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Complejos Hospitalarios Alberto Barton y Guillermo Kaelin
Complejos Hospitalarios
Alberto Barton y Guillermo Kaelin
NOTAS DE ENFERMERIA
Lic. Mirtha L. Palomino Plaza

SISTEMATICA
OBJETIVA
COMPRENSIBLE
CLARA
CONCRETA
CUIDADOS
DECISIONES
OBSERVACIONES
ACTIVIDADES
HALLAZGOS
PERSONA
FAMILIA
COMUNIDAD
Principios
éticos :
verdad,
privacidad,
respeto al
paciente.
Implicacion
es legales
que exige
este
documento.
DEFINICIÓN
Inmediatamente después de su realización
Es un
documento
en el cual
se registra
en forma

IMPORTANCI
A
LEGAL:
Documento legal que respalda la
atención que se brinda, por ello debe
responder a sus características,
redactadas oportunamente, sin borrones
ni enmendaduras y refrendadas por la
firma y numero de la colegiatura de la
enfermera (o) que lo realiza, así como
también debe evidenciar los problemas
necesidades y riesgos del paciente.
.
CIENTIFICA:
Fuente de investigación de nuevos
métodos para el cuidado de los
pacientes.
Fuente de información para:
• Identificar problemas, que necesitan
atención de enfermería.
• Valoración del progreso del paciente.
• Actualizar el plan de cuidados.
• Evaluar los resultados del proceso de
enfermería desarrollados en la
atención que brinda.

Sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales: Lo que se ve, oye, siente y huele.
Anotar todo de lo que se informa: “Lo que no está
escrito, no está hecho”.
Breve, evitando palabras innecesarias o detalles
irrelevantes.
Que corresponda al turno del día registrado. Los
siguientes datos deben ser siempre actualizados:
Signos vitales, administración de medicamentos y
tratamientos, admisión, traslado, alta o fallecimiento.
SI: dedos del pie izquierdo calientes.
NO: dedos del pie izquierdo que se perciben bien
calientes.
SI: Refiere consumir “dos litros de vino al día”
NO: Alcohólico
SI: Se brinda orientación sobre estimulación
temprana de acuerdo a la edad del niño.
NO: Evaluación del desarrollo normal.
No: INR: 2.9
Se mantiene dosis
Si: INR: 2.9
Se mantiene dosis de Warfarina: 1 tableta diaria
CARACTERISTICAS
Objetiva
Concisa
Completa
Actualizada
ESTRUCTURA

CARACTERISTIC
AS
Meticulosa: tipo, forma, tamaño y aspecto.
Términos cuantificables.
Ortografía y gramática correcta.
Sin abreviaturas que puedan resultar confusas.
Debe hacer constar fecha, hora y firma legible.
No: Gran herida de mmii esta cicatrisando bien
Si: Herida en pantorrilla de miembro inferior izquierdo
de 6 cm de longitud sin enrojecimiento.
Deben seguir un orden, las notas
desordenadas no ayudan.
NO: Peso: 13kg. Examen Físico normal, pliegues
asimétricos, fontanela casi cerrada (LMe). Madre
refiere que su hijito lacta bien.
SI: Madre Refiere: “Mi hijito está lactando bien, solo le
doy pecho”. Apariencia General: Despierto, activo.
Examen Físico: fontanela normotensa, tórax simétrico…
Con letra clara, sin tachones, borrones. En caso
de error, tachar o poner entre paréntesis no
valido y firmar.
No: Peso: 10.550KG
Si: Fe de Erratas:
Dice: 10550Kg
Debe decir: 10.550KG
Exacta
Organizada
Legible

Describe el orden
cronológico
Cómo recibe al
paciente
Qué refiere el
paciente
Cuidados que se le
brindan
Como queda al
finalizar la atención
Los cuidados brindados, tratamientos, procedimientos en
orden y horarios que fueron realizados.
El estado del paciente a la hora de recibirlo, estado de
consciencia, orientación, alerta, en reposo, grave, delicado.
Las referencias que el paciente brinda son de ayuda y se deben
escribir en la nota de enfermería.
Curaciones de herida, administración de medicamentos y
reacciones, exámenes especiales, coordinaciones, educación,
que tratamientos rehúsa el paciente.
Estado del paciente, condiciones físicas, tratamientos o
exámenes pendientes, entre otros.
CARACTERISTICAS
CONFIDENCIAL
CONTENIDO

SOAPIE
S Significa datos subjetivos se obtiene de la entrevista a la persona
familia, otros profesionales, etc.
O Significa datos objetivos se obtiene de la observación (examen físico
céfalo-caudal), registro.
A Significa análisis o diagnóstico, puede ser real o potencial siempre va el
R/C para determinar los factores determinantes o condicionantes, va el
código del diagnóstico del NANDA.
P Significa planificación, se realiza con el objetivo de la planificación.
I Significa intervención, se registra la acción/es realizados en la persona
o paciente.
E Significa evaluación o resultado esperado se registra en presente.
Concluye con la firma N° de Colegio y sello de la enfermera (o) que
atendió a la persona o paciente.

EJEMPLO
S La señora J.A. “Cuando le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche por eso
no llena y es por eso que le doy leche evaporada 3 veces al día, hace
aproximadamente 15 días, a mi hijo anterior también le daba la misma leche.
O Al examen físico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de
buena cantidad de leche.
A Lactancia materna ineficaz r/c déficit de conocimientos (importancia de la lactancia
materna exclusiva).
P La señora J será capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna
exclusiva.
I Educación sobre: beneficios, importancia, componentes de la lactancia materna,
consecuencias del uso del biberón y diferencias entre la leche materna y otras
leches sustitutorias.
E La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva.

PRÁCTICA

Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados
suponen que, si no progresamos cada año, cada mes,
cada semana, estamos retrocediendo". "Ningún sistema
que no avance puede perdurar".
Florence Nightingale (1820-1910)
"Un buen registro de enfermería debería ser aquel que
recogiese la información suficiente como para permitir
que otro profesional de similar cualificación asumiera
sin dificultad la responsabilidad del cuidado del
paciente“
(Manuel Amezcua)

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