Ascitis - Internado Medico 2014 EsSalud

1. Ascitis
Sandy Bendezú Medina
Externa de Medicina – 8vo
Moisés Sauñe Ferrel
Interno de Medicina – 5to

2. ASCITIS
 Complicación más
frecuente de la cirrosis
 PBE 10-30%, 50-70%
mortalidad
5-10% ascitis
refractaria
50%.....5-10 años
Cirrosis compensada :
30
25% dx de
cirrosis
Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal

3.  Ascitis + Cirrosis >>> 2 años; mortalidad 50%
 Ascitis refractaria >>> 6 meses; mortalidad 50%
 Sd. Hepatorrenal II >>> 6 meses
 Sd. Hepatorrenal I >>> 15-30 días
 Transplante hepático: 1 año 85% supervivencia IIB

4. FISIOPATOLOGÍA
• Aumento de la permeabilidad
capilar
• Aumento de la presión
hidrostática
• Disminuye la presión
coloidosmótica
• Se obstruye el drenaje linfático

5. Etilogía
Con HTP
 Cirrosis hepática
(80-85%)
 Hepatitis aguda x OH
 Obstrucción vena porta
Sin HTP (15-20%)
• Procesos peritoneales
• Procesos ginecológicos
• Asociado a
hipoalbulinemia
• Pancreatitis

6. Exploración física
 Aumento de matidez
 Matidez desplazable (>1500 ml)
 Auxiliar:
Ecografía
Paracentesis diagnóstica

7. Tipos

8. Punción diagnóstica del líquido ascítico
Indicaciones
• Ascitis clínica aparente
• Paciente cirrótico con deterioro
general
• Repetirse en pacientes hospitalizados
que desarrollen síntomas
abdominales de infección (dolor,
diarrea, encefalopatía, insuficiencia
renal) y antes de la administración de
antibióticos profilácticos en los
pacientes que ingresen por sangrado
varicoso. IIC
• Cirrótico: estudio líquido (proteínas,
albúmina, celularidad (IIC)
Contraindicaciones
• Coagulación intravascular diseminada
• Fibrinolísis clínica evidente
• Las complicaciones menos de 1% de
los casos
• Hematomas de la pared abdominal
son los más frecuentes IIIB
• Complicaciones graves como
hemoperitoneo y peritonitis
secundaria 1/1 000 paracentesis.
• Ultrasonido en los casos en que el
líquido es difícil de localizar, en
presencia de bridas, cicatrices
abdominales, ascitis tabicada o
cuando una primera punción falla
para realizar una punción dirigida.
IIIC
NO ES NECESARIO: profilaxis con plasma fresco o con plaquetas
WGO Practice Guidelines Manejo de la ascitis como complicación de la cirrosis en adulto

9. Lugar de punción
para la paracentesis
IIIC
• Cuadrante inferior izquierdo
• Cuadrante inferior derecho quizá
sea un sitio subóptimo (ciego
dilatado secundario al
tratamiento con lactulosa, cicatriz
de una apendicectomía.
• El área de las arterias epigástricas
inferiores debe evitarse
• EVITAR vasos colaterales visibles

10. Características del líquido ascítico
 Normal: transparente o levemente amarillento
Turbio o purulento: abundantes leucocitos
Hemorrágico: hematies
Lechoso: alta concentración de TGs
Verdoso: contaminanción biliar
 Recuento celular
Eritrocitos
Leucocitos >250/mm3 y neutrófilos >50%= PBE
Eosinófilo más 100/mmm3 = Ascitis eosinofílica
Aumento linfocitos >200/mm3 = Peritonitis
crónica, Peritonitis tuberculosa, Carcinomatosis peritoneal

11. Laboratorio

12. Laboratorio
 Proteínas: Dif. PBE y Perforacion intestinal (>10g/l)
 Glucosa: PBE (baja) P.intetsinal
 Lactato-deshidrogenasa : no determinante en la etiología
 Amilasa: buena para dx de ascitis pancreática, y P.intestinal
 Tinción Gram
 Lípidos: TG>.110mg/dl- ascitis quilosa/ ascitis
pseudoquilosas
Col >45mg/dl, fibronectina >10mg/dl- ascitis
malignas
 Diferenciación de Ph> PBE
 Adenosina desaminasa *ADA . P. tuberculosa
 Ac. Láctico: PBE pacientes con cirrosis

14. Moisés Sauñe Ferrel
Interno de Medicina – 5to A
Manejo de Ascitis

16. • Estudio comparativo.
• Gold Estándar: ULTRASONIDO
• Examen Físico
–Sensibilidad: 50 – 94%
–Especificidad: 29 – 82%

17. Las pruebas de Imagen
• Toda sospecha para confirmar y buscar
evidencia de cirrosis o cáncer.
• US: más rentable.
–“US del hígado y bazo" o “US abdominal
superior".
• TEM

19. • En cirrosis, el US, TEM o RMN puede revelar evidencia de
un hígado nodular.
• US en pacientes con hipertensión portal:
– Dilatación de la vena porta a ≥ 13mm.
– Dilatación de la esplénica y mesentérica S: ≥ 11mm.
– Reducción de la velocidad del flujo sanguíneo venoso portal.
– Esplenomegalia (diámetro> 12 cm)
– Recanalización de la vena umbilical

20. PARACENTESIS
• Determinar la causa de la ascitis y D/C PBE.
–En PBE la mortalidad aumenta en un 3,3%/h de
retraso en la realización de una paracentesis.
• Paracentesis de diagnóstico
• Paracentesis terapéutica

22. “Los beneficios en pacientes con indicaciones
apropiadas casi siempre superan a los riesgos”
• Contraindicaciones relativas:
–CID.
–Fibrinólisis primaria (grandes moretones).
–Íleo masivo con distensión intestinal.
–Cicatriz quirúrgica.

23. • INR elevado o trombocitopenia no es una
contraindicación para la paracentesis, y en la
mayoría de los pacientes no hay necesidad de
transfundir PFC o plaquetas.
• 70% tienen un TP anormal, pero el riesgo real de
sangrado después de la paracentesis es muy bajo
(menos del 1%).

25. Recuento celular y diferencial
Prueba más útil en el líquido ascítico para
evaluar si hay infección.
Tratamiento antibiótico:
Neutrófilos ≥ 250/mm3.

26. La ascitis en adultos con
cirrosis

28. Objetivos de la Terapia
•  Volumen de LA
•  Edema periférico
• Sin causar depleción de volumen IV.

29. NO hay evidencia de que el tratamiento de la
sobrecarga de líquidos en cirrosis mejora la
supervivencia.
• Beneficios:
–Mejoría del estado general
–Las opsoninas del LA se concentran más.
– Riesgo de la celulitis y de hernia abdominal
o rotura diafragmática (hidrotórax hepático).

30. ENFOQUE TERAPEUTICO
1. Abstinencia de alcohol
2. Restricción de sodio en la dieta
3. Tratamiento con diuréticos
4. Paracentesis Terapéutica

31. Abstinencia de Alcohol
• Mejoría dramática de la ascitis en
algunos pacientes con enfermedad
hepática inducida por el alcohol.
• BACLOFENO mejora la abstinencia de
alcohol.

32. Restricción de sodio en la dieta
• Balance (-) de Na  88mEq (2000mg) de Na/día.
• Por si solo será un tratamiento suficiente sólo en
pacientes cuya excreción urinaria de Na (en
ausencia de diuréticos) es más de 78mEq/día.
Restricción de Na en la dieta + Diuréticos

33. • La restricción de líquidos puede estar indicado en
ascitis con Na sérico muy bajo ( 120mEq/L) o
ante síntomas neurológicos por hiponatremia.
Ingesta total de líquidos  Volumen de orina.

34. Diuréticos
• El régimen terapéutico más exitoso para la ascitis
cirrótica es la combinación por VO de:
ESPINOROLACTONA + FUROSEMIDA.
Diuréticos + Restricción de Na

36. 100mg Espinorolactona + 40mg Furosemida

 dosis por 100mg E y 40mg F
Dosis máximas: E 400mg/día y F 160mg/día.

37. Evitar Furosemida EV para el tratamiento de la
ascitis a menos que no haya otra opción (edema
pulmonar intolerancia oral)
1 dosis 80mg de Furosemida EV puede ayudar a
identificar a los pacientes diuréticos resistentes
(Secretar < 50mEq de Na urinario más de 8h después)

38. Evitar la hipoK en cirrosis y ascitis ya que
puede  producción de amoníaco renal y
precipitar un coma hepático.
• Sale K+ y entra H+ a la células del TCP.
Acidosis ic   síntesis de amoníaco.

HIPERAMONEMIA

39. Tasa de Eliminación de Líquidos
• La velocidad a la cual el fluido se puede quitar de
forma segura en la cirrosis depende de la presencia
o ausencia de edema periférico.
– Puede ser rápido ( 2kg/día sin depleción de volumen IV
detectable) en pacientes con edema periférico.
• Pacientes con ascitis pero sin edema:
– Movilizan LA únicamente a través del peritoneo.
– Velocidad máxima es sólo de 300 a 500ml/día.
– La eliminación rápida de líquidos con diuréticos puede
conducir a la pérdida de volumen de plasma y azoemia.

40. Indicios de que el paciente ya no necesita
diuréticos
• Hipotensión Ortostática
• Azoemia
• Ausencia de ascitis y edema.
• Perdida de la avidez de sodio
“Disminuir los diuréticos a una dosis final de
50mg de E + 20mg de F antes de suspenderlos”

41. Medicamentos para evitar o utilizar con
precaución
• IECAS, ARA II y Bloqueadores beta
–NO en cirrosis progresiva cuya PA está .
• Otros antiHTA sólo si la PA está muy alta.
• AINES
– Excreción urinaria de Na e inducir AZOEMIA.
La PA sistémica tiende a  progresivamente con el
aumento de la severidad de la cirrosis.

42.  PA en pacientes con ascitis y  resistente a diuréticos.

43. Paracentesis de gran volumen
• Paracentesis de 4 a 5L es más rápido que
el tratamiento diurético.
•  5L se puede administrar albúmina (6 a
8g/L de líquido extraído) que mejora la
supervivencia.

44. Gracias….