El documento describe los componentes clave de una historia clínica, incluyendo datos personales, antecedentes familiares, exploraciones físicas, diagnóstico, tratamiento y observaciones. También proporciona preguntas clave para evaluar trastornos como la depresión, manía y psicosis.

1. UNIVERSIDAD MINUTO DE DIOS
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y HUMANAS
Psicología v
Medición y evaluación
Lidda Maryory Rincón Delgado
BOGOTA
Enero
2016

2. HISTORIA CLÍNICA
1. Datos de filiación Comprende los datos personales.
2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales
Incluye quién acompaña al niño.
3. El niño y su entorno Se hace hincapié en el carácter,
comportamiento, estado de ánimo, autoimagen y mecanismos de
defensa.
4. Antecedentes personales Comprende la concepción, embarazo,
parto, datos y temperamento neonatal.
5. Desarrollo evolutivo Contiene las características del desarrollo
psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva.
6. Antecedentes familiares Incluye antecedentes maternos y paternos,
fratría materna y paterna
7. Exploraciones Comprende las características físicas y examen
somático, exploración neurológica, descripción de alergias, intolerancias
8. Diagnóstico Incluye los trastornos clínicos, de personalidad,
enfermedades médicas, problemas psicosociales y ambientales y la
evaluación de la actividad global, con un apartado final de juicio clí- nico.
9. Tratamiento Se indica el tratamiento propuesto.
10. Observaciones Permite realizar las observaciones pertinentes.

3. Preguntas clave en
relación con los distintos
trastornos
A la hora de indagar sobre un problema en
concreto, una vez realizada la primera
aproximación a través de la anamnesis, y
con una sospecha diagnóstica inicial, es
fundamental interrogar sobre el mismo
para mejorar la aproximación al problema.
Como regla general, podemos
referirnos a los síntomas del niño a
través del siguiente esquema:
1. Depresión: ¿Cómo ha estado el
ánimo en las últimas semanas? ¿Lo
ha encontrado decaído, triste o
irritable? ¿Lo ha notado con poco
ánimo, desmotivado o con problemas
de sueño?
2. Manía: ¿Ha encontrado al
niño “demasiado bien” o
eufórico últimamente? ¿Lo ha
visto irritable, expansivo o con
una velocidad de expresión
acelerada?

4. Preguntas clave en
relación con los distintos
trastornos
3. Psicosis.
Procedemos a indagar
la presencia de
alteraciones en la
percepción y en el
pensamiento.

5. Preguntas clave en
relación con los distintos
trastornos