conceptos de enfermedad y trastorno mental. clasificación. trastornos clínicos y de la personalidad. problemas psicosociales

Medicine. 2007;9(84):5389-5395 5389
ACTUALIZACIÓN
Conceptos de enfermedad
y trastorno mental
Los términos “trastorno mental” y “enfermedad mental” son
muy controvertidos y sus respectivas definiciones han dado lu-
gar a largas discusiones1-3
que no se han resuelto todavía de un
modo completamente satisfactorio4
. En términos prácticos5
, el
término “enfermedad” suele reservarse para aquellos procesos
patológicos en los que la pérdida de salud tiene una causa or-
gánica conocida. El término “trastorno” es más amplio y se
usa cuando hay una alteración genérica de la salud, sea o no
consecuencia directa de una causa orgánica. Las nosotaxias
psiquiátricas modernas utilizan el término “trastorno” para la
mayoría de las entidades que estudian, lo cual implica que los
diagnósticos psiquiátricos no son siempre diagnósticos de en-
fermedad. El término “padecimiento” suele referirse al sufri-
miento (dolor, angustia) que se asocia a la pérdida de salud y
puede, o no, acompañar a los trastornos y enfermedades men-
tales. Por último, como consecuencia de enfermedades y tras-
tornos mentales puede aparecer una “discapacidad” para la
PUNTOS CLAVE
Enfermedad y trastorno mental. El término
“trastorno mental” es más amplio que el de
“enfermedad mental” y se aplica a cualquier
alteración genérica de salud mental, sea o no
consecuencia de una alteración somática
conocida • Los diagnósticos psiquiátricos no son
siempre diagnósticos de enfermedad • Las dos
nosotaxias psiquiátricas más utilizadas en la
actualidad son la CIE-10 de la Organización
Mundial de la Salud y el DSM-IV-TR de la
American Psychiatric Association.
Clasificación. La CIE-10 y el DSM-IV-TR son
clasificaciones categoriales que se ajustan mejor
a enfermedades como la esquizofrenia y otras
psicosis que a fenómenos psicopatológicos que
tienen un carácter más continuo (como la
ansiedad) • Validez y fiabilidad han de ser dos
propiedades básicas de las clasificaciones
psiquiátricas. Un diagnóstico fiable no es
necesariamente válido • Las clasificaciones
psiquiátricas vigentes se basan sobre todo en
etiquetas psicopatológicas, no están exentas de
problemas de validez y fiabilidad y se han de
revisar periódicamente • La CIE-10 dedica el
capítulo V a los trastornos mentales e incluye
10 clases principales. En la sección de los códigos
Z se recogen otras circunstancias asociadas a la
salud mental por las que pueden establecerse
contactos con los servicios de salud • El DSM-
IV-TR es una clasificación con 16 clases
principales y 5 ejes clasificatorios: I. Trastorno
mental. II. Trastorno de la personalidad. III Otras
enfermedades. IV. Problemas psicosociales.
V. Ajuste psicosocial.
Etiopatogenia. La etiopatogenia de las
enfermedades mentales es una cuestión compleja
que requiere el concurso de diversas disciplinas
• La Neuroimagen y la Genética recientes han
cambiado notablemente el panorama de la
investigación etiopatogénica en Psiquiatría • Las
preguntas clave en este ámbito son: ¿cómo se
asocian los síntomas psiquiátricos a las
disfunciones cerebrales?, ¿cómo interaccionan la
genética y el ambiente para producir los
trastornos psiquiátricos?, y ¿cómo pueden
corregirse estas disfunciones con fármacos
u otros métodos?
Conceptos de
enfermedad y
trastorno mental.
Clasificación.
Trastornos clínicos y
de la personalidad.
Problemas
psicosociales. Bases
etiopatogénicas de
los trastornos
mentales
L. Caballero Martínez
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Departamento de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid.
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realización de actividades sociolaborales; la discapacidad so-
ciolaboral es, con mucha frecuencia, uno de los criterios para
el diagnóstico actual de trastornos psiquiátricos.
Se han propuesto varias formas de entender la existencia
de un trastorno mental5
:
1. La ausencia de salud o desviación de la norma psico-
lógica ideal.
2. La desviación estadística de la normalidad psicológica.
3. La presencia de síntomas cognitivos, afectivos, voliti-
vos y motivacionales.
4. La existencia de sufrimiento psicológico.
5. La discapacidad social.
6. La existencia de factores etiológicos claros que causan
el trastorno.
Ninguno de estos criterios basta por sí solo para definir
todos los trastornos mentales que se incluyen en las nosotaxias
vigentes: la décima versión de la Clasificación Internacional de
las Enfermedades Mentales (CIE-10) de la Organización Mun-
dial de la Salud6
y la 4.a
edición revisada del Manual diagnósti-
co y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)7
. El uso
habitual del término “trastorno” mental en lugar de “enfer-
medad” o “padecimiento” mental evita las connotaciones que
tienen estos dos últimos términos cuando su aplicación no
conviene a la naturaleza de los fenómenos psicopatológicos a
los que se refieren. En general, el término “trastorno mental”
remite a manifestaciones actuales de disfunciones biológicas,
psicológicas o conductuales con independencia de su causa y
no tiene un carácter tan delimitado como el de enfermedad.
En la práctica clínica, el término “trastorno” es preferible para
definir problemas de salud mental que, en muchos casos, tie-
nen entre sí y con la normalidad, un notable continuo.
Las dos nosotaxias psiquiátricas de uso más extendido ac-
tualmente son la CIE-10 y el DSM-IV-TR. El capítulo V de
la CIE-106
caracteriza los trastornos mentales por la “presen-
cia de comportamientos o grupos de síntomas identificables
en la práctica clínica que en la mayoría de los casos se acom-
pañan de malestar o interfieren con la actividad del indivi-
duo”. El vigente DSM-IV-TR de la Asociación Americana de
Psiquiatría (APA)7
define trastorno mental como “un síndro-
me, patrón psicológico o conductual clínicamente significati-
vo, que aparece en un individuo y que se encuentra asociado
de forma típica a un malestar o deterioro de una o más de sus
áreas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo
significativamente mayor de producir dolor, discapacidad,
pérdida de libertad o muerte. Además, este síndrome o patrón
no es sólo una respuesta culturalmente aceptable a un acon-
tecimiento particular, por ejemplo la muerte de un ser queri-
do. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la
manifestación individual de una disfunción comportamental,
psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (por
ejemplo, político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el
individuo y la sociedad son trastornos mentales a no ser que
la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”.
Clasificación
Como la etiología de la mayoría de los trastornos psiquiátri-
cos es compleja o desconocida, una clasificación etiológica de
los mismos no es hoy posible. En su defecto, las menciona-
das CIE-10 y DSM-IV-TR5,8
utilizan clasificaciones sindró-
micas (patrones sintomáticos en un orden determinado de
presentación) que pretenden ser ateóricas y tratan de delimi-
tar descriptivamente los trastornos, entre sí y con la norma-
lidad. Estas dos clasificaciones son de tipo categorial y resul-
tan especialmente útiles cuando se trata de diagnosticar
enfermedades y trastornos en los que hay una separación dis-
creta entre unos y otros y con la normalidad (por ejemplo,
muchas psicosis y demencias) puede trazarse relativamente
bien; pero funcionan peor para clasificar fenómenos psicopa-
tológicos que tienen un carácter más continuo (como es con
frecuencia la ansiedad), a los que podría convenir más una
clasificación dimensional.
Con frecuencia un paciente cumple criterios de más de
un trastorno psiquiátrico, lo cual da lugar al fenómeno de-
nominado comorbilidad (por ejemplo, muchos trastornos
afectivos se asocian a trastornos de la personalidad, etc.).
Cuando la comorbilidad se da entre un trastorno psiquiátri-
co y otro debido al consumo de sustancias suele hablarse de
patología dual.
La CIE-10 y el DSM-IV-TR son clasificaciones de tipo
multiaxial, es decir, recogen distintas informaciones que ha-
cen referencia al trastorno psiquiátrico desde una perspecti-
va biopsicosocial. En el caso del DSM-IV-TR (ver más ade-
lante), los distintos ejes recogen el síndrome clínico, las
alteraciones de la personalidad y el desarrollo, la patología
somática concurrente, el estrés agudo o crónico sufrido y el
ajuste social de un caso concreto.
La fiabilidad y la validez son dos propiedades básicas de
las clasificaciones psiquiátricas. Se entiende por fiabilidad el
grado de acuerdo entre evaluadores en la asignación de pa-
cientes a una categoría dada. Hasta hace poco la falta de fia-
bilidad entre evaluadores era un problema serio de las cla-
sificaciones psiquiátricas. Las causas más frecuentes de
varianza de la fiabilidad son las que siguen8,9
:
1. Varianza de información (datos disponibles por los
clínicos y utilizados en el diagnóstico).
2. Varianza de observación (dos clínicos pueden observar
diferentes fenómenos y basar en ellos diferentes diagnósticos).
3. Varianza de interpretación (dos clínicos pueden inter-
pretar de distinta forma los signos y síntomas que presenta
un paciente dado).
4. Varianza de criterio (dos clínicos pueden utilizar re-
glas distintas para resumir las observaciones que llevan a
cabo en un paciente dado).
El desarrollo de los sistemas operativos de diagnóstico y
el uso de procedimientos y/o instrumentos de recogida de
información uniforme (por ejemplo, entrevistas o cuestiona-
rios estructurados o semi-estructurados) han mejorado mu-
cho la fiabilidad actual de las clasificaciones psiquiátricas. No
obstante, la buena fiabilidad del diagnóstico no garantiza la
validez del mismo. Hay cuatro tipos de validez9
aplicables a
las categorías psiquiátricas:
1. Validez aparente (grado en que una definición descri-
be una entidad y permite comunicarla).
2. Validez descriptiva (grado en que la definición es ex-
clusiva del trastorno en cuestión y permite diferenciarlo de
otros.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
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3. Validez predictiva (grado en que un diagnóstico per-
mite predecir la evolución y la respuesta al tratamiento).
4. Validez teórica (grado de conocimiento de la etiología
o proceso fisiopatológico subyacente).
Las clasificaciones psiquiátricas CIE-10 y DSM-IV-
TR son de tipo operativo y tratan de facilitar la fiabilidad
de los trastornos y permitir los estudios de validez de los
mismos. El principal valor y razón de ser de las clasifica-
ciones es el epistemológico y las ventajas de su uso son las
que siguen8,9
:
1. Proporcionan una nomenclatura y terminología co-
mún.
2. Suministran información descriptiva de las entidades
básicas.
3. Organizan la información y acumulan conocimientos
clínicos en relación a cada categoría.
4. Facilitan los estudios etiológicos.
5. Facilitan el conocimiento del curso clínico y la res-
puesta terapéutica.
6. Facilitan el conocimiento teórico.
7. Promueven la comunicación y la colaboración con pa-
cientes y familiares.
No obstante, las clasificaciones psiquiátricas actuales no
cumplen muchas de estas funciones y no están en absoluto
exentas de problemas. Han de tenerse muy en cuenta las si-
guientes consideraciones al respecto8,9
:
1. Las etiquetas psicopatológicas no son realidades en sí
mismas (por ejemplo, los conceptos “depresión” o “esquizo-
frenia” son construcciones psicopatológicas y clínicas que se
admiten sobre todo para la comunicación, pero carecen to-
davía de una definición biológica que las sustente).
2. Dada la versatilidad y la complejidad de la conducta
humana, las clasificaciones psiquiátricas vigentes son alta-
mente hipotéticas.
3. Muchas categorías, incluso capítulos enteros de las
clasificaciones vigentes (por ejemplo el de los trastornos so-
matomorfos), resultan altamente insatisfactorios.
4. Las categorías diagnósticas admitidas en la CIE-10 y
el DSM-IV-TR son objeto de revisión y modificación perió-
dica en función de las investigaciones realizadas para su veri-
ficación y otras razones que determinan los acuerdos entre
los grupos de expertos que las redactan.
5. Dado que las entidades psiquiátricas no son comple-
tamente “reales” en sentido biológico estricto, su uso acríti-
co puede derivar en una perjudicial estigmatización de los
pacientes psiquiátricos, lo que hay que evitar activamente. El
estudio y, sobre todo, el abordaje terapéutico de un caso psi-
quiátrico son una tarea personalizada que ha de considerar la
narración que el paciente y sus allegados hacen de él. Ade-
más, el uso inapropiado o abusivo de las categorías psiquiá-
tricas puede inducir al error denominado falacia categorial10
(a saber: asignar un paciente a una categoría que resume su-
puestamente todos sus problemas y derivar mecánicamente
de ella conclusiones equivocadas e intervenciones erróneas
sobre ese paciente).
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR son clasificacio-
nes politéticas (cada categoría se define por unas propieda-
des de las cuales sólo hay que cumplir un número determi-
nado para ser incluido en ella). Ambas pretenden ser
“ateóricas” (aunque este extremo se ha conseguido sólo en
grado variable), son descriptivas, multiaxiales y universales,
coinciden en la mayoría de las categorías y utilizan códigos
para facilitar la clasificación. Los criterios del DSM-IV-TR,
en general, son más estrictos que los de la CIE-10, pero esta
última dispone también de una versión donde las categorías
se definen de un modo más restrictivo, para uso en investi-
gación.
La CIE-106
es el sistema de clasificación más universal-
mente utilizado. Emplea un código alfanumérico compuesto
por una letra seguida por varios dígitos (hasta 4) que permi-
ten especificar el diagnóstico de un modo creciente. Los
trastornos psiquiátricos configuran la clase V de las XXI cla-
ses de enfermedades incluidas en esta clasificación (tabla 1).
La CIE-10 se presenta en cuatro manuales:
1. Un glosario abreviado.
2. Las descripciones clínicas y las pautas diagnósticas
para uso clínico habitual.
3. Los criterios diagnósticos para investigación.
4. Las pautas de diagnóstico para Atención Primaria (ta-
bla 2).
Existe también una versión multiaxial que no ha alcanza-
do mucho uso y que distingue 3 ejes:
I. Diagnósticos clínicos.
II. Discapacidades.
III. Factores contextuales.
El DSM-IV-TR5,7,9
es la última versión de la clasifica-
ción desarrollada por la APA. Está diseñada para el uso clí-
nico, la estadística y la investigación. Usa criterios operati-
vos de diagnóstico tanto en las categorías clínicas como en
las de investigación e insiste en las jerarquías de diagnósti-
co (por ejemplo, al dar prioridad a los diagnósticos de tras-
tornos orgánicos conocidos sobre otros y al explicar los sín-
tomas de ansiedad en un paciente dado por los trastornos
más amplios que padezca, como la esquizofrenia). Muchas
de las categorías diagnósticas del DSM-IV-TR son compa-
tibles con las de la CIE-10. Se trata de una clasificación
multiaxial que emplea 5 ejes clasificatorios, que son respec-
tivamente:
1. Eje I. Trastornos mentales.
2. Eje II. Trastornos de la personalidad.
3. Eje III. Otras enfermedades médicas.
4. Eje IV. Problemas psicosociales.
5. Eje V. Ajuste social.
El objetivo principal de esta clasificación en ejes de la in-
formación que concierne a un caso psiquiátrico es realizar
una evaluación de los problemas biológicos, psicológicos y
sociales de un caso concreto. Las tablas 3-6 recogen respec-
tivamente los Ejes I, II, IV y V. El DSM-IV-TR incluye una
descripción clínica de cada uno de los trastornos (síntomas,
edad de comienzo, características culturales o de género,
predisponentes, patrón familiar y diagnóstico diferencial,
así como los hallazgos de la exploración física o las explora-
ciones complementarias cuando resultan relevantes. Para el
diagnóstico diferencial se ofrecen unos árboles de deci-
sión11
.
En la actualidad, seis grupos de trabajo se hacen cargo
de la agenda de investigación para las modificaciones en la
próxima versión, el DSM-V2,11
: 1) aspectos básicos de no-
CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIÓN. TRASTORNOS CLÍNICOS
Y DE LA PERSONALIDAD. PROBLEMAS PSICOSOCIALES. BASES ETIOPATOGÉNICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES
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menclatura, 2) neurociencia y genética, 3) aspectos del de-
sarrollo, 4) solapamientos en los trastornos de personalidad,
5) relación entre los síntomas y la discapacidad y 6) aspec-
tos transculturales. Se han planificado 10 conferencias
para identificar aspectos y estimular la investigación al res-
pecto.
Trastornos clínicos y de la personalidad
de la CIE-10
A continuación se exponen las características principales de
las 10 clases diagnósticas de trastornos mentales recogidas en
el capítulo V de la CIE-106
.
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TABLA 1
Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales: clasificación de los trastornos mentales
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos
F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer
F01 Demencia vascular
F02 Demencias en enfermedades clasificadas en otro lugar
F03 Demencias sin especificación
F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras
sustancias psicótropas
F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicótropas
F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o
enfermedad somática
F07 Trastornos de personalidad del comportamiento debidos a
enfermedad, lesión o disfunción cerebral
F09 Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificar
F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicótropas
F10 De alcohol
F11 De opioides
F12 De cannabinoides
F13 De sedantes e hipnóticos
F14 De cocaína
F15 De otros estimulantes (incluida la cafeína)
F16 De alucinógenos
F17 De tabaco
F18 De disolventes volátiles
F19 De múltiples drogas o de otras sustancias psicótropas
F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes
F20 Esquizofrenia
F21 Trastorno esquizotípico
F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes
F23 Trastorno psicótico agudo y transitorio
F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas
F25 Trastornos esquizoafectivos
F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos
F29 Psicosis no orgánica sin especificación
F30-F39 Trastornos de humor (afectivos)
F30 Episodio maníaco
F31 Trastorno bipolar
F32 Episodio depresivo
F33 Trastorno depresivo recurrente
F34 Trastornos de humor (afectivos) persistentes
F38 Otros trastornos del humor (afectivos)
F39 Trastorno de humor (afectivo) sin especificación
F40-F48 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos
F40 Trastornos de ansiedad fóbicos
F41 Otros trastornos de ansiedad
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
F44 Trastornos disociativos (de conversión)
F45 Trastornos somatomorfos
F48 Otros trastornos neuróticos
F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a
factores somáticos
F50 Trastornos de la conducta alimentaria
F51 Trastornos no orgánicos del sueño
F52 Disfunción sexual no orgánica
F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no
clasificados en otro lugar
F54 Factores psicológicos o del comportamiento en trastornos o
enfermedades clasificados en otro lugar
F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia
F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas
y a factores somáticos sin especificación
F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
F60 Trastornos específicos de la personalidad
F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad
F62 Transformación persistente de la personalidad no atribuible
a lesión o enfermedad cerebral
F63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos
F64 Trastornos de la identidad sexual
F65 Trastornos de la inclinación sexual
F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo
y la orientación sexuales
F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento
del adulto
F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin
especificación
F70-79 Retraso mental
F70 Retraso mental leve
F71 Retraso mental moderado
F72 Retraso mental grave
F73 Retraso mental profundo
F78 Otro retraso mental
F79 Retraso mental sin especificación
F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico
F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla
y del aprendizaje
F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar
F82 Trastornos específicos del desarrollo motor
F83 Trastornos específicos del desarrollo mixto
F84 Trastornos generalizados del desarrollo
F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico
F89 Trastornos del desarrollo psicológico sin especificación
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en
la infancia o en la adolescencia
F90 Trastornos hipercinéticos
F91 Trastornos disociales
F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual
en la infancia
F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual
en la infancia y la adolescencia
F95 Trastornos de tics
F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento
de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia
F99 Trastorno mental sin especificación
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F0. Trastornos mentales y orgánicos incluidos los sintomáticos.
Son trastornos causados por lesiones o disfunciones cerebra-
les. Tiene dos grupos: el primero se caracteriza por altera-
ciones cognitivas como en las demencias (enfermedad de
Alzheimer, vasculares, asociadas a otras enfermedades y no
especificadas), síndrome amnésico orgánico y psicosis orgá-
nica no inducida por drogas; el segundo grupo se caracteriza
por alteraciones de la percepción (alucinaciones), pensa-
miento (ideas delirantes), ánimo (depresión, manía), emo-
ción (ansiedad, disociación) y personalidad.
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F1. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al con-
sumo de sustancias psicótropas. Reúne todos los cuadros produ-
cidos por drogas incluida la intoxicación, la dependencia, la
abstinencia, el uso peligroso y distintos cuadros cerebrales
TABLA 2
Trastornos mentales de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades Mentales para Atención Primaria
Demencia
Delirium
Trastornos con consumo de alcohol
Trastornos con consumo de drogas
Trastornos con consumo de tabaco
Trastornos psicóticos crónicos
Trastornos psicóticos agudos
Trastornos bipolares
Depresión
Trastornos fóbicos
Trastornos de pánico
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno de adaptación
Trastorno disociativo (de conversión)
Trastornos somatomorfos
Neurastenia
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos no orgánicos del sueño (insomnio)
Disfunciones sexuales de origen no orgánico (masculinas y femeninas)
Retraso mental
Trastornos hipercinéticos (déficit de atención, hiperactividad)
Trastornos disociales
Enuresis no orgánica
Reacción de duelo
TABLA 3
Eje I del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales:
trastornos clínicos
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos
Trastornos mentales debidos a enfermedad médica, no clasificados en otros
apartados
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueño
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
TABLA 4
Eje II del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales:
trastornos de la personalidad. Retraso mental
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso mental
TABLA 5
Eje IV del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales:
problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseñanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas económicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal
Otros problemas psicosociales o ambientales
TABLA 6
Eje V: escala de evaluación del funcionamiento global (GAF) del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de
sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas
90-81 Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado
e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz,
generalmente satisfecho con su vida, sin más preocupaciones o problemas
que los cotidianos
80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales, sólo existe una ligera alteración de la
actividad social, laboral o escolar
70-61 Algunos síntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o
escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas
60-51 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral
o escolar
50-41 Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o
escolar
40-31 Deterioro en la evaluación de la realidad o en la comunicación, o alteración
importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares,
el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo
30-21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones, o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio, o
incapacidad para funcionar en casi todas las áreas
20-11 Peligro relativo de auto o heterolesión, o abandono ocasional de la higiene
personal mínima, o hay una alteración importante de la comunicación
10-1 Peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo o a los demás, o
incapacidad permanente para mantener la higiene personal mínima, o intento
de suicidio grave con claro riesgo de muerte
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orgánicos (psicosis, síndrome amnésico, trastorno psicótico
residual y de inicio tardío, otros diversos y sin especifica-
ción). La codificación que utiliza este apartado sigue este or-
den: primero la sustancia causante, después el síndrome.
F2. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos psicóti-
cos relacionados. La esquizofrenia se caracteriza por distorsio-
nes del pensamiento y de la percepción, así como afectividad
inapropiada o aplanada. Se considera que el resto de las ca-
tegorías incluidas en este grupo guardan algún tipo de rela-
ción (fenoménica o genética) con la esquizofrenia. Los tras-
tornos psicóticos agudos y transitorios abarcan un conjunto
heterogéneo de psicosis de inicio rápido y evolución corta.
F3. Trastornos del humor (afectivos). La alteración funda-
mental de esta clase es una alteración del estado de ánimo
(depresión o manía, sobre todo) acompañada de cambios de
la vitalidad y del nivel de actividad. Incluye episodios manía-
cos, trastornos bipolares, episodios depresivos, trastorno de-
presivo recurrente, trastorno persistente del humor –disti-
mia, ciclotimia– y trastorno del humor sin especificar.
F4. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos. Es un grupo heterogéneo no bien definido que
se basa en el antiguo concepto de neurosis. Se presume que la
etiología de esta clase es, sobre todo, psicógena y tiene una im-
portante variedad sintomatológica sobre todo en las formas
menos graves, muy frecuentes en Atención Primaria. Incluye
la ansiedad fóbica, el trastorno obsesivo compulsivo, los tras-
tornos de angustia, la reacción al estrés intenso y los trastor-
nos adaptativos, los trastornos disociativos y de conversión,
los trastornos somatomorfos y otras alteraciones neuróticas
(como la neurastenia y el síndrome por despersonalización).
F5. Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fi-
siológicas y a factores somáticos. Incluye los trastornos de la con-
ducta alimentaria, los trastornos del sueño sin causa orgá-
nica, las disfunciones sexuales, las alteraciones mentales
asociadas al puerperio y no clasificadas en otros apartados,
los factores psicológicos que influyen en afecciones físicas y
abuso de sustancias que no producen dependencia (como an-
tidepresivos, analgésicos u hormonas).
F6. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del
adulto. Incluye enfermedades y perfiles de conducta persis-
tentes que reflejan alteraciones en el estilo de vida y en el
modo de relacionarse con uno mismo y con los demás. La
subclase principal es la de los trastornos de la personalidad
(eje II del DSM-IV-TR), que son patrones de conducta per-
sistentes y arraigados que se expresan como respuestas infle-
xibles y desadaptativas a un amplio espectro de situaciones
personales y sociales. Una categoría específica es la de tras-
tornos de la personalidad tras experiencias catastróficas y/o
enfermedades psiquiátricas. Se incluyen en esta clase trastor-
nos sexuales del deseo, la identidad, la preferencia/orienta-
ción y el desarrollo sexual.
F7. Retraso mental. Se refiere al desarrollo intelectual de-
tenido o incompleto que se expresa sobre todo por limita-
5394 Medicine. 2007;9(84):5389-5395
ción en las aptitudes cognitivas, lenguaje, motricidad y habi-
lidades sociales y se manifiesta desde los primeros años de la
vida. Se contemplan retrasos mentales leve, moderado y gra-
ve.
F8. Trastornos del desarrollo psicológico. Incluye trastornos
de inicio en la niñez que cursan con deterioro o retraso de
funciones vinculadas con la maduración del sistema nervioso
central y curso estable sin las recaídas y mejorías que se ob-
servan en otros trastornos mentales. Las funciones más fre-
cuentemente afectadas son el lenguaje, las aptitudes visuo-
espaciales y la coordinación motora. Una subclase incluye los
trastornos específicos del desarrollo que se clasifican según
las funciones afectadas: lenguaje, capacidad escolar, función
motora. Las otras subclases son las alteraciones persistentes
del desarrollo como el autismo, el síndrome de Rett y otros
trastornos desintegradores en la infancia.
F9. Trastornos del comportamiento y de las emociones de co-
mienzo habitual en la infancia y en la adolescencia. Incluye tras-
tornos por déficit de atención e hiperactividad que cursan
con inadaptación social y escolar e incluye también trastor-
nos emocionales, de actividades sociales, tics y otros proble-
mas de comienzo en la niñez o la adolescencia.
Problemas psicosociales
Como se ha expuesto, los ejes IV y V del DSM-IV-TR están
destinados a los problemas psicosociales que conciernen a la
comprensión de un caso psiquiátrico dado. La CIE-10 tiene
otras secciones que se utilizan para referirse a problemas psi-
cosociales y otros que conciernen al caso psiquiátrico: los có-
digos X (capítulo XX) se refieren a causas externas de mor-
talidad y morbilidad del caso. Los códigos Z se refieren a
otros factores que influyen en el estado de salud y en el con-
tacto con los servicios.
Diversos autores han señalado que los sistemas de clasi-
ficación psiquiátrica del futuro2,8,9,11
han de perfeccionarse
especialmente en los puntos que siguen:
1. Clarificar el concepto de salud mental.
2. Reformular los conceptos de validez y fiabilidad.
3. Elaborar las bases etiológicas de los trastornos.
4. Investigar las propuestas dimensionales (sobre todo
en algunos trastornos, como los de la personalidad).
5. Considerar los factores positivos en el mantenimien-
to de la salud mental.
6. Considerar las diferencias culturales y de género.
Bases etiopatogénicas de los trastornos
mentales
La discusión acerca de las causas etiológicas en Psiquiatría es
un tema complejo que implica y afecta a disciplinas y cono-
cimientos tan diferentes como la teoría general de la causali-
dad, las teorías nosológicas y el mercado de los psicofárma-
cos10
. El pensamiento causal vigente en Psiquiatría tiene un
fundamento inductivo y probabilístico que no profundiza en
01 ACT 84 (01-07).qxp 30/7/07 10:52 Página 5394

Medicine. 2007;9(84):5389-5395 5395
TABLA 1
Clasificación Internacional de la
F00-F09 Trastornos mentales orgá
F00 Demencia en la
F01 Demencia vascu
F02 Demencias en e
F03 Demencias sin e
F04 Síndrome amnés
F05 Delirium no indu
F06 Otros trastornos
F07 Trastornos de pe
F09 Trastorno menta
F10-F19 Trastornos mentales y de
F10 De alcohol
F11 De opioides
F12 De cannabinoide
F13 De sedantes e h
TABLA 1
(Continuación)
F60-F69 Trastornos de la persona
F60 Trastornos espe
F61 Trastornos mixto
F62 Transformación
a lesión o enferm
F63 Trastornos de lo
F64 Trastornos de la
F66 Trastornos psico
y la orientación
del adulto
F69 Trastorno de la p
F70-79 Retraso mental
F70 Retraso mental l
F71 Retraso mental m
F72 Retraso mental g
F73 Retraso mental p
F78 Otro retraso men
F79 Retraso mental s
F80-89 Trastornos del desarrollo
F80 Trastornos espe
y del aprendizaje
F81 Trastornos espe
F82 Trastornos espe
F83 Trastornos espe
F84 Trastornos gene
F89 Trastornos del d
F90-98 Trastornos del comportam
adolescencia
F90 Trastornos hiper
F91 Trastornos disoc
F92 Trastornos disoc
en la infancia
F94 Trastornos del c
en la infancia y
F95 Trastornos de tic
de comienzo hab
F99 Trastorno menta
las conexiones directas entre causa y efecto12
. A pesar de los
avances llevados a cabo por la epidemiología clínica, las ideas
psiquiátricas sobre la causalidad tienen siempre un desarro-
llo histórico que hace que los psiquiatras y la Psiquiatría es-
tén siempre implicados en narraciones transitorias.
En los apartados correspondientes de esta monografía se
discutirán las posibles causas y mecanismos fisiopatológicos
de cada uno de los trastornos que se tratan en ella. Las cues-
tiones básicas relacionadas con la causalidad psiquiátrica son:
¿cómo los síntomas derivan de las disfunciones cerebrales?,
¿cuál es el papel de los genes y el ambiente?, ¿cómo pueden
corregirse mediante psicofármacos u otras intervenciones?
La psicopatología humana que resulta de la disfunción ha
tenido siempre un difícil acceso experimental por razones
éticas y porque, salvo excepciones, no puede derivarse direc-
tamente de la investigación animal. No obstante, las innova-
ciones tecnológicas recientes (Neuroimagen, Genética) han
modificado el panorama en los últimos años. Las teorías sim-
ples y genéricas acerca de la etiología de las enfermedades
mentales (por ejemplo, la teoría dopaminérgica de la esqui-
zofrenia, la teoría serotonérgica de la depresión, la teoría no-
radrenérgica de la manía o la teoría colinérgica de la demen-
cia) no se han comprobado en los estudios bioquímicos y
genéticos recientes. La implicación de múltiples genes en la
causa de la mayoría de los trastornos mentales parece un co-
rolario obvio de todo lo anterior. El solapamiento en la pre-
disposición genética de distintas enfermedades sugiere que la
psicopatología se ha de revisar como instrumento para el
diagnóstico de los trastornos mentales. Además, debe con-
templarse el efecto de los factores genéticos desde la pers-
pectiva del ciclo vital y del desarrollo. La expresión de mu-
chos genes responsables del neurodesarrollo se lleva a cabo
durante el período fetal, lo cual sugiere que este período es
probablemente crítico desde el punto de vista de la etiopato-
genia psiquiátrica. El segundo trimestre del embarazo pare-
ce el más importante en este sentido. Por las mismas razones,
la acción ambiental parece también más profunda durante
este período (por malnutrición, estrés o infección).
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
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