Oftalmo

1. ESTRABISMO
Dr. Jesús Hdez-Barahona MD. PhD. ASICS
UGC Oftalmología
Hospital Universitario Valme

2. DEFINICIÓN DE ESTRABISMO
•Es la pérdida del paralelismo de los ojos
•Los ejes visuales no se cruzan sobre el objeto que
miramos
•Se llama también heterotropia
F RN
F’
O
O’’

3. Estrabismo

4. MÚSCULOS EXTRAOCULARES (I)
•Oblicuo Superior o Mayor
Oblicuo Superior
•Recto Superior
Recto Superior
•Recto Lateral o Externo
Recto Lateral
•Recto Medio o Interno
Recto Medio
•Recto Inferior
Recto Inferior
•Oblicuo Inferior o Menor Oblicuo Inferior

5. MÚSCULOS EXTRAOCULARES (II)
•Anillo de Zinn
•Cono muscular:
✔ Nervio óptico
✔ Arteria oftálmica
✔ Vasos y nervios ciliares
✔ Nervios oculomotores
✔ Simpático

6. RL
RM
RS
RI
6,9
6,5
7,7
5,5 RL
RS
RI
ESPIRAL DE TILLAUX
•Los movimientos oculares se consideran siempre a partir de la posición primaria (ppm)
•Movimientos monoculares: DUCCIONES
•Movimientos binoculares:
–Paralelos - VERSIONES
–No paralelos - VERGENCIAS

7. ◼ Posición Primaria de la Mirada – PPM –
Es la posición de la mirada con la cabeza
mirando derecho delante
(Test de Hirshberg reflejo simétrico y central en la pupila)

8. MOVIMIENTOS MONOCULARES
•Centro de Rotación / Ejes de Fick
✔ Transversal (x)
✔ Anteroposterior (y)
✔ Vertical (z)
•Ducciones
✔ Aducción / Abducción
✔ Elevación / Depresión
✔ Intorsión / Extorsión
•Acciones musculares
✔ Primaria / Secundarias
• ADDUCCIÓN
• dirección nasal
• ABDUCCIÓN
• dirección temporal
• ELEVACIÓN
• gira hacia arriba
• DESCENSO
• gira hacia abajo
• INCICLOTORSIÓN
• la córnea gira hacia
nasal
• EXCICLOTORSIÓN
• córnea gira hacia
temporal

9. Posiciones de la mirada
•Posición de diagnostico
•Movimientos Monoculares
• Ducciones

10. Movimientos Oculares
•Los movimientos oculares se consideran siempre a
partir de la posición primaria(ppm)
•Movimientos monoculares: DUCCIONES
•Movimientos binoculares:
–Paralelos - VERSIONES
–No paralelos - VERGENCIAS

11. ACCIONES MUSCULARES
Músculo Acción Primaria Acción Secundaria
Recto Medio Aductor
Recto Lateral Abductor
Recto Superior Elevador Incicloductor Aductor
Recto Inferior Depresor Excicloductor Aductor
Oblicuo Superior Incicloductor Depresor Abductor
Oblicuo Inferior Excicloductor Elevador Abductor

12. RS RS
RS OI OI RS
RM RM RL
RI RI
RI OS OS RI
Posiciones diagnosticas de la mirada

13. Movimientos Binoculares
• Binoculares
– Paralelos - VERSIONES
– No paralelos - VERGENCIAS

14. • Agonista: El que hace la acción en un ojo
• Sinergista: El que le sigue en el otro ojo
• Antagonista: El que se inhibe en el mismo ojo
• Sinergista contralateral o yunta: el que se inhibe en el
otro ojo
Movimientos Binoculares

15. Leyes de la inervación motora
• Sherrington ( Ley de la inervación recíproca)
– Cuando un músculo se contrae su antagonista recibe una cantidad de
estímulos de inhibición igual a la cantidad de estímulos de
contracción que recibe el primero.
• Hering (Ley de la Correspondencia motora)
» En todo movimiento binocular coordinado, el influjo nervioso es
enviado en igual cantidad a los músculos extraoculares de los dos
ojos

16. Músculos sinergistas y antagonistas
contralaterales

17. •Alteración estética
•Alteración funcional:
✔ Ambliopía
✔ Pérdida de visión binocular
•Tortícolis ocular
CONSECUENCIAS DEL ESTRABISMO

18. • Diplopia
• Confusión
F RN
F’
O
O’’
O’
ALTERACIONES EN LA VISIÓN BINOCULAR
- ESTRABISMO

19. TIPOS DE ESTRABISMO (I)
•Según la dirección de la desviación:
✔Horizontales:
▪ Convergentes o endodesviaciones o Endotropia
▪ Divergentes o exodesviaciones o Exotropia
✔Verticales
▪ Hipertropias
▪ Hipotropias
✔Torsionales
▪ Inciclotorsionales
▪ Exciclotorsionales

20. •Según la constancia de la desviación o Angulo de
desviación:
✔ Forias o Heteroforias: estrabismo latente mantenido por la fusión
✔ Tropias o Hetrotropias: es una desviación Constantes o Concomitante
(estrabismo manifiesto): mismo ángulo en todas las posiciones de la
mirada que no se controla por el mecanismo de la fusión
✔ Tropias Intermitentes: el ángulo se modifica en las distintas posiciones de
la mirada
TIPOS DE ESTRABISMO (II)

21. TIPOS DE ESTRABISMO (III)
Según la etiología :
NO PARALITICOS
- Endotropia o Esotropia o Covergente
• congénita o idiopática (60%-65%)
• adquirida > 18 meses-8 años
acomodativa (15-20%)
parcialmente acomodativa
no acomodativa
microtropias
estrabismo cíclico y del adulto
- Exotropia
• Constante
• Intermitente
- Estrabismos verticales Hipertropia y Hipotropia
• Hiperacción de oblicuos
• DVD y DHD
• Síndromes alfabéticos

22. TIPOS DE ESTRABISMO (III)
Según la etiología :
PARALITICOS:
• III par: exotropia y Ptosis
• IV par: hipertropia y tortícolis torsional
• VI par: endotropia y tortícolis horizontal
Síndromes fibróticos o E, Restrictivos (S.
Duane, S. Brown, etc.)
Sensorial: Lesión orgánica

23. PSEUDOESTRABISMOS
•Epicanto
•Amplia distancia interpupilar
•Miopía unilateral y exoftalmos
•Asimetría facial
•Variación del ángulo kappa

24. Pseudoendotropia

25. Causas Pseudoendotropia
• Pliegue epicantal prominente
• Hipertelorismo

26. VALORACIÓN CLÍNICA DE LOS
ESTRABISMOS
•Historia clínica
•Exploración
⚪ Estrabismo: ~ 3-4% niños
⚪ 50% hereditarios
⚪ Incidencia a lo largo de 10 años
• Endotropía: 60.1%
• Exotropía: 32.7%
• Hipertropía: 6.7%

27. HISTORIA CLÍNICA
1. Edad de instauración
2. Historia familiar
3. Variabilidad en el tiempo o según la mirada
4. Intermitente o constante
5. Unilateral o alternante
6. Diplopia
7. Cabeza girada o inclinada

28. EXPLORACIÓN (I)
•Hirschberg:
✔ Observar el reflejo de una linterna proyectada delante de los ojos. Se
valora la desviación del reflejo corneal desde el centro de la pupila. Cada
mm equivale a 7 grados de desviación.

29. •Cover test
✔ Es la prueba más importante para diagnosticar un estrabismo.
✔ Requiere cooperación por parte del paciente.
✔ Se ocluye el ojo fijador y se observa el movimiento que realiza el ojo
descubierto:
▪ Si se mueve de dentro a fuera- convergente
▪ Si se mueve de fuera a dentro- divergente
▪ Si se mueve hacia arriba- hipotropia
▪ Si se mueve hacia abajo- hipertropia
▪ Si no se mueve, o no hay estrabismo manifiesto o ambliopía grave
✔ Se repite la prueba en el otro ojo.
EXPLORACIÓN (II)

30. •Cover test
EXPLORACIÓN (II)

31. •Cover alterno
✔ Detecta la existencia de una desviación latente (foria).
✔ Se cubren alternativamente los dos ojos durante dos segundos y se
observa si existe movimiento al tomar la fijación en el ojo que se
desocluye.
EXPLORACIÓN (III)

32. •Prueba de Krimsky
✔ Consiste en centrar el reflejo pupilar en ambos ojos mediante la
anteposición de prismas de potencia creciente.
EXPLORACIÓN (IV)

33. •Valoración de la existencia de visión binocular (percepción
simultánea, fusión y estereopsis)
✔ Titmus
✔ TNO
✔ Luces de Worth, etc.
EXPLORACIÓN (V)

34. •Determinar la graduación del paciente con instilación de
colirio ciclopléjico (atropina o ciclopentolato).
EXPLORACIÓN (VI)

35. ESTRABISMOS CONVERGENTES
•Endotropia congénita: endotropía de ángulo moderado a severo,
tortícolis (horizontal y torsional) y nistagmo en resorte con dificultad o
limitación de la abducción.
•Endotropia acomodativa: el ángulo de desviación está total o
parcialmente relacionado con la activación del reflejo de acomodación.
Las tres formas principales son la refractiva (el ángulo desaparece o
disminuye con la prescripción de gafas de hipermetropía), la no
refractiva y la mixta. El tratamiento de los estrabismos acomodativos
puros es la prescripción de gafas, nunca la cirugía.
•Endotropia no acomodativa: el ángulo de desviación no se
modifica por la acomodación ni por la refracción.

36. ESTRABISMOS CONVERGENTES

37. ESTRABISMOS CONVERGENTES

38. ESTRABISMOS DIVERGENTES
•Intermitente (foria-tropia)
✔ El tratamiento está dirigido a mantener o desarrollar la visión binocular.
✔ Cirugía tardía.
✔ Ambliopía leve o sin ambliopía.
•Constante:
✔ Congénito
✔ Descompensación de un EDI
✔ Privación sensorial
✔ Consecutivo

39. ESTRABISMOS DIVERGENTES

40. ESTRABISMOS DIVERGENTES

41. Estrabismos Restrictivos
SÍNDROME DE DUANE
•Síndrome de retracción que asocia limitación de la
abducción (tipo 1, más fecuente), aducción o ambas y
estrechamiento de la hendidura palpebral en la
aducción.
•Suele asociar tortícolis compensador.
•La cirugía sólo en casos de tortícolis marcada o
alteraciones verticales asociadas.

42. SÍNDROME DE DUANE

43. Sindromes restrictivos
SÍNDROME DE BROWN
•Limitación de la elevación del ojo en aducción con
elevación normal en abducción.
•La causa se encuentra
en una restricción al
paso por la tróclea del
tendón del oblicuo
superior.
•Tortícolis con cabeza
inclinada hacia el lado
afectado.

44. ESTRABISMOS PARALÍTICOS
•Son estrabismos no concomitantes.
•La diplopía es el síntoma fundamental (se estimulan
dos punto retinianos no correspondientes). Tortícolis
compensador.
•Existe una limitación del movimiento en el territorio
del músculo afectado.
•Tipos:
✔ Parálisis del nervio oculomotor (III par craneal)
✔ Parálisis del nervio patético (IV par)
✔ Parálisis del nervio oculomotor externo (VI par craneal)

45. PARÁLISIS DEL CUARTO PAR
Prueba de Bielchosky

46. PARÁLISIS DEL TERCER PAR
•Ptosis + déficit de aducción, elevación y depresión en
grado variable.
•Etiología isquémica de pequeños vasos (diabetes,
HTA)- más frecuente.
•Puede ser:
✔ Incompleta: sólo se afectan ramas motoras
✔ Completa: además afecta pupilas y acomodación.
•Parálisis aguda, aislada y dolorosa con afectación
pupilar- aneurisma de la comunicante posterior.
Urgencia médica
•Otras: tumores intracraneales, procesos
inflamatorios…

47. PARÁLISIS DEL TERCER PAR

48. •La más frecuente.
•Dada su longitud se puede afectar por multitud de
procesos (vasculares, virales (niños), hipertensión
intracraneal, traumatismos...)
•Tortícolis con rostro hacia el lado afectado.
PARÁLISIS DEL SEXTO PAR

49. TRATAMIENTO – OBJETIVOS
•Impedir la ambliopía.
•Tratar de desarrollar la visión binocular.
•Evitar la diplopía en los estrabismos descompensados del
adulto y en los paralíticos.
•Corregir el tortícolis.
•Lograr una buena apariencia cosmética.

50. •Realizar una buena refracción.
•Oclusiones y penalizaciones.
•Prismas.
•Cirugía sobre los músculos extraoculares.
•Toxina botulínica.
TRATAMIENTO – TÉCNICAS