CES201701-Clase 4

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Tamizaje para el Cáncer
Evaluación de la Evidencia
Am Fam Physician 2001;63:513-22
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

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Tamizaje (Screening)
Aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos a
personas asintomáticas con el fin de definir dos grupos de
personas: aquellos que tienen la enfermedad (que se
benefician de intervención temprana) y los que no

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Tamizaje
El propósito del tamizaje es:
Disminuir Mortalidad
Disminuir Morbilidad
El diagnóstico temprano sólo es importante si el tratamiento precoz
disminuye morbimortalidad

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Tamizaje
Aspectos éticos del tamizaje
- Reversión de la relación médico paciente
- El médico (o sistema de salud) busca al paciente potencial (sin
síntomas) para ejecutar procedimientos.
- Los procedimientos deben ser de reconocida eficacia en
diagnóstico precoz
- El diagnóstico precoz debe ser eficaz
- Gasto de recursos escasos por la sociedad
- Sufrimiento inducido por los falsos positivos y falsos
negativos

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Tamizaje
Antes del PUNTO CRÍTICO la enfermedad es
curable

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Tamizaje
Características de un programa de tamizaje
ideal
Características de la enfermedad
- Impacto significativo en salud pública
- Período presintomático en los que la detección es posible
- Mejor sobrevida documentada con tratamiento en dicha
fase

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Tamizaje
ideal
Características del test
- Sensibilidad suficiente para detectar la enfermedad
- Especificidad suficiente para minimizar los falsos
positivos
- Aceptable para los pacientes

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Tamizaje
ideal
Características de la población objeto
- Prevalencia lo suficientemente alta para justificar
tamizaje
- Acceso a tratamiento médico relevante
- Pacientes dispuestos a seguir las recomendaciones
generadas por el tamizaje

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Tamizaje
Inicio Biológico
Diagnóstico Temprano Posible
Diagnóstico Clínico
Desenlace
Punto Crítico 1
Punto Crítico 2
Punto Crítico 3
Carcinoma del Cérvix Uteri
Carcinoma Pulmonar
Carcinoma de Endometrio

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Tamizaje
Sesgos en Tamizajes
Sesgo de Tamizaje:
Las personas que hacen tamizaje son más sanas que las que no
Sesgo de Tiempo Adelantado (Lead-Time Bias)

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Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
Período Presintomático
4 años
Período Sintomático
3 años
Duración de Historia Natural:
7 años
Sesgo de tiempo adelantado
Lead-Time Bias

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Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
4 años
3 años
Diagnóstico
Clínico
Muerte
3 años
Sobrevida luego del diagnóstico:
3 años
Sin Tamizaje
Lead-Time Bias

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Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
4 años
3 años
Diagnóstico
Clínico
Muerte
3 años
Diagnóstico por
Tamizaje 2 años
Tamizaje
Sobrevida luego del diagnóstico:
5 años
Lead-Time Bias

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Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
4 años
3 años
Diagnóstico
Clínico
Muerte
3 años
Diagnóstico
Clínico
Muerte
3 años
Diagnóstico por
Tamizaje 2 años
Lead-Time Bias

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Sesgo de duración
Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
2 años 4 años
Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
6 meses 1 año
1 año
Intervalo de Tamizaje

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Evaluación de la evidencia
 Fortaleza de la recomendación
- A. Buena Evidencia a favor
- B. Aceptable Evidencia a favor
- C. Insuficiente Evidencia
- D. Aceptable Evidencia en contra
- E. Buena Evidencia en contra

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Evaluación de la evidencia
 Calidad de la Evidencia
I. Al menos un RCT
II-1. Ensayo Controlado No Aleatorizado
II-2. Estudios de Cohorte o de Casos y Controles
II-3. Múltiples Series o controles históricos
III. Opinión experta

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NNS
NNS = 1/ARR
ARR: Valor absoluto de la reducción del riesgo relativo
Número de personas a las que hay que
practicarle tamizaje por un tiempo definido
para que se salve una vida

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Mamografía
Número de Personas Aleatorizadas a Tamizaje
- 248192
Número de Personas Aleatorizadas a Control
- 208157
Número de Muertes en las Tamizadas
- 837
Número de Muertes en las Control
- 902

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Mamografía
Riesgo de Muerte en las Tamizadas
- 837 / 248192 = 0.0035
Riesgo de Muerte en las Control
- 902 / 208157 = 0.0043
ARR
- 0.0043 – 0.0035 = 0.0008
NNS
- 1 / 0.0008 = 1250
Lancet 2000; 355: 129-34

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Cáncer de Mama
 Test
- Mamografía anual de los 40 a los 50 años de edad
 Tiempo de Tamizaje
- 10 años
 Disminución de Mortalidad
- 8%
 NNS: 3125

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Cáncer de Mama
 Test
- Mamografía anual de los 50 a 70 años de edad
- 10 años
- 23%
 NNS: 543 - 1250

© Copyright Annals of Internal Medicine, 2016
Ann Int Med. 164 (6): ITC6-1.
In the Clinic
Breast Cancer
Screening and
Prevention

What factors put persons at higher risk for
breast cancer?
 History of chest radiation (RR 26.0)
 History of breast cancer (RR varies)
 Extremely dense breasts compared with fatty breasts (RR 4.5)
 History biopsy with atypical hyperplasia 3.7
 Two 1st-degree relatives with breast cancer vs none (RR 3.5)
 One 1st-degree relative with breast cancer vs none (RR 2.5)
 Menopause >55 y compared with <45 y (RR 2.0)
 Nulliparity or 1st full-term pregnancy ≥30 y (RR 2.0)
 History benign breast biopsy vs no breast biopsy (RR 1.7)
continued…

 Menarche before age 12 years compared with >14 y (RR 1.5)
 Postmenopausal obesity vs normal weight (RR 1.5)
 Heterogeneously dense or extremely dense breasts compared
with fatty or fibroglandular breasts (RR 1.3)
 Current use of combination menopausal hormone therapy vs
never users (RR 1.2)
 Moderate alcohol use compared with abstention (RR 1.1)

Are there tools that can help patients and
physicians judge the risk?
 NCI Breast Cancer Risk Assessment Tool
 Less accurate for women with markedly positive family
histories and women over 70 years
 Main limitation: omits breast density as risk factor
 Breast Cancer Surveillance Consortium
 Illustrates importance of breast density and age
 Ontario Family History Assessment tool, Manchester
Scoring System, Referral Screening Tool, Pedigree
Assessment Tool, Family History Screen 7
 All useful for women with family histories of breast cancer

Decision aids
 Help clinicians and patients understand risk estimates
 Use to facilitate conversations, not to make decisions
 Example: www.breastscreeningdecisions.com
 Helps women 40–49 years visualize effect of screening
mammography
 Creates a summary of personal values about breast cancer
screening

CLINICAL BOTTOM LINE: Risk
Assessment...
 Breast cancer is common among U.S. women
 Risk factors: older age, increased duration of endogenous
estrogen, increased breast density, presence of proliferative
breast disease, family history of breast cancer
 Genetic mutations substantially increase risk
 Online calculators can help assess risk
 Periodic risk assessment can mitigate high risk and develop
individualized screening plan

Who should be screened for breast
cancer?
 We use age-based protocols to determine who to screen
 Strong connection between age and breast cancer risk
 Many women who develop breast cancer do not fall into a
clear high-risk group
 Protocols may be modified for high-risk women
 No low-risk groups (other than young age) have been
identified in which screening can clearly be omitted

Is screening effective in reducing mortality?
 Screening reduces breast cancer mortality 15%-20%
 Women 40-59 y: reduction in breast cancer mortality
smaller magnitude and less statistically significant
 Women 60-69 y, reduction highly significant
 Women 70-74 y, reduction has not been shown to be
significant
 Screening has not been shown to reduce all-cause
mortality

What are the harms?
 False positive results
 Unnecessary follow-up tests and biopsies
 Anxiety and psychological distress
 Overdiagnosis
 Cancer that would never have progressed to clinical
importance in absence of screening
 Harms of treatment without any benefit
 Once a cancer is diagnosed, no way to determine whether
it is a case of overdiagnosis
 Radiation exposure (may be a small risk)

What is the current evidence for screening
women in their 40s?
 USPSTF: 8% reduced risk breast cancer mortality
 ACS: 15% reduced risk breast cancer mortality
 Initiating screening at age 40 averts about 1 breast
cancer death per 1000 women screened
 Most averted deaths among women aged 45–49
 Harms include false-positive results and overdiagnosis

 Breast cancer incidence increases with age
 26% breast cancer deaths attributed to diagnosis at >74y
 Continue biennial screening until the remaining life
expectancy is about 10 years
 Biennial screening estimated to reduce breast cancer
deaths and harms for women in their 70s
 Benefit of screening is low among women ≥80
When should average-risk patients stop
screening?

How frequently should patients be screened?
 Annual screening recommended
 Women with higher risk of breast cancer
 Women who value a greater mortality benefit even at
expense of higher likelihood of false positive result or
overdoagnosis
 Biennial screening maintains about 80% mortality
benefits of annual screening

What are the performance characteristics
of various approaches to screening?
 Digital mammography
 Sensitivity and specificity increases with age and
decreases with increasing breast density
 3-D mammography (tomosynthesis + digital
mammography)
 May improve sensitivity and specificity
 Contrast-enhanced MRI
 Women at very high risk
 More sensitive but less specific than mammography

How should clinicians and patients select
from the different screening methods?
 Mammography: for average-risk women
 Tomosynthesis: wheh breast cancer risk is increased
 MRI: lack of evidence for effectiveness in average-risk
women, because of excessive false-positives, high cost
 Ultrasonography: no evidence it improves results over
mammography screening for average-risk women
 Breast self-exam: instructing average-risk women does
not improve mortality, causes excess benign biopsies

Should persons with above-average risk
be screened differently from average-risk
persons?
 Moderately increased risk
 Reasonable to initiate screening at younger age
 Screen with annual mammography, tomosynthesis
 Another reasonable strategy: follow screening
recommendations for average risk women
 Very high risk
 More aggressive screening strategies are appropriate
 Start mammography at age 25 or 5-10 years before
youngest person with breast cancer in the family
 Add breast MRI screening as adjunct to mammography

CLINICAL BOTTOM LINE: Screening...
 Screening mammography reduces breast cancer mortality
 Harms: false-positive results, overdiagnosis, radiation
 Biennial screening averts 80% deaths averted by annual
screening
 Decisions about screening: consider woman’s values and her
personal level of risk
 Annual screening and digital breast tomosynthesis most
appropriate for women with extremely dense breasts and
those with 1-2 first degree family members with breast cancer
 Reserve MRI for women at very high risk

How should a patient at increased risk for
breast cancer be counseled about personal
risk? What is the role of the genetic
counselor?
 Genetic counseling reduces worry about breast cancer
and increases the accuracy of risk perception
 USPSTF (2014)
 Offer genetic counseling and testing to women with ≥1
family members with BRCA1 / BRCA2 mutation
 Refer only high-risk women for genetic counseling and
testing
 No recommendation for a specific risk level as threshold
for referral

What are the options for prevention in
eligible women?
 Healthy lifestyle, chemoprevention, and prophylactic
mastectomy
 Healthy behaviors reduce breast cancer risk
 Physical activity reduces breast cancer risk about 12%
 Diets high in fruits and vegetables modestly reduce risk
 Alcohol use increases risk in a dose-response effect
 Vitamins E and D do not reduce breast cancer risk
 For women with hereditary breast cancer mutations,
prophylactic bilateral mastectomy is an effective
alternative to chemoprophylaxis

What are the benefits of chemoprevention?
 Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)
 Tamoxifen, raloxifene: stimulate some estrogen receptors
while blocking others
 Reduce risk for ER+ invasive breast cancer
 Tamoxifen appears slightly more effective than raloxifene
after 7 y, but adverse effects differ
 No difference in osteoporotic fracture rates
 Aromatase Inhibitors (AIs)
 Anastrazole, exemestane: inhibit the enzyme aromatase,
which converts androgens to estrogens
 AIs have not been compared to each other
 SERMs have not been directly compared to AIs

What are the harms from chemoprevention?
 SERMs
 Tamoxifen: endometrial cancer and VTE (RR 2.0) for
women ≥50 y
 Raloxifene: VTE risk but not endometrial cancer risk
 ? stroke risk (not significant in USPSTF meta-analysis)
 Aromatase Inhibitors
 Anastrozole: musculoskeletal side effects, hypertension,
vaginal dryness, vasomotor symptoms
 Exemestane: joint pain, diarrhea, vasomotor symptoms
continued…

Comparing chemoprevention agents
 Tamoxifen (compared to raloxifine)
 women more likely to remain sexually active and to
have less difficulty with sexual interest and enjoyment
 more vasomotor symptoms, bladder problems, leg
cramps
 Raloxifene (compared to tamoxifen)
 reduced risk for uterine cancer and slightly lower risk
for VTE
 more musculoskeletal problems, dyspareunia, and
weight gain

How should clinicians choose among the
chemoprevention strategies?
 No chemoprevention drugs known to improve survival
 If estimated 5-y breast cancer risk ≥3%, consider SERM
 SERMs but not AIs are FDA-approved for prevention
 Tamoxifen can be used in all eligible women
 Avoid AIs in premenopausal women (ovarian stimulation)
 Do not use tamoxifen in postmenopausal women
 In postmenopausal women choice depends mainly on QOL
effects and cost

How long should women receive
chemoprevention to prevent breast cancer?
 Optimum duration not established
 Protective effect of 5-year course of tamoxifen lasts a
median of 16 years
 10-year course may confer additional benefit, but
differential in benefit and risk is not defined

For which women is chemoprevention or
surgery more cost-effective?
 Chemoprevention
 Younger women
 Women at highest risk
 Women without a uterus and at low risk for VTE
 Prophylactic bilateral mastectomy
 Women at high-risk because of genetic mutations
 More cost effective when combined with bilateral
oophorectomy

CLINICAL BOTTOM LINE: Prevention...
 Healthy behaviors reduce breast cancer risk
 Genetic counseling and testing guides decisions about
screening and prevention for women at high risk
 Depending on the level of risk, prevention options include:
 Chemoprevention
 Prophylactic mastectomy (with or without oophorectomy)
 For women with BRCA mutations, surgery may confer
greatest benefit and be most cost effective

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Costos Directos Por Vida Salvada (millones $)
Mamografía anual 50-70 años
Mamografia anual 40-50 años
Citología vaginal anual
Sangre Oculta en Fecales seguida por
colonoscopia
542
3125
267
523

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Tamizaje Recomendado
 Cáncer de Mama ♀
Mamografía
≥ 40, cada año
American Cancer Society

CLASIFICACIÓN DE LESIONES MAMOGRÁFICAS
(% DE MALIGNIDAD, RECOMENDACIÓN)
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Sistem)
BI-RADS I:
• Normal (0%, continuar con esquema de tamizaje normal)
BI-RADS II:
• Benigno (0%, continuar con esquema de tamizaje normal)

CLASIFICACIÓN DE LESIONES MAMOGRÁFICAS
(% DE MALIGNIDAD, RECOMENDACIÓN)
BI-RADS III:
• Probablemente benigno (2% - 80%, se recomienda ecografía
mamaria o mamografía con intervalo acortado).
BI-RADS IV:
• Sospechoso de malignidad (20%, se recomienda biopsia).
BI-RADS V:
• Altamente sospechoso de malignidad (90%, Requiere de biopsia)

FLUJOGRAMA
MASA MAMARIA PALPABLE O SOSPECHA CLINICA
< 40 Años > 40 Años
Ecografía Mamografía Mamografía Ecografía
BIOPSIA

FLUJOGRAMA
Mamografía tamizaje Sospecha clínica
Mamografía Bi-RADS III - V Ecografía mamaria
Lesión sospechosa clínica o por imágenes
Tipo histológico, Infiltrante - In-situ, Grado, Receptores hormonales,
Status HER-2
Biopsia Ecodirigida

RESONANCIA MAGNÉTICA
• Multifocalidad (varios focos en un mismo cuadrante).
• Multicentricidad (focos en diferentes cuadrantes o a más
de 5 cm de distancia).
• Sospecha de compromiso contralateral.
• Mamas densas o con prótesis
• La evaluación de la mama tratada con Cirugía y/o
Radioterapia.
• Pacientes BRCA 1- BRCA 2.
AMR
O. Clínica

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 Cáncer Ginecológico ♀
Citología vaginal oncológica (Papanicolau)
Iniciar a los 18, cada año x3, luego a discreción del MD
Examen pélvico
De los 18 – 40 años, cada 1-3 años
>40 años, cada año
Biopsia de endometrio
A la menopausia si paciente obesa, historia de uso de estrógenos no
opuestos

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Tamizaje con Citología Cervicouterina –
Recomendaciones ACOG 2009

YOUR LOGOSankaranarayanan R, Nene BM., Shastri SS et al. HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India N Engl J
Med 2009 360: 1385-1394
n=131.746
HPV Casos: 127 (39 avanzados)
Control Casos: 118 (82 avanzados)
Muertes: 34 vs 64 HR: 0.52 95%CI 0.33-0.83

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Cáncer del Cuello Uterino
 Test
- Papanicolau
- 10 años
 Disminución de la mortalidad
- 80%
 NNS: 1140

CÁNCER DE CÉRVIX
Cuando comenzar el screening?
– Aproximadamente 3 años luego del inicio de las relaciones
sexuales, pero no después de los 21 años.
Intervalo de screening ?
– Luego de iniciado el screening, debe continuarse anualmente.
– A los 30 años, las mujeres que han tenido 3 citologías
consecutivas satisfactorias, con resultados normales o
negativos, pueden controlarse cada 2 o 3 años hasta por lo
menos los 65-70 años (a menos que hayan tenido antecedentes de
exposición al DES in útero, sean HIV+ o estén inmunosuprimidas por
transplante de órganos, quimioterapia o corticoideoterapia crónica).
RECOMENDACIONES DE AMERICAN CANCER SOCIETY (ACS)

CÁNCER DE CÉRVIX
Screening post histerectomía ?
– No se indica continuar con el screening en mujeres
con histerectomía total por patología benigna.
– Se indica continuar el screening en mujeres con
histerectomía subtotal.
– En las mujeres cuya indicación de histerectomía ha
sido la presencia de NIC II / III debe continuarse el
screening cada 4 a 6 meses; deben tener 3 citologías
consecutivas negativas dentro de los 18 a 24 meses
post histerectomía para discontinuar el screening.

CÁNCER DE CÉRVIX
Cuando discontinuar el screening ??
– Mujeres >70 años con 3 o más citologías consecutivas
normales y sin anormalidades citológicas en los últimos
10 años.
– En mujeres con historia previa de Cáncer cervical,
exposición en útero al DES o inmunosuprimidas
(incluyendo HIV+), deben continuar el screening mientras
permanezcan con un estado de buena salud y no tengan
una enfermedad crónica que les condicione el tiempo de
vida.

CÁNCER DE CÉRVIX
Test de DNA-HPV con citología como método de
screening ?
– En mujeres mayores de 30 años, la combinación de
citología convencional con el test de DNA-HPV de
alto riesgo podría realizarse cada 3 años.
– Deberían desarrollarse guías para el manejo de
aquellas mujeres con citologías satisfactorias
negativas y test de DNA HPV de alto riesgo positivos.
– Los test de HPV no se recomiendan < 30 años debido
a la frecuente infección por HPV de alto riesgo a esa
edad.

CITOLOGÍA VAGINAL
FACTORES QUE AFECTAN LA CALIDAD DE LA
MUESTRA:
• Menstruación
• Inflamación o infección vaginal
• Relaciones sexuales dentro de las 24 horas
previas
• Atrofia severa (menopausia)
• Embarazo
• Puerperio y lactancia
AMR
O. Clínica

VACUNAS CONTRA PVH
• PVH 16 y 18 (70% de los cánceres de cérvix y
ano).
PVH 6 y 11 (90% de verrugas genitales)
• Gardasil ® (6, 11, 16, 18) y Cervarix ® (16, 18).
• Vacuna indicada a partir de los 9 años de edad
AMR
O. Clínica

VACUNAS CONTRA
PVH
• Nº 3 dosis IM, frecuencia : 0, 2, 6 meses.
• Eficacia protectora mantenida durante los 5 años
posteriores a la finalización del régimen de 3 dosis
• Prevención de:
– Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y
vaginales) y cáncer cervical relacionados con ciertos tipos
oncogénicos PVH.
– Verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas
causalmente con tipos específicos del VPH.
AMR
O. Clínica

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Ca 125
- 0.6% de las ♀ tienen Ca 125 ≥ 35
- 100.000 mujeres tamizadas: 600 Ca 125 elevados
- Prevalencia de cáncer de ovario: 20 / 100.000
- Falsos positivos: 580 / 600 (96.7%)

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Cáncer Colorectal
 Test
- Sangre Oculta en Fecales seguida por Colonoscopia (si
esta es positiva)
- 10 años
- 15%
 NNS: 588 - 1000

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 Cáncer colon y recto ♀♂
- Sigmoidoscopia ≥ 50 años, cada 3-5 años
- Sangre oculta en fecales ≥ 50, años cada año
- Tacto rectal ≥ 40, cada año
- Colonoscopia total ≥ 50, cada 10 años
- Entre otros

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Estratificación de riesgo para cáncer
de colon
Riesgo promedio (5.5%) Riesgo aumentado Alto riesgo (40-80%)
 >50 años
 Sin historia de adenoma
colónico
 Sin historia de cáncer de
colon
 No historia de enfermedad
inflamatoria intestinal
 No historia familiar
 Historia de adenoma o
SSP
 Historia de cáncer de
colon y recto
 Enfermedad inflamatoria
intestinal
 Enf. Crohn
 Colitis ulcerativa
idiopática
 Historia familiar de cáncer
de colon
 Familiar 1º x1 , 2º x2
con cáncer de colon /
adenoma avanzado
 >2 familiares - Lynch
 S. Lynch
 S. Poliposis
 FAP
 AFAP
 MYH-poliposis
 Peutz-Jeghers
 Poliposis juvenil
 S. Poliposis
hiperplásica

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Tamizaje de cáncer de colon y recto
Riesgo promedio
c/5años si (-)
Colonoscopia
Si (+)
c/10 años si (-)
Según hallazgos
Si (+)
.* Sangre oculta: Guaiaco o
inmunohistoquímica, cada año +/-
Sigmoidoscopia cada 5 años
ColonoscopiaSigmoidoscopia Sangre oculta*
R. promedio
 Se prefiere la
colonoscopia

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Incidencia
Mortalidad Intervalo óptimo de colonoscopia
Despùés de colonoscopia negativa
Colonoscopia de tamizaje
 Reducción de 50% de cáncer de
colon y recto (si colonoscopia +
polipectomía)
 Winawer SJ et al. N Engl J Med 1993; 329: 1977-1981
 Disminución de 3% de mortalidad
por cada 1% de adopción
 Rabeneck L. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1627-1632
 Consenso: aprox. 10 años, en riesgo
promedio
 Evidencia: >5 años
 27% pólipos (intervalo mediano: 66
meses)
 Sólo 1/154 > de 1 cm
 2.4% pólipo @<5años colonoscopia
Estadísticas de Estados Unidos / Canadá

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Sangre oculta en fecales
Disminuye la mortalidad en 30%
Falsos positivos en 1-5%
Cáncer en 2% de los positivos

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Sigmoidoscopia
De 2 de 3 a 3 de 4 pólipos se detectan con sigmoidoscopio de
60 cm

in the clinic
Screening for
Colorectal Cancer

Can patients reduce their risk for
CRC by modifying their health
behaviors or using certain drugs?
 Health behaviors that may reduce risk
 Moderate intake red meat and saturated & unsaturated fat
 Regular physical activity
 Maintenance of normal body weight
 Avoidance of alcohol and tobacco
 Consumption of 5–7 daily servings fresh fruits, vegetables
 Diet rich in calcium, folate, selenium, vitamins A, D, E
 Postmenopausal estrogen, aspirin and other NSAIDs
 Balance of benefits vs. harms doesn’t favor use of
estrogen or NSAIDS for primary prevention

Does screening prevent CRC?
 Prevents disease-associated morbidity and mortality
 Also reduces cancer incidence
 Precancerous adenomatous polyps identified and removed

CLINICAL BOTTOM LINE: Prevention…
 Health behaviors can decrease CRC risk
 Improving dietary intake
 Increasing physical exercise
 Taking aspirin regularly
 Screening plays a major role in primary prevention
 Powerful way to reduce CRC incidence and mortality
 Proven public health benefit

What are the precursors of CRC?
 Adenomatous polyps
 Focal point of screening: identifying and removing polyps
 Terminology for adenomas: tubular, tubulovillous, villous,
mixed, serrated
 Advanced adenomas
 Measure ≥1 cm
 Foci of high-grade dysplasia
 Tubulovillous or villous component
 Increased long-term risk for cancer
 Merit more frequent surveillance
 Prevalence at screening colonoscopy: 5%–10%

 Serrated lesions
 Originally not believed to be associated with cancer
 Subset now known to be colon cancer precursors: “Sessile
serrated adenoma” and “sessile serrated polyp”
 Number + type of adenoma dictate surveillance interval
 Occurrence of CRC after screening = interval cancer
 Due, in part, to missed lesions (suboptimal colonoscopy)
 Accounts for 5%–8% of all cases
 Adenoma detection rate (ADR): % cases in which
adenomas detected
 Guidelines recommend overall ADR ≈25% for endoscopist
 Lower ADRs: increased risk for (preventable) CRC

 Fecal occult blood testing (FOBT)
 Positive results require follow-up colonoscopy
 Many false-positives; repeated testing needed
What methods are effective in CRC screening?
 Fecal immunochemical testing (FIT)
 Measures intact human globin protein (vs. heme)
 Requires 1 stool specimen vs. 3 for FOBT; less stool
handling, more specific for lower GI bleeding
 Detects more advanced adenomas than FOBT
 Lower cutoff for positive results increases sensitivity for
neoplasia detection
 Flexible sigmoidoscopy
 Greater benefit in the distal vs proximal colon

 Colonoscopy
 Visual exam of entire colon, combines Dx and treatment
 Increased detection of adenomas and carcinomas
compared with FOBT, FIT, or flexible sigmoidoscopy
 Disadvantages: colonic prep, sedation, lost work time and
need for transport, cost, invasive nature; complication risk
 CT Colonography
 Noninvasive and can examine entire colon
 Minimal complication rate
 Effective visualizing lesions that protrude into lumen
 Colonic preparation required
 Colonoscopy required to remove detected polyps

What are the emerging CRC screening
techniques?
 Fecal DNA testing
 Colonic mucosal cells continually shed into fecal stream
 So are cells shed by colonic neoplasms
 Test allows identification of cells with specific genetic or
epigenetic changes
 Noninvasive detection of CRC, perhaps large adenomas
 May detect serrated polyps
 Fecal DNA + FIT: 92% sensitivity, 87% specificity for CRC
 Cost: primary obstacle that inhibits broader adoption

How should clinicians and patients select
from among different screening methods?
 No clear evidence that one outperforms another
 Each test has advantages and disadvantages
 Colonoscopy favored in U.S., but not necessarily best test
 Compliance better with simpler, less demanding fecal test?
 When choosing screening option, weigh:
 Costs
 Availability
 Convenience
 Patient preference

Is CRC screening cost-effective?
 CRC screening is considered cost effective
 Reduces cancer incidence
 Leads to fewer patients requiring treatment
 Cost for treating established CRC has accelerated
 Newer targeted therapies are expensive
 Ensuring the cost-effectiveness of screening

What are the risks for patients?
 Most adenomas detected and removed via screening are
unlikely to progress to CRC
 The screening process operates on “overkill”
 We can’t tell which adenomas will progress, so all
removed
 Approach substantially reduces CRC mortality + incidence

At what age should patients begin
screening?
 Average-risk persons:
 Initiate screening at age 50

How frequently should patients repeat
screening?
 If no adenomas are found…
 FOBT or FIT: repeat annually
 Flexible sigmoidoscopy: repeat every 5 years
 Colonoscopy: repeat every 10 years
 If adenomas detected: next recommended interval test…
 Hyperplastic polyp: 10 years
 1-2 Nonadvanced adenomas: 5–10 years
 ≥3 Nonadvanced adenomas: 3 years
 Advanced adenoma (≥1cm, with villous components,
or with high-grade dysplasia): 3 years
 Type, number, size of polyps guides follow-up frequency

At what age should average-risk patients
stop screening?
 Depends on life expectancy and anticipated benefit
 Limited life expectancy reduces potential benefit
 Harms of screening may increase for elderly patients
 OK to stop at age 75 years or if life expectancy <10 yrs

CLINICAL BOTTOM LINE: Screening…
 For general population: Screening is a key component of
preventive health
 Cost-effective
 Should begin at 50 years of age
 Continue at regular intervals well into later adulthood
 Unless there is a compelling contraindication
 Accomplished through a number of accepted methods
 Fecal testing, flexible sigmoidoscopy, colonoscopy

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 Cáncer próstata ♂
- Tacto rectal ≥ 40, cada año
- PSA ≥ 50, cada año

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Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et
al ., the PLCO Project Team, Mortality
Results from a Randomized Prostate-
Cancer Screening Trial. N Engl J Med
2009 360: 1310-1319
n=76.693

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Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. the ERSPC
Investigators, Screening and Prostate-Cancer Mortality in a
Randomized European Study N Engl J Med 2009 360: 1320-1328
n=162.203
Riesgo acumulado de muerte
por cáncer de próstata
Casos: 216 vs 326 – RR: 0.8 CI 0.65-0.9 p=0,04

CÁNCER DE PRÓSTATA
• Tacto rectal anual , hombres ≥ 40 años
• PSA anual , hombres ≥ 50 años
 Factores fundamentales: edad, raza e historial familiar.
 Recordar que existen rangos de normalidad de PSA
según la edad.
 Es importante saber que la realización sistemática del
PSA, puede llevar a sobrediagnóstico y sobretratamiento.

La probabilidad de tener Cáncer de próstata aumenta a
medida que el nivel de PSA se eleva.
 PSA < 4 ng/mL, la probabilidad de Cáncer de próstata es de
15% aprox.
 PSA 4 -10 ng/mL, la probabilidad de Cáncer de próstata es ≥
25% aprox.
 Si el PSA >10 ng/mL, la probabilidad de Cáncer de próstata es ≥
50% aprox.

La mayoría de los PSA anormales son falsos
positivos
• Hiperplasia benigna de próstata
• Edad
• Prostatitis
• Eyaculación
• Infección del tracto urinario
• Deporte (montar en bicicleta)
• Procedimiento urológicos
• Fármacos
• Sobrepeso.

55-74 yo, 30
ppy, current or
former
smokers (up to
15 years)
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed
Tomographic Screening
NLST. N Engl J Med 2011; 365:395-409
R
LDCT qy x3
CXR qy x3
LDCT: Low-Dose CT every year x3
CXR: Chest X Rays PA and Lateral every year x3
Enrollment: 8/2002-4/2004
Lung cancer deaths until: 12/2009
n=53.454
n=26.722
n=26.732
Variable LDCT CXR Rate ratio
+ Screening 24.2% 6.9%
False positive 96.4% 94.5%
LC detection* 645 (n=1060) 572 (n=941) 1.13 (1.03-1.23, )
LC Mortality* 247 309
LC: Lung cancer; * per 100.000 person/years
LDCT decreases lung cancer mortality by 20%
(95%CI: 6.8-26.7, p=0.004) in High-Risk patients

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Detección precoz del cáncer

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Signos y Síntomas de Cáncer
 Alteraciones en el hábito alimentario
 Pérdida del apetito
 Dificultad para la deglución
 Cambio en el hábito intestinal
 Masa o nódulo en cualquier sitio

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Signos y Síntomas de Cáncer
 Sangrado
 Dolor recurrente inexplicable
 Fiebres recurrentes
 Pérdida de peso sin explicación
 Infecciones a repetición

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Caso Clínico
 Varón
 51 años, no fumador
 Sin historia médica previa
 3 meses de “amigdalitis” tratada con antibióticos en tres visitas a
urgencias.
LemaTeachFiles® - 2009

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Masa superior a la vallécula derecha, que
disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no
parece comprometer el pilar amigdaliano

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Masa superior a la vallécula derecha, que
disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no
parece comprometer el pilar amigdaliano
Carcinoma escamocelular de amígdala

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Guías de remisión por
sospecha de cáncer
NICE Clinical Guideline
Issue date: June 2005
Review date: June 2009

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NICE guías clínicas
 Recomendaciones de buena práctica basadas en la mejor
evidencia

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Los 10 cánceres más asesinos
Pulmón
Colorrectal
Mama
Próstata
Esófago
Pancreático
Estómago
Linfoma No Hodgkin
Ovariano
Leucemia

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Justificación de esta guía
 Avances recientes en el diagnóstico y tratamiento de cánceres
 Algunos pacientes no son remitidos en forma oportuna, afectando
su curabilidad
 Esta guía ayuda a diferenciar pacientes con síntomas de
enfermedades comunes de los que sugieren neoplasias

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Lo que cubre la guía
 Proceso de remisión de los siguientes cánceres
- Pulmón - Gastrointestinal superior e inferior
- Mama - Ginecológico
- Urológico - Hematológico
- Piel - Cabeza y cuello (y tiroides)
- Cerebral y SNC - Cáncer de hueso y sarcomas
 Cáncer en niños y personas jóvenees
 Información de apoyo
 Prioridades para su implementación

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Tiempos de espera para
remisiones por cáncer
Remisión inmediata
Remisión urgente
Remisión no urgente
Hospitalización o
Evaluación en pocas
horas
Evaluación en menos de
2 semanas
Todas las otras remisiones

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Cáncer gastrointestinal
superior

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Cáncer gastrointestinal inferior

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Cáncer ginecológico

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Cáncer hematológico

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Cáncer de piel – Lista de los
7 puntos
Características mayores C. menores
Cambios en tamaño Diámetro >7 mm
Forma irregular Inflamación
Color irregular Rezumación
Cambios sensoriales

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Cáncer de cabeza y cuello

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Cáncer cerebro y SNC

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Cáncer óseo y sarcoma

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Cáncer en niños y jóvenes

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Más información
Referencia rápida: resumen de las recomendaciones para los
profesionales de la salud
- www.nice.org.uk/CG027quickrefguide
Guía NICE: todas las recomendaciones
- www.nice.org.uk/CG027niceguideline
Guía completa: toda la evidencia y justificación evidenciaria que
apoya la guía
- http://www.nice.org.uk/CG027fullguideline
Información para el público: En inglés para paciente y acudientes
- http://www.nice.org.uk/CG027publicinfo

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