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GPC EN EL MANEJO DE ASCITIS, PBE
  Y SINDROME HEPATORENAL EN
           CIRROTICOS
Ascitis
• La ascitis es la complicación más común de la
  cirrosis,
• Ocurre únicamente cuando la hipertension portal
  (HTP) ha desarrollado.
• Está relacionada primariamente con la
  incapacidad para excretar una adecuada cantidad
  de sodio por la orina, llevando a un balance
  positivo de Na.
• La retención de Na es secundaria a vasodilatación
  arterial esplácnica.
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Ascitis no complicada (compensada)
• EVALUACION DE PACIENTES CON ASCITIS
  – CAUSAS:
    •   Cirrosis
    •   Malignidad
    •   Tuberculosis
    •   Enfermedad pancreática
    •   Otras causas….
DIAGNOSTICO DE ASCITIS
• Evaluación inicial:
  – Historia clínica
  – Examen fisico
  – USG abdominal
  – PFH
  – Función renal
  – Electrolitos sericos y en orina
  – Análisis de liquido ascitico
Gpc en el manejo de ascitis, pbe en cirrosis easl
• El diagnóstico por paracentesis con una
  analisis apropiado de liquido ascitico es
  esencial en todos los pacientes para excluir
  otras causas diferentes a cirrosis y descartar
  peritonitis bbacteriana espontanea (PBE)
• Cuando el diagnostico de cirrosis no es
  clinicamente evidente, la ascitis debido a HTP
  puede ser facilmente diferenciado de ascitis
  debido a otras causas por el gradiente albúmina
  serica-albumina de liquido ascitico (GASA)
  – GASA mayor o igual a 1.1 g/dl: HTP
• Proteinas totales de LA debe ser medidas para
  evaluar el riesgo de PBE.
  – en pacientes con concentraciones menores 15 g/l
    tiene alto riesgo.
• Recuento de neutrofilos deben ser obtenidos
  para descartar PBE.
• Otros estudios en LA
  – Cultivo
  – Amilasa
  – Citologia
  – PCR y cultivo de micobacterias
• RECOMENDACIONES:
  – UNA PARACENTESIS DIAGNOSTICA DEBE SER
    REALIZADA EN TODOS LOS PACIENTES QUE POR
    PRIMERA VEZ PRESENTEN ASCITIS GRADO 2 O 3, Y
    TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIOZADOS FOR
    EMPEORAMIENTO DE ASCITIS O ALGUNA
    COMPLICACION DE CIRROSIS.
  – CUENTA DE NEUTROFILOS DEBE SER REALIZADA.
  – PACIENTES CON PROT. TOTALES MENORES DE 15 g/L
    TIENEN ALTO RIESGO DE PBE Y PUEDEN BENEFICIARSE
    CON ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA.
  – GASA DEBE SER REALIZADA.
PRONOSTICO DE PACIENTES CON
             ASCITIS
• El desarrollo de ascitis en cirroticos indica
  pobre pronostico.
• Los factores pronosticos mas confiables:
  hiponatremia, hipotension arterial,
  incremento de Cr serica y bajo sodio urinario.
• RECOMENDACIONES:
  – Desde que el paciente presenta ascitis grado 2 o 3
    debe ser considerado el transplante hepatico
    como una opcion potencial de tratamiento.
Gpc en el manejo de ascitis, pbe en cirrosis easl
Manejo de ascitis no complicada
• GRADO 1 O LEVE
  – No existen datos de la historia natural este
    grado, y no es frecuente que estos pacientes
    desarrollen el grado 2 o 3.
• GRADO 2 MODERADO
  – Pueden ser tratados como pacientes
    extrahospitalarios. Excreción renal de sodio no se
    ve gravemente afectada en la mayoría de estos
    pacientes.
  – El tratamiento está dirigido a contrarrestar la
    retencion de Na.
  – Reducción de la ingesta de Na y optimización de la
    excreción renal con diureticos.
• GRADO 2 MODERADO
• Restriccion de Na: reducir la ingesta. Restricci´´on
  moderada (80-120 mmol/dia---4.6-6.9 g de
  sal/d).
   – Ingesta de liquidos debe ser restringida unicamente
     en pacientes con hiponatremia dilucional.
• Hay insuficiente evidencia que recomiende el
  descanso en cama como parte del tratamiento.
• GRADO 2 MODERADO
• Diureticos: evidencia demuestra que la retencion
  renal de Na es debido principalmente por
  incremento en la reabsorcion proximal y distal
  tubular más que la disminución en la filtracion
  glomerular.
  – Antagonistas de la aldosterona son mas efectivos que
    los diureticos de asa.
  – Incremento escalonado de antagonistas de
    aldosterona cada 7 dias (100-400 mg/d) con
    furosemida (40-160 mg/d) debe ser agregado
    unicamente en pacientes que no responden a altas
    dosis de antagonistas de aldosterona.
• En pacientes con primer episodio de asctisis deben
  ser tratados unicamente con antagonistas de
  aldosterona (espironolactona 100 mg/d) y aumento
  escalonada cada semana hasta 400 mg/d
• La dosis de diureticos debe ser ajustada para
  lograr un rango de perdida de peso no mayor
  a 0.5 kg/d en pacientes sin edema y 1 kg/d en
  aquellos con edema periferico para prevenir el
  fallo renal inducido por diureticos y/o
  hiponatremia dilucional.
• COMPLICACIONES DEL USO DE DIURETICOS
  – Falla renal, encefalopatia hepatica, desordenes
    electroliticos, ginecomastia y calambre muscular.
  – Muchos expertos estan de acuerdo que los diureticos
    se suspendan en pacientes quienes el Na serico
    disminuta a menos de 120-125 mmol/L.

• Pacientes que no responden a antagonistas de
  aldosterona: reducción de peso menor de 2
  kg/semana o pacientes quienes desarrollan
  hipercalemia.
• La meta a largo plazo es mantener al paciente libre de
  ascitis con un minimo de dosis de diureticos hasta
  discontinuarse mientras sea `posible.
• Los niveles de sodio serico deben ser corregidos antes
  de iniciar con diureticos.
• Diureticos generalmente son contraindicados en
  pacientes con sobreposición de encefalopatia hepatica.
• Furosemida debe ser parada si hay hipocalemia sevra
  (menos de 3 mmol/l) y espironolactona debe ser
  suspendida si el nivel de potasio es mayor de 6
  mmol/L.
Grado 3 o ascitis severa
• La paracentesis de gran volumen (PGV) es el
  tratamiento de eleccion para su manejo.
  – PGV combinado con infusión de albúmina es mas
    segura (en relación a complicaciones como
    hiponatremia, daño renal y encefalopatía
    hepática) y efectiva que los diureticos.
  – PGV es un procedimiento seguro y el riesgo de
    complicaciones locales, tales como hemorragia o
    perforación intestinal son muy bajos.
• La remoción de grandes volumenes de líquido
  ascítico es asociado con disfunción circulatoria
  caracterizada por una reducción de volumen
  sanguíneo efectivo (VSE) una condición conocida
  como DISFUNCIÓN CIRCULATORIA
  POSPARACENTESIS (DCPP) y es asociada con
  rápida reacumulación de ascitis. Aprox 20%
  desarrolla SHR y/o retención de agua. Además la
  presión portal incrementa. Por último está
  relacionada con acortamiento de la
  supervivencia.
• El método más efectvo para prevenir la DCPP es
  la administración de albúmina.
• Cuando menos de 5 L de ascitis son removidos,
  dextrán-70 (8g/L de ascitis removida) o poligelina
  (150 ml/L de ascitis reovido) muestran eficacia
  similar que la albúmina. Pero la albúmina es más
  efectiva cuando la remoción es mayor a 5 L.
• Es aconsejable administarla lentamente para
  evitar una sobrecarga cardíaca.
• Los pacientes tratados con PGV requieren
  diuretico después de la remoción de líquido
  ascítico para prevenir la reacumulación.

• Debe tenerse precaución en pacientes con
  severa coagulopatía, y debe ser evitada en
  presencia de CID.
• RECOMENDACIONES
  – PGV es el tratamiento de primera línea y debe ser
    completada en una primera sesón.
  – Debe ser realizada con la administración de
    albúmina (8 g/L) para prevenir DCPP.
FARMACOS CONTRAINDICADOS EN
    PACIENTES CON ASCITIS
• La administración de AINE´s es asociada con alto riesgo
  de desarrollar falla renal aguda (FRA), hiponatremia y
  resistencia a diuréticos.
• IECA´s, aún en dosis pequeñas, deben ser evitadas ya
  que causan hipotensión y FRA.
• De la misma forma bloqueadores alfa-adrenérgicos
  deben ser usados con gran precausión, porque, a pesar
  de reducir la presión portal, pueden exacerbar la
  retención de Na y agua.
• Aminoglucósidos (solos o en combinación) deben ser
  evitados.
• Medios de contrarte deben ser usados con precaución.
ASCITIS REFRACTARIA
Evaluación de pacientes con ascitis
              refractaria
• De acuerdo al INTERNATIONAL ASCITES CLUB
  es definida como:
  – Ascitis que no puede ser movilizada o hay
    recurrencia temprana la cual no puede ser
    satisfactoriamente prevenida con terapia médica
Gpc en el manejo de ascitis, pbe en cirrosis easl
• Una vez que la ascitis llega a ser refractaria al
  tratamiento medico, el promedio de
  supervvencia es aprox. 6 meses.
• Deben ser considerados para transplante
  hepático.
• La puntuación de MELD predice la supervivencia
  en pacientes con cirross.
• Factores de pobre pronóstico: disminución de la
  presión arterial, hiponatremia, bajo Na urinario, y
  la puntuación de Child-Pugh
• RECOMENDACIONES
  – La evaluación de la respuesta a diureticos y
    restricción de sal debe solamente ser realizada en
    pacientes estabñes sin complicaciones
    asociadas, tales como hemorragia o infección
MANEJO DE ASCITIS REFRACTARIA
•   PGV
•   DIURETICOS
•   TIPS
•   TRANSPLANTE
PGV
• Un gran cuerpo de evidencia indica que la PGV
  es una terapia segura y efectiva.
DIURETICOS
• En más de 90% de pacientes los diureticos no son
  efectivos en la prevención o retraso de
  recurrencia de ascitis.
• Deben ser discontinuados permanentemente en
  pacientes con complicaciones inducidas por
  diuréticos.
• En el resto de pacientes debe ser continuado
  unicamente cuando la excreción de Na urinario
  bajo terapia con diureticos es mayor de 30
  mmol/día.
DERIVACIÓN PORTOSITEMICA
    TRANSYUGULAR INTRAHEPATICA
               (TIPS)
• Estudios no controlados
   – Ha demostrado ser efectiva en el control de la ascitis
     recurrente.
   – A corto tiempo induce un incremento en el gasto cardíaco,
     de la presión atrial derecha, y presión de la arteria
     pulmonar, llevando a reducción secundaria en la
     resistencia vascular sistémica y del volumen arterial
     efectivo.
   – Efectos benéficos en la función renal incluyen incremento
     de la excrecón urinaria de Na e IFG.
   – Pueden tener un efecto benéfico en el balance
     nitrogenado y peso corporal.
   – Mejora la calidad de vida
• Estudios controlados
  – La mayoria excluyen pacientes con enfermedad
    muy avanzada, por lo que las TIPS´s no pueden ser
    recomendadas en estos pacientes o cuando está
    asociada a severas enfermedades extrahepáticas
• Meta-análisis
• TIPS
• no es recomendaa en pacientes
  – con falla hepatica severa:
     •   Bilirrubina mayor 5 mg/dl
     •   INR mayor de 2
     •   Child-Pugh mayor de 11
     •   Encefalopatía hepática grado 2 o mayor o encefalopatía
         hepática crónica.
  – Infección activa concomitante
  – Falla renal progresiva
  – Enfermedades cardiopulmonares severas
DERIVACIONES PERITONEOVENOSAS
• En la actualidad juega un papel muy pequeño
  por las complicacones.
OTROS TRATAMIENTOS
• Vasoconstrictores y antagonistas selectivo de
  los receptores V2 de vasopresina—VAPTANOS.
• Vasoconstrictores tales como el agonistas
  alfa1-adrenérgicos MIDODRINE o
  TELRIPRESINA mejoran la circulación y función
  renal en pacientes con y sin ascitis refractaria.
PBE
• Su mortalidad excede 90%
  – Pero ha sido reducida hasta apro. 20% con el
    diagnóstico temprano y tratamiento
Diagnóstico
• PARACENTESIS DIAGNÓSTICA: QUIÉNES Y CUÁNDO
   – Pacientes con:
      • síntomas locales y/o signos de peritonitis (dolor
        abdomonal, distensión, vómito, diarrea, íleo);
      • signos de inflamación sistémica (hiper o
        hiponatremia, escalofríos, alteración en el recuento de
        leucocitos, taquicardia, y/o taquipnea)
      • Empeoramiento de la función hepática
      • Encefalopatía hepática
      • Choque
      • Falla renal
      • Hemorragia gastrointestinal
• *debe tenerse en cuenta que la PBE puede ser
  asintomática, especialemnte en pacientes
  extrahospitalarios.
Análisis celular de líquido ascítico
• La infección peritoneal causa una reaccion
  inflamatoria resultabndo en un incremento en
  el número de neutrofilos.
• El cultivo de ascitis es negativo hasta en 60%
  de los pacientes con manifestaciones
  sugestivas de PBE e incremento del recuento
  de neutrófilos.
• La mayor sensibilidad para el diagnóstico es
  alcanzada con un punto de corte de
  250/mm3, sin embargo la mayor especificidad
  es alcanzada con un punto de corte de 500
  neutrofilos /mm3
Cultivo de líquido ascítico
• Cuando es positivo, los patógenos más
  comunes incluyen bacterias gram(-)[más
  frecuentes en pacientes intrahospitalarios]y
  cocos gram (+).
• 30% son resistentes a quinolonas, en el mismo
  porcentaje lo son para TMP-SMZ
• La resistencia a cefalosporinas es menor.
• PBE cultivo negativo: Pacientes con neutrófilos igual o
  mayor a 250/mm3 y cultivo negativo
   – Su presentación clínica es similar a los que tienen PBE cultivo
     positivo.

• Bacteriascitis: cultivos positivos pero neutrofilos menor de
  250/mm3

• Empiema pleural bacteriano espontáneo: infecciñon de un
  hidrotórax pre-existente. Cuando el estudio de líquido
  pleural muestra un cultivo positivo y más de 250
  neutrofilos/mm3, o con cultivo negativo y más de
  500/mm3.
• Peritonitis bacteriana secundaria: debe ser
  sospechada en pacientes que tienee síntomas
  o signos abdominales localizados, presencia
  de multiples microorganismos en el
  cultivo, recuento muy alto de neutrofilos y/o
  alta concentración de proteínas en líqudo
  ascítico, o en pacientes con inadecuada
  respuesta a la terapia.
  – Medición de glucosa o LDH en líquido ascítico ha
    sido sugerido para ayudar con el diagnóstico.
Manejo de PBE
Antibioticoterapia empírica
• Debe ser iniciada inmediatamente después
  del diagnóstico de PBE, sin los resultados de
  cultivo de LA.
• Cefotaxima a dosis de 4 g/d es tan efectiva
  que 8 g/d
  – 5 días de terapia es tan efectiva como 10 días.
• Alternativamente amoxi-clavulanico iv primero y
  depues vo tiene similares resultados.
• Ciproflozacino dado has por 7 días iv o 2 dias iv
  seguido de 5 días vo, resulta en una resolución
  similar comparado con cefotaxima.
• SI EL RECUENTO DE NEUTROFILOS EN LA NO
  DISMINUYE EN AL MENOS 25% DE LOS VALORES
  PRETRATAMIENTO DESPUES DE 2 DIAS DE
  ANTIBIOTICOS, HAY UNA ALTA PROBABILIDAD DE
  FALLO EN LA RESPUESTA.
Gpc en el manejo de ascitis, pbe en cirrosis easl
Albumina iv en pacientes con PBE sin
           choque septico
• Un estudio controlado en pacientes tratados
  con cefotaxima demostro que la albúmina (1.5
  g/kg al diagnóstico, seguido de 1g/kg al día 3)
  disminuye significativamente la incidencia de
  SHR-1 y reduce la mortalidad de 29% a 10%.
• Fue particularmente efectiva en pacientes con
  bilirrubina mayor o igual a 4 mg/dl o Cr sérica
  mayor o igual a 1mg/dl.
Profilaxis de PBE
• Dado el alto costo y el inevitable riesgo de
  desarrollar resistencia, el uso de antibioticos
  profilaqcticos debe ser RESTRINGIDO
  ESTRICTAMENTE A PACIENTES CON ALTO
  RIESGO DE PBE:
  – Pacientes con hemorragia GI aguda
  – Con bajo recuento de proteinas totales en LA y sin
    historia previa de PBE
  – Pacientes con historia previa de PBE.
Pacientes con hemorragia GI aguda
• Ceftriaxona es el antibiotico de elección.
• Mientras que en pacientes con enfermedad
  hepatica mnos severa puede ser dado
  norfloxacino (400 mg/12 h vo 7 dias) como
  alternativa.
Pacientes con proteinas totales en LA
    bajas sin historia previa de PBE
• Proteinas menores de 10 g/l y/o latos niveles de
  bilirrubina serica estan en alto riesgo.

• RECOMENDACIONES:
   – Estudios doble ciego, palcebo controlados, aleatorios, en
     pacientes con hepatopatia severa con PT en LA menores
     de 15g/l y sin PBE previa demostraron que norfloxacino
     (400 mg/d) reduce el riesgo de desarrollarla. Además estos
     pacientes deben ser considerados para profilaxis a largo
     plaxo.
   – Pacientes con hepatopatia moderada y en las mismas
     condiciones que los anteriores, la eficacia de las
     quinolonas aun no está claramente establecida.
Gpc en el manejo de ascitis, pbe en cirrosis easl
Pacientes con historia previa de PBE
• Estos pacientes deben ser considerados para
  transplante hepatico.
• Norfloxacino 400 mg/d vo es el tratamiento de
  elección.
• Ciprofloxacino 750 mg una ves a la semana
  vo, o TMP-SMZ 800-160 mg/d vo, la evidencia
  no es tan fuerte.
Hiponatremia
RECOMENDACIONES
• Es importante diferenciar hiponatremia
  hipovolemica de la hipervolemica.
  – Hiponatremia hipovolemica es caracterizada por
    baja concentración de Na serico en ausencia de
    ascitis y edema, usualmente ocurre despues de un
    prolongado balance negativo de Na con perdida
    de liquido ec.
     • Manejo: solución salina y tratamiento de la causa
• La restricción de líquidos a 1000 ml/d es
  efectivo en incrementar el Na serico en
  unicamente una minoria de pacientes con
  hiponatremia hipervolemica.
• No hay datos que soporten el uso de solucion
  salina iso o hipertonica.
• Admon de albumina puede ser efectiva pero
  los datos son muy limitados.
SHR
Gpc en el manejo de ascitis, pbe en cirrosis easl
Recomendaciones
• Es importante hacer el diagnostco de SHR o
  identificar otras causas conocidad de falla
  renal en cirroticos tan pronto como sea
  posible.
• Causas que deben ser excluidas:
  – Hipovolemia, choque, enfermedad
    parenquimatosa renal, uso de fármacos
    nefrotoxicos.
fisiopatologia
• 4 factores que lo desencadenan:
   – Desarrollo de vasodilatacion esplacnica la cual causa una
     reduccion en el volumen arterial efectivo y disminución en
     la PAM.
   – Activaciñon de SNS y SRAA, los cuales causan
     vasoconstriccion renal y una perdida en la autorregulación
     renal.
   – Empeoramiento de la funcion cardiaca debido al desarrollo
     de cardiomiopatia cirrotica, la cual lleva a un deterioro
     relativo del incremento compensatorio en el gasto
     cardiaco secundario a vasodilatacion.
   – Incremento en la sintesis de muchos mediadores
     vasoactivos los cuales afectan el flujo sanguineo renal o
     hemodinamia microcirculatoria renal.
Factores de riesgo
• Infeccion bacteriana especialmente PBE

• El pronostico ees pobre, con un promedio de
  sobrevida de todos los pacientes de aprox de
  3 meses
Manejo
• MEDIDAS GENERALES
  – Monitorización: gasto urinario, balance de liquidos, PA, signos
    vitales, PVC.
  – Busqueda de sepsis: uro-hemo-LA-cultivo. Pacientes que no
    tengan signos o sintomas de infecciñon deben continuar
    tomando antibioticos profilacticos si ya los tomaban,
  – Uso de B-bloqueadores: no hay datos para su uso o
    discontinuacion.
  – Uso de paracentesis: pcoso datos, pero en pacientes con ascitis
    a tension, PGV con albumina usualmente mejora el disconfort.
  – Uso de diureticos: deben ser suspendidos. Aunque furosemida
    puede ser util para mantener el gasto urinario y tratar la
    sobrecarga de volumen si lo presenta. Espironolactona esta
    contraindicada.
• Terapias especificas
  – Farmacos vasoconstrictores.

• SHR-1
  – Terlipresina 1 mg/4.6 h bolos iv en combinación
    con albumina debe ser considerada como de
    primera linea. Si el nivel de CrS no disminuye al
    menos 25% despues de 3 dias la dosis de
    terlipresina debe ser aumentada
    escalonadamente hasta un max de 2 mg/4h
• SHR-2
  – Terlipresina mas albumina es efectiva en 60-70%
    de los pacientes.


• Transplante de higado

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  • 1. GPC EN EL MANEJO DE ASCITIS, PBE Y SINDROME HEPATORENAL EN CIRROTICOS
  • 2. Ascitis • La ascitis es la complicación más común de la cirrosis, • Ocurre únicamente cuando la hipertension portal (HTP) ha desarrollado. • Está relacionada primariamente con la incapacidad para excretar una adecuada cantidad de sodio por la orina, llevando a un balance positivo de Na. • La retención de Na es secundaria a vasodilatación arterial esplácnica. • Sistema renina-angiotensina-aldosterona
  • 3. Ascitis no complicada (compensada) • EVALUACION DE PACIENTES CON ASCITIS – CAUSAS: • Cirrosis • Malignidad • Tuberculosis • Enfermedad pancreática • Otras causas….
  • 4. DIAGNOSTICO DE ASCITIS • Evaluación inicial: – Historia clínica – Examen fisico – USG abdominal – PFH – Función renal – Electrolitos sericos y en orina – Análisis de liquido ascitico
  • 6. • El diagnóstico por paracentesis con una analisis apropiado de liquido ascitico es esencial en todos los pacientes para excluir otras causas diferentes a cirrosis y descartar peritonitis bbacteriana espontanea (PBE)
  • 7. • Cuando el diagnostico de cirrosis no es clinicamente evidente, la ascitis debido a HTP puede ser facilmente diferenciado de ascitis debido a otras causas por el gradiente albúmina serica-albumina de liquido ascitico (GASA) – GASA mayor o igual a 1.1 g/dl: HTP • Proteinas totales de LA debe ser medidas para evaluar el riesgo de PBE. – en pacientes con concentraciones menores 15 g/l tiene alto riesgo.
  • 8. • Recuento de neutrofilos deben ser obtenidos para descartar PBE. • Otros estudios en LA – Cultivo – Amilasa – Citologia – PCR y cultivo de micobacterias
  • 9. • RECOMENDACIONES: – UNA PARACENTESIS DIAGNOSTICA DEBE SER REALIZADA EN TODOS LOS PACIENTES QUE POR PRIMERA VEZ PRESENTEN ASCITIS GRADO 2 O 3, Y TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIOZADOS FOR EMPEORAMIENTO DE ASCITIS O ALGUNA COMPLICACION DE CIRROSIS. – CUENTA DE NEUTROFILOS DEBE SER REALIZADA. – PACIENTES CON PROT. TOTALES MENORES DE 15 g/L TIENEN ALTO RIESGO DE PBE Y PUEDEN BENEFICIARSE CON ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA. – GASA DEBE SER REALIZADA.
  • 10. PRONOSTICO DE PACIENTES CON ASCITIS • El desarrollo de ascitis en cirroticos indica pobre pronostico. • Los factores pronosticos mas confiables: hiponatremia, hipotension arterial, incremento de Cr serica y bajo sodio urinario. • RECOMENDACIONES: – Desde que el paciente presenta ascitis grado 2 o 3 debe ser considerado el transplante hepatico como una opcion potencial de tratamiento.
  • 12. Manejo de ascitis no complicada • GRADO 1 O LEVE – No existen datos de la historia natural este grado, y no es frecuente que estos pacientes desarrollen el grado 2 o 3.
  • 13. • GRADO 2 MODERADO – Pueden ser tratados como pacientes extrahospitalarios. Excreción renal de sodio no se ve gravemente afectada en la mayoría de estos pacientes. – El tratamiento está dirigido a contrarrestar la retencion de Na. – Reducción de la ingesta de Na y optimización de la excreción renal con diureticos.
  • 14. • GRADO 2 MODERADO • Restriccion de Na: reducir la ingesta. Restricci´´on moderada (80-120 mmol/dia---4.6-6.9 g de sal/d). – Ingesta de liquidos debe ser restringida unicamente en pacientes con hiponatremia dilucional. • Hay insuficiente evidencia que recomiende el descanso en cama como parte del tratamiento.
  • 15. • GRADO 2 MODERADO • Diureticos: evidencia demuestra que la retencion renal de Na es debido principalmente por incremento en la reabsorcion proximal y distal tubular más que la disminución en la filtracion glomerular. – Antagonistas de la aldosterona son mas efectivos que los diureticos de asa. – Incremento escalonado de antagonistas de aldosterona cada 7 dias (100-400 mg/d) con furosemida (40-160 mg/d) debe ser agregado unicamente en pacientes que no responden a altas dosis de antagonistas de aldosterona.
  • 16. • En pacientes con primer episodio de asctisis deben ser tratados unicamente con antagonistas de aldosterona (espironolactona 100 mg/d) y aumento escalonada cada semana hasta 400 mg/d • La dosis de diureticos debe ser ajustada para lograr un rango de perdida de peso no mayor a 0.5 kg/d en pacientes sin edema y 1 kg/d en aquellos con edema periferico para prevenir el fallo renal inducido por diureticos y/o hiponatremia dilucional.
  • 17. • COMPLICACIONES DEL USO DE DIURETICOS – Falla renal, encefalopatia hepatica, desordenes electroliticos, ginecomastia y calambre muscular. – Muchos expertos estan de acuerdo que los diureticos se suspendan en pacientes quienes el Na serico disminuta a menos de 120-125 mmol/L. • Pacientes que no responden a antagonistas de aldosterona: reducción de peso menor de 2 kg/semana o pacientes quienes desarrollan hipercalemia.
  • 18. • La meta a largo plazo es mantener al paciente libre de ascitis con un minimo de dosis de diureticos hasta discontinuarse mientras sea `posible. • Los niveles de sodio serico deben ser corregidos antes de iniciar con diureticos. • Diureticos generalmente son contraindicados en pacientes con sobreposición de encefalopatia hepatica. • Furosemida debe ser parada si hay hipocalemia sevra (menos de 3 mmol/l) y espironolactona debe ser suspendida si el nivel de potasio es mayor de 6 mmol/L.
  • 19. Grado 3 o ascitis severa • La paracentesis de gran volumen (PGV) es el tratamiento de eleccion para su manejo. – PGV combinado con infusión de albúmina es mas segura (en relación a complicaciones como hiponatremia, daño renal y encefalopatía hepática) y efectiva que los diureticos. – PGV es un procedimiento seguro y el riesgo de complicaciones locales, tales como hemorragia o perforación intestinal son muy bajos.
  • 20. • La remoción de grandes volumenes de líquido ascítico es asociado con disfunción circulatoria caracterizada por una reducción de volumen sanguíneo efectivo (VSE) una condición conocida como DISFUNCIÓN CIRCULATORIA POSPARACENTESIS (DCPP) y es asociada con rápida reacumulación de ascitis. Aprox 20% desarrolla SHR y/o retención de agua. Además la presión portal incrementa. Por último está relacionada con acortamiento de la supervivencia.
  • 21. • El método más efectvo para prevenir la DCPP es la administración de albúmina. • Cuando menos de 5 L de ascitis son removidos, dextrán-70 (8g/L de ascitis removida) o poligelina (150 ml/L de ascitis reovido) muestran eficacia similar que la albúmina. Pero la albúmina es más efectiva cuando la remoción es mayor a 5 L. • Es aconsejable administarla lentamente para evitar una sobrecarga cardíaca.
  • 22. • Los pacientes tratados con PGV requieren diuretico después de la remoción de líquido ascítico para prevenir la reacumulación. • Debe tenerse precaución en pacientes con severa coagulopatía, y debe ser evitada en presencia de CID.
  • 23. • RECOMENDACIONES – PGV es el tratamiento de primera línea y debe ser completada en una primera sesón. – Debe ser realizada con la administración de albúmina (8 g/L) para prevenir DCPP.
  • 24. FARMACOS CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON ASCITIS
  • 25. • La administración de AINE´s es asociada con alto riesgo de desarrollar falla renal aguda (FRA), hiponatremia y resistencia a diuréticos. • IECA´s, aún en dosis pequeñas, deben ser evitadas ya que causan hipotensión y FRA. • De la misma forma bloqueadores alfa-adrenérgicos deben ser usados con gran precausión, porque, a pesar de reducir la presión portal, pueden exacerbar la retención de Na y agua. • Aminoglucósidos (solos o en combinación) deben ser evitados. • Medios de contrarte deben ser usados con precaución.
  • 27. Evaluación de pacientes con ascitis refractaria • De acuerdo al INTERNATIONAL ASCITES CLUB es definida como: – Ascitis que no puede ser movilizada o hay recurrencia temprana la cual no puede ser satisfactoriamente prevenida con terapia médica
  • 29. • Una vez que la ascitis llega a ser refractaria al tratamiento medico, el promedio de supervvencia es aprox. 6 meses. • Deben ser considerados para transplante hepático. • La puntuación de MELD predice la supervivencia en pacientes con cirross. • Factores de pobre pronóstico: disminución de la presión arterial, hiponatremia, bajo Na urinario, y la puntuación de Child-Pugh
  • 30. • RECOMENDACIONES – La evaluación de la respuesta a diureticos y restricción de sal debe solamente ser realizada en pacientes estabñes sin complicaciones asociadas, tales como hemorragia o infección
  • 31. MANEJO DE ASCITIS REFRACTARIA • PGV • DIURETICOS • TIPS • TRANSPLANTE
  • 32. PGV • Un gran cuerpo de evidencia indica que la PGV es una terapia segura y efectiva.
  • 33. DIURETICOS • En más de 90% de pacientes los diureticos no son efectivos en la prevención o retraso de recurrencia de ascitis. • Deben ser discontinuados permanentemente en pacientes con complicaciones inducidas por diuréticos. • En el resto de pacientes debe ser continuado unicamente cuando la excreción de Na urinario bajo terapia con diureticos es mayor de 30 mmol/día.
  • 34. DERIVACIÓN PORTOSITEMICA TRANSYUGULAR INTRAHEPATICA (TIPS) • Estudios no controlados – Ha demostrado ser efectiva en el control de la ascitis recurrente. – A corto tiempo induce un incremento en el gasto cardíaco, de la presión atrial derecha, y presión de la arteria pulmonar, llevando a reducción secundaria en la resistencia vascular sistémica y del volumen arterial efectivo. – Efectos benéficos en la función renal incluyen incremento de la excrecón urinaria de Na e IFG. – Pueden tener un efecto benéfico en el balance nitrogenado y peso corporal. – Mejora la calidad de vida
  • 35. • Estudios controlados – La mayoria excluyen pacientes con enfermedad muy avanzada, por lo que las TIPS´s no pueden ser recomendadas en estos pacientes o cuando está asociada a severas enfermedades extrahepáticas
  • 37. • TIPS • no es recomendaa en pacientes – con falla hepatica severa: • Bilirrubina mayor 5 mg/dl • INR mayor de 2 • Child-Pugh mayor de 11 • Encefalopatía hepática grado 2 o mayor o encefalopatía hepática crónica. – Infección activa concomitante – Falla renal progresiva – Enfermedades cardiopulmonares severas
  • 38. DERIVACIONES PERITONEOVENOSAS • En la actualidad juega un papel muy pequeño por las complicacones.
  • 39. OTROS TRATAMIENTOS • Vasoconstrictores y antagonistas selectivo de los receptores V2 de vasopresina—VAPTANOS. • Vasoconstrictores tales como el agonistas alfa1-adrenérgicos MIDODRINE o TELRIPRESINA mejoran la circulación y función renal en pacientes con y sin ascitis refractaria.
  • 40. PBE
  • 41. • Su mortalidad excede 90% – Pero ha sido reducida hasta apro. 20% con el diagnóstico temprano y tratamiento
  • 42. Diagnóstico • PARACENTESIS DIAGNÓSTICA: QUIÉNES Y CUÁNDO – Pacientes con: • síntomas locales y/o signos de peritonitis (dolor abdomonal, distensión, vómito, diarrea, íleo); • signos de inflamación sistémica (hiper o hiponatremia, escalofríos, alteración en el recuento de leucocitos, taquicardia, y/o taquipnea) • Empeoramiento de la función hepática • Encefalopatía hepática • Choque • Falla renal • Hemorragia gastrointestinal • *debe tenerse en cuenta que la PBE puede ser asintomática, especialemnte en pacientes extrahospitalarios.
  • 43. Análisis celular de líquido ascítico • La infección peritoneal causa una reaccion inflamatoria resultabndo en un incremento en el número de neutrofilos. • El cultivo de ascitis es negativo hasta en 60% de los pacientes con manifestaciones sugestivas de PBE e incremento del recuento de neutrófilos.
  • 44. • La mayor sensibilidad para el diagnóstico es alcanzada con un punto de corte de 250/mm3, sin embargo la mayor especificidad es alcanzada con un punto de corte de 500 neutrofilos /mm3
  • 45. Cultivo de líquido ascítico • Cuando es positivo, los patógenos más comunes incluyen bacterias gram(-)[más frecuentes en pacientes intrahospitalarios]y cocos gram (+). • 30% son resistentes a quinolonas, en el mismo porcentaje lo son para TMP-SMZ • La resistencia a cefalosporinas es menor.
  • 46. • PBE cultivo negativo: Pacientes con neutrófilos igual o mayor a 250/mm3 y cultivo negativo – Su presentación clínica es similar a los que tienen PBE cultivo positivo. • Bacteriascitis: cultivos positivos pero neutrofilos menor de 250/mm3 • Empiema pleural bacteriano espontáneo: infecciñon de un hidrotórax pre-existente. Cuando el estudio de líquido pleural muestra un cultivo positivo y más de 250 neutrofilos/mm3, o con cultivo negativo y más de 500/mm3.
  • 47. • Peritonitis bacteriana secundaria: debe ser sospechada en pacientes que tienee síntomas o signos abdominales localizados, presencia de multiples microorganismos en el cultivo, recuento muy alto de neutrofilos y/o alta concentración de proteínas en líqudo ascítico, o en pacientes con inadecuada respuesta a la terapia. – Medición de glucosa o LDH en líquido ascítico ha sido sugerido para ayudar con el diagnóstico.
  • 49. Antibioticoterapia empírica • Debe ser iniciada inmediatamente después del diagnóstico de PBE, sin los resultados de cultivo de LA. • Cefotaxima a dosis de 4 g/d es tan efectiva que 8 g/d – 5 días de terapia es tan efectiva como 10 días.
  • 50. • Alternativamente amoxi-clavulanico iv primero y depues vo tiene similares resultados. • Ciproflozacino dado has por 7 días iv o 2 dias iv seguido de 5 días vo, resulta en una resolución similar comparado con cefotaxima. • SI EL RECUENTO DE NEUTROFILOS EN LA NO DISMINUYE EN AL MENOS 25% DE LOS VALORES PRETRATAMIENTO DESPUES DE 2 DIAS DE ANTIBIOTICOS, HAY UNA ALTA PROBABILIDAD DE FALLO EN LA RESPUESTA.
  • 52. Albumina iv en pacientes con PBE sin choque septico • Un estudio controlado en pacientes tratados con cefotaxima demostro que la albúmina (1.5 g/kg al diagnóstico, seguido de 1g/kg al día 3) disminuye significativamente la incidencia de SHR-1 y reduce la mortalidad de 29% a 10%. • Fue particularmente efectiva en pacientes con bilirrubina mayor o igual a 4 mg/dl o Cr sérica mayor o igual a 1mg/dl.
  • 53. Profilaxis de PBE • Dado el alto costo y el inevitable riesgo de desarrollar resistencia, el uso de antibioticos profilaqcticos debe ser RESTRINGIDO ESTRICTAMENTE A PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PBE: – Pacientes con hemorragia GI aguda – Con bajo recuento de proteinas totales en LA y sin historia previa de PBE – Pacientes con historia previa de PBE.
  • 54. Pacientes con hemorragia GI aguda • Ceftriaxona es el antibiotico de elección. • Mientras que en pacientes con enfermedad hepatica mnos severa puede ser dado norfloxacino (400 mg/12 h vo 7 dias) como alternativa.
  • 55. Pacientes con proteinas totales en LA bajas sin historia previa de PBE • Proteinas menores de 10 g/l y/o latos niveles de bilirrubina serica estan en alto riesgo. • RECOMENDACIONES: – Estudios doble ciego, palcebo controlados, aleatorios, en pacientes con hepatopatia severa con PT en LA menores de 15g/l y sin PBE previa demostraron que norfloxacino (400 mg/d) reduce el riesgo de desarrollarla. Además estos pacientes deben ser considerados para profilaxis a largo plaxo. – Pacientes con hepatopatia moderada y en las mismas condiciones que los anteriores, la eficacia de las quinolonas aun no está claramente establecida.
  • 57. Pacientes con historia previa de PBE • Estos pacientes deben ser considerados para transplante hepatico. • Norfloxacino 400 mg/d vo es el tratamiento de elección. • Ciprofloxacino 750 mg una ves a la semana vo, o TMP-SMZ 800-160 mg/d vo, la evidencia no es tan fuerte.
  • 59. RECOMENDACIONES • Es importante diferenciar hiponatremia hipovolemica de la hipervolemica. – Hiponatremia hipovolemica es caracterizada por baja concentración de Na serico en ausencia de ascitis y edema, usualmente ocurre despues de un prolongado balance negativo de Na con perdida de liquido ec. • Manejo: solución salina y tratamiento de la causa
  • 60. • La restricción de líquidos a 1000 ml/d es efectivo en incrementar el Na serico en unicamente una minoria de pacientes con hiponatremia hipervolemica. • No hay datos que soporten el uso de solucion salina iso o hipertonica. • Admon de albumina puede ser efectiva pero los datos son muy limitados.
  • 61. SHR
  • 63. Recomendaciones • Es importante hacer el diagnostco de SHR o identificar otras causas conocidad de falla renal en cirroticos tan pronto como sea posible. • Causas que deben ser excluidas: – Hipovolemia, choque, enfermedad parenquimatosa renal, uso de fármacos nefrotoxicos.
  • 64. fisiopatologia • 4 factores que lo desencadenan: – Desarrollo de vasodilatacion esplacnica la cual causa una reduccion en el volumen arterial efectivo y disminución en la PAM. – Activaciñon de SNS y SRAA, los cuales causan vasoconstriccion renal y una perdida en la autorregulación renal. – Empeoramiento de la funcion cardiaca debido al desarrollo de cardiomiopatia cirrotica, la cual lleva a un deterioro relativo del incremento compensatorio en el gasto cardiaco secundario a vasodilatacion. – Incremento en la sintesis de muchos mediadores vasoactivos los cuales afectan el flujo sanguineo renal o hemodinamia microcirculatoria renal.
  • 65. Factores de riesgo • Infeccion bacteriana especialmente PBE • El pronostico ees pobre, con un promedio de sobrevida de todos los pacientes de aprox de 3 meses
  • 66. Manejo • MEDIDAS GENERALES – Monitorización: gasto urinario, balance de liquidos, PA, signos vitales, PVC. – Busqueda de sepsis: uro-hemo-LA-cultivo. Pacientes que no tengan signos o sintomas de infecciñon deben continuar tomando antibioticos profilacticos si ya los tomaban, – Uso de B-bloqueadores: no hay datos para su uso o discontinuacion. – Uso de paracentesis: pcoso datos, pero en pacientes con ascitis a tension, PGV con albumina usualmente mejora el disconfort. – Uso de diureticos: deben ser suspendidos. Aunque furosemida puede ser util para mantener el gasto urinario y tratar la sobrecarga de volumen si lo presenta. Espironolactona esta contraindicada.
  • 67. • Terapias especificas – Farmacos vasoconstrictores. • SHR-1 – Terlipresina 1 mg/4.6 h bolos iv en combinación con albumina debe ser considerada como de primera linea. Si el nivel de CrS no disminuye al menos 25% despues de 3 dias la dosis de terlipresina debe ser aumentada escalonadamente hasta un max de 2 mg/4h
  • 68. • SHR-2 – Terlipresina mas albumina es efectiva en 60-70% de los pacientes. • Transplante de higado