (imparcialidad). 5. Mujeres: deben ser informadas antes de acudir al cribado. Prieto M. Salud Comunitaria [Blog Internet]. Beneficio y riesgo en el cribado de cáncer de mama mediante mamografía. 2012
- 55. Sendoa Ballesteros RN, Ph.D Profesor asociado UPV/EHU Enfermero. Hospital de Basurto sendoa.ballesteros@ehu.eus @SendoaBP Lidiar con la incertidumbre es, posiblemente, nuestro mayor reto como profesionales
- 56. Bilbao, 16 de Abril de 2015 ReThink Time Desarrollemos el pensamiento crítico Iniciemos el debate necesario Sendoa Ballesteros RN, Ph.D Profesor asociado UPV/EHU Enfermero. Hospital de Basurto sendoa.ballesteros@ehu.eus Cuando prevenir no es mejor que curar… Controversias actuales en los programas de diagnóstico precoz del cáncer No existen conflictos de interés
Notas del editor
- Tema complejo y difícil de abordar. Se entremezclan creencias muy arraigadas, sentimientos y datos científicos. Honestidad y desde una perspectiva racional. Dudas en vez de respuestas.
- IATROGENIA (o daños derivados de las intervenciones sanitarias) Se estima que la iatrogenia constituye actualmente la 3ª causa de muerte en los EEUU, superando incluso a las muertes por accidentes de tráfico. Se calcula que más del 13% de ingresos a un hospital se deben a efectos adversos del diagnóstico o del tratamiento. La iatrogenia es un mal actual poco conocido, poco considerado y peligrosamente infraestimado. Hasta el punto que actualmente, el diccionario de la Real Academia de la Lengua no reconoce el término “iatrogenia” y en pocas facultades de Ciencias de la Salud existen asignaturas en los programas de grado relacionadas con la prevención cuaternaria o la seguridad del paciente. ¿Hay más sabiduría en los bares que en las facultades? [Human Errs] [Starfield B. Is US Health Really the Best in the World. Journal of the American Medical Association 284 (2000) pp. 483-485.].
- DOGMA: proposición que se asienta por firme y cierta, como principio innegable de una ciencia. El dogmatismo científico es intransigente y castiga a quienes osan a contradecirle. Miguel Servet o Galileo Galilei (entre otros) fueron condenados por ello en el pasado lejano por sus visiones de la realidad. En el Siglo XIX el ginecólogo Ignacio Felipe Semmelweis fue destituido tras promulgar la necesidad de lavarse las manos antes de atender los partos, algo que hoy día queda fuera de toda duda. Pero es importante preguntarse si en la actualidad no sigue ocurriendo lo mismo…
- DOGMA: proposición que se asienta por firme y cierta, como principio innegable de una ciencia.
- La clave para evitar el dogmatismo radica en mantener la mente abierta, agudizar la razón, y en estimular el pensamiento crítico. Es momento de cambiar el chip de la práctica clínica basada en la eminencia por la práctica basada en la evidencia, es decir, en las mejores pruebas científicas disponibles hasta el momento. Las ciencias biomédicas no son rígidas. Por lo tanto, las recomendaciones sanitarias pueden cambiar según la experimentación científica va aportando mayores y mejores datos. Debemos estar siempre dispuestos a dudar y a desaprender.
- El pensamiento crítico es difícil porque siempre esta expuesto a críticas y a ataques de los detractores. Sin embargo es necesario establecer el debate científico y constructivo, pero desde la humildad. Hay pocos expertos en el mundo sobre un determinado tema. Pero poniendo en común nuestras dudas podemos entablar un proceso de reflexión científica que nos enriquezca como profesionales.
- PREMIOS 2011 A LAS ACTIVIDADES EN TORNO A LA MEDICALIZACIÓN DE LA SOCIEDAD Y DE LOS PACIENTES (INVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y DISEASE MONGERING), DULCES (MIEL) Y AMARGOS (ACÍBAR) CONCEDIDOS POR NOGRACIAS Y FARMACRITICXS Barcelona (España), Noviembre 2011 MAYOR FALSEDAD EN MEDIO DE COMUNICACIÓN. El Telediario de Televisión Española, del 15/09/2011, sobre la detección precoz del cáncer de próstata.
- ¿Analfabetismo estadístico? Llamamos tiempo de latencia al tiempo entre el posible diagnóstico con el cribado y el momento en que da signos/síntomas. En el caso del cáncer de mama no conocemos bien el tiempo de latencia, pero se acepta que oscila entre los 4 y 7 años. En el cáncer de próstata puede oscilar entre 10-20 años (o más).
- Incuso si el número de personas que mueren no varía a pesar del cribado (y por lo tanto no hay vidas salvadas o prolongadas) la detección de cánceres no progresivos puede incrementar la tasa de supervivencia, debido a una falacia estadística.
- El término sobrediagnóstico es un término recientemente acuñado en Medicina y en Oncología que todavía no ha sido aceptado por la Real Academia de la Lengua Española. El sobrediagnóstico en el cribado del cáncer puede ser definido como la detección de casos que no hubieran sido nunca detectados clínicamente si la persona no se hubiese sometido al programa de cribado. El sobrediagnóstico no es un error diagnóstico sino de pronóstico. El ideal sanitario radica en hacer diagnósticos correctos y sobre todo oportunos. El daño del sobrediagnóstico se debe a las consecuentes actividades desencadenadas por la etiqueta, desde intervenciones para aclarar el propio diagnóstico (biopsias…) al tratamiento innecesario (cirugía, quimio y radioterapia…).
- A pesar de que es extremadamente difícil distinguir el sobrediagnóstico a nivel individual, resulta relativamente sencillo estimarlo a nivel poblacional: un rápido incremento de la tasa de incidencia de casos junto a una tasa de mortalidad estable, sugiere sobrediagnóstico. En el supuesto de la Figura 1 se observa un aumento del número de casos de una enfermedad, correspondido con un aumento paralelo de la mortalidad. Éste patrón sugiere que los nuevos diagnósticos de enfermedad suponen una amenaza real y clínicamente importante. Es el caso, por ejemplo, del adenocarcinoma de esófago. Sin embargo, en la Figura 2 el fuerte incremento del número de nuevos diagnósticos no se correlaciona con un cambio de la mortalidad por esa causa, alertándonos de sobrediagnóstico. Una explicación alternativa podría ser que coincidieran en el tiempo la implementación de mejoras en el diagnóstico y mejoras en el tratamiento, justificando el aumento de la incidencia de cáncer pero sin producir cambios en la mortalidad. Aunque es posible, esta explicación es poco probable. No sólo porque sea la explicación más parsimoniosa (ya que precisa de dos suposiciones en lugar de una), sino porque también se requiere que la tasa de diagnósticos y la mejora del tratamiento coincidan exactamente con el aumento de la carga real de la enfermedad (ni demasiado rápido o la mortalidad caería, ni demasiado lento o la mortalidad aumentaría).
- http://emergencymedicineireland.com/2011/09/time-trends-in-pulmonary-embolism-in-the-united-states-evidence-of-overdiagnosis-archives-of-internal-medicine-171-9-may-9-831-837/
- 1975-1986: Los nuevos diagnósticos crecieron en aproximadamente un 2% anual. Coincide con la popularización de la RTU. Después las RTU pierden terreno, tras la aparición de ttos. farmacológicos para el tratamiento de la HBP. 1986-1992: Programa de cribado mediante PSA en EEUU. Entre 1990 y 1992 se comenzó a eliminar el cribado sistemático y a partir de 1992 muchos médicos dejaron de chequear PSAs. La determinación del PSA permite una detección precoz, pero NO ha demostrado una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata.
- La variación anual en la TI ha aumentado tres veces más que la variación en la TM.
- Los valores de PSA pueden verse alterados por múltiples factores y no únicamente por la presencia de cáncer: uso de AINES, manipulación urológica, tactos rectales, traumatismos perineales, prostatitis, actividad sexual…
- Estudio realizado en los años 90 en Cleveland (Detroit, EEUU) Otros estudios clásicos al respecto fueron sobre cáncer de tiroides en autopsias de pacientes que habían muerto sin enfermedad tiroidea. Los autores calcularon que si se hicieran cortes suficientemente finos, encontrarían cáncer (carcinoma papilar) en el 100% de los casos. Por ello, es "normal" que los adultos tengamos cáncer de tiroides, sin que se afecte nuestra vida ni sea causa de muerte. Lo mismo se ha demostrado en autopsias para otros cánceres, como mama y pulmón.
- Es "normal", pues, vivir con algún cáncer sin que ello repercuta para nada en la calidad de la vida, ni en la supervivencia, ni en la causa de la muerte. Son cánceres histológicos, que no progresarán nunca (jamás serán invasivos). Estos cánceres histológicos son los que se diagnostican frecuentemente en los programas de cribado de cáncer de mama, melanoma, tiroides, próstata, pulmón, hepatocarcinoma y otros. Es inoportuno diagnosticar estos cánceres histológicos; es lo que llamamos sobrediagnóstico. El diagnóstico precoz lleva al sobrediagnóstico. Es decir, al error en el pronóstico. El diagnóstico es correcto, pero la «evolución natural» no es la prevista (y por ello el proceso de cribado/diagnóstico precoz conlleva más daños que beneficios).
- Luchando contra los elementos. Prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, pues es la versión práctica del primum non nocere.
- Sin dudas, existirá consenso en determinar que la clave para el empoderamiento de los pacientes pasa por una correcta y honesta información sobre los beneficios y los riegos de las actividades sanitarias. Existen tres modelos teóricos sobre la toma de decisiones sobre tratamiento [Charles C, Whelan T, Gafni A. What do we mean by partnership in making decisions about treatment? BMJ. 1999; 319(7212):780-2.]: Modelo paternalista. Es el modelo tradicional en el que el médico aporta al paciente una mínima información y elige cual es el tratamiento más adecuado para el paciente. Modelo de decisión informada. El médico informa al paciente sobre las posibles opciones de tratamiento, los beneficios y los riesgos para que el paciente pueda tomar una decisión informada. El paciente delibera y toma la decisión. Modelo de decisión compartida. El paciente y el médico comparten todas las fases del proceso de toma de decisión.
- Dada el escaso tiempo para cada paciente destinado en las consultas, las infografías podrían ser herramientas útiles de información a la población.
- El cáncer de mama provoca el 3% de la muertes en mujeres (pero sólo de las que viven al menos 85 años). La falta de beneficio en relación con la mortalidad también es biológicamente plausible porque el tamaño medio del tumor fue de 19 mm en el grupo de cribado y 21 mm en el grupo control. Esta diferencia de 2 mm -que podría ser incluso menor si se excluyeran los cánceres sobre-diagnosticados- es insignificante si se considera el curso clínico de los tumores de mama (Canadian National Breast Screening Study). 1º- El aniversario ha pretendido evidenciar que es la Asociación Española contra el Cáncer (AECC) la garante de la lucha contra esta enfermedad, y no el Sistema público de salud y sus profesionales, en los que recae la mayor responsabilidad en la asistencia a las mujeres con cáncer. 2º- La asociación no advierte de las fuertes controversias existentes sobre el cribado de cáncer de mama a nivel mundial, de los posibles perjuicios a la salud de una parte de las participantes que acuden y de los déficits informativos al respecto en el consentimiento informado, tratando a las mujeres como menores de edad. 3ª- Por otra parte, desde la FADSP queremos denunciar la falta de transparencia en la gestión de los programas de detección precoz de cáncer de mama. Los profesionales del SNS carecemos de acceso a los datos crudos, lo que nos impide por un lado participar en investigaciones en nuestra área de salud, y por otro disponer de un conocimiento más exhaustivo, para una toma de decisiones con mayor base científica. La ausencia de un registro de cáncer, excepto en determinadas áreas y en ciertas instituciones privadas, limita el conocimiento de los beneficios del cribado, a pesar de los años transcurridos desde su implantación y de los enormes recursos empleados y cuestiona la gestión del cáncer en España. 4ª- La lucha contra el cáncer debe centrarse en la prevención primaria, procurando a las familias recursos suficientes para alimentar adecuadamente a sus hijos y en una atención adecuada en el sistema público de salud. Sin embargo, el lazo rosa contra el cáncer lo promociona la AECC junto a la empresa privada Ausonia, perteneciente a la multinacional estadounidense Procter&Gamble, vinculada a la industria farmacéutica, que no parece que se movilice únicamente por solidaridad con las afectadas.
- El CDIS supone el 20-25% de los cánceres de mama diagnosticados. El sobrediagnóstico podría ser del 50% de los cánceres no palpables si se computasen los CD in situ. Sólo el 30% de las pacientes con CDIS acaban desarrollando un cáncer de mama invasivo, en un promedio de 10 años a partir del diagnóstico inicial. Extrapolando los datos, podría resumirse: El riesgo de ser diagnosticada de un cáncer de mama en una mujer de 50 años es de 6,1% (incluyendo el 22 % de sobrediagnósticos) con cribado y del 5% sin cribado. El riesgo de muerte de una mujer de 55 años por cáncer de mama es del 1,5% con el cribado y del 1,9 % sin cribado (en términos relativos supondría una reducción del 20% en mortalidad, en términos absolutos el 0,4%). Una evaluación GRADE de este estudio podría concluir con una: “recomendación fuerte en contra de la mamografía anual como cribado en mujeres asintomática de 40-59 años” [http://evalmedicamento.weebly.com/formacioacuten/el-estudio-nacional-canadiense-de-screening-de-mama-un-ensayo-aleatorizado-de-screening-por-mamografa-sobre-la-incidencia-y-mortalidad-por-cncer-de-mama-en-25-aos-de-seguimiento] NOTAS: - Uno de los principales sesgos del estudio radica en la mala calidad de las técnicas de imagen utilizadas. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- COMENTARIO TRADUCIDO: http://www.nogracias.eu/2014/02/12/paremos-ya-los-programas-de-cribado-del-cancer-de-mama-con-mamografias-ni-un-sobrediagnotico-mas/ COMENTARIO ORIGINAL EN INGLÉS: http://www.cwhn.ca/sites/default/files/BMJ%20Too%20Much%20Mammography%20-%20Editorial.pdf [Kalager M et al. Too much mammography. BMJ 2014;348:g1403 doi: 10.1136/bmj.g1403] Noticias periódico con perspectivas opuestas sobre este artículo: http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/02/12/actualidad/1392236903_697665.html http://www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/2014-02-12/uno-de-cada-cinco-canceres-detectados-en-una-mamografia-se-trata-innecesariamente_88258/
- El primer texto científico con crítica sólida a las mamografías de cribado fue publicado por The Lancet en 1995. En el año 2000 Gøtzsche publicó un metaanálisis sobre las mamografías de cribado en The Lancet. Gøtzsche, en su libro “Mammography screening” relata el calvario que le tocó vivir a él y al becario (entonces) Olsen tras la publicación de este artículo que puso en duda uno de los principios médicos que parecían más sólidos: “cuanto antes mejor”. En el año 2001 la propia Cochrane publicó una revisión sistemática de manera parcial: los editores no permitieron que apareciera la descripción de los efectos secundarios del cribado en forma de sobrediagnóstico y exploraciones inútiles que habían descrito los autores. [Screening mammography and public health policy: the need for perspective: http://www.ratical.org/radiation/Lancet7.1.95.html].
- En suma, la reducción absoluta de la mortalidad por cáncer de mama es de 1 en 2.000 mujeres (o lo que es lo mismo: 0,05 ), pero la reducción de la mortalidad total del cáncer (incluyendo el cáncer de mama) es 0. No se habla de los Falsos Negativos, que producen un falso sentimiento de tranquilidad. Los Falsos Negativos son frecuentes. Por ejemplo, en Castilla y León y se adelantó el diagnóstico en 1 de cada 7 cánceres, pero tb se retrasó 1 de cada 9. En un estudio observacional de Jaén se observó que el 50% de los cánceres de intervalo realmente fueron Falsos Negativos de una mamografía anterior (en los ensayos clínicos el porcentaje es del 20%).
- URUGUAY: Desde 2006 es obligatoria la mamografía para todas las trabajadoras mayores de 40 años en la obtención del carné de salud laboral. Fue impuesta por el presidente Tabaré Vázquez (oncólogo) cuya familia es propietaria de la clínica oncológica y de radioterapia más importante del país. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g390?ijkey=c6S57MpN9FUaoz2&keytype=ref SUIZA: http://www.nogracias.eu/2014/04/17/como-evitar-inquietar-a-las-mujeres/
- En España la implementación las mamografías se popularizó a finales de los años 80. En 1995 se inició el cribado poblacional mediante mamografía. En EEUU la muerte por cáncer de mama entre mujeres mayores de 40 años ha decrecido en los últimos treinta años de forma muy importante: un 28% (de 71 a 51 muertes por cada 100.000 mujeres). Pero esta reducción ha sido mucho más significativa, del 42%, entre las mujeres menores de 40 años, no sometidas al cribado. Por tanto esta reducción debe atribuirse a las mayor efectividad de las nuevas terapias. Cuanto mejor es la terapia y mejor por tanto el pronóstico de la enfermedad en todos sus estadios, menor será la ganancia obtenida por un diagnóstico precoz. Esto puede explicar en parte que los ensayos más recientes den peor resultado que los ensayos más antiguos. Conclusión: El método más efectivo para reducir la incidencia de cáncer de mama es parar los programas de cribado. [Bleyer A, Welch G. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med 2012;367:1998-2005] http://desayunoconfotones.org/2014/02/13/y-que-hay-de-nuevo-sobre-el-cribado-mamografico-parte-3-de-3/
- En la imagen se ven curvas de 2 colores: en azul, Suecia y en rojo, Noruega. Desde 1980 hasta 2014, la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido en ambos países. Asimismo, se aprecia claramente que en Suecia se implantó el programa de mamografías para diagnóstico precoz de la enfermedad una década antes que en Noruega. En ambos países el programa ha reclutado a la práctica totalidad de la población femenina. Si, como creíamos, las mamografías de cribado reducen la mortalidad por cáncer de mama, deberíamos haber visto una reducción de la mortalidad por cáncer de mama más precoz en Suecia que en Noruega. Sin embargo, no ha sido así y la reducción de mortalidad en ambos países no parece depender de la implantación de los programas de cribado. Esta misma observación se ha reproducido, con idénticos resultados, en Bélgica y en Holanda, en Irlanda del Norte y en Irlanda del Sur, y en otros casos… Esta disociación entre cribado mamográfico y reducción de mortalidad por cáncer de mama sugiere que el efecto de las campañas de cribado sobre la mortalidad por cáncer de mama es mínimo. De hecho, son ya varios los estudios también indican que la mejora de los tratamientos, y no las revisiones, es la razón de la disminución de la mortalidad por cáncer de mama en los últimos años: - Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med 2010;363:1203-10. - Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten L. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: …. BMJ 2011;343:d4411
- Informar de la reducción en la mortalidad por cáncer de mama como un riesgo relativo en lugar de la reducción de riesgo absoluto es una forma de engaño. Es decir, la reducción de 5/2000 hasta 4/2000 se expresa como una reducción del 20%, a veces generosamente redondeado hasta más de 30%. Esto hace que el beneficio se vea más grande que la reducción absoluta 0,05%.
- La información que se da a las mujeres ha sido criticada debido a que el potencial beneficio está sobrevalorado y se ocultan o infravaloran los riesgos. CÁNCERES RADIOINDUCIDOS La mamografía radia la mama como 400 radiografías simples de extremidades (0.4mSv vs 0,001mSv). Es comparable con la radiación natural de fondo durante 7 semanas. Sin embargo el riesgo adicional de por vida de cáncer fatal debido al examen es muy bajo (de 1/10.000 a 1/100.000). [http://www.radiologyinfo.org/sp/safety/index.cfm?pg=sfty_xray] 100.000 mamografías producen en torno a 90 cánceres de mama y 10 muertes por dicha causa. Los daños radiológicos de la mamografía son más intensos en mujeres jóvenes y en las que tienen problemas genéticos como mutaciones de los genes BRCA y otros. Un ejemplo del daño de la radiología en la niñez y adolescencia: la escoliosis y su seguimiento con radiología en esas edades se asocia al triple de frecuencia de cáncer de mama cuando se llega a la madurez. [Wallis MG, Walsh MT, Lee JR: A review of false negative mammography in a symptomatic population. Clin Radiol 1991; 44 (1): 13-5] [Tilanus-Linthorst M, Verhoog L, Obdeijn IM, et al.: A BRCA1/2 mutation, high breast density and prominent pushing margins of a tumor independently contribute to a frequent false-negative mammography. Int J Cancer 2002; 102 (1): 91-5.] [Yaffe M , Mainprize J. Risk of Radiation-induced Breast Cancer from Mammographic Screening. Radiology 2011; 258(1): 98-105]
- El 31% de las mujeres mamografiadas en 2013 en la CAPV refirió la prueba como bastante o muy dolorosa.
- Actualmente en la CAPV el programa esta dirigido a mujeres de 50-69 años y desde los 40 años a mujeres con antecedentes familiares de primer grado.
- Dada el escaso tiempo para cada paciente destinado en las consultas, las infografías podrían ser herramientas útiles de información a la población.
- En la prevención del cáncer hay muy buenas intenciones, y mayores intereses. El cáncer de mama es un campo de negocio, con mucho dinero en juego (mamógrafos, medicamentos, clínicas y cirujanos, radiólogos, personal de salud pública, etc).
- Mamografía de cribado: una práctica socialmente incuestionada y sacralizada, en parte gracias a las campañas del "lazo rosa".
- El Cancer de mama en España sólo produce el 3% de la mortalidad general femenina. Conforme disminuye la edad de la mujer es más infrecuente la muerte por cáncer de mama. La mortalidad por cáncer de mama es una cuestión que atañe sobre todo a las mayores de 65 años. Por ejemplo, las mujeres de menos de 50 años tienen el doble de probabilidad de morir de accidente doméstico que de cáncer de mama. La causa más frecuente de muerte de la mujer es la cardiovascular (ictus cerebral, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca…) y supone el 30% de la mortalidad.
- La medicina tradicionalmente se rige por los principios de beneficencia, que consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia, que consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión. Este último principio se identifica con el primum non nocere hipocrático, fundamento y raíz de todos los otros principios.
- PAPPS 2014 publicado en junio 2014 PAPPS 2012: “La recomendación del cribado de cáncer de mama en ningún caso puede ser fuerte a favor” Las mismas conclusiones de 2012 han sido ratificadas en 2014.
- Los programas poblacionales de detección precoz de cáncer de mama tienen ventajas, como la reducción de la mortalidad por esta causa, e inconvenientes, como el sobrediagnóstico, los falsos positivos y la incomodidad de las pruebas. Mientras que las ventajas benefician a las mujeres que tienen un diagnóstico precoz, los inconvenientes afectan a todas las mujeres que se someten a las pruebas de cribado, con independencia de los resultados del mismo. Para mantener los beneficios y reducir los riesgos, sería conveniente explorar estrategias de cribado que se adaptaran en cierta medida al riesgo individual de padecer cáncer de mama, permitiendo reducir los riesgos poblacionales de las mamografías, así como profundizar en el estudio de la biología de los tumores, que permitiría adecuar las estrategias de tratamiento minimizando los riesgos potenciales del sobretratamiento.