Clase anestesia regional pediatrica HLCM 2014

1. Anestesia Regional en Pediatría
Dr. Sebastián Eulufí M.

2. generalidades
• Eficacia anestesia loco regional depende 2
factores
1. Volumen solución inyectada
• Condiciona extensión
• Principalmente en neuroeje
2. Concentración de AL usado
• Profundidad o potencia de bloqueo
• Tiempos latencia y duración

3. Bloqueo diferencial
• Soluciones concentradas bloquean
rápidamente todos los canales de sodio, tanto
de fibras sensitivas como motoras (bloqueo
QX)
• Soluciones poco concentradas solo bloquean
las fibras desmielinizadas o poco mielinizadas,
por ende las sensitivas

4. Cual Técnica?
• Mientras mas periférico:
– Menos morbilidad
– Requiere menos AL
• Si el territorio se cubre con bloqueo local, se
debe preferir por sobre bloqueo nervioso
periférico y aun mas del neuroeje.

5. Cual Técnica?
• Evaluar
– Anatomía de zona de injuria
• Qx, colgajos, isquemia, injertos, etc
– Morbilidad de la técnica
– Duración presumible del dolor
• Asegurar analgesia hasta traslape
• Asegurar analgesia como manejo único

6. Cual Técnica?
• Bloqueo de inyección única con AL de larga o
corta duración
• Bloqueo único con AL + coadyuvantes para
prolongar acción en el tiempo
• Bloqueo continuo o intermitente por catéter +
solución de AL

7. Diferencia adulto niño
• En general las técnicas loco regionales son
utilizadas como analgesia y no como anestesia
• Excepciones posibles
– Hernia inguinal en prematuro < 60 sem con alto
riesgo apnea
– Insuficiencia respiratoria aguda o crónica severa
– Sd. Poli malformados graves

8. Contraindicación Neuroeje
• Alteraciones severas coagulación
• Estados sépticos sin cobertura ATB adecuada
– La fiebre no es parámetro
• Meningitis
• Hidrocefalia activa con procesos tumorales intracerebrales
• Hipovolemia no corregida
• Lesiones cutáneas en sitio de punción
– Infección, tumores, vasculares, tatuajes, etc
• Alergia real a los AL

9. Contraindicación bloqueo periférico
• Alergia real a AL
• Coagulopatías
– Con eco no lo es
– Evitar zonas de arterias no compresibles
• Supraclavio
• Lumbar

10. Sd. Compartimental
• Aumento de presión dentro de los compartimientos musculares
– Hematoma
– Edema
– Yeso circular
• Aumento de presión interrumpe
– drenaje venoso  aumenta P intra compartimiento
– Cae y se suprime flujo arterial  isquemia
• Emergencia que debe ser tratada y reconocida rápidamente
Johnson DJ, Chalkiadis GA. Does epidural analgesia delay the diagnosis of lower limb compartment syndrome in children? Pediatr Anesth 2009; 19: 83–91.
Yang J, Cooper MG. Compartment syndrome and patient-controlled analgesia in children – analgesic complication or early warning system? Anaesth Intensive Care 2010; 38:
359–363.

11. Sd. Compartimental
• Dg: 5 P
– Pain ( dolor)
– Pallor (palidez)
– Paresthesia (parestesias)
– Paralisis (paralisis)
– Pulslessnes (ausencia pulso)
• Bloqueos?
• Catéteres?

12. CAUDAL

13. caudal
• Es la técnica regional de punción única mas
importante y utilizada
– Fácil de aprender
– Alto índice de seguridad
– Provee anestesia para múltiples procedimientos
– Muy estudiada
Schuepfer G, Konrad C, Schmeck J et al. Generating a learning curve for pediatric caudal epidural blocks: an empirical evaluation of technical skills in novice and experienced anesthetists. Reg
Anesth Pain Med 2000; 25: 385–388.
Gunter J. Caudal anesthesia in children: a survey. Anesthesiology 1991; 75: A936.
Rowney DA, Doyle E. Epidural andsubarachnoid blockade in children (Review article). Anaesthesia 1998; 53: 980–1001.
Murat I. Anesthe´sie locore´gionale chez l’enfant. Confe´rence d’experts (Congre`s Sfar 1997). Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16: 985– 1029.
Mader T, Hornung M, Boos K et al. Handlungsempfehlungen zur Regionalana¨ sthesie bei Kindern. Ana¨sthesiol Intensivmed 2007; 48: S79–S85.

14. caudal
• Muy útil para toda cirugía bajo el ombligo
– No conocimiento de bloqueo de nervio periférico
– Menor duración que bloqueo periférico
• Puede realizarse bajo anestesia
Krane EJ, Dalens BJ, Murat I et al. The safety of epidurals placed during general anesthesia (editorial). Reg Anesth Pain Med 1998; 25: 433–438.
• Punción única muy segura
– Sin daño permanente en 158.000 caudales retrospectivo
Gunter J. Caudal anesthesia in children: a survey. Anesthesiology 1991; 75: A936.
– 2 prospectivos 12.111 y 8.493 pctes
Giaufre´ E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-language society of pediatric anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904–912.
Ecoffey C, Lacroix F, Giaufre E et al. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF).
Pediatr Anesth 2010; 20: 1061–1069

15. caudal
• Por punción única, NO existe ningún caso de
– Absceso ni hematoma epidural
– Paraplejia
• Anestesia espinal total es posible pero no hay
secuelas descritas
Desparmet JF. Total spinal anesthesia after caudal anesthesia in an infant. Anesth Analg 1990; 70: 665–667.
Afshan G, Khan FA. Total spinal anaesthesia following caudal block with bupivacaine and buprenorphine. Pediatr Anesth 1996; 6:239–242.
• No produce retención urinaria (sin opiáceos)

16. caudal
• La medula llega a
– L3 al nacimiento
– L1-L2 al año
• La duramadre llega a
– S4 al nacer
– S2 al año
• Mientras mas pequeño (<20kg)
– Mayor spread torácico
– Saco dural mas próximo de la piel (pocos mm)

17. caudal
• Hasta los 6 – 8 años, el tono simpático basal bajo
– Mínimos cambios hemodinámicos
• Incluso espinales y peris altas
– Escasa vasodilatación y secuestro de volemia
• Territorio inferior poco abierto
• Compensación del resto del cuerpo
– Caudal + AG puede producir hipotensión grave
• Neonatos y niños pequeños
Dohi S, Naito H, Takahashi T. Age-related changes in blood pressure and duration of motor block in spinal anesthesia. Anesthesiology 1979; 50: 319–325.
Deng M, Wang X, Wang L et al. The hemodynamic effects of newborn caudal anesthesia assessed by transthoracic echocardiography: a randomized, doubleblind, controlled study. Pediatr Anesth
2008; 18: 1075–1081.
Hong JY, Ahn S, Kil HK. Changes of dorsalis pedis artery flow pattern after caudal block in children: observational study using a duplex sonography. Pediatr Anesth 2010; 21: 116–120.
Payen D, Ecoffey C, Carli P et al. Pulsed Doppler ascending aortic, carotid, brachial, and femoral artery blood flows during caudal anesthesia in infants. Anesthesiology 1987; 67: 681–685

18. caudal
• Triangulo equilátero
– Espinas iliacas posteriores
– Sacro hiato
• Punción en 45 – 60 º a la piel
• Se palpan los cuernos y se ingresa por debajo del proceso
de S4
• Al perforar la membrana, la aguja debe avanzar 1 – 3 mm.
– Evita punción roja y LCR
– Espinal total 1 en 1.500
– Al flectar la columna el fin del saco dural se cranializa,
aumentando margen de seguridad
Koo BN, Hong JY, Kim JE et al. The effect of flexion on the level of termination of the dural sac in paediatric patients. Anaesthesia 2009; 64: 1072–1076

22. dosis
• Bupivacaína o Xirocaina al 0,25%
• Ropivacaína al 0,2 %
• Lidocaina o mepivacaina 1%
• 0,5 ml/ kg nivel L2 – L3
• 1,0 ml /kg nivel T 10 max T4

23. • Restringir volumen a máximo 25 ml
• No se recomienda para Cx intra -abdominal en
> 25 kg  preferir otra técnica

24. Catéter caudal
• Fácil de instalar
• Muy cerca de ano; riesgo elevado de contaminación
bacteriana e infecciones graves
– Tunelizar disminuye riesgo
McNeely JK, Trentadue NC, Rusy LM et al. Culture of bacteria from lumbar and caudal epidural catheters used for postoperative analgesia in
children. Reg Anesth 1997; 22: 428–431.
Bubeck J, Boos K, Krause H et al. Subcutaneous tunneling of caudal catheters reduces the rate of bacterial colonization to that of lumbar
epidural catheters. Anesth Analg 2004; 99: 689–693.
Strafford MA, Wilder RT, Berde CB. The risk of infection from epidural analgesia in children: a review of 1620 cases. Anesth Analg 1995; 80:
234–238.
• Para ascender un catéter a posición adecuada debe ser
grueso o con guía
– Se enrolla y mal posiciona
• Solo casos seleccionados
• Preferir coadyuvantes tipo clonidina, epinefrina o morfina