1. GPC EN EL MANEJO DE ASCITIS, PBE
Y SINDROME HEPATORENAL EN
CIRROTICOS
2. Ascitis
• La ascitis es la complicación más común de la
cirrosis,
• Ocurre únicamente cuando la hipertension portal
(HTP) ha desarrollado.
• Está relacionada primariamente con la
incapacidad para excretar una adecuada cantidad
de sodio por la orina, llevando a un balance
positivo de Na.
• La retención de Na es secundaria a vasodilatación
arterial esplácnica.
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
3. Ascitis no complicada (compensada)
• EVALUACION DE PACIENTES CON ASCITIS
– CAUSAS:
• Cirrosis
• Malignidad
• Tuberculosis
• Enfermedad pancreática
• Otras causas….
4. DIAGNOSTICO DE ASCITIS
• Evaluación inicial:
– Historia clínica
– Examen fisico
– USG abdominal
– PFH
– Función renal
– Electrolitos sericos y en orina
– Análisis de liquido ascitico
5.
6. • El diagnóstico por paracentesis con una
analisis apropiado de liquido ascitico es
esencial en todos los pacientes para excluir
otras causas diferentes a cirrosis y descartar
peritonitis bbacteriana espontanea (PBE)
7. • Cuando el diagnostico de cirrosis no es
clinicamente evidente, la ascitis debido a HTP
puede ser facilmente diferenciado de ascitis
debido a otras causas por el gradiente albúmina
serica-albumina de liquido ascitico (GASA)
– GASA mayor o igual a 1.1 g/dl: HTP
• Proteinas totales de LA debe ser medidas para
evaluar el riesgo de PBE.
– en pacientes con concentraciones menores 15 g/l
tiene alto riesgo.
8. • Recuento de neutrofilos deben ser obtenidos
para descartar PBE.
• Otros estudios en LA
– Cultivo
– Amilasa
– Citologia
– PCR y cultivo de micobacterias
9. • RECOMENDACIONES:
– UNA PARACENTESIS DIAGNOSTICA DEBE SER
REALIZADA EN TODOS LOS PACIENTES QUE POR
PRIMERA VEZ PRESENTEN ASCITIS GRADO 2 O 3, Y
TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIOZADOS FOR
EMPEORAMIENTO DE ASCITIS O ALGUNA
COMPLICACION DE CIRROSIS.
– CUENTA DE NEUTROFILOS DEBE SER REALIZADA.
– PACIENTES CON PROT. TOTALES MENORES DE 15 g/L
TIENEN ALTO RIESGO DE PBE Y PUEDEN BENEFICIARSE
CON ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA.
– GASA DEBE SER REALIZADA.
10. PRONOSTICO DE PACIENTES CON
ASCITIS
• El desarrollo de ascitis en cirroticos indica
pobre pronostico.
• Los factores pronosticos mas confiables:
hiponatremia, hipotension arterial,
incremento de Cr serica y bajo sodio urinario.
• RECOMENDACIONES:
– Desde que el paciente presenta ascitis grado 2 o 3
debe ser considerado el transplante hepatico
como una opcion potencial de tratamiento.
11.
12. Manejo de ascitis no complicada
• GRADO 1 O LEVE
– No existen datos de la historia natural este
grado, y no es frecuente que estos pacientes
desarrollen el grado 2 o 3.
13. • GRADO 2 MODERADO
– Pueden ser tratados como pacientes
extrahospitalarios. Excreción renal de sodio no se
ve gravemente afectada en la mayoría de estos
pacientes.
– El tratamiento está dirigido a contrarrestar la
retencion de Na.
– Reducción de la ingesta de Na y optimización de la
excreción renal con diureticos.
14. • GRADO 2 MODERADO
• Restriccion de Na: reducir la ingesta. Restricci´´on
moderada (80-120 mmol/dia---4.6-6.9 g de
sal/d).
– Ingesta de liquidos debe ser restringida unicamente
en pacientes con hiponatremia dilucional.
• Hay insuficiente evidencia que recomiende el
descanso en cama como parte del tratamiento.
15. • GRADO 2 MODERADO
• Diureticos: evidencia demuestra que la retencion
renal de Na es debido principalmente por
incremento en la reabsorcion proximal y distal
tubular más que la disminución en la filtracion
glomerular.
– Antagonistas de la aldosterona son mas efectivos que
los diureticos de asa.
– Incremento escalonado de antagonistas de
aldosterona cada 7 dias (100-400 mg/d) con
furosemida (40-160 mg/d) debe ser agregado
unicamente en pacientes que no responden a altas
dosis de antagonistas de aldosterona.
16. • En pacientes con primer episodio de asctisis deben
ser tratados unicamente con antagonistas de
aldosterona (espironolactona 100 mg/d) y aumento
escalonada cada semana hasta 400 mg/d
• La dosis de diureticos debe ser ajustada para
lograr un rango de perdida de peso no mayor
a 0.5 kg/d en pacientes sin edema y 1 kg/d en
aquellos con edema periferico para prevenir el
fallo renal inducido por diureticos y/o
hiponatremia dilucional.
17. • COMPLICACIONES DEL USO DE DIURETICOS
– Falla renal, encefalopatia hepatica, desordenes
electroliticos, ginecomastia y calambre muscular.
– Muchos expertos estan de acuerdo que los diureticos
se suspendan en pacientes quienes el Na serico
disminuta a menos de 120-125 mmol/L.
• Pacientes que no responden a antagonistas de
aldosterona: reducción de peso menor de 2
kg/semana o pacientes quienes desarrollan
hipercalemia.
18. • La meta a largo plazo es mantener al paciente libre de
ascitis con un minimo de dosis de diureticos hasta
discontinuarse mientras sea `posible.
• Los niveles de sodio serico deben ser corregidos antes
de iniciar con diureticos.
• Diureticos generalmente son contraindicados en
pacientes con sobreposición de encefalopatia hepatica.
• Furosemida debe ser parada si hay hipocalemia sevra
(menos de 3 mmol/l) y espironolactona debe ser
suspendida si el nivel de potasio es mayor de 6
mmol/L.
19. Grado 3 o ascitis severa
• La paracentesis de gran volumen (PGV) es el
tratamiento de eleccion para su manejo.
– PGV combinado con infusión de albúmina es mas
segura (en relación a complicaciones como
hiponatremia, daño renal y encefalopatía
hepática) y efectiva que los diureticos.
– PGV es un procedimiento seguro y el riesgo de
complicaciones locales, tales como hemorragia o
perforación intestinal son muy bajos.
20. • La remoción de grandes volumenes de líquido
ascítico es asociado con disfunción circulatoria
caracterizada por una reducción de volumen
sanguíneo efectivo (VSE) una condición conocida
como DISFUNCIÓN CIRCULATORIA
POSPARACENTESIS (DCPP) y es asociada con
rápida reacumulación de ascitis. Aprox 20%
desarrolla SHR y/o retención de agua. Además la
presión portal incrementa. Por último está
relacionada con acortamiento de la
supervivencia.
21. • El método más efectvo para prevenir la DCPP es
la administración de albúmina.
• Cuando menos de 5 L de ascitis son removidos,
dextrán-70 (8g/L de ascitis removida) o poligelina
(150 ml/L de ascitis reovido) muestran eficacia
similar que la albúmina. Pero la albúmina es más
efectiva cuando la remoción es mayor a 5 L.
• Es aconsejable administarla lentamente para
evitar una sobrecarga cardíaca.
22. • Los pacientes tratados con PGV requieren
diuretico después de la remoción de líquido
ascítico para prevenir la reacumulación.
• Debe tenerse precaución en pacientes con
severa coagulopatía, y debe ser evitada en
presencia de CID.
23. • RECOMENDACIONES
– PGV es el tratamiento de primera línea y debe ser
completada en una primera sesón.
– Debe ser realizada con la administración de
albúmina (8 g/L) para prevenir DCPP.
25. • La administración de AINE´s es asociada con alto riesgo
de desarrollar falla renal aguda (FRA), hiponatremia y
resistencia a diuréticos.
• IECA´s, aún en dosis pequeñas, deben ser evitadas ya
que causan hipotensión y FRA.
• De la misma forma bloqueadores alfa-adrenérgicos
deben ser usados con gran precausión, porque, a pesar
de reducir la presión portal, pueden exacerbar la
retención de Na y agua.
• Aminoglucósidos (solos o en combinación) deben ser
evitados.
• Medios de contrarte deben ser usados con precaución.
27. Evaluación de pacientes con ascitis
refractaria
• De acuerdo al INTERNATIONAL ASCITES CLUB
es definida como:
– Ascitis que no puede ser movilizada o hay
recurrencia temprana la cual no puede ser
satisfactoriamente prevenida con terapia médica
28.
29. • Una vez que la ascitis llega a ser refractaria al
tratamiento medico, el promedio de
supervvencia es aprox. 6 meses.
• Deben ser considerados para transplante
hepático.
• La puntuación de MELD predice la supervivencia
en pacientes con cirross.
• Factores de pobre pronóstico: disminución de la
presión arterial, hiponatremia, bajo Na urinario, y
la puntuación de Child-Pugh
30. • RECOMENDACIONES
– La evaluación de la respuesta a diureticos y
restricción de sal debe solamente ser realizada en
pacientes estabñes sin complicaciones
asociadas, tales como hemorragia o infección
32. PGV
• Un gran cuerpo de evidencia indica que la PGV
es una terapia segura y efectiva.
33. DIURETICOS
• En más de 90% de pacientes los diureticos no son
efectivos en la prevención o retraso de
recurrencia de ascitis.
• Deben ser discontinuados permanentemente en
pacientes con complicaciones inducidas por
diuréticos.
• En el resto de pacientes debe ser continuado
unicamente cuando la excreción de Na urinario
bajo terapia con diureticos es mayor de 30
mmol/día.
34. DERIVACIÓN PORTOSITEMICA
TRANSYUGULAR INTRAHEPATICA
(TIPS)
• Estudios no controlados
– Ha demostrado ser efectiva en el control de la ascitis
recurrente.
– A corto tiempo induce un incremento en el gasto cardíaco,
de la presión atrial derecha, y presión de la arteria
pulmonar, llevando a reducción secundaria en la
resistencia vascular sistémica y del volumen arterial
efectivo.
– Efectos benéficos en la función renal incluyen incremento
de la excrecón urinaria de Na e IFG.
– Pueden tener un efecto benéfico en el balance
nitrogenado y peso corporal.
– Mejora la calidad de vida
35. • Estudios controlados
– La mayoria excluyen pacientes con enfermedad
muy avanzada, por lo que las TIPS´s no pueden ser
recomendadas en estos pacientes o cuando está
asociada a severas enfermedades extrahepáticas
37. • TIPS
• no es recomendaa en pacientes
– con falla hepatica severa:
• Bilirrubina mayor 5 mg/dl
• INR mayor de 2
• Child-Pugh mayor de 11
• Encefalopatía hepática grado 2 o mayor o encefalopatía
hepática crónica.
– Infección activa concomitante
– Falla renal progresiva
– Enfermedades cardiopulmonares severas
39. OTROS TRATAMIENTOS
• Vasoconstrictores y antagonistas selectivo de
los receptores V2 de vasopresina—VAPTANOS.
• Vasoconstrictores tales como el agonistas
alfa1-adrenérgicos MIDODRINE o
TELRIPRESINA mejoran la circulación y función
renal en pacientes con y sin ascitis refractaria.
41. • Su mortalidad excede 90%
– Pero ha sido reducida hasta apro. 20% con el
diagnóstico temprano y tratamiento
42. Diagnóstico
• PARACENTESIS DIAGNÓSTICA: QUIÉNES Y CUÁNDO
– Pacientes con:
• síntomas locales y/o signos de peritonitis (dolor
abdomonal, distensión, vómito, diarrea, íleo);
• signos de inflamación sistémica (hiper o
hiponatremia, escalofríos, alteración en el recuento de
leucocitos, taquicardia, y/o taquipnea)
• Empeoramiento de la función hepática
• Encefalopatía hepática
• Choque
• Falla renal
• Hemorragia gastrointestinal
• *debe tenerse en cuenta que la PBE puede ser
asintomática, especialemnte en pacientes
extrahospitalarios.
43. Análisis celular de líquido ascítico
• La infección peritoneal causa una reaccion
inflamatoria resultabndo en un incremento en
el número de neutrofilos.
• El cultivo de ascitis es negativo hasta en 60%
de los pacientes con manifestaciones
sugestivas de PBE e incremento del recuento
de neutrófilos.
44. • La mayor sensibilidad para el diagnóstico es
alcanzada con un punto de corte de
250/mm3, sin embargo la mayor especificidad
es alcanzada con un punto de corte de 500
neutrofilos /mm3
45. Cultivo de líquido ascítico
• Cuando es positivo, los patógenos más
comunes incluyen bacterias gram(-)[más
frecuentes en pacientes intrahospitalarios]y
cocos gram (+).
• 30% son resistentes a quinolonas, en el mismo
porcentaje lo son para TMP-SMZ
• La resistencia a cefalosporinas es menor.
46. • PBE cultivo negativo: Pacientes con neutrófilos igual o
mayor a 250/mm3 y cultivo negativo
– Su presentación clínica es similar a los que tienen PBE cultivo
positivo.
• Bacteriascitis: cultivos positivos pero neutrofilos menor de
250/mm3
• Empiema pleural bacteriano espontáneo: infecciñon de un
hidrotórax pre-existente. Cuando el estudio de líquido
pleural muestra un cultivo positivo y más de 250
neutrofilos/mm3, o con cultivo negativo y más de
500/mm3.
47. • Peritonitis bacteriana secundaria: debe ser
sospechada en pacientes que tienee síntomas
o signos abdominales localizados, presencia
de multiples microorganismos en el
cultivo, recuento muy alto de neutrofilos y/o
alta concentración de proteínas en líqudo
ascítico, o en pacientes con inadecuada
respuesta a la terapia.
– Medición de glucosa o LDH en líquido ascítico ha
sido sugerido para ayudar con el diagnóstico.
49. Antibioticoterapia empírica
• Debe ser iniciada inmediatamente después
del diagnóstico de PBE, sin los resultados de
cultivo de LA.
• Cefotaxima a dosis de 4 g/d es tan efectiva
que 8 g/d
– 5 días de terapia es tan efectiva como 10 días.
50. • Alternativamente amoxi-clavulanico iv primero y
depues vo tiene similares resultados.
• Ciproflozacino dado has por 7 días iv o 2 dias iv
seguido de 5 días vo, resulta en una resolución
similar comparado con cefotaxima.
• SI EL RECUENTO DE NEUTROFILOS EN LA NO
DISMINUYE EN AL MENOS 25% DE LOS VALORES
PRETRATAMIENTO DESPUES DE 2 DIAS DE
ANTIBIOTICOS, HAY UNA ALTA PROBABILIDAD DE
FALLO EN LA RESPUESTA.
51.
52. Albumina iv en pacientes con PBE sin
choque septico
• Un estudio controlado en pacientes tratados
con cefotaxima demostro que la albúmina (1.5
g/kg al diagnóstico, seguido de 1g/kg al día 3)
disminuye significativamente la incidencia de
SHR-1 y reduce la mortalidad de 29% a 10%.
• Fue particularmente efectiva en pacientes con
bilirrubina mayor o igual a 4 mg/dl o Cr sérica
mayor o igual a 1mg/dl.
53. Profilaxis de PBE
• Dado el alto costo y el inevitable riesgo de
desarrollar resistencia, el uso de antibioticos
profilaqcticos debe ser RESTRINGIDO
ESTRICTAMENTE A PACIENTES CON ALTO
RIESGO DE PBE:
– Pacientes con hemorragia GI aguda
– Con bajo recuento de proteinas totales en LA y sin
historia previa de PBE
– Pacientes con historia previa de PBE.
54. Pacientes con hemorragia GI aguda
• Ceftriaxona es el antibiotico de elección.
• Mientras que en pacientes con enfermedad
hepatica mnos severa puede ser dado
norfloxacino (400 mg/12 h vo 7 dias) como
alternativa.
55. Pacientes con proteinas totales en LA
bajas sin historia previa de PBE
• Proteinas menores de 10 g/l y/o latos niveles de
bilirrubina serica estan en alto riesgo.
• RECOMENDACIONES:
– Estudios doble ciego, palcebo controlados, aleatorios, en
pacientes con hepatopatia severa con PT en LA menores
de 15g/l y sin PBE previa demostraron que norfloxacino
(400 mg/d) reduce el riesgo de desarrollarla. Además estos
pacientes deben ser considerados para profilaxis a largo
plaxo.
– Pacientes con hepatopatia moderada y en las mismas
condiciones que los anteriores, la eficacia de las
quinolonas aun no está claramente establecida.
56.
57. Pacientes con historia previa de PBE
• Estos pacientes deben ser considerados para
transplante hepatico.
• Norfloxacino 400 mg/d vo es el tratamiento de
elección.
• Ciprofloxacino 750 mg una ves a la semana
vo, o TMP-SMZ 800-160 mg/d vo, la evidencia
no es tan fuerte.
59. RECOMENDACIONES
• Es importante diferenciar hiponatremia
hipovolemica de la hipervolemica.
– Hiponatremia hipovolemica es caracterizada por
baja concentración de Na serico en ausencia de
ascitis y edema, usualmente ocurre despues de un
prolongado balance negativo de Na con perdida
de liquido ec.
• Manejo: solución salina y tratamiento de la causa
60. • La restricción de líquidos a 1000 ml/d es
efectivo en incrementar el Na serico en
unicamente una minoria de pacientes con
hiponatremia hipervolemica.
• No hay datos que soporten el uso de solucion
salina iso o hipertonica.
• Admon de albumina puede ser efectiva pero
los datos son muy limitados.
63. Recomendaciones
• Es importante hacer el diagnostco de SHR o
identificar otras causas conocidad de falla
renal en cirroticos tan pronto como sea
posible.
• Causas que deben ser excluidas:
– Hipovolemia, choque, enfermedad
parenquimatosa renal, uso de fármacos
nefrotoxicos.
64. fisiopatologia
• 4 factores que lo desencadenan:
– Desarrollo de vasodilatacion esplacnica la cual causa una
reduccion en el volumen arterial efectivo y disminución en
la PAM.
– Activaciñon de SNS y SRAA, los cuales causan
vasoconstriccion renal y una perdida en la autorregulación
renal.
– Empeoramiento de la funcion cardiaca debido al desarrollo
de cardiomiopatia cirrotica, la cual lleva a un deterioro
relativo del incremento compensatorio en el gasto
cardiaco secundario a vasodilatacion.
– Incremento en la sintesis de muchos mediadores
vasoactivos los cuales afectan el flujo sanguineo renal o
hemodinamia microcirculatoria renal.
65. Factores de riesgo
• Infeccion bacteriana especialmente PBE
• El pronostico ees pobre, con un promedio de
sobrevida de todos los pacientes de aprox de
3 meses
66. Manejo
• MEDIDAS GENERALES
– Monitorización: gasto urinario, balance de liquidos, PA, signos
vitales, PVC.
– Busqueda de sepsis: uro-hemo-LA-cultivo. Pacientes que no
tengan signos o sintomas de infecciñon deben continuar
tomando antibioticos profilacticos si ya los tomaban,
– Uso de B-bloqueadores: no hay datos para su uso o
discontinuacion.
– Uso de paracentesis: pcoso datos, pero en pacientes con ascitis
a tension, PGV con albumina usualmente mejora el disconfort.
– Uso de diureticos: deben ser suspendidos. Aunque furosemida
puede ser util para mantener el gasto urinario y tratar la
sobrecarga de volumen si lo presenta. Espironolactona esta
contraindicada.
67. • Terapias especificas
– Farmacos vasoconstrictores.
• SHR-1
– Terlipresina 1 mg/4.6 h bolos iv en combinación
con albumina debe ser considerada como de
primera linea. Si el nivel de CrS no disminuye al
menos 25% despues de 3 dias la dosis de
terlipresina debe ser aumentada
escalonadamente hasta un max de 2 mg/4h
68. • SHR-2
– Terlipresina mas albumina es efectiva en 60-70%
de los pacientes.
• Transplante de higado