1. ANALGESIA
EPIDURAL
EN
ADULTOS
Fabián
David
Casas
Arroyave
Residente
Anestesiología
y
Reanimación
Universidad
de
Antioquia
1.
INTRODUCCION
La
analgesia
epidural
conocida
como
la
administración
de
medicamentos
en
el
espacio
peridural
para
el
alivio
del
dolor,
es
uno
de
los
procedimientos
más
versátiles
en
el
manejo
del
dolor
agudo
postoperatorio,
sin
desconocer
su
aplicabilidad
en
el
manejo
del
dolor
crónico.
Es
único
en
cuanto
a
que
permite
lograr
un
bloqueo
analgésico
en
casi
cualquier
nivel
de
la
columna
vertebral;
su
uso,
en
combinación
con
la
anestesia
general,
permite
disminuir
los
requerimientos
de
halogenados
y/o
opioides,
logrando
un
trans-­‐operatorio
más
estable
en
términos
hemodinámicos.
También
se
ha
demostrado
que
al
abolir
o
disminuir
el
estímulo
sensitivo
aferente
proveniente
del
sitio
intervenido
en
el
postoperatorio
reduce
la
respuesta
al
estrés
quirúrgico
lo
que
trae
consigo
menos
desarrollo
de
eventos
cardiovasculares
como
taquicardia,
hipertensión
y
aumento
del
consumo
de
oxigeno,
los
cuales
se
traducen
en
menores
estados
de
hiperglucemia,
hipercoagulabilidad
y
alteración
de
la
función
renal.
Igualmente
conocido,
es
el
efecto
de
esta
modalidad
analgésica
en
los
procedimientos
quirúrgicos
mayores
que
se
asocian
a
inactividad
física
y
postración
prolongada,
en
donde
un
adecuado
control
del
dolor
favorece
la
movilidad
temprana
y
por
ende
una
menor
incidencia
de
trombosis
venosa
profunda
y
trombo
embolismo
pulmonar,
previene
el
desacondicionamiento
físico
y
acorta
la
estancia
hospitalaria.
Todo
lo
anterior
pone
de
manifiesto
el
claro
impacto
de
la
analgesia
epidural
en
la
morbilidad
en
grupos
de
alto
riesgo,
como
son
los
pacientes
con
alteraciones
pulmonares
severas,
con
historia
de
enfermedad
cardiaca,
antecedentes
de
trombofilias,
diabéticos
o
aquellos
que
van
a
ser
sometidos
a
cirugía
cardiovascular
mayor,
de
tórax
o
gastrointestinal.
En
el
siguiente
texto
trataremos
de
abordar
de
manera
resumida
y
clara
los
aspectos
más
relevantes
del
manejo
de
la
analgesia
epidural
tomando
de
base
la
literatura
científica
mundial
y
la
experiencia
de
nuestro
centro
hospitalario.
2.
INDICACIONES
Hasta
hace
poco
la
analgesia
epidural
se
limitaba
a
procedimientos
quirúrgicos
de
la
parte
baja
del
abdomen,
la
pelvis
y
las
extremidades
inferiores,
sin
embargo,
desde
que
se
ha
adquirido
mayor
experiencia
en
el
uso
de
ésta
técnica,
se
hace
inserción
del
catéter
epidural
en
casi
todos
los
segmentos
de
la
columna
vertebral,
lo
que
ofrece
la
posibilidad
de
brindar
analgesia
incluso
en
el
postoperatorio
de
cirugías
anatómicamente
altas,
en
términos
de
su
ubicación
en
el
plano
axial,
como
lo
es
la
cirugía
cardiotorácica.
En
la
tabla
1
se
anotan
las
indicaciones
más
frecuentes
para
la
aplicación
de
analgesia
epidural.

2. TABLA
1.
APLICACIONES
FRECUENTES
DE
LA
ANALGESIA
EPIDURAL
CIRUGIA
ORTOPEDICA
Intervención
quirúrgica
mayor
de
cadera
o
rodilla,
fracturas
pélvicas
CIRUGIA
Cesárea,
analgesia
durante
el
trabajo
de
parto,
histerectomía
abdominal
total,
GINECO-­‐OBSTETRICA
cirugía
extensiva
por
cáncer
CIRUGIA
UROLOGICA
Cistectomía,
prostatectomía
CIRUGIA
GENERAL
Gastrectomía,
esofagectomía,
pancreatoduodenectomia,
esplenectomía,
colectomía
CIRUGIA
VASCULAR
Revascularización,
amputación
de
miembros
inferiores,
aneurisma
de
aorta
abdominal
CIRUGIA
TORACICA
Trasplante
de
pulmón,
toracotomías:
Resección
de
parénquima
pulmonar
o
cirugía
de
pleura.
Al
hablar
de
las
indicaciones
y
usos
de
la
analgesia
epidural
en
el
contexto
peri
operatorio
se
hace
indispensable
mencionar
que
el
efecto
en
uno
u
otro
segmento
corporal
depende
del
sitio
donde
se
inserte
el
catéter,
por
tanto
se
recomienda
que
este
se
implante
en
el
segmento
que
corresponda
al
dermatoma
en
donde
se
realizará
la
incisión
quirúrgica,
lo
que
se
soporta
en
que
el
bloqueo
más
rápido
y
denso
tiene
lugar
en
este
sitio.
En
adición,
se
sabe
que
ello
permite
administrar
una
dosis
más
baja
del
medicamento
con
lo
que
disminuyen
los
efectos
secundarios.
Para
tal
efecto
se
debe
seguir
el
mapa
de
dermatomas
presentado
en
la
grafica
1.
Grafica
1.
Representación
Dermatomas.
Tomado
y
modificado
de
“Anatomía
con
Orientación
clínica”.
Cuarta
edición
Keith
Moore.
2006

3.
3.
CONTRAINDICACIONES
Al
igual
que
todo
procedimiento
invasivo,
la
analgesia
epidural
está
sometida
a
ciertas
condiciones
que
exigen
un
mayor
cuidado
de
los
aspectos
técnicos
del
procedimiento
que
incluso
la
hacen
imposible
de
realizar,
estas
condiciones
son
las
que
se
conocen
como
contraindicaciones
relativas
o
absolutas,
respectivamente.
En
la
Tabla
Numero
2
se
enumeran
las
diferentes
contraindicaciones
de
la
técnica
epidural.
Tabla
Número
2.
Contraindicaciones
de
la
técnica
Epidural.
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Rechazo
del
paciente
Anticoagulación
farmacológica
Hipovolemia
grave
no
corregida
Intervención
quirúrgica
previa
en
la
espalda
Recuento
plaquetario
<75.000
–
100.000
Paciente
anestesiado
Infección
en
el
sitio
de
inserción
del
catéter
Anormalidades
anatómicas
de
la
columna
vertebral
Alergia
a
los
anestésicos
locales
amida
o
éster
Sepsis
demostrada
Personal
médico
no
entrenado
en
la
técnica
Paciente
con
trastorno
psiquiátrico
mayor
Con
respecto
a
las
contraindicaciones
relativas
se
deben
hacer
ciertas
precisiones:
en
la
anticoagulación
farmacológica
es
necesario
sopesar
el
riesgo-­‐beneficio
para
en
un
momento
dado
suspender
la
anticoagulación
y
colocar
un
catéter
epidural,
lo
cual
se
lleva
a
cabo
según
el
mecanismo
de
acción
y
la
vida
media
del
fármaco;
es
así
que
las
heparinas
de
bajo
peso
molecular
se
deben
suspender
como
mínimo
24
horas
antes
de
retirar
o
colocar
un
catéter
si
la
dosis
es
terapéutica,
sin
embargo
si
es
profiláctica
se
puede
retrasar
la
colocación
del
catéter
con
un
mínimo
de
12
horas;
si
se
trata
de
una
heparina
no
fraccionada
se
debe
esperar
como
mínimo
4
horas
después
de
la
ultima
dosis;
para
el
control
del
riesgo
de
la
anticoagulación
por
warfarina,
se
puede
recurrir
al
INR,
el
cual
se
considera
seguro
cuando
se
logra
llevar
a
<1.5.
No
olvidar
que
los
antiinflamatorios
no
esteroideos,
no
constituyen
una
contraindicación
para
la
colocación
de
un
catéter
mas
si
lo
presenta
el
consumo
de
Clopidogrel
en
donde
el
riesgo
de
hematoma
sobrepasa
el
beneficio,
por
lo
que
se
recomienda
la
suspensión
de
este
por
lo
menos
7
días
antes
del
acto
quirúrgico.
En
lo
que
respecta
a
las
malformaciones
o
las
intervenciones
quirúrgicas
previas
en
la
columna
vertebral,
va
a
depender
en
gran
medida
del
sitio
en
que
se
encuentren
lo
que
puede
impedir
la
inserción
del
catéter
o
la
movilización
adecuada
de
los
medicamentos
a
través
del
espacio
epidural.
Otro
punto
álgido
en
cuanto
a
contraindicaciones,
es
la
realización
de
un

4. bloqueo
epidural
en
pacientes
anestesiados,
este
se
deriva
de
estudios
que
inicialmente
correlacionaron
dicho
proceder
con
la
aparición
de
lesiones
de
las
estructuras
nerviosas,
sin
embargo,
hoy
es
bien
sabido
que
el
riesgo
de
complicaciones
no
es
mayor
cuando
la
decisión
de
colocar
un
catéter
se
toma
a
la
luz
de
una
indicación
clara
para
el
uso
de
esta
modalidad
analgésica,
además,
no
está
justificado
someter
a
un
paciente
a
sentir
dolor
porque
un
plan
quirúrgico
cambio
y
no
se
pudo
prever
dicha
situación,
lo
que
igualmente
ocurre
en
contadas
ocasiones.
No
obstante
no
deja
de
ser
sumamente
importante
tratar
de
realizar
esta
técnica
en
el
paciente
despierto
y
colaborador
en
donde
la
documentación
tanto
de
los
efectos
deseados
como
los
efectos
adversos
se
pueda
realizar
de
manera
tal
que
la
efectividad
de
esta
técnica
se
maximice
tanto
en
el
trans
operatorio
como
en
el
postoperatorio.
4.
ASPECTOS
TÉCNICOS
La
clave
para
la
administración
segura
y
eficaz
de
esta
técnica
debe
comenzar
con
el
conocimiento
anatómico
de
la
columna
vertebral.
El
espacio
epidural
se
localiza
anteriormente
entre
el
ligamento
longitudinal
posterior
y
el
saco
tecal,
posteriormente
entre
el
ligamento
amarillo
y
la
duramadre
serosa,
y
lateralmente
por
los
pedículos
y
agujeros
intervertebrales,
y
se
extiende
desde
el
foramen
magno
hasta
S2.
Este
espacio
contiene
las
raíces
nerviosas,
tejido
graso,
vasos
sanguíneos
y
linfáticos,
siendo
el
más
representativo
el
plexo
venoso
de
Batson
el
cual
es
la
continuación
avalvular
de
los
vasos
iliacos
en
la
pelvis
y
sistema
ácigos
el
cual
es
altamente
susceptible
de
puncionar
en
la
población
materna
debido
al
aumento
de
la
presión
intra
abdominal.
Obsérvese
Grafica
2.
Grafica
2.
Estructuras
anatómicas
del
Espacio
Epidural.
Tomado
y
modificado:
New
York
School
of
Regional
Anesthesia
(NYSORA),
2009.
Este
espacio
varia
en
su
diámetro
anteroposterior
de
la
siguiente
manera:
1-­‐
2
mm
al
nivel
de
C7,
3
-­‐
4
mm
en
T2,
3
-­‐
5
mm
en
la
región
torácica
media,
5
-­‐
6
mm
en
L2
y
2
mm
en
la
unión
lumbosacra.
Múltiples
estudios
cadavéricos
han
demostrado
que
este
espacio
no
es
tan
uniforme
y
esta
mas
segmentado
de
lo
que
anteriormente
se
creía
lo
que
puede
explicar
por
que
en
muchas
ocasiones
la
diseminación
del
fármaco
en
este
espacio
puede
ser
impredecible
y
ocasionar
bloqueos
unilaterales.
También
es
importante
conocer
la
conformación
ósea
de
la
columna,
la
cual
consta
de
siete
vértebras
cervicales,
doce
torácicas,
cinco
lumbares
y
cinco
sacras.
Todas
las
vértebras
poseen
una

5. estructura
común,
es
decir,
un
cuerpo
vertebral
en
el
plano
anterior
y
un
arco
vertebral
en
el
posterior,
que
rodea
la
médula
espinal.
La
angulación
caudal
de
las
apófisis
espinosas
es
variable,
es
prácticamente
horizontal,
exceptuando
la
región
torácica
media
desde
T3
a
T9
donde
esta
angulación
es
más
intensa.
Esta
característica
es
importante
cuando
se
trata
de
localizar
el
espacio
epidural
en
esta
región.
Otro
aspecto
de
suma
importancia
es
el
reconocimiento
de
estructuras
por
anatomía
de
superficie
lo
que
permite
determinar
el
sitio
de
inserción
del
catéter
epidural.
Obsérvese
Tabla
3.
PUNTOS
DE
REFERENCIA
ANATÓMICOS
PARA
IDENTIFICAR
LOS
NIVELES
VERTEBRALES
C7
Apófisis
más
prominente
del
cuello
T3
Raíz
de
la
espina
de
la
escapula
Tabla
3.
Puntos
de
Referencia
T7
Ángulo
inferior
de
la
escápula
Anatómica
para
abordaje
Epidural.
L4
Línea
que
conecta
las
crestas
iliacas
S2
Línea
que
conecta
las
espinas
iliacas
potero-­‐inferiores
Finalmente,
y
como
ultima
consideración
anatómica,
es
determinar
la
distancia
que
existe
entre
la
piel
y
el
espacio
epidural,
el
cual
es
altamente
dependiente
de
la
posición
y
la
estructura
corporal
del
paciente,
no
obstante
este
tiende
a
localizarse
a
4
cm
de
la
piel
en
el
50%
de
la
población
y
de
a
4
a
5
cm
en
80%.
En
paciente
obeso
puede
ser
>
8
cm.
4.1
INSERCIÓN
DEL
CATÉTER
4.1.1
Equipo
Cada
centro
hospitalario
cuenta
con
un
equipo
de
diferente
marca
y
fabricación,
sin
embargo
es
básico
cada
equipo
cuente
con
los
elementos
estándares
para
su
realización
exitosa.
En
el
grafico3
se
aprecia
el
equipo
que
utilizamos
en
el
Hospital
Universitario
San
Vicente
de
Paul.

6. Grafica
3.
Equipo
para
Inserción
de
catéter
1
Epidural.
1.
Jeringa
y
aguja
para
infiltrar
piel;
2.
5
Aguja
Tuohy
con
estilete
número
18;
3.
Jeringa
Luer
look
de
8
cm
para
perdida
de
resistencia;
4.
Catéter
Epidural
numero
20;
5.
Filtro
y
accesorios
Luer
Look;
6.
Jeringa
20
cc
para
2
6
mezcla
de
solución
Epidural.
4
1
3
4.1.2
Posición
del
Paciente
La
adecuada
posición
del
paciente
representa
un
gran
porcentaje
del
éxito
ò
fracaso
de
la
identificación
del
espacio
epidural.
Usualmente
contamos
con
2
posiciones:
Sedente
y
decúbito
lateral.
Si
se
opta
por
la
posición
sedente,
la
cual
es
la
que
habitualmente
usamos
con
nuestro
servicio,
se
debe
asegurar,
previa
adecuada
monitorización,
apoyo
de
los
pies
en
un
banquito,
codos
apoyados
sobre
muslos
y
máxima
flexión
de
la
espalda
con
mentón
apoyada
en
tórax
superior
(Grafica
4)
lo
que
permite
una
buena
apertura
de
los
espacios
interespinosos.
Si
escogemos
realizar
la
técnica
en
posición
decúbito
lateral
se
debe
asegurar
una
adecuada
alineación
de
las
apófisis
espinosas
con
el
fin
de
prevenir
la
rotación
de
la
columna
y
limitar
el
ingreso
de
la
aguja
epidural
al
espacio.
Para
tal
fin
se
solicita
al
paciente
que
adopte
la
“posición
fetal”
con
rodillas
flejadas
sobre
abdomen,
columna
flexionada
y
mentón
sobre
tórax
superior.
Se
puede
optimizar
esta
posición
usando
almohadas
de
manera
tal
que
columna
se
mantenga
paralela
al
suelo
(Grafica
5).
Grafica
4.
Posición
Sedente
para
punción
epidural.

7.
Grafica
5.
Posición
decúbito
lateral
para
catéter
epidural.
Tomado
y
modificado:
New
York
School
of
Regional
Anesthesia
(NYSORA),
2009.
Independientemente
de
la
posición
utilizada
el
médico
debe
saber
reconocer
las
estructuras
y
tener
la
sufienciente
habilidad
para
realizar
el
abordaje
del
neuroeje
en
cualquiera
de
las
dos
posiciones.
De
no
asegurarse
ello
si
se
prefiere
que
el
anestesiólogo
evite
realizar
esta
técnica
en
un
posición
diferente
a
la
cual
está
habituado.
4.1.3
Vía
de
Acceso
En
la
literatura
se
describen
hasta
4
vías
de
acceso
al
espacio
epidural:
Línea
medial,
Paramediana,
Paramediana
Modificada
(Taylor)
y
caudal.
No
obstante
en
la
práctica
habitual
solo
realizamos
las
dos
primeras
que
son
las
que
describiremos
brevemente.
Inicialmente,
ubicamos
el
sitio
de
inserción
del
catéter
epidural
el
cual
se
correlaciona,
como
lo
mencionamos
anteriormente,
con
el
tipo
de
cirugía.
Ver
tabla
4.
CIRUGIA
ORTOPEDICA
T12-­‐L5
CIRUGIA
T10-­‐T12
Tabla
4.
Sitio
de
Inserción
de
Catéter
Epidural.
GINECO-­‐OBSTETRICA
CIRUGIA
UROLOGICA
T10-­‐T12
CIRUGIA
GENERAL
T8-­‐T12
CIRUGIA
VASCULAR
T10-­‐T12

8. CIRUGIA
TORACICA
T4-­‐T8
4.1.3.1
ABORDAJE
MEDIAL
Se
identifica
el
nivel
vertebral
en
que
se
entrará
mediante
puntos
de
referencia
de
superficie;
se
infiltra
la
piel
con
anestésico
local
con
la
ayuda
de
una
aguja
que
se
introduce
en
el
punto
medio
entre
dos
vertebras
adyacentes,
sin
extraer
la
aguja,
se
infiltran
tejidos
más
profundos
para
aliviar
el
dolor
y
ayudar
a
localizar
la
línea
media.
Posteriormente,
se
inserta
la
aguja
epidural
con
el
estilete
en
el
mismo
sitio
de
punción
de
la
piel,
se
avanza
la
aguja
a
través
del
ligamento
supraespinoso
hacia
el
interespinoso,
punto
en
el
cual
ésta
debe
estar
asentada
firmemente
en
la
línea
media,
se
extrae
el
estilete
y
se
fija
a
una
jeringa
para
terminar
de
introducir
la
aguja
buscando
la
pérdida
de
la
resistencia
(Figura
6
y
7)
Figura
6
y
7.
Técnica
de
Abordaje
Epidural
Mediano.
4.1.3.1
ABORDAJE
PARAMEDIAL
Es
necesario
que
el
anestesiólogo
adquiera
experiencia
con
esta
técnica
ya
que
en
ocasiones
es
la
única
vía
de
acceso,
como
es
el
caso
de
pacientes
con
deformidades
de
la
columna
vertebral,
necesidad
de
entrar
entre
los
niveles
T3
y
T7,
ligamento
interespinoso
calcificado,
o
simplemente
pacientes
incapaces
de
adoptar
una
posición
de
flexión
adecuada.
Se
infiltra
piel
y
tejido
1,5
a
1,5
cm
lateral
a
la
línea
media,
a
nivel
del
borde
inferior
de
la
apófisis
espinosa
de
la
vertebra
que
está
por
debajo
del
espacio
elegido;
se
introduce
la
aguja
epidural
y
se
hace
avanzar
en
dirección
perpendicular
a
la
piel
o
ligeramente
cefálica
hasta
encontrar
la
lámina
(Grafica
8),
en
ese
momento
se
retira
la
guía
de
la
aguja
y
se
empata
la
jeringa,
posteriormente
se
modifica
la
dirección
de
la
aguja
y
se
hace
avanzar
en
un
ángulo
de
10-­‐20°
hacia
la
línea
media
y
en
dirección

9. cefálica
hasta
penetrar
los
músculos
paraespinales
con
poca
resistencia
y
de
ahí
al
ligamento
amarillo
(Grafica
9).
Cabe
denotar
que
la
vía
paramedial
es
lateral
a
los
ligamentos
supraespinoso
e
interespinoso,
por
tanto
la
sensación
de
ingreso
al
espacio
epidural
por
la
vía
paramedial
es
completamente
distinta
de
la
mediana.
En
ese
momento
sebe
sentir
la
ruptura
del
ligamento
amarillo,
que
en
conjunto
con
la
perdida
de
resistencia
indica
que
se
llego
al
espacio
epidural.
Grafica
8
y
9.
Acceso
Epidural
Paramediano
Clásico.
Tomado
y
modificado:
New
York
School
of
Regional
Anesthesia
(NYSORA),
2009.
Las
formas
para
identificar
el
espacio
peridural
en
la
historia
de
la
anestesia
regional
son
numerosas,
pero
las
más
utilizadas
en
la
actualidad
son
la
pérdida
de
resistencia
utilizando
una
jeringa
de
vidrio
o
plástico
con
embolo
de
caucho
pre-­‐llenadas
con
solución
salina
normal(
5-­‐10
ml)
o
aire
(
3
ml)
y
realizando
una
presión
continua
en
el
émbolo,
mientras
se
avanza
la
aguja
hasta
encontrar
una
verdadera
resistencia
cuando
se
ingresa
al
ligamento
amarillo
y
posteriormente
una
pérdida
súbita
de
ésta
al
sobrepasarlo.
El
uso
de
solución
salina
o
aire
para
la
prueba
de
resistencia
puede
ser
empleado
indistintamente
y
de
acuerdo
a
cada
escuela;
recientemente
han
aparecido
ensayos
y
meta
analisis
que
no
han
logrado
comprobar
que
una
técnica
sea
superior
a
la
otra;
al
parecer
la
utilización
de
solución
salina
es
preferible
porque
está
asociada
a
una
mayor
sensibilidad
frente
a
la
perdida
de
resistencia
y
mejor
dispersión
del
anestésico
local.
Por
otro
lado,
al
inyectar
solución
salina
al
espacio
epidural,
se
distiende
el
tejido
laxo
perivascular
reduciendo
el
riesgo
de
penetración
intravascular
del
catéter.
A
pesar
de
la
falta
de
evidencia
para
realizar
una
recomendación
fuerte
si
abunda
en
la
literatura
reportes
de
casos
de
complicaciones
de
una
y
otra
técnica.
Sobresalen
en
estos
el
riesgo
de
neumoencefalia
que
ha
resultado
en
cefalea
intensa
y
embolismo
gaseoso
cuando
se
utiliza
la
técnica
de
pérdida
de
resistencia
con
aire
ó
la
punción
inadvertida
de
la
dura
madre
cuando
se
realiza
con
técnica
de
solución
salina.
La
recomendación
que
realizamos
por
escuela
es
que
el
anestesiólogo
elija
la
técnica
con
la
que
se
sienta
más
cómodo
y
de
estar
manera
evitar
el
desarrollo
de
estas
complicaciones.

10. La
otra
técnica
descrita
es
la
gota
colgante
o
pendiente,
en
la
cual
se
coloca
una
gota
de
solución
salina
en
el
extremo
proximal
de
la
aguja
epidural
y
luego
se
avanza
en
la
punción
hasta
que
la
gota
sea
absorbida
súbitamente
cuando
se
accede
al
espacio
epidural.
Esta
ultima
técnica
es
más
utilizada
en
el
abordaje
cervical
del
espacio
epidural
por
ser
de
mayor
sensibilidad
en
esta
localización.
Sin
embargo,
y
de
manera
reciente,
ha
comenzado
a
popularizarse
el
uso
de
ecografía
para
identificar
el
espacio
epidural
en
pacientes
en
donde
la
identifición
de
las
estructuras
superficiales
es
imposible
como
en
los
pacientes
obesos
o
gestantes.
La
principal
limitante
es
el
poco
personal
entrenado
y
la
disposición
de
los
equipos
para
su
realización.
Luego
de
ubicado
el
espacio
epidural
se
procede
a
introducir
el
catéter
retirando
la
aguja
lentamente
asegurándose
que
el
catéter
quede
con
un
longitud
de
3
a
5
cm
dentro
del
espacio
epidural
lo
que
asegura
que
este
no
se
saldrá
del
espacio
durante
el
movimiento
del
paciente
(Grafica
10).
Grafica
10.
Colocación
de
catéter
Epidural.
Grafica
11
Fijación
del
catéter
Epidural
con
tegaderm.
Una
vez
el
catéter
se
encuentra
en
la
posición
deseada
se
fija
con
un
adhesivo,
idealmente
transparente
tipo
tegaderm,
que
permita
evaluar
diariamente
la
posición
del
catéter
o
detectar
signos
de
infección
o
inflamación
en
el
sitio
de
punción
de
manera
oportuna
(Grafica
9).
Es
importante
asegurarse
que
la
punta
del
catéter
proximal
quede
fija
al
cuerpo
del
paciente
debido
a
que
en
múltiples
oportunidades
ha
ocurrido
que
el
catéter
se
suelta
al
sistema
luer
lock
epidural
lo
que
puede
llevar
inutilizarlo
por
el
alto
riesgo
de
infección.
En
caso
de
prever
la
permanencia
del
catéter
por
un
período
prolongado
(semanas
o
meses)
es
preferible
tunelizarlo
lateralmente
entre
5
y
30
cm
en
un
trayecto
subcutáneo
que
se
hace
con
un
dispositivo
diseñado
para
tal
fin
o
con
la
misma
aguja
epidural
(Grafica
12).

11.
Grafica
12.
Cateter
Epidural
Tunelizado
para
manejo
Dolor
Cronico.
Electron
J
Biomed
2005;3:57-­‐58
4.2
DOSIS
DE
PRUEBA
Es
importante
antes
de
iniciar
cualquier
tratamiento
anestésico
o
analgésico
por
un
catéter
epidural,
probar
su
correcta
ubicación
y
descartar
la
localización
subaracnoidea
o
intravascular.
La
evidencia
demuestra
cada
vez
más
la
disminución
del
riesgo
de
toxicidad
por
anestésicos
locales
cuando
se
realiza
de
manera
regular
la
comprobación
de
la
localización
del
catéter
en
el
espacio
epidural.
Regularmente
la
realizamos
con
lidocaína
isobárica
45
a
60
mg
(3
cc
al
2%)
asociado
con
epinefrina
5
mcg/cc
(total
15
mcg).
También
puede
utilizarse
bupivacaina
de
7,5
mg
a
12,5
mg.
Para
descartar
la
ubicación
subaracnoidea,
luego
de
aspirar
el
catéter
con
una
jeringa
de
3
ml,
se
debe
esperar
de
3
-­‐
5
minutos
y
observar
si
hay
bloqueo
motor,
anestesia
sacra
y
cambios
hemodinámicos
marcados
con
hipotensión
o
anestesia
espinal
total.
En
algunas
poblaciones
especiales,
como
en
las
maternas,
se
ha
usado
la
prueba
del
fentanilo
por
catéter
epidural
para
descartar
su
ubicación
intravascular
disminuyendo
los
riesgos
de
compromiso
hemodinámico
al
usar
un
anestésico
local
asociado
a
una
catecolamina.
La
otra
parte
de
la
dosis
de
prueba,
igualmente
importante,
es
probar
la
funcionalidad
del
cateter
y
su
correcta
ubicación
a
través
de
la
prueba
subjetiva
de
sensibilidad,
aplicando
frío
(hielo)
sobre
el
área
de
cobertura
del
cateter,
luego
de
la
aplicación
de
una
dosis
anestésica
de
Lidocaína
(1
-­‐
2%)
3
a
5
ml.
La
hipoestesia
o
anestesia
al
frio
de
una
manera
simétrica,
en
el
área
de
cobertura
del
cateter
indican
adecuada
posición.
Es
importante
la
vigilancia
hemodinámica
y
respiratoria
durante
esta
prueba,
con
equipo
de
reanimación
disponible
debido
a
la
posibilidad
de
hipotensión
y
colapso
hemodinámico,
la
cual
puede
presentarse
hasta
30
minutos
después
de
su
aplicación,
principalmente
en
pacientes
ancianos.
4.3
TIEMPO
DE
USO
DEL
CATÉTER
No
hay
un
tiempo
fijo,
depende
del
beneficio
que
se
pueda
obtener
de
él.
Para
un
período
postoperatorio
se
deja
un
promedio
de
48
a
96
horas,
pudiendo
durar
hasta
3
semanas.
En

12. pacientes
con
enfermedades
sistémicas
como
el
cáncer,
puede
durar
semanas
o
meses.
Los
experimentos
y
observaciones
clínicas
no
han
mostrado
daño
neurológico
o
mayor
riesgo
de
infección
en
el
neuroeje
cuando
se
mantiene
el
catéter
protegido
del
medio
externo.
5.
FARMACOLOGÍA
5.1
ANESTESICOS
LOCALES
Los
anestésicos
locales
inyectados
en
el
espacio
epidural
producen
anestesia
por
dos
mecanismos
propuestos.
El
primero,
por
difusión
a
través
de
la
duramadre
para
actuar
en
las
raíces
nerviosas
y
medula
espinal
bloqueando
directamente
en
el
asta
dorsal
los
canales
de
sodio
y
con
ello
la
generación
de
potenciales
de
acción,
además
se
ha
demostrado
que
inhiben
de
manera
indirecta
la
liberación
de
neurotransmisores;
y
el
segundo,
por
difusión
paravertebral
a
través
de
los
forámenes
intervertebrales
produciendo
bloqueos
polirradiculares.
Este
proceso
de
difusión
tarda
de
15
a
30
minutos,
retardando
el
inicio
de
la
anestesia
después
de
su
inyección.
Los
anestésicos
locales
que
se
pueden
depositar
en
el
espacio
epidural
son:
Cloroprocaina,
Tetracaina,
Mepivacaina,
Etidocaina,
Prilocaina,
Ropivacaina,
Lidocaína,
Bupivacaina
y
Levobupivacaina,
de
los
cuales
en
nuestro
medio
los
más
utilizados
son
los
tres
últimos.
5.1.1
LIDOCAÍNA
Por
su
rápido
inicio
de
acción,
5
-­‐
10
minutos,
propiedad
debida
principalmente
a
su
bajo
porcentaje
de
unión
a
proteínas
(64%),
es
de
utilidad
para
usarla
en
bolos
de
rescate
analgésico
o
como
prueba
para
determinar
funcionalidad
de
los
catéteres.
Aunque
se
ha
utilizado
en
infusiones
analgésicas
en
concentraciones
del
0,3%
al
0,7%
a
una
velocidad
de
infusión
de
3
-­‐
10
ml
/h,
no
ofrece
mayor
beneficio
que
otros
anestésicos
locales,
debido
a
su
efecto
más
pronunciado
sobre
el
bloqueo
motor,
mayor
hipotensión
y
desarrollo
más
prematuro
del
fenómeno
de
taquifilaxia.
5.1.2
BUPIVACAINA
Es
un
anestésico
local
tipo
amida,
es
tal
vez
el
más
utilizado
en
la
analgesia
epidural.
Después
de
la
administración
de
Bupivacaina,
el
paciente
percibe
algún
alivio
del
dolor
en
aproximadamente
8
a
10
minutos,
pero
se
requieren
aproximadamente
20
minutos
para
su
efecto
pico.
Su
alta
unión
a
proteínas
le
confiere
una
larga
duración
de
la
acción,
cerca
de
2
horas
luego
de
un
bolo
analgésico
al
0.25
%.
Este
anestésico
local
al
0,1%
ha
demostrado
ser
superior
en
analgesia
continua
epidural
comparado
con
lidocaína
al
0,75%,
sin
embargo
se
debe
tener
cuidado
con
la
administración
intravascular
accidental
por
su
potencial
toxicidad
cardiovascular.
Actualmente
disponemos
de
la
bupivacaina
levógira
la
cual
es
más
segura
en
cuanto
a
riesgo
de
aplicación
vascular,
y
con
potencia
bastante
similar
a
la
bupivacaina
(Potencia
Relativa
Levobupivacaina/Bupivacaina
>0,83).
Las
concentraciones
más
utilizadas
en
infusiones
continuas
son
al
0,0625%,
0,1%
y
0,125%
a
volúmenes
de
5
-­‐
10
ml/h.
Cuando
se
utiliza
en
bolos
se
puede
emplear
al
0,2%
o
0,25%.
Adicionando
un
opioide
se
reduce
la
dosis
de
anestésico
local.
Si
se
agrega
epinefrina
se
puede
prolongar
el
bloqueo
pero
no
de
una
manera
tan
consistente
como
con
la
lidocaína,
es
decir
de
una
manera
menos
predecible.

13. 5.3
OPIOIDES
Los
opioides
epidurales
son
de
gran
utilidad
para
el
manejo
del
dolor
postoperatorio
debido
a
que
producen
buena
analgesia,
sin
compromiso
motor
o
bloqueo
simpático
y
cuando
se
combinan
con
anestésicos
locales
mejora
aun
más
la
calidad
de
la
analgesia,
logrando
disminuir
las
dosis
de
ambos
fármacos,
evitando
o
minimizando
los
efectos
secundarios
derivados
de
ellos.
Los
más
utilizados
en
nuestra
escuela
son
el
fentanilo,
la
morfina
y
la
hidromorfona.
Los
dos
últimos
con
características
farmacológicas
que
les
permiten
una
mayor
acción
espinal
y
el
primero
con
un
mayor
efecto
sistémico
por
su
alta
liposolubilidad.
El
inicio
de
la
analgesia
parece
ser
más
rápido
con
los
opioides
de
mayor
liposolubilidad,
por
el
contrario,
los
más
hidrosolubles
como
la
morfina
se
encuentran
retenidos
mayor
tiempo
en
el
líquido
cefalorraquídeo,
esto
hace
que
el
inicio
de
acción
sea
más
tardío,
pero
más
prolongado.
Las
características
que
explican
el
comportamiento
y
la
actividad
analgésica
de
los
opioides
en
el
espacio
epidural
son:
El
coeficiente
de
partición
octanol:buffer
(solubilidad),
el
coeficiente
de
permeabilidad
meníngea
y
la
concentración
analgésica
efectiva
mínima
(CAEM).
5.3.1
MORFINA
Esta
se
puede
utilizar
en
bolos
intermitentes
o
en
infusión
continua,
sin
embargo,
la
primera
forma
está
más
asociada
a
depresión
respiratoria,
porque
una
mayor
concentración
de
morfina
alcanza
el
centro
respiratorio
(1:500
Vs
1:1500),
además
parece
que
la
calidad
de
la
analgesia
es
más
completa
en
la
técnica
continua.
5.3.2
HIDROMORFONA
El
comportamiento
analgésico
es
muy
similar
a
la
morfina
en
términos
de
calidad,
con
diferencias
en
el
inicio
de
acción,
el
cual
es
más
rápido,
y
su
duración,
que
es
más
corta.
Sus
propiedades
farmacológicas
lo
ubican
como
un
opioide
de
acción
intraespinal
cuando
se
utiliza
por
esta
vía.
Tiene
una
menor
incidencia
de
prurito
comparado
con
morfina.
Cuando
se
compara
con
su
utilización
por
vía
venosa,
se
requieren
dos
veces
menos
cantidades
de
Hidromorfona
en
la
técnica
epidural,
sin
embargo
el
prurito
es
mayor,
por
lo
que
algunos
estudios
concluyen
que
la
administración
epidural
no
está
asociada
con
mejor
analgesia,
satisfacción
del
paciente
o
mejor
resultado
clínico
comparado
con
la
vía
intravenosa.
La
equivalencia
con
morfina
epidural
en
bolo
es
de
5:1(cinco
veces
más
potente)
y
3:1
en
infusiones.
5.3.3
FENTANILO
Su
utilización
por
vía
epidural
es
motivo
de
controversia,
por
sus
características
de
liposolubilidad,
que
produce
una
mayor
captación
vascular
que
espinal
y
un
efecto
posiblemente
sistémico
comparable
con
su
uso
intravenoso.
Aunque
hay
estudios
que
lo
defienden,
su
metodología,
hace
que
todavía
este
tema
se
encuentre
en
discusión.
En
algunas
escuelas
continúa
siendo
el
opioide
de
elección
en
cuanto
el
riesgo
de
depresión
respiratorio,
al
parecer,
tiende
a
ser
menor
al
compararse
con
los
opioides
hidrosolubles,
sin
embargo
ningún
estudio
ha
demostrado
este
tipo
de
conclusión.

14. 5.4
Otros
fármacos
Cada
vez
más
aparecen
en
la
literatura
fármacos
de
uso
cotidiano
para
el
manejo
intravenoso
del
dolor
aplicados
dentro
del
régimen
del
manejo
del
dolor
agudo
postoperatorio
guiado
por
catéter
epidural
como
medicamentos
coadyuvante.
El
más
estudiado
y
con
algún
grado
de
evidencia
figuran
los
alfa
2
agonistas
tipo
clonidina
generando
un
efecto
analgésico
dosis
dependiente
y
disminuyendo
los
requerimientos
de
anestésicos
locales
y
opioides.
Otros
medicamentos
con
algún
reporte
de
eficacia
son
la
ketamina,
neostigmina,
midazolam,
magnesio
y
tramadol,
todos
ellos
aun
pendientes
de
estudios
de
seguridad
que
permitan
determinar
algún
grado
de
recomendación.
6.
PROTOCOLO
DE
MEZCLAS
En
el
servicio
de
clínica
de
dolor
del
Hospital
Universitario
San
Vicente
de
Paul
el
anestésico
local
usado
para
este
tipo
de
analgesia
es
la
Bupivacaina
0,5
%
simple
y
los
opioides
comúnmente
usados
para
analgesia
epidural
postoperatoria
son
en
su
orden:
Morfina
e
Hidromorfona
con
los
siguientes
esquema
de
protocolo:
Tabla
5.
TABLA
5.
MEZCLAS
ANESTESICO
LOCAL
MAS
OPIOIDE
OPCION
1
OPCION
2
OPCION
3
BUPIVACAINA
0.5%
40
cc
(0.1%)
40
cc
(0.1%)
40
cc
(0.1%)
MORFINA
4
mg
(
4cc
de
1
ampolla
hasta
10
cc)
(20
mcg/cc)
HIDROMORFONA
2
mg
(
1
ampolla
de
1
cc)
(10
mcg/cc)
SS
0.9%
160
cc
156
cc
159
cc
VOLUMEN
TOTAL
200
cc
200
cc
200
cc
La
velocidad
de
infusión
será
entre
4
cc
a
10
cc/hora
dependiendo
de
la
edad,
el
aérea
quirúrgica
y
cantidad
de
dermatomas
a
bloquear,
Si
la
mezcla
no
trae
opioide
se
recomienda
aumentar
1
a
2
cc/hora
la
rata
de
la
infusión.
Por
protocolo,
y
en
la
mayoría
de
los
casos,
iniciamos
con
una
infusión
de
base
de
6
cc/hora
y
valoramos
en
el
POP
inmediato
la
necesidad
de
aumentar
o
disminuir
la
dosis.
6.1
PCA-­‐EPIDURAL
La
PCEA
ha
mostrado
ser
superior
a
la
analgesia
intravenosa
y
con
menores
efectos
secundarios,
esto
es
debido
a
la
calidad
de
la
analgesia
que
se
logra,
al
facilitar
el
movimiento,
la
deambulación,
la
terapia
respiratoria,
sin
exacerbaciones
del
dolor.
A
diferencia
de
la
técnica
PCA
intravenosa,
la
infusión
continua
para
la
vía
epidural
tiene
más
ventajas
y
se
utiliza
rutinariamente
para
obtener
una
analgesia
adecuada.
Las
infusiones
continuas
no
siempre
son
necesarias
en
la
PCA
intravenosa

15. y
por
el
contrario,
pueden
aumentar
los
riesgos
si
no
se
manejan
adecuadamente.
Otra
diferencia
importante
con
la
PCA
intravenosa,
es
la
necesidad
de
administrar
un
volumen
mínimo,
para
el
caso
de
la
epidural,
dado
que
este
afecta
la
distribución
de
los
fármacos,
permitiendo
reducir
significativamente
los
efectos
secundarios.
Lo
anterior
también
da
como
resultado
del
efecto
localizado
de
la
infusión
solo
en
aquellos
dermatomas
que
lo
requieran.
Cuando
se
compara
la
analgesia
epidural
en
infusión
continua
con
la
PCA
epidural
se
ha
demostrado
que
ambas
son
igualmente
efectivas
para
el
manejo
del
dolor
con
la
salvedad
de
que
en
muchas
veces,
el
manejo
analgésico
en
infusión
continua
es
tan
completo
que
no
se
requiere
las
dosis
a
demanda
programada
en
la
PCA.
En
nuestra
práctica
diaria
no
hemos
visto
la
necesidad
de
implementar
la
PCA
epidural
por
los
excelentes
resultados
que
arroja
la
infusión
epidural
continua.
De
usarse
PCA
epidural
se
recomienda
utilizar
la
misma
mezcla
para
epidural
en
infusión
continua
y
programar
bolos
de
3
a
6
ml
con
intervalo
de
bloqueo
de
30
a
45
minutos
dependiendo
de
los
requerimientos
asociado
ó
no
a
infusión
continua
de
3
a
10
ml/hora.
7.
ANALGESIA
EPIDURAL
DENTRO
DEL
PLAN
DE
MANEJO
MULTIMODAL
Como
es
bien
sabido,
la
analgesia
epidural
no
está
exenta
de
complicaciones
ni
de
la
aparición
de
efectos
adversos,
especialmente
por
el
uso
de
medicamentos
opioides,
dado
que
son
bien
conocidos
y
hasta
cierto
punto
previsibles.
En
ese
orden
de
ideas
y
dentro
del
protocolo
de
analgesia
epidural,
se
incluyen
una
serie
de
medicamentos
que
tienen
como
objeto
disminuir
la
incidencia
de
ese
tipo
de
molestias
como
son
las
náuseas,
el
vómito,
el
estreñimiento
e
incluso
la
reaparición
o
intensificación
del
dolor
y
la
presencia
de
efectos
tan
indeseables
para
el
mismo
clínico
como
la
depresión
respiratoria.
Para
ello
los
medicamentos
recomendados
son:
• Haloperidol
1
mg
IV
cada
12
horas
como
profilaxis
del
vómito
• Metoclopramida
10
mg
IV
cada
8
horas
en
caso
de
aparición
de
náuseas
o
ante
la
presencia
de
episodios
de
emesis
• Bisacodilo
5
mg
VO
en
la
noche
para
evitar
el
estreñimiento
• Tramadol
1-­‐2
mg/kg
IV
cada
6
horas
en
caso
de
dolor
o
falla
en
el
catéter
epidural
Con
respecto
al
riesgo
de
depresión
respiratoria
es
conocido
el
efecto
antagonista
opioide
de
medicamentos
como
la
naloxona,
pero
en
el
protocolo
de
analgesia
epidural
prima
la
prevención
de
estos
efectos
que
pueden
en
un
momento
dado
ser
desastrosos
para
la
vida
de
un
paciente,
por
ello
un
protocolo
juicioso
de
esta
modalidad
analgésica
siempre
recomienda
suspender
la
infusión
en
caso
de
frecuencia
respiratoria
<10
rpm,
PAS:
<90
mmHg
o
sedación
>/=2
en
la
escala
de
sedación
de
Ready
(Tabla
6).
Se
vigila
de
igual
manera
el
desarrollo
de
bloqueo
motor
con
la
escala
de
Bromage
(
Tabla
7)

16. TABLA
6.
ESCALA
DE
SEDACIÓN
DE
READY
Grado
0
Paciente
Alerta
Grado
1
Somnoliento.
Obedece
órdenes
verbales
Grado
2
Somnoliento.
Responde
a
estimulo
doloroso
Grado
3
Difícil
de
despertar.
Inconsciente.
TABLA
7.
ESCALA
DE
BROMAGE
Grado
4
Moviliza
los
Miembros
inferiores
sin
limitación
Grado
3
No
moviliza
cadera.
Mueve
rodillas
y
pies.
Grado
2
No
moviliza
cadera
ni
rodillas
pero
si
pies.
Grado
1
No
moviliza
ningún
segmento
de
MMII.
En
este
punto,
también
cobra
gran
importancia
el
concepto
de
la
analgesia
multimodal
entendida
como
el
hecho
de
combinar
analgésicos
con
diferentes
mecanismos
de
acción
para
lograr
un
mejor
control
del
dolor
y
reducir
los
requerimientos
y
por
ende
los
efectos
adversos
de
los
opioides,
dentro
del
protocolo
recomendamos:
• Diclofenaco
75
mg
IV
cada
12
horas
durante
las
primeras
72
horas
del
postoperatorio
• Acetaminofen
1
gr
VO
cada
6
horas
durante
los
primeros
3
días
del
postoperatorio,
para
luego
disminuir
la
dosis
a
máximo
3
gr
en
24
horas
7.
SEGUIMIENTO
DEL
PACIENTE
En
tanto
el
paciente
tenga
el
catéter
epidural
debe
ser
vigilado
y
controlado
por
el
grupo
de
dolor
el
cual
revisara
de
manera
diaria
aspectos
como:
• El
control
del
dolor
y
posibles
efectos
adversos
secundarios
al
uso
de
la
mezcla
epidural;
se
revisa
la
espalda
donde
se
implantó
el
catéter
epidural
asegurándose
de
que
no
existan
signos
de
infección
peri-­‐catéter,
además
de
su
correcta
colocación
y
fijación.
Si
en
alguno
momento
el
paciente
presenta
dolor
severo
en
sitio
de
implante
de
catéter
epidural
asociado
a
cambios
neurológicos
en
miembros
inferiores
se
debe
considerar
la
presencia
de
hematoma
epidural
lo
que
implica
ordenar
estudios
imaginologicos
e
interconsultar
de
manera
prioritaria
a
neurocirugía.
• Revisar
la
programación
de
bomba
de
infusión
continua
epidural.
• Revisar
exámenes
de
apoyo
diagnóstico
y
elabora
órdenes
médicas.
• Definir
pertinencia
de
continuar
la
analgesia
epidural
y
retirarlo
cuando
sea
necesario.
• Realizar
ajustes
farmacológicos
en
caso
de
ser
necesario.

17. No
sobra
recordar
que
el
manejo
del
catéter
epidural
es
una
labor
única
y
exclusiva
del
anestesiólogo,
idealmente
enmarcado
en
un
grupo
interdisciplinario.
De
no
asegurarse
un
adecuado
seguimiento
en
el
postoperatorio
recomendamos
no
incluir
la
técnica
de
analgesia
epidural
dentro
del
manejo
multimodal
del
dolor
ya
que
el
riesgo
puede
superar
el
beneficio.
8.
Conclusiones
La
técnica
de
analgesia
epidural
es
un
medio
bastante
eficaz,
seguro
y
comprobable
para
proporcionar
analgesia
postoperatoria.
Disminuye
las
respuestas
fisiológicas
adversas
al
acto
quirúrgico
de
manera
efectiva.
La
colocación
del
catéter
epidural
es
un
proceso
que
se
domina
con
la
práctica,
la
atención
en
los
detalles
y
la
persistencia.
Su
aplicación
segura
debe
exigir
un
completo
conocimiento
de
la
anatomía
y
fisiología,
además
de
la
farmacología
de
los
medicamentos
utilizados.
Es
indispensable
que
la
analgesia
epidural
se
enmarque
dentro
de
un
manejo
multimodal
que
incluya
el
uso
de
aines
y
fármacos
que
tiendan
a
disminuir
eventualmente
los
efectos
adversos
asociados
a
la
analgesia
epidural.
Con
base
en
lo
anterior
sugerimos
la
formación
de
grupos
especializados
en
el
manejo
del
dolor
agudo
postoperatorio
cuyo
objetivo,
además
de
vigilar
el
correcto
funcionamiento
de
esta
técnica,
sea
diseñar
protocolos
tendientes
que
permita
optimizar
el
manejo
del
dolor
agudo
postoperatorio.
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RECOMENDADAS
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analgésica
en
cirugía
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Revisión
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Anestesia
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Capitulo
14
Bloqueo
Epidural.