1. MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
Trastorno bipolar en niños y
Trastorno bipolar en niños y
adolescentes
Dr. J. Tomas
2007-2009

2. ¿Qué entendemos por trastorno
bipolar (TB)?
b l ( )?
• Es una enfermedad importante, seria y tratable
• Debida a causas cerebrales
– Posiblemente genéticas
• Su característica fundamental son los cambios
bruscos en el estado de ánimo
– Y alteraciones en la conducta general del niño
• Es una enfermedad biológica
– Que afecta a nuestra capacidad de experimentar un estado
de humor regular y uniforme
d h l if
2007-2009

3. ¿Qué es la depresión?
¿Qué es la depresión?
• Indica la presentación de un estado de ánimo triste
p
– Baja energía
– Apatía
– Falta de interés
– Propensión al llanto
– Y en niños, irritabilidad, alteración del sueño y del apetito
Y en niños irritabilidad alteración del sueño y del apetito
• En función del nivel de desarrollo puede aparecer:
– Pérdida del control de esfínteres
– Alteraciones conductuales como mayor desobediencia,
retraimiento social e ideas de muerte
2007-2009

4. ¿Qué es la manía?
¿Qué es la manía?
• Es un estado de ánimo expansivo junto a:
p j
– Alegría excesiva
– Inquietud motora
– Oposicionismo
– Irritabilidad ante mínimas frustraciones
– Alteración del sueño (insomnio)
– Alteración de apetito (comer mucho o, a veces, lo
Al ió d i ( h l
contrario)
– Locuacidad
• En casos severos podemos encontrar síntomas
psicóticos como delirio y/o alucinaciones,
– Aunque en la infancia son más raros que en la
Aunque en la infancia son más raros que en la
adolescencia tardía y en el adulto
2007-2009

5. ¿Qué es la hipomanía?
¿Qué es la hipomanía?
• Se dan los mismos síntomas que en la manía
Se dan los mismos síntomas que en la manía
pero con menor severidad y exceptuando los
síntomas psicóticos
síntomas psicóticos
• La persona puede tener un humor más
acrecentado de lo normal
acrecentado de lo normal
– Sentirse mejor y ser más productivo
• Este estado raramente se mantiene
indefinidamente
– Suele ser un paso hacia la manía o la depresión
2007-2009

6. ¿Qué es la ciclotimia?
es la ciclotimia?
• Se caracteriza por cambios
p
bruscos de humor pero menos
intensos
i t
2007-2009

7. ¿Cuáles son los subtipos de trastorno
bipolar?
b l ?
• Trastorno bipolar I.
– El paciente debe haber experimentado al
El paciente debe haber experimentado al
menos un episodio maniaco o mixto
– Si la enfermedad debuta con un episodio
Si la enfermedad debuta con un episodio
maníaco se considera trastorno bipolar
• Aunque no se haya dado aún ningún episodio
q y g p
depresivo
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8. Subtipos…
• Trastorno bipolar II.
b l
–El paciente ha tenido uno o más
El paciente ha tenido uno o más
episodios de depresión importante y
de hipomanía
de hipomanía
• Pero no episodios maniacos ni mixtos
–Este subtipo es difícil de diagnosticar
• El episodio de hipomanía puede pasar
El episodio de hipomanía puede pasar
desapercibido si la persona es muy
productiva y no causa ningún problema
productiva y no causa ningún problema
serio
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9. Subtipos…
• Trastorno ciclotímico.
– En niños la ciclotimia consiste en un periodo de 1
En niños, la ciclotimia consiste en un periodo de 1
o más años
• Donde existen numerosos síntomas hipomaniacos y
depresivos
• Que no cumplen criterios completos ni para un
trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio
trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio
mixto.
– Los síntomas deben estar presentes durante la
mayoría del periodo definido (no más de 2 meses
í d l i d d fi id ( á d 2
consecutivos sin síntomas)
– Y deben causar nerviosismo clínicamente
Y deben causar nerviosismo clínicamente
significativo o deterioro del funcionamiento
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10. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos del
trastorno bipolar?
bi l ?
• Trastorno bipolar I:
Trastorno bipolar I:
– Trastorno bipolar I, episodio maníaco
único.
ú i
A. Presencia de un único episodio maníaco, sin
episodios depresivos mayores anteriores
episodios depresivos mayores anteriores
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
está superpuesto a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado
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11. Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente
hipomaníaco.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio hipomaníaco
B. Previamente ha presentado al menos un episodio maníaco o
mixto
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente
significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo
d l d dd l d d
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican
mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
j p p q y
está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
p
psicótico no especificado
p
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12. Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente
p , p
maníaco.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio
maníaco
B. Previamente se ha presentado al menos un
episodio depresivo mayor o un episodio maníaco
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se
explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una
q y p p
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado
p
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13. Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio mixto
( )
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio
depresivo mayor, episodio maníaco o un episodio
mixto
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se
explican mejor por la presencia de un trastorno
p j p p
esquizoafectivo y no está superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psicótico no
trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado
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14. Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente
depresivo.
depresivo
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio
depresivo mayor
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio
maníaco o un episodio mixto
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se
C L i di f ti l C it i A B
explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado
2007-2009

15. Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente no
especificado.
A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se
cumplen los criterios, excepto en la duración, para un
episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un
p , p p ,
episodio mixto o un episodio depresivo mayor
B. Previamente se han presentado al menos un episodio
maníaco o un episodio mixto
í i di i t
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar
clínicamente significativo o un deterioro social,
g ,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo
…
2007-2009

16. Criterios diagnósticos…
…
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se
explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una
i f ti tá t
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son
debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a
debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a
una enfermedad médica
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17. Criterios diagnósticos…
• Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores
recidivantes con episodios hipomaníacos).
A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos
mayores
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco
( ) p p
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican
mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
j l i d t t i f ti
está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado
i óti ifi d
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo
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18. Criterios diagnósticos…
• Trastorno ciclotímico.
A.Presencia, durante al menos 2 años, de
A Presencia durante al menos 2 años de
numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y
numerosos períodos de síntomas depresivos que
no cumplen los criterios para un episodio
l l i i i di
depresivo mayor. En niños y adolescentes la
duración debe ser de al menos 1 año
duración debe ser de al menos 1 año
B.Durante el período de más de 2 años (1 año en
niños y adolescentes) la persona no ha dejado de
presentar los síntomas del Criterio A durante un
tiempo superior a los 2 meses
2007-2009

19. Criterios diagnósticos…
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha
presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio
maníaco o episodio mixto
maníaco o episodio mixto
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está
superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
f
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son
debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a
una enfermedad médica
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo
importantes de la actividad del individuo
2007-2009

20. ¿Cuál es la epidemiología de los TB en niños y
adolescentes?
d l ?
• Existe una importante falta de estudios nacionales e
p
internacionales
• La prevalencia en población adulta es del 1‐2%
• El inicio de la enfermedad anterior a los 10 años se
da sólo en un 0’3 – 0’5% de los pacientes bipolares
• S t t d
Se trata de un trastorno relativamente infrecuente
t t l ti t i f t
en la infancia y en la adolescencia
– Pese a que cada día aumenta su frecuencia
Pese a que cada día aumenta su frecuencia
– La única razón es la mayor capacidad de los profesionales
para su diagnóstico
2007-2009

21. Epidemiología…
• Existe gran controversia entorno a la incidencia del
TB en niños y adolescentes
• La incidencia en la población general es de un 0,8%
– Se estima que aproximadamente un 0,3% de ésta son
niños
– Es un trastorno de extraña aparición en la etapa pediátrica
–CCon mayor incidencia tras el inicio de la pubertad
i id i t li i i d l b t d
• El TB afecta a ambos sexos por igual
– En los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece
En los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece
años) se observa un aumento de afectación en niños
2007-2009

22. ¿Cómo cursa el TB?
¿Cómo cursa el TB?
• La mayoría tienen un desarrollo premórbido
La mayoría tienen un desarrollo premórbido
normal
– Sólo en algunos casos hay antecedentes de
g y
trastorno de conducta o trastorno hipercinético
– La ansiedad premórbida y los problemas
emocionales también son comunes
i l bié
• Los estudios muestran que el debut del
trastorno tiene un curso prodomial agudo
t t ti d i l d
(menos de 2 semanas) o subagudo (menos de
3 meses)
3 meses)
2007-2009

23. ¿Cómo cursa…?
• Es generalmente un trastorno episódico con
Es generalmente un trastorno episódico con
un curso variable
• La mayoría de pacientes tienen múltiples
La mayoría de pacientes tienen múltiples
episodios
– Q ti d
Que tienden a aparecer con más frecuencia en el
á f i l
tiempo
– La d ración del ciclo se estabili a tras el c arto
La duración del ciclo se estabiliza tras el cuarto
o quinto episodio
2007-2009

24. ¿Cómo cursa…?
• Se inicia en la adolescencia o juventud
– Pese a que en algunos casos se puede manifestar en niños
• El
El pronóstico del trastorno bipolar de pronta
ó i d l bi l d
aparición es similar al de inicio en la edad adulta
– Aproximadamente una mitad de los pacientes muestran
Aproximadamente una mitad de los pacientes muestran
deterioro funcional significativo comparado con su estado
pre‐patológico
• Los adolescentes poseen un riesgo elevado de
suicidio
– El 20% de ellos tienen al menos un intento
– El seguimiento de adolescentes bipolares muestra un mal
pronóstico
2007-2009

25. ¿Cómo se manifiesta?
• En la infancia las alteraciones del humor oscilan
rápidamente
• El niño suele presentar una mezcla entre los
síntomas de manía y depresión
– Gran irritabilidad de forma más o menos continuada y
permanente
• Los síntomas que pueden presentarse incluyen:
Los síntomas que pueden presentarse incluyen:
– Alteraciones del estado de ánimo:
• Humor eufórico, irritabilidad o ambos
• Depresión: tristeza, llantos
– Pueden variar rápidamente, durar desde horas a días,
– Aparecer de forma explosiva
Aparecer de forma explosiva
– Ser de difícil contención
2007-2009

26. Manifestación clínica…
• Sí
Síntomas de ansiedad:
d i d d
– Tensión, mayor expectación (vigilancia)
– E iñ
En niños pequeños (5‐7 años) ansiedad de
ñ (5 7 ñ ) i d dd
separación
– Alteración del sueño (insomnio o somnolencia)
Alteración del sueño (insomnio o somnolencia)
• Síntomas conductuales y cognitivos:
– Hiperactividad episodios de agitación
Hiperactividad, episodios de agitación
psicomotora
– Oposicionismo, negativismo
p , g
– Desobediencia, desafío a la autoridad
– Alteración de la atención, distractibilidad
,
– Pensamiento acelerado, agitación mental
2007-2009

27. Manifestación clínica…
– Suele emprender múltiples tareas que no termina
nunca
–C d
Conductas de riesgo, asociadas a menudo a la
d i i d d l
creencia de que tiene poderes “mágicos” (poder
volar...)
– Conducta sexual desinhibida
• Alteraciones psicofisiológicas:
Alteraciones psicofisiológicas:
– Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores
nocturnos...
– Alteraciones en la alimentación
– Enuresis
2007-2009

28. Manifestación clínica…
• En los adolescentes, el TB suele presentarse en
cualquiera de sus formas clínicas
q
– Con pocas diferencias de cómo suele hacerse en el adulto
• En el episodio maníaco es frecuente la aparición de:
p p
– Síntomas psicóticos, que incluyen alucinaciones,
paranoias, y trastornos del pensamiento
– Humor fluctuante, con rasgos mixtos maníacos y
depresivos
– Deterioro significativo del comportamiento
Deterioro significativo del comportamiento
2007-2009

29. Manifestación clínica…
• Este tipo de manifestaciones a menudo
se interpretan de forma errónea
se interpretan de forma errónea
– Llevan a error diagnóstico hasta que el
cuadro se consolida definitivamente
– Los trastornos que se prestan a error
q p
diagnóstico de manera más frecuente son la
g y
esquizofrenia, las psicosis agudas y el
trastorno de personalidad límite
2007-2009

30. ¿Cuáles son las causas del TB?
• Existe un gran componente genético
–N
No está bien determinado y existe una gran
tá bi d t i d i t
variabilidad entre los sujetos que padecen el
trastorno
• Existe una mayor incidencia en la edad
j j p
infanto‐juvenil en hijos de padres afectos de
este trastorno
– Se adelanta la presentación unos diez años sobre
la edad de presentación de los padres
– Se estima una incidencia del 1‐6% si se incluyen
tanto las formas clásicas como leves.
tanto las formas clásicas como leves
2007-2009

31. Etiología…
• Si uno de los padres padece el trastorno, el riesgo en
alguno de los hijos es del 15 al 30%
g j %
• Si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50‐
75%
• Los estudios en gemelos monozigóticos han puesto
en evidencia un riesgo del 70%
• Entre hermanos y gemelos dizigóticos es del 15‐25%
q g
• Pese a que es claro el rol de la genética en la
presentación de este trastorno, ésta no explica al
100% la misma
2007-2009

32. ¿Cómo se evalúa el TB?
¿Cómo se evalúa el TB?
• Es importante reconocer la fase del
Es importante reconocer la fase del
trastorno bipolar
• Los adolescentes pueden presentar en
Los adolescentes pueden presentar en
su inicio tanto episodios maniacos como
depresivos
• Del 20 al 30% de los adolescentes con
depresiones importantes continúan con
d i i i ú
episodios maniacos
2007-2009

33. ¿Cómo se evalúa…?
• Los factores de riesgo que predicen la
aparición de la manía incluyen:
i ió d l í i l
1)Un episodio depresivo caracterizado por un
inicio rápido, retraso psicomotor y rasgos
i i i á id i
psicóticos
2)Una historia familiar de trastornos afectivos,
2)U hi t i f ili d t t f ti
especialmente del trastorno bipolar
3)Una historia de manía o hipomanía tras el
3)Una historia de manía o hipomanía tras el
tratamiento con antidepresivos
2007-2009

34. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del
TB??
• Lo realizaremos con los siguientes trastornos:
Lo realizaremos con los siguientes trastornos:
– Esquizofrenia
– Trastorno esquizoafectivo
q
– Depresión agitada
– Trastorno de Estrés Postraumático
– Trastorno de la Personalidad inespecífico
– Trastorno de conducta
– Trastorno del humor debido a condiciones médicas
T d lh d bid di i édi
– Abuso sexual
– Trastornos específicos del lenguaje
Trastornos específicos del lenguaje
2007-2009

35. DD
• El TB de inicio temprano esta frecuentemente mal
diagnosticado (en el 50% de los casos) como
esquizofrenia
– Especialmente en pacientes con inicio durante la
adolescencia
• Los adolescentes que padecen un episodio de manía
pueden manifestar alucinaciones y delirios
– Son mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia
Son mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia
• El uso de técnicas de diagnóstico estandarizadas
mejora la exactitud, aunque la diferenciación todavía
puede ser problemática
puede ser problemática
2007-2009

36. DD
• Puede compartir algunos síntomas con el
TB
– Puede resultar difícil el diagnóstico diferencial
• En el esquizoafectivo aparecen períodos de
q p p
síntomas psicóticos que se presentan en
ausencia de síntomas afectivos importantes
– Al contrario que en el trastorno bipolar
2007-2009

37. DD
• Se confunde con un episodio mixto debido a
los síntomas de actividad psicomotora en
los síntomas de actividad psicomotora en
aumento y ansiedad
• L
Los pacientes con depresiones agitadas
i t d i it d
pueden desarrollar eventualmente trastorno
bipolar
bi l
2007-2009

38. DD
Los jóvenes con historias importantes de trauma
presentan:
Poca estabilidad en el humor
Vigilancia en exceso
Irritabilidad
Síntomas disociativos
Alteraciones en el sueño
Estos síntomas pueden ser confundidos
E í d f did con
episodios de manía
Algunos jó
Al jóvenes d
desarrollan ambos t t
ll b trastornos
2007-2009

39. DD
Pueden ser mal diagnosticado como TB por la
g p
inestabilidad afectiva, el control pobre de impulsos,
y los comportamientos excéntricos
Los rasgos de un trastorno de personalidad deberían
estar omnipresentes y de forma persistente
Los síntomas del TB representan un cambio marcado en el
estado mental del paciente y en su funcionamiento global
Los pacientes con TB pueden tener síntomas
crónicos de irritabilidad, ciclotimia, y/o distimia
Tienen riesgo de ser mal diagnosticados como trastorno
de personalidad
2007-2009

40. DD
La impulsividad, hiperactividad y la irritabilidad de
• La impulsividad hiperactividad y la irritabilidad de
estos trastornos pueden confundirse con la manía
• La mayoría de los síntomas se solapan
– Agresión
ó
– Absentismo escolar
– Agitación psicomotora
g p
– Distracción
– Comportamientos sexuales inapropiados
• Un gran número de niños o adolescentes con TB
Un gran número de niños o adolescentes con TB
padecen al mismo tiempo trastorno hiperactivo y/o
trastorno de conducta
./.
/
2007-2009

41. ./.
• Las diferencias entre estas condiciones pueden
realizarse mediante la anamnesis y examen del
estado mental
d l
• Tanto el trastorno de conducta como el hiperactivo
son trastornos crónicos persistentes del control de
son trastornos crónicos persistentes del control de
impulsos y regulación del comportamiento
– Representan modelos estables de funcionamiento
• El T t
El Trastorno Hiperactivo comienza antes de los 7
Hi ti i t d l 7
años de edad y puede desarrollarse un trastorno de
conducta durante la niñez tardía y el comienzo de la
adolescencia
d l i
• El TB es habitualmente episódico, con inicio
normalmente tras los 12 años de edad
normalmente tras los 12 años de edad
2007-2009

42. DD
• L
Los síntomas de manía pueden ser producidos por una
í t d í d d id
variedad de condiciones médicas, entre las que se
incluyen:
– Trastornos neurológicos (tumores cerebrales e infecciones del
SNC)
– Enfermedades médicas (hipertiroidismo, uremia, enfermedad
( p
del Wilson, porfiria...)
– Medicaciones prescritas (antidepresivos, simpatomiméticos,
bromocriptina, estimulantes y esteroides...)
– Abuso de substancias (anfetaminas, cocaína, inhaladores y
éxtasis)
• Los adolescentes que presentan síntomas maniacos
Los adolescentes que presentan síntomas maniacos
precisan de un examen físico profundo
2007-2009

43. DD
Suelen manifestar hipersexualidad maníaca
mediante comportamientos autoestimulantes
que incluye la masturbación frecuente
Resulta de utilidad recabar una historia
Resulta de utilidad recabar una historia
minuciosa de si el niño puede haber recibido
abusos o abe estado e puesto a co ductas
abusos o haber estado expuesto a conductas
sexuales de los adultos
2007-2009

44. ¿Cuál es la comorbilidad del TB?
¿Cuál es la comorbilidad del TB?
• Numerosos estudios señalan la elevada
Numerosos estudios señalan la elevada
comorbilidad del Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH)
Atención con Hiperactividad (TDAH)
• Entre los niños que consultan en un primer
momento por sintomatología bipolar,
momento por sintomatología bipolar
aproximadamente el 90% de prepuberales y
el 30% de adolescentes bipolares presentan
el 30% de adolescentes bipolares presentan
TDAH
2007-2009

45. Comorbilidad…
• El Trastorno Disocial se manifiesta
aproximadamente en el 22% de los niños bipolares y
en el 18% de los adolescentes bipolares
• Puede ser la primera manifestación de un trastorno
bipolar de inicio prepuberal
bipolar de inicio prepuberal
• Estos trastornos de la conducta comórbidos están
relacionados con el empobrecimiento del juicio y la
relacionados con el empobrecimiento del juicio y la
grandiosidad
• Los trastornos disociales durante la adolescencia
suelen provocar que estos jóvenes ingresen en
centros tutelares de menores
2007-2009

46. Comorbilidad…
• El Abuso de Sustancias comienza a ser un
trastorno comórbido importante durante la
trastorno comórbido importante durante la
adolescencia
– Este factor influye de manera negativa en el
Este factor influye de manera negativa en el
pronóstico y la respuesta al tratamiento
• Los pacientes bipolares presentan también
p p p
múltiples Trastornos de Ansiedad comórbidos
– Aproximadamente el 33% de los pacientes
bipolares prepuberales y el 12% de adolescentes
bipolares
2007-2009

47. ¿En qué consiste el tratamiento del
TB??
• Requiere una intervención multimodal basada en el
q
uso y combinación de diversos medios:
– La intervención psicofarmacológica
• Trata de manera efectiva el TB tanto en su fase aguda
d f l f d
como en fases preventivas
– La psicoterapia
p p
• Ayuda a los pacientes y familiares a elaborar de forma
adecuada pensamientos, sentimientos y relaciones
distorsionadas
– La educación
• Dirigida al aprendizaje del manejo del trastorno tanto
en su prevención como en sus fases agudas
ió f d
2007-2009

48. Tto…
• Varia según la fase del trastorno
Varia según la fase del trastorno
• Con un foco sobre:
(1) la mejora de los síntomas agudos
( )l d l í d
(2) prevención de la recaída
(3) reducción de las patologías a largo plazo
(4) promoción de crecimiento y desarrollo a
largo plazo
l l
2007-2009

49. ¿Qué psicofármacos se utilizan?
¿Qué psicofármacos se utilizan?
• La elección de la medicación debería estar
La elección de la medicación debería estar
basada en:
– La fase de enfermedad
– Los efectos secundarios de la medicación
– La historia del paciente respecto a su respuesta a
p p p
la medicación
– Las preferencias de la familia / pacientes
• El tratamiento de base consiste en la
prescripción de Estabilizadores del Estado
de Ánimo o del Humor
d Á i d l H
2007-2009

50. Tto…
¿Qué son los estabilizadores del humor?
é
• Se caracterizan por ser efectivos en el
tratamiento de la depresión y la manía y en su
prevención
• No agravan los síntomas de depresión ni
g p
incrementan las ciclotimias
• El Litio, el Valproato Sódico y la
El Litio, el Valproato y la
carbamazepina son los más estudiados
– Los dos primeros los más utilizados
Los dos primeros los más utilizados
2007-2009

51. Tto…
El Litio…
El Litio
• Es el fármaco de primera elección para el
p p
tratamiento del TB
– Con numerosos estudios que apoyan su eficacia
• Se muestra efectivo para:
Se muestra efectivo para:
(1) el tratamiento de episodios agudos maniacos y
depresivos,
(2) prevención de los episodios recurrentes maniacos y
(2) ió d l i di t i
depresivos, y
(3) reducción de la inestabilidad del humor entre los
episodios.
episodios
• El 80% de los pacientes con TB responden al litio,
tanto para las manías agudas como para la depresión
2007-2009

52. Tto…
• El nivel de respuesta para la manía es más rápido
El nivel de respuesta para la manía es más rápido
– 2 semanas frente a 6‐8 semanas para la depresión
• Es también eficaz con los episodios recurrentes
Es también eficaz con los episodios recurrentes
tanto para la manía como la depresión aguda
• La interrupción de la terapia a largo plazo con litio
p p g p
incrementa el riesgo de recaída
– Algunos pacientes pueden desarrollar resistencia al
tratamiento de la enfermedad después de interrumpir la
profilaxis de litio efectiva
2007-2009

53. Tto…
• La eficacia del litio en el TB pediátrico
puede ser menor que la de los adultos
– Los adolescentes con manía a menudo
Los adolescentes con manía a menudo
tienen síntomas maniaco‐depresivos mixtos
y/o el predominio de síntomas psicóticos
y/o el predominio de síntomas psicóticos
– Los cuales son generalmente mas
refractarios al tratamiento
refractarios al tratamiento
2007-2009

54. Tto…
Litio… Farmacología (1)
Litio Farmacología (1)
• Posee múltiples efectos complejos
p p j
neuroquímicos
• Con impacto sobre los canales iónicos,
serotonina, dopamina y sistemas
neurotransmisores de norepinefrina, así como
sistemas de transmisión secundarios
i d i ió d i
– La forma en que estos efectos neuroquímicos
afectan a la manía no esta claramente definida
afectan a la manía no esta claramente definida
• El litio es execrado casi enteramente por los
riñones sin conllevar metabolismo hepático
riñones sin conllevar metabolismo hepático
2007-2009

55. Tto…
Litio… Farmacología (2)
Liti F l í (2)
• Los niveles de serum aumentan linealmente
con la dosis
– El nivel adecuado se adquiere aproximadamente a
la semana de su administración
• La dosis requerida en niños es normalmente
más alta
– Poseen una filtración glomerular mayor que los
adultos
2007-2009

56. Tto…
Litio… Niveles Sanguíneos (1)
Li i Ni l S í (1)
• Los niveles recomendados de serum
l d d d
terapéutico para la fase aguda van del 0,6 al
1,2 mEq/L
1 2 mEq/L
• Si los síntomas maniacos persisten, los niveles
de serum pueden aumentarse mientras los
de serum pueden aumentarse mientras los
efectos secundarios se toleren
• En adultos los niveles de serum de
En adultos, los niveles de serum de
mantenimiento están en el rango de 0,6 a 0,8
mEq/L
2007-2009

57. Tto…
Litio… Niveles Sanguíneos (2)
Li i Ni l S í (2)
• Los pacientes que se mantienen en niveles
Los pacientes que se mantienen en niveles
profilácticos mas bajos (0,4 a 0,6 mEq/L)
tienen menos efectos secundarios
tienen menos efectos secundarios
– Pero muestran niveles mas altos de recaída que
aquellos mantenidos con dosis mas altas (0,8 a 1,0
aquellos mantenidos con dosis mas altas (0 8 a 1 0
mEq/L)
• En algunos pacientes los niveles de serum
En algunos pacientes los niveles de serum
necesarios para la fase aguda y la fase de
mantenimiento son los mismos
mantenimiento son los mismos
2007-2009

58. Tto…
Litio… Niveles Sanguíneos (3)
Li i Ni l S í (3)
• Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de
Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de
comienzo razonable y realizar un control del
g
nivel sanguíneo
• Los niveles de litio (litemias) son necesarios
al menos semanalmente cuando se comienza
el tratamiento
– Se realizan 12 horas después de la última dosis
• El rango de dosis de inicio va de 300 Mg. a
900 Mg. por día, dependiendo del peso del
niño
2007-2009

59. Tto…
Litio… Efectos Secundarios (1)
• Los niños y adolescentes suelen tolerar bien
y
el litio y tienen menos efectos secundarios
que los adultos
• Las reacciones adversas más comunes
Las reacciones adversas más comunes
incluyen:
– Nauseas diarrea vómitos temblores ganancia de
Nauseas, diarrea, vómitos, temblores, ganancia de
peso, dolor de cabeza, poliuria, polidipsia,
enuresis, fatiga, y ataxia
, g ,y
2007-2009

60. Tto…
Litio… Efectos Secundarios (2)
Endocrinos. Se ha asociado al desarrollo del
hipotiroidismo, bocio, y anticuerpos tiroideos
Renales. Inhibe la acción de las hormonas
antidiuréticas en los tubulares distales y conductos
de recolección, y produce los efectos secundarios de
poliuria y polidipsia. Esto puede conllevar a la
diabetes insípida, que es normalmente reversible si
diabetes insípida que es normalmente reversible si
el litio se interrumpe.
Otros problemas renales incluyen el síndrome nefrítico,
Otros problemas renales incluyen el síndrome nefrítico,
proteinuria y fallo renal con intoxicación aguda
2007-2009

61. Tto…
Litio… Efectos Secundarios (3)
Cardiovasculares. Puede tener efectos
Cardiovasculares Puede tener efectos
significativos sobre la circulación cardiaca,
incluyendo los bloqueos atrioventriculares de
incluyendo los bloqueos atrioventriculares de
primer grado, ritmos de sinus irregulares y
contracciones ventriculares prematuras en
contracciones ventriculares prematuras en
aumento. Las reacciones adversas serias son
extrañas
Hematológicos. Puede aparecer la leucocitosis
suave benigna
suave benigna
2007-2009

62. Tto…
Litio… Efectos Secundarios (4)
Dermatológicos. Puede inducir o exagerar los
problemas dermatológicos, incluyendo el
acné, que puede ser una preocupación
significativa en los pacientes adolescentes
Óseos. Dada la relación entre el litio y el
metabolismo cálcico, puede ser la causa de
alteraciones a largo plazo del crecimiento del
lt i l l d l i i t d l
esqueleto. Se necesitan más investigaciones
2007-2009

63. Tto…
Litio… Efectos Secundarios (5)
( )
Neurológicos. Puede producir debilidad muscular,
g p ,
temblores, letargia, perdida del conocimiento, y
dolores de cabeza
La neurotoxicidad seria puede desarrollar ataxia, disartria,
nistagmus y confusión
Con niveles sanguíneos por encima de 3.0 mEq/L, pueden
Con niveles sanguíneos por encima de 3 0 mEq/L pueden
desarrollar deterioros neurológicos mas devastadores
(coma y la muerte)
En los niños, el litio puede alterar el modelo de EEG y
disminuir los resultados en los tests cognitivos. Con niveles
sanguíneos terapéuticos, el funcionamiento cognitivo
sanguíneos terapéuticos el funcionamiento cognitivo
suele ser correcto
2007-2009

64. Tto…
Litio… Efectos Secundarios (6)
( )
Teratogénicos. En el útero, la exposición al litio
En el útero, la exposición al litio
ha estado asociada con varias anormalidades
g p
congénitas, especialmente anormalidades
cardiacas
Se recomienda generalmente que el litio sea evitado
durante el embarazo, especialmente durante el
primer trimestre
Si se utiliza litio, es necesaria una observación
Si se utiliza litio es necesaria una observación
adecuada de las anormalidades congénitas fetales,
incluyendo ecocardiografías de ultrasonidos y
fetal
2007-2009

65. Tto…
Litio… Efectos Secundarios (7)
Interacciones farmacológicas. El litio es comúnmente
Interacciones farmacológicas El litio es comúnmente
utilizado con fármacos antipsicóticos sin problemas
significativos. Hay pacientes que desarrollan
significativos. Hay pacientes que desarrollan
síndromes encefalopáticos o síndromes malignos
neurolépticos con uso concomitante de litio y
neurolépticos.
Muchos fármacos influencian los niveles de litio (la
carbamazepina, agentes antiinflamatorios no esteroides,
b i t tii fl t i t id
algunos antibióticos (tetraciclina) y los diuréticos tiazidos,
todos pueden elevar los niveles de litio)
2007-2009

66. Tto…
Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos
Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos
• Al
Algunos pacientes que no responden o no toleran el litio,
i d l l li i
pueden responder a los anticonvulsivos
• Pueden ser utilizados por si solos, juntos o en combinación
p j
con el litio
• Las indicaciones para su uso incluyen ciclos rápidos o
disfóricos (o mixtos), manía (ambos asociados con la
disfóricos (o mixtos), manía (ambos asociados con la
respuesta pobre al litio)
• Algunos estudios apoyan su uso como agente profiláctico
durante la fase de mantenimiento de la terapia
durante la fase de mantenimiento de la terapia
• Los anticonvulsivos son probablemente menos efectivos para
los síntomas depresivos agudos que el litio
– Aunque el valproato ha resultado beneficioso para las fases depresivas
del trastorno bipolar II
2007-2009

67. Tto…
El Valproato… (1)
• Es efectivo para una amplia variedad de trastornos
• S
Sus efectos antiepilépticos son debidos al incremento
f t ti ilé ti d bid li t
de los niveles cerebrales del acido aminobutirico
(GABA)
• Es metabolizado hepáticamente y altamente
proteínico
• Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y
Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y,
por tanto, puede causar un aumento en los niveles de
plasma de medicaciones concurrentes
• L
Los niveles terapéuticos recomendados son 50‐100
l é d d 50 100
mg/mL
• La dosis usual para niños es de 10‐60 mg/kg por día,
La dosis usual para niños es de 10 60 mg/kg por día,
y para adolescentes 1,000 a 3,000 mg. por día
2007-2009

68. Tto…
El Valproato… (2)
p ( )
• La mayoría de los niños y adolescentes lo toleran
y y
bien
• Los efectos secundarios más comunes incluyen la
sedación, nauseas y vómitos
sedación nauseas y vómitos
• Ha sido asociado con toxicidad hepática fatal
– Aquellos con mayor riesgo son los niños más pequeños
(menores de 2 años) durante los primeros 6 meses de
( d 2 ñ )d l i 6 d
terapia
– Especialmente aquellos con anticonvulsivos múltiples y/o
con trastornos severos / deterioros orgánicos
t t /d t i á i
• También se han descrito efectos secundarios
hematológicos
g
– Coagulopatias, trombocitopenia, neutropenia,
pancitopenia y/o anemia aplastica
2007-2009

69. Tto…
El Valproato (3)
Valproato…
• Previo al inicio del tratamiento se recomienda una
Previo al inicio del tratamiento se recomienda una
analítica de sangre, test de coagulación y revisión
hepática
• Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable,
los niveles de serum de valproato y las mediciones
hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada
3‐6 meses
• Los controles periódicos no aseguran la
identificación de anormalidades
–E i
Es importante informar a los pacientes y familias sobre la
t t i f l i t f ili b l
posible presencia de estos efectos secundarios
2007-2009

70. Tto…
La carbamazepina (1)
carbamazepina…
• Está químicamente relacionada con los
q
antidepresivos tricíclicos
• Su cinética de dosis es lineal
• Causa inducción de enzimas metabólicas hepáticas,
que aceleran su propio metabolismo y el de otros
agentes metabolizados hepáticamente
agentes metabolizados hepáticamente
– Esta autoinducción a menudo provoca niveles sanguíneos
bajos si no se realiza ningún cambio en la dosis
• El rango terapéutico para los niveles de serum no ha
sido establecido para la manía
– El
El rango recomendado es de 4‐12 mg/mL
d d d 4 12 / L
2007-2009

71. Tto…
La carbamazepina (2)
carbamazepina…
• La dosis para niños es generalmente 10 20
La dosis para niños es generalmente 10‐20
mg/kg por día (200‐600 mg. por día)
• P
Para adolescentes, las dosis pueden llegar
d l t l d i d ll
hasta 1,200 mg. por día o más
• Cuando se inicia un ensayo con
carbamazepina, las dosis de comienzo son
100‐300 mg. por día
– Se aumentan conforme son toleradas mientras se
controlan los niveles sanguíneos
2007-2009

72. Tto…
La carbamazepina (3)
carbamazepina…
• Los efectos secundarios pueden incluir
p
adormecimiento, mareos, nauseas, y ataxia
moderada
• Se puede dar leucopenia en niños pero generalmente
no es clínicamente significativa
– A menos que el total de glóbulos blancos en sangre este
A menos que el total de glóbulos blancos en sangre este
por debajo de 3,000/mm3
• Puede provocar agranulocitosis y anemia aplastica
– El mayor riesgo para la agranulocitosis se da dentro de los
3 primeros meses de la terapia
• Existe también riesgo de toxicidad hepática
Existe también riesgo de toxicidad hepática
2007-2009

73. Tto…
La carbamazepina (4)
carbamazepina…
• En los niños, los efectos cognitivos y de
comportamiento incluyen deterioro del
aprendizaje y de la memoria, irritabilidad,
agitación, insomnio y sensibilidad emocional
• Diversas investigaciones no han hallado
g g
efectos significativos cognitivos ni de
comportamiento tras un año de terapia con
p p
carbamazepina ni valproato
2007-2009

74. Tto…
La carbamazepina (5)
carbamazepina…
• Antes de iniciar la terapia se debe realizar analítica
Antes de iniciar la terapia, se debe realizar analítica
sanguínea y de hígado
• Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable
Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable
con carbamazepina, los niveles de serum y las
mediciones hepáticas y hematológicas, deben
controlarse cada 3‐6 meses
l d 36
• La observación periódica no asegura el detectar la
agranulocitosis
– El paciente y su familia deben ser avisados de los síntomas
que se pueden presentar (Ej. fiebre, fáciles contusiones)
2007-2009

75. Tto…
Las benzodiazepinas…
Las benzodiazepinas
• Resultan eficaces en el tratamiento de los estados
Resultan eficaces en el tratamiento de los estados
maniacos agitados
• Utilizadas junto con fármacos antimaníacos y en
Utilizadas junto con fármacos antimaníacos y en
lugar de neurolépticos, son eficaces para agitación
psicomotora, irritabilidad e insomnio en pacientes
maniacos en exceso
• El uso de benzodiazepinas a largo plazo en niños y
adolescentes con trastorno bipolar debe evitarse
– Dada la falta de investigaciones de apoyo y problemas de
dependencia potenciales
dependencia potenciales
2007-2009

76. Tto…
Los neurolépticos… (1)
Los neurolépticos (1)
• Se muestran efectivos en el tratamiento de la manía
Se muestran efectivos en el tratamiento de la manía
aguda
– No está claro si los efectos de los neurolépticos son
p
antimaníacos o se deben a la sedación
• Sus efectos son más rápidos que los de los
estabilizadores del humor
t bili d d lh
– Resultan eficaces durante las fases iniciales, cuando el
p
paciente esta muy agitado o psicótico
y g p
• Son útiles en aquellos pacientes que no responden
de manera adecuada a los agentes antimaníacos por
si solos
i l
2007-2009

77. Tto…
Neurolépticos… (2)
Neurolépticos (2)
• El espectro de efectos secundarios de los
El espectro de efectos secundarios de los
neurolépticos exige una observación cuidadosa
– Sobre su uso y la evaluación periódica durante el curso
de la terapia
• Los pacientes con trastornos del humor pueden
tener grandes riesgo de desarrollar una discinesia
d d d ll d
tardía
• L
La combinación de litio y neurolépticos se asocia a
bi ió d liti lé ti i
un aumento del riesgo de los efectos secundarios
extrapiramidales y neurotoxicidad
extrapiramidales y neurotoxicidad
2007-2009

78. Tto…
Otros fármacos antimaníacos…
Otros fármacos antimaníacos
• La clozapina y los otros fármacos
antipsicóticos atípicos (Ej. risperidona),
antipsicóticos atípicos (Ej risperidona)
pueden tener efectos de estabilización del
humor en pacientes con TB
humor en pacientes con TB
– Aquellos con rasgos psicóticos, episodios mixtos,
y/o ciclos rápidos
y/o ciclos rápidos
2007-2009

79. Tto…
Antidepresivos…
Antidepresivos
• El i i l i
El principal riesgo del uso de antidepresivos
d l d id i
en pacientes bipolares es la inducción de la
manía y/o los ciclos rápidos
í / l i l á id
• Este riesgo se da con todas las clases de
fármacos antidepresivos
• Son generalmente utilizados solo como
g
adjunto para la terapia antimaníaca de los
síntomas depresivos persistentes
p p
2007-2009

80. Tto…
Psicoestimulantes…
Psicoestimulantes
• Pueden exagerar o inducir la psicosis / manía
• Existen informes de casos de estimulantes
que poseen efectos antimaníacos
• Deben ser utilizados con precaución en los
Deben ser utilizados con precaución en los
pacientes con trastorno bipolar y es preferible
evitarlos durante las fases maniacas agudas
evitarlos durante las fases maniacas agudas
2007-2009

81. Tto…
Terapia electroconvulsiva
Terapia electroconvulsiva
• En adultos, la TEC es tan efectiva como el litio para el
, p
tratamiento de la manía
• La mayoría de pacientes con trastorno bipolar
responden rápidamente al TEC
á
• El TEC es el tratamiento de elección para el trastorno
bipolar en las siguientes situaciones clínicas:
bipolar en las siguientes situaciones clínicas:
(1) embarazo
( )
(2) catatonia
(3) síndrome maligno neuroléptico
(4) cualquier otra condición médica donde los regímenes de
medicación estándar están contraindicados
medicación estándar están contraindicados
2007-2009

82. Tto…
TEC…
TEC
• Existen estudios que indican que la TEC es
q q
beneficiosa para niños y adolescentes con trastorno
bipolar, incluyendo manías, ciclos rápidos y fases
depresivas
• Los efectos secundarios potenciales incluyen el
deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y
deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y
desinhibición
• A pesar de su eficacia potencial la mayoría de
centros no utilizan TEC para los pacientes con TB de
inicio temprano
– Por la falta de experiencia y preocupación sobre sus
Por la falta de experiencia y preocupación sobre sus
estigmas sociales asociados
2007-2009

83. Tto…
Sobre la hospitalización...
S b l h it li ió
• La hospitalización debe considerarse bajo las
La hospitalización debe considerarse bajo las
siguientes circunstancias:
– Cuando existe riesgo de suicidio o episodios
Cuando existe riesgo de suicidio o episodios
agresivos
– Cuando hay abuso de sustancias para prevenir el
Cuando hay abuso de sustancias, para prevenir el
acceso al consumo
– Cuando el paciente está en una situación médica
Cuando el paciente está en una situación médica
inestable
– Cuando se requiera una observación cuidadosa
q
del paciente
2007-2009

84. Tto…
¿En qué consiste la psicoterapia?
¿En qué consiste la psicoterapia?
• Va dirigida a la mejora de los trastornos del
g j
comportamiento preexistentes, los problemas de
aprendizaje y los factores psicosociales
• Es necesaria para promover la conformidad con la
f
medicación y evitar la recaída
• Debe establecerse un Plan de Tratamiento
Debe establecerse un Plan de Tratamiento
Psicoterapéutico
– Que aborda los planos afectivo, conductual, familiar y
p y
psicosocial
• Es muy importante generar o mantener las redes
sociales de apoyo, tanto a nivel familiar como
sociales de apoyo tanto a nivel familiar como
personal
2007-2009

85. Tto…
¿Por qué es necesaria la educación?
¿Por qué es necesaria la educación?
• Es necesaria para la aceptación de la medicación, el
Es necesaria para la aceptación de la medicación, el
reconocimiento de los síntomas emergentes de
recaída, y otros factores que puedan potenciar la
recaída
– La no aceptación de la medicación es el contribuyente mas
importante a la recaída
i t t l íd
• Son importantes para la aceptación del tratamiento:
– Establecer na f erte relación terapé tica
Establecer una fuerte relación terapéutica
– Proporcionar evaluaciones regulares de seguimiento
2007-2009

86. Tto…
Educación…
d ió
• Los esfuerzos deben realizarse para educar tanto al
Los esfuerzos deben realizarse para educar tanto al
paciente como a su familia sobre la importancia del
tratamiento
• Los padres deben tener un conocimiento lo más
exacto de la enfermedad de su hijo/a
j /
• Se deben trabajar los miedos y potenciar la
colaboración en el tratamiento
• Es básico que comprendan los “problemas de
conducta” e inexplicables cambios de humor de la
enfermedad
2007-2009

87. Tto…
¿Requiere intervención escolar este trastorno?
• Se debe promocionar el crecimiento académico a largo plazo
– Dados los altos niveles de trastornos de comportamiento
• Las consultas escolares son a menudo necesarias para ayudar
a desarrollar un ambiente educacional apropiado
• Las consultas con el sistema escolar y personal pueden
Las consultas con el sistema escolar y personal pueden
también ser de ayuda para alertarlos frente a las señales
tempranas de manías o depresiones
• Alg os iños adolesce tes ecesitara rogra as
Algunos niños y adolescentes necesitaran programas
educativos especializados, incluyendo los programas de
tratamiento diario y hospitalización parcial
2007-2009