Anestes regional intravenosa BLOQUEO DE BIER

1. ANESTESIA REGIONAL
INTRAVENOSA
(BLOQUEO DE BIER)
DRA ELIZABETH VILLEDA
JUÁREZ
RESIDENTE DE
ANESTESIOLOGIA

2. HISTORIA
1886 Alms anestésico loca intravenoso “ analgesia en
territorio de la misma”
1908 August K.G.Bier, asistente de John von Smarch
“Anestesia regional Endovenosa” para analgesia de un
miembro: torniquete a cuatro dedos de codo y otro
distal al sitio de cirugía, se administra 100 ml de
novocaína al 0.5% ó 0.25%  complicaciones por
torrente sanguineo
1936 Holmes reintroduce la técnica
1955 Momburg modica técnica a doble torniquete
hemostático
1963 Holmes utiliza Lidocaina  confiabilidad

3. DEFINICION
“LA ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA ES UN METODO QUE SE
UTILIZA PARA PRODUCIR ANALGESIA EN LA PARTE DISTAL DE UN
MIEMBRO MEDIANTE INYECCION INTRAVENOSA MIENTRAS LA
CIRCULACION SE ENCUENTRA OCLUIDA…”
CHARLES McK HOLMES

4. INDICACIONES
PACIENTE CON ESTOMAGO LLENO
NO ACEPTAN O NO ESTA INDICADA LA
ANESTESIA GENERAL
En todo tipo de cirugía y/o
procedimiento terapéutico,
Ambulatorio o internado, de urgencia o
programado
Involucren uno o los dos miembros
Cuando la duración del procedimiento
no exceda el tiempo dado por la
tolerancia al torniquete.

5. CONTRAINDICACIONES
Relativas
Bloqueos cardíacos no tratados y
combinados hasta 3
Desórdenes en la coagulación
Desórdenes neurológicos
progresivos
Desórdenes hepáticos
Pacientes que no colaboran
(psicosis–demencias)
Convulsiones no tratadas.
Absolutas
Hipersensibilidad a los agentes
anestésicos
Negación del paciente a la
técnica
Enfermedad de células
falciformes
Celulitis local en el sitio de
punción.

6. VENTAJAS
Técnica sencilla de practicar (no requiere de un conocimiento anatómico
específico)
Recuperación de la anestesia es rápida (2-5 MIN) rápida evaluación de la
función neurológica del miembro sometido a cirugía.
No requiere vigilancia especial Prácticamente no existen complicaciones
Tiempo de internación es el menor de todos: mínima incidencia de efectos
adversos y menor costo económico.)
Dosis total de lidocaína con esta técnica es menor que en el bloqueo del
plexo braquial.
Se puede realizar en pacientes desde los 14 kg de peso (2 años de edad) en
adelante, sin límite de edad superior24-26.
No tiene restricción en cuanto al estado ASA preoperatorio.
La necesidad de drogas suplementarias es mínima: posible prolongar los
tiempos con un bloqueo continuo.

7. DESVENTAJAS
Duración de procedimiento se limita por tiempo de isquemia
Necesidad de realizar técnicas de analgesia en forma anticipada por vía
sistémica, y bloqueos o infiltración
La toxicidad sistémica es una complicación poco frecuente 1,6%
Sólo por falla del torniquete puede producirse una reacción tóxica grave
(desinsuflación a menos de 20 minutos).
El tiempo de permanencia del torniquete está determinado por el tiempo de
isquemia y no por la técnica en sí.

8. PREMEDICACION
Analgesia y sedación: fentanilo 0,5 a 2 mg/kg dosis.
Se recomienda 30 minutos antes del procedimiento:
 Metoclopramida 10mg IV (0.2mg/kg)
 Ranitidina 50 mg IV (2mg/kg)
 Midazolam 2mg IV (0.05mg/kg)
 Se procede a la infiltración subcutánea de 5 ml de AL para el bloqueo del nervio
intercostobraquial.

9. PREMEDICACIÓN
 ANALGESIA PARA TORNIQUETE:
La clonidina prolonga la acción de los anestésicos locales en los nervios
periféricos por la vasoconstricción que produce e inhibe el impulso de
conducción, específicamente de las fibras C.
El clorhidrato de ketamina bloquea los receptores NMDA y otros receptores
asociados al glutamato, evitando la actividad aferente en las fibras nerviosas.
Las dosis:1 mcg/kg para la clonidina y 0,1 mg/kg para el Cl. de ketamina

10. TÉCNICA
Siempre en el ámbito de quirófano, equipado
adecuadamente y bajo monitorización permanente.
El paciente estará en posición decúbito dorsal con ambos
miembros superiores libres.
El nervio intercostobraquial no se incluye en el bloqueo, se
bloquea especificamente en forma subcutánea en la axila,
para evitar de esta manera la intolerancia al primer
torniquete
En la extremidad por intervenir se coloca un catéter de n°
22 G ó 20 G, luego de la asepsia y antisepsia de la zona,
buscando el lugar más distal del torniquete , al cual se le
deja el tapón oclusor y se cubre con un apósito estéril

13. TÉCNICA
1. Se coloca el torniquete neumático (Walter-Kidde) lo más
próximo al sitio quirúrgico (tercio medio o inferior de
antebrazo o pierna según el caso)
2. Después de la antisepsia y asepsia, y una vez exanguinada la
extremidad por intervenir, mediante el uso de una venda de
smarch, se insufla el torniquete (300 y 500 mmHg.
respectivamente).
3. Se procede a administración lenta (1 ml por segundo) de una
solución de lidocaina al 0.5% (20-30 ml. respectivamente).
4. En todos los casos (excepto la cirugía de ganglión) antes de
efectuar la incisión se infiltra el campo operatorio con una
solución (3 a 10 ml.) de bupivacaina simple al 0.5%.

14. TORNIQUETES
La elección de los torniquetes guarda una importante relación con el
diámetro y el largo del brazo.
Deben ser un 40% mayores que el diámetro del brazo y tener un ancho de
5 a 6 cm.
Algunos postulan 100 mmHg por encima de la presión sistólica,50 mmHg
es suficiente en pediatría.
En general 250 mmHg para el miembro superior, 300 mmHg para el
inferior y 230 mmHg en pediatría.
Los torniquetes deben ser colocados próximos a la axila.
No colocar el torniquete sobre la articulación del codo  compresión de
nervios
Tiempo de insuflado= tiempo de isquemia  1,5 a 2 horas.
No utilizar en individuos con brazos de diámetro >35 cm.

16. EXANGUINACIÓN
Es recomendable elevar el miembro a 90°
por el término de 2 a 3 minutos
Proceder a la exanguinación con la venda
de Esmarch de distal a proximal,
manteniendo esta posición.
Se procede a insuflar el torniquete proximal
(más cercano a la cabeza del paciente) en
primer término; luego se retira la venda de
Esmarch, quedando de esta manera el
miembro exanguinado y listo para ser
bloqueado

17. Una vez constatada la estabilidad del insuflado del primer torniquete
proximal, se procede a inyectar la solución anestésica elegida con un
volumen de 20-40ml para el miembro superior y de 60-80 ml para el
miembro inferior.
Siempre debe realizarse con el brazo horizontal y con una velocidad
de inyección de 3 ml/seg si es distal y de 2 ml/seg si es cerca del
torniquete.
La velocidad de inyección no debe ser inferior a 90 segundos, para
asegurarse que la presión generada con la inyección sea limitada

18. MECANISMO DE ACCIÓN
La difusión del anestésico local
se produce en forma centrípeta:
1. Fase inicial de analgesia en las
terminales nerviosas y luego una
distribución a una estancia media
en el área antecubital.
2. La progresión de extremo distal a
proximal (nervio mediano y radial)
, es menor en nervio cubital.
La liberación del torniquete
produce una total recuperación
antes de los 15 minutos.
La isquemia asociada a la
asfixia tisular es una condición
necesaria para el bloqueo de
Bier.

19. MECANISMO DE ACCIÓN
Mecanismo para analgesia y anestesia:
1. Bloqueo de las pequeñas terminales nerviosas
2. el bloqueo de los troncos nerviosos próximos al
sitio de inyección
3. la isquemia (bloqueo de la conducción nerviosa y la
placa neuromuscular)
4. la compresión de los troncos nerviosos (mecanismo
lento).

20. ANESTÉSICO LOCAL
Ideal es aquél que a bajas concentraciones puede usarse a
grandes volúmenes sin efectos adversos indeseables, y que
tiene un rápido inicio de acción y pocos efectos
hemodinámicos, una vez liberado el torniquete.
La droga “ideal” no existe: La lidocaína al 0,5%-0,4% ha sido
la droga más utilizada y con menores efectos adversos.
Lidocaina: 1,5 a 2,0 mcg/ ml
prilocaína: 1,5 a 2,0 mcg/ ml
bupivacaína: 0,8 a 1,6 mcg/ ml.
Para los dos primeros AL, los niveles comienzan a ser
tóxicos a partir de los 3 mcg/ ml y 7-8 mcg/ ml
respectivamente.

22. TÉCNICA CONTINUA
El catéter intravenoso deberá permanecer en su sitio bajo normas de
antisepsia estrictas conectado a un prolongador con heparina:
cantidad 5000 UI en 1 ml.
Luego de las dos horas de insuflado, se procede a liberar el
torniquete para permitir la oxigenación de los tejidos durante 10
minutos.
El cirujano vuelve a exanguinar la extremidad con una venda de
Esmarch estéril y se insufla nuevamente el torniquete proximal,
inyectando en esta oportunidad sólo el 50% de la dosis inicial.
Esta técnica ha sido utilizada en cirugías de hasta 5 horas
Durante el proceso de recirculación, el paciente deberá permanecer
sedado y con una analgesia importante la suficiente como para poder
tolerar el proceso

24. LIBERACIÓN DE LOS
TORNIQUETESExisten varias teorías sobre la forma de realizar esta maniobra.
El tiempo mínimo de insuflado del torniquete debe ser mínimo de 30 minutos 
no movilizar el miembro al que se le liberó el torniquete por 15 o 20 minutos (no
acelerar la liberación del anestésico desde los tejidos al torrente sanguíneo)
La sensibilidad y movilidad se recupera 2 y 8 minutos.
Técnica de desinsuflación debe practicarse sólo en aquellos pacientes graves o
en los casos en que se presentan algunos de los síntomas correspondientes a
altos niveles sanguíneos de anestésicos locales, como tinutus, sabor metálico en
la boca, diplopía, temblor, etc.
Otra técnica de desinsuflación es la utilización de un tercer torniquete que se
coloca en el antebrazo. Es una forma de sectorizar las zonas que irán liberando y
dosificando el agente anestésico vertido al torrente sanguíneo.
Antes de la liberación, se debió anticipar la analgesia

25. BIBLIOGRAFÍA
A. BARRY ET AL.- ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA (BLOQUEO DE
BIER), REV. ARG ANTESTESIA (2004), 62, 6: 453-462PP
RONDALD D. MILLER ANESTESIA, 8VA EDICION ELSEVIER 2016