auditoria de la historia clínica

1. LA AUDITORIA DE LA HISTORIA CLINICA EN
CASOS PENALES
M.C. Yuri Velazco L.
Medico auditor
RNA N° A 10236
Medico Legista
R.N.E. 023150

2. CUADRO COMPARATIVO

4. COMPETENCIAS DEL MEDICO AUDITOR
• Conocer las normas de auditoria en
salud y normas relacionadas.
• Tener conocimientos de medicina legal.
• Tener experiencia el actividades de
gestión y asistencial en Salud.
• Experiencia en audiencias judiciales.
• Manejar el lenguaje del Derecho.
• Conocer sus limitaciones en el
conocimiento.
• Objetividad, honestidad, minuciosidad.

5. “El auditor se
hace auditando”

6. ELEMENTOS BASICOS
• Identificación de la omisión, comisión,
vulneración, inconformidad,
observación.(HALLAZGO/SUMILLA)
• Hecho, suceso, evento , Elemento
factico. (CONDICION)
• Normatividad, reglamentación,
criterios, guías, protocolos, evidencia
científica. (CRITERIO)
• Análisis, Discusión, Comentario.
• Conclusiones.

7. I. Auditoria solicitada por
el denunciado

8. Mujer de 19 años que refiere sufrió atropello
entrando en contacto su hemicuerpo (I/D)
con la parte frontal del automóvil, como
consecuencia de ello tiene fractura
bimaleolar derecha.
En el examen físico a nivel de piel no se
identifica equimosis, excoriaciones,
hematomas.
La radiografía describe fractura a nivel de
ambos maléolos.
La madre de la paciente denuncia al dueño
de automóvil por lesiones y para conciliar
pide una suma exorbitante de dinero.
CASO 1

9. ESTRUCTURA DEL INFORME
I.DOCUMENTOS DE ESTUDIO:
•Historia Clínica N° xxxx Clínica SJT.
•Historia Clínica N° xxxx Clínica SB.
•Declaración de la agraviada en la Inspección Técnico
Policial. 28-01-XXX, XX hs.
II.MOTIVO DE ESTUDIO:
Determinar la calidad técnica científica de los
documentos de estudio y su coherencia con los hechos
materia de la denuncia.
III.METODO EMPLEADO:
Análisis de los documentos de estudio utilizando el
método científico aplicado a la Medicina Legal de tipo
no experimental, postfacto, deductivo/inductivo,
retrospectivo.
IV.ANÁLISIS PERICIAL MEDICO LEGAL:

13. ANALISIS INTEGRAL
• De la evaluación de los tres documentos se establece lo siguiente:

14. • Obstetriz de guardia atiende un parto de
alto riesgo: mujer de 35 años, multigesta
añosa, asma, riesgo ant. pretermino, con
diagnostico de HTA en hospital de nivel II-
2, sin la presencia de ginecólogo de
guardia, sin la presencia de neonatologo,
niño nace con Apgar a 1’ 4 y luego a 5’ 7 y
a los 10’ 9. RN es llevado a UCIN.
• Médico ginecólogo de guardia se retira
terminando su turno habiendo evaluado a
la paciente, medico del turno siguiente no
llega esta con descanso medico.
• Padre del R.N. denuncia a la obstetriz por
demora en la atención de su esposa y
responsabiliza por la complicación del
R.N.
CASO 2

18. CASO 3

20. CONCLUSIONES

21. II. Auditoria solicitada
por el denunciante

22. CASO 1
Paciente de 66 años que ingresa a SOP para
una cirugía programada de nefrectomía radical
por tumor maligno renal izquierdo, durante la
cirugía se lesiona bazo y estomago, en el
postoperatorio paciente presenta signos de
shock hipovolémico, hace PCR se recupera, se
reingresa a SOP se identifica sangrado de Bazo,
la herida operatoria se infecta con secreción
purulenta permanente, hace Neumonía, Shock
séptico, en una de las curas quirúrgicas sufre
luxofractura de hombro izquierdo, necrosis de
dedo de mano derecha. Evolución tórpida,
uremia, fallecimiento.

23. ESTRUCTURA DEL INFORME

24. OBSERVACIONES:
1. NO HAY EVIDENCIA QUE GARANTICE EL DESARROLLO DEL PROCESO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACUERDO A LA NORMA:
CONDICIÓN:
a. Consentimiento Informado en hoja foliada como 158 solo se consignan
los siguientes datos:
 Identificación estándar de la Institución Prestadora de Servicios de Salud.
 Nombre del procedimiento a realizar
 Nombres y apellidos, firma y huella digital del paciente
b. Consentimiento Informado para anestesia (04 de febrero) en hoja foliada
como 161 y 162 se consignan los siguientes datos:
 Identificación estándar de la Institución Prestadora de Servicios de
Salud.
 N° de Historia Clínica. NO
 Fecha SI hora NO
 Nombres y apellidos del paciente. SI
 Nombre de procedimiento a realizar. SI
 Descripción de este en términos sencillos. SI
 Riesgos reales y potenciales del procedimiento, o intervención
quirúrgica o modalidad de atención. SI
 Efectos adversos de los usuarios de antibióticos, analgesia y AINES
en general, anestesia, corticoides y todo elemento farmacológico que
se prevenga utilizar. SI
 Pronóstico y recomendaciones posteriores a la intervención o
procedimiento quirúrgico. SI
 Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura del
profesional responsable de la intervención, o procedimiento o
modalidad de atención. SI
 Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su
representante legal según sea el caso consignando: nombres y apellidos,
firma y huella digital del paciente o representante legal de ser el caso: Solo
nombre y apellido del paciente.

25. CRITERIOS:
Decreto Supremo N°027-2015-SA Reglamento de la Ley N°29414, Ley que
establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud,
el cual determina en su artículo 13 el derecho a ser informado sobre su propia
enfermedad, incluyendo los riesgos, contraindicaciones, precauciones y
advertencias sobre las intervenciones, tratamientos, y medicamentos que se le
prescriben y administran.
Norma Técnica de Salud: NTS N° 139 – MINSA/2018/DGAIN: Norma Técnica de
Salud para la Gestión de la Historia Clínica oficializada mediante la Resolución
Ministerial Nº214-2018/MINSA.
ANALISIS:
El consentimiento informado es un proceso donde hay dos actores: un
informante, el médico, y un receptor de la información, el cual es el paciente o
su representante legal. Ambos deben estar claramente identificados. El proceso
consiste en la entrega de información para que el paciente o representante legal,
tome de manera informada a decisión respecto a un procedimiento riesgoso a
realizar.

26. 4. EN LA PRIMERA CIRUGÍA REALIZADA EN EL PACIENTE SE DESGARRA EL
BAZO Y SE CORTA EL ESTOMAGO
CONDICIÓN:

27. CRITERIOS:
Guía técnica de implementación de la lista de verificación de la seguridad de
la cirugía: Ministerio de Salud. Dirección General de salud de las Personas –
Lima: Ministerio de Salud; 2011.
ANALISIS:
En el proceso quirúrgico se presentan dos incidentes o eventos adversos: apertura
de estómago y desgarro de Bazo.
El desgarro superficial del Bazo también constituye un incidente y no se registra en
el ítem correspondiente, sino solo en la descripción del procedimiento.
Estos eventos adversos complican el proceso de recuperación de la herida en sitio
operatorio.

30. CASO 2

39. Paciente mujer de 38 años con
antecedentes de varices que ingresa por
dolor toráxico, sensación febril, usuaria de
A.O. orales, antecedentes de varices
profunda, durante la hospitalización el
dolor cede con analgésicos, evolución
favorable de Dx. de Neumonía, alistándose
para el alta, va al baño presenta tos con
sangre, sudoración, hipotensión, PCR y
fallece. Medico tratante en su informe
registra que retrospectivamente es una
Tromboembolia pulmonar, sin embargo en
el certificado de defunción indica como
causa básica de muerte Neumonía.
CASO 3

46. Avedis Donabedian
7 de junio de 1919 en Beirut,
9 de noviembre de 2000