Este documento describe la historia clínica perinatal básica (HCPB), incluyendo sus objetivos, formato, secciones, y cómo completar cada sección. La HCPB es un instrumento para el seguimiento del embarazo que detecta riesgos y proporciona información socioepidemiológica. Contiene secciones como identificación, antecedentes, gestación actual, consultas prenatales, parto, y recién nacido.

2. SEMIOLOGIA OBSTETRICA I
UNIFRANZ| KARENYOSHIRA CRUZ H.

3. HISTORIA CLINICA
PERINATAL
BASICA

4. Objetivos:
1. Conocer las principales características de la HCPB.
2. Indicar la finalidad e importancia de la HCPB.
3. Describir el correcto llenado de cada uno de los componentes
de la HCPB.

5. FORMATO DE LA
HISTORIA
CLÍNICA
PERINATAL
BÁSICA
Pudiendo además usarse los demás
formatos complementarios
propuestos por el CLAP, según
corresponda al nivel de complejidad
del establecimiento.
Para el registro de la atención materna perinatal se
utilizará el Formato de la Historia Clínica Perinatal
Básica, HCPB elaborada por el Centro
Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano CLAP-OPS/OMS.

6. DEFINICION
Es un documento de registro y de riesgo
existentes en cada paciente, para que pueda
establecer el control de la información
perinatal, el cual además de garantizar el
control de la evolución del embarazo, a través
de un sistema de alertas visuales, le permite al
personal de salud, el reconocer oportunamente
los factores diagnostico temprano de cualquier
alternación que pueda desencadenar alguna
complicación durante el embarazo, tanto para
la madre como para su hijo.

7. CARACTERISTICAS
 Es un instrumento de uso sencillo
 De bajo costo
 De fácil llenado para cualquier profesional
de salud que realice atención obstétrica.

8. FINALIDAD
 Ser un instrumento de seguimiento del
embarazo.
 Detectar el grado de riesgo obstétrico.
 Permitir conocer las características socio
epidemiológicas de la población de
mujeres embarazadas atendidas.
 Cumple con la finalidad de reunir en una
sola hoja, la información mínima
indispensable para un adecuado control
prenatal.

9. SECCIONES
 Sección de Identificación
 Sección de Antecedentes familiares personales y obstétricos
 Sección de Gestación Actual
 Sección de Consultas Antenatales
 Sección de Admisión por parto
 Sección de Enfermedades ( patologías maternas)
 Sección Puerperio
 Sección de recién nacido
 Sección de Egreso del recién nacido
 Sección de Egreso Materno
 Sección de Anticoncepción

12. SECCION: IDENTIFICACION

13. 1. Los apellidos paternos y maternos de la embarazada y sus nombres
completos.
2. Direccion: se refiere a la residencia habitual de la embarazada. Registrar calle,
numero y localidad.
3. Teléfono del domicilio y si no tuviera anotar un numero cercano donde pueda
comunicarse con la familia.

14. • Fecha de nacimiento,
completaremos día, mes y año
de nacimiento.
• Edad: Los años cumplidos a la
primera consulta; si es menor de
15 años y mayor de 35 años
marcar la casilla amarilla.

15. • ETNIA: Marcar el casillero que corresponde a la etnia al que declara pertenecer el paciente.
• LEE Y ESCRIBE: Si lee y escribe marcar SI, en caso contrario marcar NO.
• ESTUDIOS: Marcar solamente el máximo nivel completado alcanzado por la embarazada.
• ESTADO CIVIL: El del momento de la primera consulta. Se entiende por unión estable la convivencia
permanente con un compañero, sin formalización legal. En otro se incluye separada, divorciada o
viuda.

16. • Parto en: El codigo asignado al establecimiento donde finalizo el embarazo.
• Numero de identidad: Corresponde al numero de identificacion de la
paciente en el lugar del parto, o cedula de identidad.
Control prenatal en : Anotar el código
asignado por las autoridades
nacionales de salud al lugar donde se
realizo el control prenatal.

17. SECCION: ANTECEDENTES FAMILIARES,
PERSONALES Y OBSTETRICOS

18. – Se refiere a los antecedentes familiares, personales y obstetricos obtenidos por el interrogatorio
de la embarazada en la primera consulta prenatal.
• Marcar el casillero correspondiente y ampliar en la Historia clinica
toda vez que la respuesta corresponda a un casillero amarillo.

19. • El numero de gestas, por corresponder a ANTECEDENTES, no incluye el actual embarazo, colocar 00 si
el actual es el primero.
• Marcar los casilleros amarillo debajo de ´gestas´ en caso de que en la ultima gesta el RN hubiera
pesado menos de 2500 gr o mas de 4000gr o gemelar.
• En el caso de abortos, si ha presentado 3 espontáneos consecutivos, marcar el casillero amarillo
correspondiente.
• Cada parto múltiple previo se registra como una gesta con dos o mas partos y con 2 o mas hijos.
• La suma de abortos y partos debe ser igual al numero de gestas, en caso de antecedentes de
embarazo múltiple.

20. • En fin de embarazo anterior anotar el mes y el año de finalizacion
del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se
trate de un parto o un aborto.
• Colocar 00 si se trata de una PG.
• Completar el casillero amarillo en caso de un intervalo
intergenesico menor de 1 año o mayor de 5 años.
• En embarazo planeado completar SI cuando por el interrogatorio, la
madre dice que lo planeo, o NO, en caso contrario.
• En fracaso metodo anticonceptivo, se entiende por el fracaso si la
mujer estaba usando algun metodo anticonceptivo en el momento
de la concepcion.

21. SECCION: GESTACION ACTUAL

22. – Se registran los datos recabados durante el primer control prenatal y
se va completando en los controles sucesivos.
• Peso anterior (en Kg), previo al embarazo actual.
• Talla: la medida de pie y descalza, en cm.
• FUM: El primer día, mes y el año de la ultima menstruación.
• FPP: El dia, mes y año en se cumplirán las 40sg.

23. • Consignar si la EG es
confiable por FUM o
por ecografía
realizada antes de las
20 semanas,
marcando SI o No
según lo que
corresponda.

24. • Se considera el habito practicado durante la actual gestación.
Anotar el numero de cigarrillos. Marcar pasiva en caso de
convivir en ambiente con humo de tabaco.
• Alcohol: Marcar Si cuando la ingesta diaria es mayor que el
equivalente a 2 vasos de vino por día.
• Drogas: Marcar si utiliza alguna sustancia. No indicada por el
personal de salud y que produzca dependencia.

26. • Si, cuando el examen es normal
• No, cuando se detecta alguna anormalidad.

28. • Grupo sanguíneo que corresponde ( A,B,AB,O) y para
sensibilización, si la paciente se encuentra inmunizada o no.

31. • Consignar el valor en gramos por 100ml de Hb antes de las 20 sem,
si es menor de 11.0gr marcar en la casilla amarilla.
• Fe/Folatos. Indicar si cuando son prescritos durante la gestación.
• Hb despues de 20sem.

32. • Indicar si la pesquisa de Estreptococo B en esta edad
gestacional realizada con toma recto-vaginal y en medio
enriquecido, fue negativa o positiva.

35. GESTION: CONSULTAS ANTENATALES

36. SECCION: ADMISION POR PARTO

37. • Marcar fecha
de ingreso
• Consignar si la
paciente tenia
o no carné
• Marcar el
numero de
consultas
prenatales
realizadas por
la paciente

38. • Indicar los dias de internacion de la
paciente si corresponde al caso.

39. • Se considera completo
cuando recibe un ciclo y el
parto ocurre 24 horas
después de la primera
dosis.
• Se considera múltiples
cuando recibe mas de un
ciclo y ninguna cuando no
recibió,
independientemente de si
estaba indicado o no.

40. • Marcar la casilla correspondiente

41. • Presencia de la ruptura de membranas ovulares antes del
inicio del T de P(una hora antes del inicio del T de P)

42. • Si la edad gestacional no es
confiable no se registra.

43. • Marcar si el
tamaño fetal
corresponde
clínicamente a las
semanas de
gestación.

44. • Marcar el tipo de
acompañante que tuvo
la paciente durante el T
de P

45. • No siempre es necesario llenar todos los ítems en cada control
• No sustituye el llenado del partograma

46. SECCION: ENFERMEDADES
( Patologías maternas)

47. • El llenado de las patologías maternas debe completarse en el
momento del egreso materno.

48. NACIMIENTO

49. • Consignar si se produjo el nacimiento vivo.
• En caso de muerte intrauterina marcar en que momento se produjo.

50. • Señalar la hora, minutos, día, mes y año.

51. • En estos casos cada
nacimiento debe contar
con una hoja individual
de la HCPB, la del RN
que nació primero llevara
el 1

52. • Marcar según la forma de terminacion.

53. • Colocar el código correspondiente.

54. • Indicar la posicion en
el momento del parto.

55. • Marcar si se produjeron desgarros y el grado correspondiente.

56. • Marcar si se utilizo ocitócicos en el pre alumbramiento o post-
alumbramiento.

57. • Marcar lo correspondiente a cada casilla.

58. • Lo administrado durante el periodo de dilatación o expulsivo
• Agregar el código de la medicación utilizada.

59. SECCION: RECIEN NACIDO

60. • Marcar lo correspondiente a cada bebe.

61. • Longitud y perímetro cefálico en
centímetros.

62. • Si no se
dispone de
EG confiable
se anota la
estimada por
examen
físico.

63. • Se refiere al que
resulta del uso de
una curva patrón
de peso según
edad gestacional.
• Valorar el puntaje
del Apgar al
minuto y 5
minutos.

64. • Marcar la opción de
acuerdo a si fue
necesario asistir al RN

65. • Indicar si, si el RN fallece en
la sala del parto
• En el ítems de referido se
consignara el destino del RN
luego de su recepción.

66. • Se dejara consignado si el RN presenta o no defectos congénitos y
el código de este consignado en el reverso de la hoja.

67. SECCION: PUERPERIO

68. • En caso de boca arriba, se consigna la posición en que es colocado el
bebe al dormir.
• Se deberá enseñar a las madres esta posición.

69. SECCION: EGRESO DEL RECIEN
NACIDO
En caso de aborto o muerte fetal esta casilla queda en blanco

70. SECCION: EGRESO MATERNO

71. SECCION:
ANTICONCEPCION

73. METODOS
DIAGNOSTICOS DE
EMBARAZO

74. SIGNOS DE PRESUNCIÓN
Los signos de presunción son:
Modificaciones del apetito, del gusto, del
olfato, del carácter, pudiendo ir desde la
irritabilidad hasta la depresión y
melancolía, mareos, lipotimias, sialorrea, náuseas
matutinas, vómitos, polaquiuria, sensación de
tensión, hormigueo e hipersensibilidad mamaria.

75. La mama aumenta de tamaño a partir de la 4ta
semana, se hace algo dolorosa los pezones, se
pigmentan y se hacen más sensibles y
eréctiles.
La areola se pigmenta y se agrandan los
tubérculos de Montgomery.
Desde las 10 a 12 semanas de gestación la
expresión de pezón puede producir calostro.

76. La irritabilidad vesical se produce debido al
crecimiento del útero en las primeras
semanas, el FU se desplaza hacia delante,
se hace anteverso, con lo que se produce el
estiramiento de la base de la vejiga que se
va a manifestar con deseos frecuentes de
miccionar, como un síntoma de las 10
primeras semanas de gestación, hasta que
el útero al progresar su aumento de
volumen salga de la pelvis y se apoye
entonces en la pared abdominal.

77. SIGNOS DE PROBABILIDAD
Estos signos y síntomas locales son proporcionados por el aparato genital
femenino y su presencia significa la posibilidad de una gestación.
Amenorrea.- La ausencia de menstruación en una mujer en edad genital activa
bien reglada con ciclos menstruales cada 28 ó 30 días, es síntoma sugestivo de
embarazo, mientras no se demuestre lo contrario.

78. SignosVulvovaginales.- Modificación del color de
la vulva, vagina y cuello del útero de la embarazada,
los cuales toman una coloración violácea
constituyendo el signo de Jacquemier-Chadwick.
Signos Uterinos.- Se obtienen mediante el tacto
genital combinado con la palpación abdominal.
El tacto se realizará con los emuntorios vacíos (recto y
vejiga).

79. Modificaciones en la Forma
Al realizar el tacto vaginal, exploraremos los fondos de saco vaginales, si no hay
embarazo éstos se encontrarán libres, en cambio si hubiera embarazo y sobre todo si ya
pasa el tercer mes, se encontrarán los fondos de saco laterales ocupados por expansión
uterina.
Este signo se conoce como “SIGNO DE NOBLE BUDIN” y se objetiva a partir de las 12
semanas.

80. Cambios deTamaño
Al tercer mes de embarazo, el fondo del
útero se encuentra a mitad de la distancia
entre la sínfisis púbica y el ombligo (12-14
semanas).
A los cinco meses de gravidez (22-23
semanas) el fondo uterino se encuentra
aproximadamente a la altura del ombligo
(16-18 cm).
Aumento deVolumen
Al final del primer mes de gravidez tiene el
tamaño de una naranja (6 x 6 cm) al tercer
mes, el tamaño es como el de una cabeza de
recién nacido normal (10 x 10 cm).

82. SIGNOS DE CERTEZA
Se dan en la segunda mitad del embarazo. Usualmente los encontramos despues
de la 20va semana de gestación
Los SIGNOS CLINICOS de certeza se objetivan por:
 Movimientos fetales activos percibidos por el examinador.
 Auscultación y conteo de latidos fetales.
 Percepción por palpación de partes fetales
RADIOGRAFICAMENTE:
 Registro de actividad cardiaca fetal, mediante los ultra sonidos.
 Radiografías de partes fetales.
 Visualización fetal por ecografía.

83.  MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS PERCIBIDOS POR EL EXAMINADOR.
La percepción materna se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea
Solamente la percepción de un movimiento por una observador, es SIGNO DE CERTEZA, pues
la embarazada, puede equivocarse.
 AUSCULTACIÓNY CONTEO DE LATIDOS FETALES.
En la 2da. Mitad de la gestación, la palpación del abdomen permitirá reconocer el tamaño,
consistencia, y desviaciones del útero grávido, apreciar las contracciones y los movimientos
del feto y hacer el diagnostico de la colocación fetal ( actitud, situación, presentación) y del
numero de fetos.
 PERCEPCION POR PALPACION DE PARTES FETALES
 El polo cefálico
 La nalga o polo podálico
 El dorso
 Los miembros
* Peloteo abdominal

85. SIGNOS GENITALES DEL EMBARAZO
1. SIGNO DE JACQUEMIER-CHADWICK:
Coloración violácea de la mucosa de la vulva y vagina, más acentuada a nivel del
medio urinario y en las carúnculas himeneales.
2. SIGNO DE GOODELL:
Reblandecimiento del cuello uterino, puede hacerse presente desde la sexta semana
de gestación.
3. SIGNO DE HEGAR I:
Compresibilidad del istmo, mediante el tacto bimanual. Aparece entre la octava y
décima semana.
4. SIGNO DE HEGAR II:
Pellizcamiento de la cara anterior del útero mediante el tacto bimanual.
5. SIGNO DE PISCACECK:
Modificación del a forma uterina al perder su simetría. Se objetiva desde las 12
semanas. Apreciación de abombamiento cornual.

86. 6. SIGNO DE NOBLE-BUDIN:
Modificaciones en los fondos de saco laterales que se encuentran ocupados por la
expansión uterina desde las doce semanas.
7. SIGNO DE GAUSS:
Movilización del cuello uterino hacia uno y otro lado independientemente del cuerpo. Se
debe a la elasticidad y reblandecimiento del istmo.También se objetiva desde las 12
semanas.
8. SIGNO DEVON FERNWALD:
Es un reblandecimiento fúndico en la zona de implantación. Se aprecia a partir de 4ta.
y 5ta. semana.
9. SIGNO DE MAC DONALD:
Gran flexibilidad a nivel de la unión cérvico uterino.
10. SIGNO DE LADIN:
Reblandecimiento en l acara anterior del útero en su unión con el cuello. Se aprecia a
las 6 semanas.

87. CALCULO DE FECHA
PROBLABLE DE PARTO
(FPP)
A partir de la fecha de la última menstruación se hace el cálculo de la fecha probable de parto. La
duración de la gravidez es de aproximadamente 40 semanas o 280 días más menos dos semanas.

88. 1. REGLA DE WAHL
Consisten en sumar diez días a la fecha de la última menstruación y
restarle tres meses.
Fue la más empleada entre nosotros.
Por ejemplo:
F.U.M. (fecha última menstruación) 10-XII-2012
F.P.P. (fecha probable del parto) sería el 20-IX-2013

89. 2. REGLA DE NAEGELE
Al primer día de la F.U.M. se le agregan siete días y se le restan tres
meses. Este método es muy usado por la escuela anglosajona y figura
en los discos de cálculo de F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es
la regla vigente, según disposiciones del Ministerio de Salud.
Por ejemplo:
F.U.M. (fecha última menstruación) 10-XII-2012
F.P.P. (fecha probable del parto) sería el 17-IX-2013

90. 3. Regla de Pinard
Se suma diez días a la fecha en que terminó la menstruación y se
retrocede tres meses. Actualmente está en desuso debido a la
variabilidad en la duración de los
períodos menstruales

91. 4. USO DE
CALENDARIOS
Especialmente diseñados, tras fijar la
fecha de la última menstruación, se
marca la fecha probable de parto con
una diferencia de 280 días entre
ambas.

92. CALCULO DE EDAD
GESTACIONAL
Desde el punto de vista obstétrico y según lo acordado por la OMS, la Edad Gestacional
(EG o tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido entre el día en que se
inició el último período menstrual normal (dato conocido como F.U.M.) y un momento dado
del embarazo.

93. A. CONOCIENDO LA F.U.M
Se añaden 10 días a la FUM y a partir de entonces se cuenta el número de meses
solares transcurridos hasta el momento. A continuación, se suman 1
semana por cada 2 meses solares.
Ejemplo:
Si FUM = 14 de abril y la fecha actual = 24 de agosto, entonces:
14-IV + 10 = 24-IV. Entre este día y la fecha actual hay 4 meses; por tanto, se
deben sumar 2 semanas más.
En conclusión: EG = 4 meses (16 semanas) + 2 sem. = 18 semanas
UN MES SOLATIENE 4 SEMANAS.

94. B) CONOCIENDO LA
ALTURA UTERINA (A.U.)
Regla de McDonald:
AU (en cm.) x 2/7 = EG en meses lunares
AU (en cm.) x 8/7 = EG en semanas.

95. METODO CALENDARIO
Conociendo la fecha de la última mestruación se contabilizan el total de días
transcurridos y se divide entre siete.
Ejemplo:
FUR: 10 de enero. Fecha de consulta: 20 agosto
Enero 21 dias,+ Febrero 28 dias, + Marzo 31 dias, + Abril 30 dias, + Mayo 31 días,
+Junio
30 dias,+ Julio 31 dias + Agosto 20 dias = 222 / 7
E. G. = 31 sem.5 dias.

96. GRACIAS¡¡¡