Presentación del caso clínico que realicé para la asignatura de Enfermería del Envejecimiento.

1. Caso clínico.
Recuperación
quirúrgica.
Alejandra Llorente Raya
Enfermería del Envejecimiento
Grado de Enfermería
Universidad de Sevilla

2.  Datos generales de la paciente
 Proceso enfermero
 Valoración
 Diagnósticos
 Planificación
 Ejecución
 Evolución
 Consideraciones éticas

3. Datos generales:
• Nombre: RHH
• Fecha de nacimiento: 25/01/1934
• Edad: 85 años.
• Estado civil: viuda.
• Motivo de visita: curas tras
intervención quirúrgica.
• Medicación:
• Lorazepam
• Fentanilo
• Etoricoxib
• Antecedentes patológicos:
Osteoporosis vertebral, hernia de
hiato esofágico, arterioesclerosis
sistémica, insuficiencia venosa
crónica, HTA, insuficiencia Renal
crónica en estadio 3. Prótesis en
cadera derecha.
Intervenida en 2010. Fusión L4-S1
Reintervenida por movilización de
implantes
Infección HQ, cuadro séptico
En 2018, rotura ambas barras
Intervención actual:
• Laminectomía y descompresión
del espacio L2-L3.
• Colocación de cuatro barras.
• Colocación de un injerto óseo.

4. Valoración
Diagnóstico
PlanificaciónEjecución
Evaluación
• Valoración según 14 necesidades de
Virginia Henderson.
• Escalas:
• Índice de Barthel: 30
(dependencia grave).
• Test de Pfeiffer: 1 (no se observa
deterioro cognitivo.
• Escala de Braden: 15 (bajo riesgo
de UPP).
• Cuestionario Zarit a su hija: 64
(sobrecarga intensa del
cuidador).

5. Valoración según VH:
• Necesidad 2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente.
o Desde la intervención, no tiene apetito, come poco y está perdiendo peso.
o Necesita ayuda para cortar los alimentos.
• Necesidad 3. Eliminar por todas las vías corporales.
o Porta absorbentes por incontinencia urinaria funcional.
o Defeca en el baño, al que va ayudada de su hija y andador.
• Necesidad 4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
o Permanece la mayoría del tiempo encamada y solo se desplaza con ayuda de un andador y de su
hija hasta el sillón o el baño para asearse o defecar.
• Necesidad 6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
o Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
• Necesidad 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y faneras.
o Necesita de la ayuda de su hija para ducharse, cortarse las uñas y peinarse.

6. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
• Problemas de colaboración reales:
o [00132] Dolor agudo s/a agentes lesivos físicos (intervención
quirúrgica).
o [00046] Deterioro de la integridad cutánea s/a intervención
quirúrgica.
o [00085] Deterioro de la movilidad física s/a dolor.
• Problemas de colaboración potenciales:
o CP: [00004] Riesgo de infección s/a alteración de la integridad
de la piel.
o CP: [00155] Riesgo de caídas s/a uso de dispositivos de ayuda.
o CP: [00249] Riesgo de úlcera por presión s/a puntuación de
Braden <18 (15).
PROBLEMAS DE
AUTONOMÍA: todos de
suplencia parcial.
• Comer y beber
adecuadamente
• Eliminación urinaria-fecal
• Moverse y mantener
posturas adecuadas.
• Vestido y arreglo
personal.
• Higiene y cuidado de la
piel.
AAA
PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA: No hay ya que no existe conductas inadecuadas.

7. Planificación:
[00132] Dolor agudo
s/a agentes lesivos
físicos (intervención
quirúrgica).
• NOC: [2102] Nivel
del dolor.
• NIC: [2380] Manejo
de la medicación.
[00046] Deterioro de la
integridad cutánea s/a
intervención
quirúrgica.
• NOC: [1102]
Curación de la
herida: por primera
intención.
• NIC: [3660] Cuidados
de las heridas.
[00085] Deterioro de
la movilidad física s/a
dolor.
• NOC: [0200]
Ambular.
• NIC relacionado:
[0221] Terapia de
ejercicios:
ambulación.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN REALES

8. Planificación:
CP: [00004] Riesgo de
infección s/a alteración
de la integridad de la
piel.
• NOC: [1102] Curación
de la herida: por
primera intención.
• NIC relacionado:
[3660] Cuidados de
las heridas.
CP: [00155] Riesgo de
caídas s/a uso de
dispositivos de ayuda.
• NOC: [1909]
Conducta de
prevención de caídas
• NIC relacionado:
[6490] Prevención de
caídas.
CP: [00249] Riesgo de
úlcera por presión s/a
puntuación de Braden
<18 (15).
• NOC: [1101]
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas.
• NIC: [3590]
Vigilancia de la piel.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN POTENCIALES

9. 13 visitas
domiciliarias
PRIMERA VISITA
• Valoración tras
intervención
• Cura
SEGUNDA VISITA
• Cura
• Retirada de puntos
• Permiso para
realizar caso clínico
TERCERA VISITA
• Valoración
• Escalas
• Apoyo a la
cuidadora (hija)
CUARTA VISITA
• Cura
• Retirada de puntos
• Tira de orina
(nitritos +)
QUINTA VISITA
• Cura
• Retirada de
puntos
SEXTA VISITA
• Cura
• Finaliza retirada de
puntos
• Cultivo de orina + en
Klebsiella pneumoniae
SÉPTIMA Y
OCTAVA VISITA
• Cura herida
• Administración
Gentamicina IM
OTRAS VISITAS
• Cura herida
ÚLTIMA VISITA
• Cura herida
• Alta
25/11/19
4/12/19
Acuden a URG HUV Valme por fuertes dolores. Frotis herida
quirúrgica positivo en Proteus mirabilis
9/1/20

10. Evaluación:
[00132] Dolor agudo s/a agentes
lesivos físicos (intervención
quirúrgica).
NOC: [2102] Nivel
del dolor.
VI VE VF
[210201] Dolor
referido.
2 4 4
[210206]
Expresiones
faciales de dolor.
3 4 4
[210208] Inquietud. 3 4 4
[210215] Pérdida
de apetito
3 5 4
[210217] Gemidos
y gritos
3 5 5
[00046] Deterioro de la
integridad cutánea s/a
intervención quirúrgica.
NOC: [1102]
Curación de la
herida: por primera
intención.
VI VE VF
[110205] Secreción
serosanguinolenta
de la herida.
3 5 5
[110213]
Aproximación de
los bordes de la
herida
3 5 5
[110214] Formación
de cicatriz.
1 5 5
[00085] Deterioro de la
movilidad física s/a dolor.
NOC: [0200]
Ambular.
VI VE VF
[20003] Camina
a paso lento.
1 4 3
[20015] Anda
por la casa.
1 4 3
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
REALES

11. Evaluación:
CP: [00004] Riesgo de infección
s/a alteración de la integridad
de la piel.
NOC: [1102]
Curación de la
herida: por
primera intención.
VI VE VF
[110205]
Secreción
serosanguinolenta
de la herida.
3 5 5
[110213]
Aproximación de
los bordes de la
herida.
3 5 5
[110214]
Formación de
cicatriz.
1 5 5
CP: [00155] Riesgo de caídas
s/a uso de dispositivos de
ayuda.
NOC: [1909]
Conducta de
prevención de
caídas
VI VE VF
[190901] Utiliza
dispositivos de
ayuda
correctamente
1 5 5
[190923] Pide
ayuda
4 5 5
[190919] Utiliza
procedimientos
de traslado
seguros
4 5 5
CP: [00249] Riesgo de úlcera
por presión s/a puntuación de
Braden <18 (15).
NOC: [1101]
Integridad tisular:
piel y
membranas
mucosas.
VI VE VF
[110101]
Temperatura de
la piel
5 5 5
[110102]
Sensibilidad
5 5 5
[110104]
Hidratación
3 5 4
[110113]
Integridad de la
piel
1 5 5
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
POTENCIALES

12.  Obtuve el permiso verbal de la paciente y su familia para realizar este caso clínico. En
todo momento he tenido en cuenta la importancia de mantener la privacidad de la
paciente al no nombrar ningún dato que pueda relacionarla o identificarla atendiendo a
la Ley 3 / 2019 de 3 de diciembre de protección de datos.