Dr. José Manuel Ramón y Cajal

1. 5ª Reunión Científica
Ginep
“La determinación del HPV/DNA :
¿Cuándo y cómo?”
Dr. José Manuel Ramón y Cajal. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Dr. Francisco Javier Queipo Gutiérrez. Servicio de Anatomía Patológica
Hospital San Jorge
Huesca

2. Pequeño Virus DNA
205 tipos VPH
65 Alfa papillomavirus
14 VPH HR
16,18,31,33,35,
39,45,51,52,56,
58,59,66 y 68
(IARC 2009)
51 Betapapillomavirus
81 Gammapapillomavirus
3 Mupapillomavirus
1 Nupapillomavirus
¿Qué es lo que queremos detectar?
Árbol filogenético del Virus del Papiloma Humano
Schiffman M et al. JNCI J Natl Cancer
Inst 2011;jnci.djq562

3. The evolution of human papillomavirus (HPV) types predicts carcinogenicity.
Schiffman M et al. JNCI J Natl Cancer Inst
2011;jnci.djq562

4. Worldwide HPV-Related Disease Burden:
607,000 Cancer Cases in Men and Women
Male FemalePenile cancer1
11,000
21,000 Vulvar & vaginal cancer1
530,000 Cervical cancer1
9,000,000 High-grade cervical dysplasia2,3,*
21,900,000
17,300,000 14,700,000
Oropharyngeal cancer1
Oropharyngeal cancer1
4,40017,000
Anal cancer1 Anal cancer1
11,000 13,000
≈ x 60 fold
*Estimated 90% of high-grade cervical lesions are HPV related3; †Estimated 73% of low-grade cervical lesions are
HPV related3; ‡Estimated gender ratio of genital warts: 54% males; 46% females6
1. Forman D, et al. Vaccine. 2012;30:F12-F23; 2. World Health Organization; 3. Guan P, et al. Int J Cancer.
2012;131:2349-2359; 4. World Health Organization; 5. Greer CE, et al. J Clin Microbiol. 1995;33:2058-2063;
6. Public Health England.
Low-grade cervical dysplasia2,3,†
Genital warts4,5,‡ Genital warts4,5,‡

5. En España…
ICO Factsheet 2014
Tasas por 100000
2.511
CCU
6.139
CIS
54.087-92.423
HSIL
159.352
LSIL
210.046
ASCUS/AGUS
1.938.996
Positivas para DNA VPH cervical
18.147.440
Mujeres sexualmente activas > 18 años
848
438.358
citologías
anormales
Torné et al. 2014. Castellsagué et al. Eur J Public Health. 2009 Jan;19(1):106-10

6. “Para el cribado de cáncer de cérvix y su manejo
clínico, la prioridad es la detección de infecciones
asociadas con lesión o lesión en desarrollo. Por lo
tanto el HPV TEST no sería un test viral donde la
sensibilidad analítica es prioritaria sino un test que
demuestra un riesgo oncogénico”
Francesca María Carozzi. Journal of Clinical Virology 2015

7. ¿Qué test podemos usar?
Al menos 193 test están actualmente en el mercado
Un incremento del 54% desde el 2012
Alfa papillomavirus sigue siendo “target” del diagnostico
molecular
Solo el 57% (110/193) tienen una publicación en la literatura
con fecha de Agosto 2015
Tipos de Test
HR-HPV DNA Screening Test con “target” a IARC-2009 mas 66 y
68
HR-HPVDNA Screening Test con concurrente o parcial
genotipado para los principales HR HPV
Indicados en :
Manejo lesiones tipo bordeline,ASCUS
Seguimiento tras Conización
Cribado Primario
Mario Poljak.Journal of Clinical Virology 76(2016)S3-S13

8. ¿Qué test podemos usar?
HR HPV genotipado total
Sin papel en cribado o conducta clínica y su papel estaría en el
desarrollo de vacunas, implementación y monitorización de
programas de vacunación y para estudios epidemiológicos
Requieren características distintas como gran sensibilidad
analítica, especificidad analítica y mucha resolución tipo
especifica sin reactividad cruzada
Mario Poljak.Journal of Clinical Virology 76(2016)S3-S13
“Desafortunadamente, hoy día, el mercado global del
test de VPH es uno de los mas confusos y menos
regulados y con productos diagnósticos de lo mas
divergentes, algunas veces , coloquialmente definido
como SALVAJE OESTE”
Mario Poljak JCV

9. ¿Qué test podemos usar?
1. Criterios de Valoración Meijer 2009 y Valgent Protocol
1. Totalmente Validados
1. GP5+/6+PCR-EIA
2. Abbot RT hrHPV test
3. Cobas 4800 HPV test
4. Papilocheck HPV Screening test
5. BD Onclarity HPV Assay
6. HPV –risk assay
7. Aptima m Rna assay
8. HCII
2. Parcialmente validados
1. Cervista HPV HR test
2. Gp5+/6+ PCR-LMNX
3. E6/E7 qPCR
4. MALDI-TOF
2. Aprobados FDA para Cribado Primario
1. HC II (2003)
2. Cobas 4800 (2011)
3. Aptima (2011)
4. Cervista (2009)
M.Arbyn.Clin Microbiol Infect 2015;21:817-826

10. ASCUS : “Some but not all”
Se trata de la anormalidad citológica mas frecuente
2-5% de todas las anormalidades citológicas
Entidad muy poco reproducible
Riesgo bajo de cáncer 0.1-0.2%
5-12% esconden CIN 2+
“El objetivo es identificar CIN2+, entre ASCUS evitando excesivo
y agresivo triage”

11. ASCUS “Some but not all”
Test de VPH DNA : Opción preferente con nivel de
evidencia alto y recomendación a favor fuerte
Citología anual durante dos años : Opción
aceptable con nivel de evidencia medio y débil
recomendación a favor
Colposcopia : Opción aceptable con nivel de
evidencia moderado y recomendación débil a
favor
ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS)
J Natl Cáncer Inst 93 293-9 2001

12. • HPV-DNA TEST HC2
– SE 93.7% ( IC 95% 91.6-98.8) de CIN3+
– SE 90.4% (IC 95% 88.1-92.3 ) de CIN2 +
– SP 58.3% ( IC 95% 53.6-62.9) de CIN2+
– SP 52.3% ( IC 95% 45.7-58.7) de CIN3+
• Esta opción es al menos tan sensible como
Colposcopia
• Si repetíamos citología y enviábamos a colposcopia si > ASCUS
era menos sensible que lo anterior y requiere repetidas visitas
y muchas mas exámenes colposcópicos
Review Marc Arbyn Vaccine 305 (2012) F88-F99
ASCUS : “Some but not all”

13. HR VPH –DNA TEST, es la estrategia mas efectiva(AI)
HR VPH-DNA TEST es coste efectiva (AI)
HR VPH-DNA TEST a partir de 25 años : realizar co-test
a los 3 años ya que el riesgo de cáncer de cérvix es muy
bajo , similar a tres años con citología negativa y
discretamente superior a co-test negativo a los 5 años
Negativo puede referirse a cribado normal (BII)
Onco Guías SEGO.Prevención de Cáncer de cuello uterino. 2014.Guías de práctica clínica en Cáncer
Ginecológico.
ASCUS “Some but not all”

14. Nuestra experiencia en ASCUS y la incorporación Test HPV
HSIL HSIL LSIL LSIL ASCH ASCH ASCUS ASCUS AGC AGC TOTAL
<30 >30 <30 >30 <30 >30 <30 >30 <30 >30
2010 5 12 29 24 0 0 137 178 0 0 385
2011 1 2 23 20 0 0 81 133 1 2 263
2012 0 7 24 26 0 0 26 40 0 1 124
2013 0 4 13 22 0 0 58 69 0 1 167
2014 2 5 16 29 2 1 46 83 0 0 184
2015 5 12 9 30 1 4 57 132 0 0 250
2016 2 5 1 24 1 4 31 61 0 0 129
15 57 115 175 4 9 436 696 1 4 1502
TOTAL 72 290 13 1132 5
0.24 0.95 0.04 3.71 0.01 4.93
2014-2015-2016 (6m): 414 ASCUS y HPVHR+ 135: 32.61% de Positividad
TODOS LOS ASCUS CON VPH POSITIVO VAN A COLPOSCOPIA Y BX DIRIGIDA

15. Nuestra experiencia : Patología encontrada en ASCUS
2014 2015 2016 (6m) 135 ASCUS
con VPH +
LIEP BG 1 0 5 6
LIEAG 8 16 17 41
NO PATOL 25 31 31 87
CÁNCER 0 0 1 1
Patología en ASCUS (414)
Cáncer : 0.2%
> CIN 2+ : 9.91%
> CIN 1 con p16+ : 11.6%
PATOLOGIA EN ASCUS CON HPV+ : 35.2% ( 48 pacientes )

16. Nuestra Experiencia en ASCUS : Valor del Genotipado
VPH 16 VPH 18 VPH OTROS
NO PATOL 45.3% 80% 76%
LIEP AG 35.4% 20% 20%
LIEP BG 18.75% 0 4%
“ El genotipado para el VPH 16 y 18 identifica un número de
mujeres con ASCUS que presentan un riesgo elevado de CIN
2+”
“La prevalencia de CIN 2+ en mujeres por encima de 21 años
en el estudio ATHENA fue para el VPH 16-18 de 24.4% y para
los otros 12 restantes de un 8.6%”
Results from the ATHENA HPV study. Mark H Stoler. Am J Clin Pathol
2011;135:468-475
“Se plantea la necesidad del desarrollo e implantación de
herramientas adicionales al genotipado para mejorar la
especificidad y reducir las mujeres remitidas a colposcopia”

17. 17
• El tratamiento quirúrgico es
el de elección
– Descartar micro invasión
e invasión en un 6-12% y
2% respectivamente
• Ninguno garantiza el 100%
de curación
• Importancia del ECC
• No diferencias
Tratamiento de CIN : Conización

18. Seguimiento post conización
• Riesgo de recurrencias 15% (5-25%)
• La mayoría de las recurrencias en los dos años.
• Riesgo de desarrollar cáncer 4-5 veces
superior a población normal.
• Riesgo aumentado en los siguientes 20 años.
Joy Melnikow , Cervical Intraepithelial Neoplasia Outcomes After Treatment: Long-term
Follow-up From the British Columbia Cohort Study J Natl Cancer Inst 2009; 101: 721 – 728
Soutter WP, . Long-term risk of invasive cervical cancer after treatment of squamous cervical
intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2006; 118: 2048–55
18

19. Aclaramiento Vs Persistencia viral
• Las mujeres todavía infectadas con al menos un tipo de VPH
de alto riesgo, tuvieron un riesgo de un 15% en los dos años
siguientes mientras que la persistencia de tipos no
carcinogénicos o VPH negativos tuvieron un riesgo de un 1,5%
vs 0%
• Mujeres con una persistencia del VPH 16 después del LLETZ
tenían un 40% de riesgo de CIN2+ en los dos años siguientes,
el cual fue significativamente superior con otros tipos
carcinogénicos 11%
19
Ascus-L-sil Traige Study (Alts Group).results of a randomized trial on
management of cytology interpretations of atypical squamouss cells uf
undetermined significance .Am J.Obstet.Gynecol 2003;188:1383-92

20. VPH HR TEST
• Ha sido propuesto por su elevada sensibilidad
y valor predictivo negativo
• Permite la vigilancia en el seguimiento de
pacientes con riesgo sin perder enfermedad
activa
• La sensibilidad y el VPN son más válidos que la
especificidad y VPP en orden a no perder
enfermedad residual o recurrencia
20

21. M.Arbyn et al.Vaccine 305 (2012)
Onco Guías SEGO.Prevención de Cáncer de cuello uterino.
Seguimiento post conización

22. Nuestra Experiencia: Seguimiento tras Conización a 6m. 2014 y 2015 80 Conizaciones
Seguimiento a 6 meses: 77 pacientes (96.25%)
Resultado Conizaciones
57 LIEP AG (CIN2+ y CIN 3)
1 Microinfiltrante
19 en Blanco (24,67%): 4 de ellos con LIEP BG.
Vacunación: 75.3%
Persistencia de VPH a los 6 meses: 21 pacientes (27.7%)
9 vph 16
1 vph 18
11 vph No 16-18
Alteraciones citológicas a los 6 meses: 5 pacientes (6.3%)
1 H-SIL
2 L-SIL
2 ASCUS
Carga de Enfermedad asociada a las 21 pacientes: (5%)
4 LIEP AG
3 VPH 16 ; 2 Citologías negativas y 1 H-SIL
1 VPH No 16-18 : Citologías negativa.

23. Valor del Test VPH/DNA en Cribado Primario
“Estudios aleatorizados
han demostrado que el
cribado primario con HR
HPV TEST conlleva a una
detección más temprana
, de neoplasia cervical
intraepitelial CIN3+ o
peor, que la citología”
Bulkman N.. Lancet 2007
Mayrand M. NEJM 2007
Naucler P. NEJM 2007
Kitchener HC Lancet O 2009
RijKaart DC Lancet O 2012
Ronco G. Lancet O 2010
Antitila A. BMJ 2010
Ronco G Lancet 2014
Arbyn M Vaccine 2012
Gage JC JNCI 2014

24. Valor del Test VPH/DNA en Cribado Primario
“El Cribado primario con TEST VPH
demuestra más a menudo ,
resultados positivos en la población
cribada que la citología”
“El triaje posterior de las mujeres
HPV positivas, usando citología y/o
genotipado del HPV 16-18, ha sido
recomendado para disminuir las
derivaciones innecesarias a
colposcopia”
Ronco G. Lancet 2014
Castle P Lancet O 2011
Wright TC Lancet O 2011
Rijkaart DC Int J C 2012
Naucler P. JNCI 2009
Dijkstra MG C.Ep Bio 2014

25. Valor del Test VPH/DNA en Cribado Primario
“Los programas de Cribado deben
ser optimizados, en un futuro,
para reducir el número de rondas
de cribado”
“Hay que definir correctamente
los intervalos entre rondas de
cribado en tres situaciones, dadas
las sustanciales diferencias en el
riesgo de CIN 3+ :
Mujeres inicialmente
negativas.
Mujeres HPV positivas.
Mujeres inicialmente positivas
y que negativizan el test.
Bulkmans N. Lancet 2007
Castle P. J.Clin O 2012
Elfström K BMJ 2014
DijKtra M. BMJ 2016

26. “ El cribado primario con HPV Test
conlleva una mejor protección a
largo plazo de cáncer cervical que la
citología.”
“Mujeres con HPV negativo tiene
muy bajo riesgo de desarrollar CIN
3+”
“ La extensión a 10 años en mujeres
de mas de 40 años parece
justificable”
“Para HPV+, triaje negativo el riesgo
es demasiado alto para soportar una
extensión mas allá de 5 años ,ya que
el riesgo se multiplica por 5”
Maaike G DijKstra. BMJ 2016 355:4924

27. Maaike G DijKstra. BMJ 2016 355:4924
HPV(+) con cito ( –) triaje vs HPV(–)
Incidencia CC: x 12 aprox.
HPV(+) con cito ( –) triaje vs HPV(–)
Incidencia de CIN 3+: 29.1
HPV(+) con cito ( –) triaje y cito repetida
vs HPV(–)
Incidencia de CIN 3+: 18.5
HPV(+) con cito (–) triaje y HPV 16-18 (-)
vs HPV(–)
Incidencia de de CIN 3+: 15.5
HPV(+) con cito ( –) triaje , HPV 16-18(-)
y citología repetida vs HPV(–)
Incidencia de CIN 3+ : 10.4

28. The evolution of human papillomavirus (HPV) types predicts carcinogenicity.
Schiffman M et al. JNCI J Natl Cancer Inst
2011;jnci.djq562

29. Situación del Cribado Primario con HPV TEST en España

30. European guidelines for quality
assurance in cervical cancer
screening. Summary of the
supplements on HPV screening and
vaccination
Lawrence von Karsa a,n , Marc Arbyn b , Hugo De
Vuyst c , Joakim Dillner d , Lena Dillner e , Silvia
Franceschi f , Julietta Patnick g , Guglielmo Ronco
h , Nereo Segnan h , Eero Suonio a , Sven Törnberg
i , Ahti Anttila .Papillomavirus research 1,2015;22-
31

31. Nuestra experiencia en Cribado
Nuestra área sanitaria incluye 54.372 mujeres.
Antes de 2014 trabajábamos con un programa de
cribado basado en la citología cada 3 años.
2014/15 introducimos co-test por encima de 30
años, basado en los protocolos ACS y ASCCP 2012.
2016, comenzamos HR HPV DNA para mujeres por
encima de 30, como primer paso con citología reflex
como triaje siguiendo el protocolo SEGO 2014
edición.
Nuestra cobertura en cribado es de un 71%
7.921 mujeres por encima de 30 años están mal o
insuficientemente cribadas ya que no disponemos
de ninguna citología, VPH o biopsia en los últimos
5 años.
Nuestro programa de cribado es oportunista.

32. VPH
16
VPH
18
VPH
16+18
VPH
OTROS
VPH
16+O
VPH
18+O
TODOS TOTAL
POS
NUMER
O
2012 59 9 2 173 47 3 8 302 1076
2013 60 11 2 170 45 6 1 295 1138
2014 89 16 1 352 48 7 2 503 4093
2015 91 16 0 340 75 7 3 521 4401
2016 49 22 0 194 29 3 0 300 2758
TOTAL 348 74 5 1299 244 26 14 1921 13466
% POS 18.1% 3.8% 0.26% 67.6% 12.7% 1.3% 0.72%
%TOTA
L
2.58% 0.54% 0.03% 9.64% 1.81% 0.19% 0.10% 14.3%
VVPH>30 %
VPH>30
VPH>30
POS
% POS
VPH>30
VPH
<30
%
VPH<30
VPH<30
POS
% POS
VPH<30
2012 520 48.3% 187 17.3% 556 51.7% 115 38.0%
2013 909 79.8% 190 16.6% 129 20.2% 105 35.5%
2014 3408 83.2% 361 10-5% 585 16.8% 142 28.2%
2015 3657 80.8% 447 12.2% 744 21.2% 74 15.3%
2016 2625 95.2% 230 8.33% 133 4.8% 70 52.6%
Nuestra experiencia en Cribado Primario con VPH TEST

33. AÑO CITOLOGIAS NUMERO PATOLÓGICAS PORCENTAJE
PATOLÓGICAS
2010 4686 410 8.74 %
2011 4793 281 5.86 %
2012 4783 130 2.50 %
2013 5631 179 3.10 %
2014 4825 198 3.10 %
2015 5194 261 5.02 %
AÑO CITOLOGIAS NUMERO
PATOLOGICAS
PORCENTAJE
PATOLOGICAS
2016 535 129 24.1%
Nuestra experiencia en Cribado Primario con VPH TEST

34. HSIL HSIL LSIL LSIL ASCH ASCH ASCUS ASCUS AGC AGC
<30 >30 <30 >30 <30 >30 <30 >30 <30 >30
2010 5 12 29 24 0 0 137 178 0 0 385
2011 1 2 23 20 0 0 81 133 1 2 263
2012 0 7 24 26 0 0 26 40 0 1 124
2013 0 4 13 22 0 0 58 69 0 1 167
2014 2 5 16 29 2 1 46 83 0 0 184
2015 5 12 9 30 1 4 57 132 0 0 250
2016 2 5 1 24 1 4 31 61 0 0 129
15 57 115 175 4 9 436 696 1 4 1502
TOTAL 72 290 13 1132 5
0.24 0.95 0.04 3.71 0.01 4.93
2016 ASCUS ASC-H L-SIL H-SIL AGC INSATISFA
NUMERO 92 5 25 7 0 67
PORCENTAJE 17.1% 0.93% 4.67% 1.30% 0 2.43%
Nuestra experiencia en Cribado Primario con VPH TEST

35. 0
50
100
150
200
250
300
350
400
2010 2012 2013 2014 2015 2016
CONIZACION
BIOPSIAS
BIOPSIAS POSITIVAS
LIAG
LIEBG
AÑO CONIZACION BIOPSIAS BIOPSIAS
POS
BIOPSIAS
POS %
CIN
3
CIN 2
p16+
CIN 1
p16 -
CIN 1
p16+
2010 17 158 28 17.7% 14 6 8 0
2011 18 167 19 10.7% 6 4 4 5
2012 28 169 32 18.95 10 15 4 3
2013 16 157 17 10.8% 6 6 1 4
2014 36 346 17 19.6% 23 21 17 7
2015 57 363 74 20.3% 41 21 5 7
2016 33 216 47 21.35 23 8 8 7
Nuestra experiencia en Cribado Primario con VPH TEST

36. H-SIL L-SIL ASCUS
CON VPH +
ASC-H CITOLOGIA
NEG CON
VPH +
2014 5 10 7 0 14
2015 9 10 15 1 17
2016 4 5 13 2 9
TOTAL 18 25 35 3 40
% 14.8% 20.7% 28.9% 2.5% 33.1%
“Papel que juega el VPH en
relación al diagnóstico de las
paciente sometidas a
Conización” 111 casos

37. Conclusiones y cuestiones para recordar en casa
Test de VPH+ no como una infección sino como un riesgo oncogénico.
Usar Test de VPH validados.
Test de VPH como ayuda en:
Manejo de ASCUS
Posibilidad de utilizar en un futuro un biomarcador ademas del
genotipado del 16 para ser mas especificos
Seguimiento de pacientes sometidas a Conizaciçón
Uso del Test HR HPV DNA como Cribado primario con genotipado del 16-18 y/o
citología como triaje.
En nuestra experiencia la citología junto con el Test de VPH no nos aporta mayor
rendimiento que VPH solo.
La citología mejora su eficiencia en contextos de mayor prevalencia de
enfermedad.
Uso de VPH permitiría distanciar, con seguridad, los intervalos de cribado.

38. Muchas Gracias por su atención
jramony@sego.es