infecciones respiratorias agudas

1. INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS
Javier Muñoz Gutiérrez
Carmen Rodríguez Fernández
Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

2. INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS
• Faringitis aguda
• Otitis media aguda
• Otitis externa
• Sinusitis aguda
• Bronquitis aguda
• Agudización EPOC
• Neumonía adquirida
en la comunidad

3. http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/

4. INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS
Carmen Rodríguez Fernández
Médico de Familia. CS San Cristóbal
Grupo de enfermedades infecciosas
SoMaMFYC

5. FARINGITIS AGUDA

6. CASO CLÍNICO
VARÓN DE 28 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE

7. CASO CLÍNICO
Desde hace 2 días
No síntomas catarrales
Adenopatias
laterocervicales
bilaterales
Otros síntomas: no

8. FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios
clínicos
Pruebas de
diagnóstico
rápido
Cultivo

9. FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR
0
Edad (McISAAC)
3-14 años
15-44 años
45 años o más
4
RESULTADO
Criterios Centor Puntos
Temperatura > 38º 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 1
Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

10. FARINGITIS
Recomendación de las guías
Puntuación
total
Riesgo de
infección
estreptocócica
Estrategia sugerida
0
0
0
0
1
1
1
1
1 – 2,5%
5 – 10%
No test adicional ni ATB
2
2
2
2
3
3
3
3
11 – 17%
28 – 35%
Cultivo o test antigénico y ATB si
positividad
≥4
4
4
4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico
Recomendación:
Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4
criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar
cultivo, ni el test antigénico rápido

11. Etiología Observaciones
Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%)
Coronavirus (5%)
Adenovirus (5%)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)
Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)
Virus Cosackie A (< 1%)
Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)
VIH
Streptococcus grupoC y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemolítico del grupo
A ó pyogenes (5.10%)
< 3 años: raro
3-5 años: poco frecuente
5-15: alta incidencia (30-55%)
20% de niños de 5-10 años son portadores sanos
Adultos: 5-23% de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenes
Anaerobios < 1%
Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias
FARINGITIS AGUDA

12. FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios
clínicos
Pruebas de
diagnóstico
rápido
Cultivo

13. FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.
Cultivo: para estreptococo S y E > 90%.
Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el
diagnóstico etiológico ( AII)
Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell,
serologías
PCR capilar baja sensibilidad

14. Clínica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibiótico
Brote
comunitario
por SBHGB
NO SI
NO
Descartar
Mononucleosis
ID ó
antecedentes
de FR
SI
NO
Criterios de
CENTOR
¿Mejoría en
48 h?
<2 ≥2 y <4
Tratamiento
Sintomático
NO
¿Mejoría en
48 h?
Pba. Antigénica
rápida/cultivo
+
_
≥4

15. CASO CLÍNICO
VARÓN DE 18 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE

16. CASO CLÍNICO
Desde hace 3 días
Algo de tos
Adenopatias
laterocervicales
bilaterales
Otros síntomas:
¿diarrea?

17. FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE
CENTOR
0
Edad (McISAAC)
3-14 años
15-44 años
45 años o más
2 ó 3
RESULTADO
Criterios Centor Puntos
Temperatura > 38º 1
Exudado amigdalar 1?
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

18. Faringoamigdalitis.
Recomendación de las guías
Puntuación
total
Riesgo de
infección
estreptocócica
Estrategia sugerida
0
0
0
0
1
1
1
1
1 – 2,5%
5 – 10%
No test adicional ni ATB
2
2
2
2
3
3
3
3
11 – 17%
28 – 35%
Cultivo o test antigénico y ATB si
positividad
≥4
4
4
4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico
Recomendación:
Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4
criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar
cultivo, ni el test antigénico rápido

19. FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios
clínicos
2 ó 3
P. de
diagnóstico
rápido
Negativa
Cultivo

20. FARINGITIS: TRATAMIENTO
Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de
enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-4/1000 en
países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico es menor , en los
países en desarrollo el NNT a tratar será mas bajo con lo que el tratamiento
con antibiótico se justifica
Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección.
Reducción
complicaciones
no supurativas
Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de
complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT
(número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200.
Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48)
Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15)
Reducción
complicaciones
supurativas
Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al
tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis y fiebre habían
desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer día y el 82% de los
pacientes estuvieron libres de síntomas a la semana, evolución similar a los
tratados
Alivio sintomático
En el 97% a las 24 horas
Evitan la propagación de la
enfermedad.
EVIDENCIA
EVIDENCIA
EVIDENCIA
EVIDENCIA
Antibi
Antibi
Antibi
Antibióticos en faringitis
ticos en faringitis
ticos en faringitis
ticos en faringitis
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007

21. SENSIBILIDAD de estreptococo B hemolítico grupo A
Antibiótico %S
Penicilina G 100
Eritromicina 76,5 ( 80,6)
Azitromicina 76,5 ( 81,1)
Midecamicina 99,0
Clindamicina 99,2
Alós et al. JAC 2000; 45: 605-9; Pérez Trallero et al Antimicrob.Agents Chemother, 2010

22. FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d
Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U
Amoxicilina 500/8h 10d
DE
ELECCIÓN
Cefuroxima 250/12 h 10d
ALTERNATIVAS
Clindamicina 150-300/ 8 h 10d
Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d
OTRAS
Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d
Josamicina 500-1 g /12 h 10d
ALERGIA A
PENICILINA
FARINGITIS: Corticoides

23. Faringoamigdalitis
Faringoamigdalitis
Faringoamigdalitis
Faringoamigdalitis
Elecci
Elecci
Elecci
Elección de antibi
n de antibi
n de antibi
n de antibiótico y posolog
tico y posolog
tico y posolog
tico y posología
a
a
a
Antibiótico Dosis Duración Evidencia
Episodios recurrentes (> 5 episodios al año)
Clindamicina 300 mg/12 h 10 días B-III
Amoxicilina-Ac. clavulánico 500 mg/8 h 10 días B-III
Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única B-II
Penicilina G benzatina ó
Amoxicilina + rifampicina
1,2 millones/20 mg/kg/día 10 + 4 días B-II
Cefpodoxima p. 100 mg/12 h 10 días B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única A-I
Amigdalectomía
•Adultos desaconsejada
•Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos
•Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente
•Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes
•Efecto modesto (Cochrane 2001, BMJ Clinical Evidence 2003)

24. Faringitis aguda
Conceptos clave
Conceptos clave
1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica
2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo
pyogenes
3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden
ayudar para la orientación de las faringitis
4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas
sigue siendo las penicilinas
5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos
es alta ( 16-19%)
6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el
incumplimiento terapeútico

25. OTITIS MEDIA

26. CASO CLÍNICO
MUJER DE 35 AÑOS QUE
ACUDE POR OTALGIA
INTENSA EN OÍDO
DERECHO Y SENSACIÓN
DE TAPONAMIENTO

27. CASO CLÍNICO
A.P. Otitis en la infancia
SÍNTOMAS :
Otalgia (no la deja dormir)
No rinorrea
No congestión nasal
Febrícula
No oye bien

28. CASO CLÍNICO
OTITIS
OTITIS
OTITIS
OTITIS
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA

29. Diagnóstico clínico de OMA
Presencia de 3 criterios:
A. Inicio rápido
B. Signos de un derrame del oído medio
A. Deformidad de membrana timpánica
B. Limitación o nula movilidad de membrana timpánica
C. Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica
D. Otorrea
C. Signos y síntomas de inflamación del oído medio.
A. Eritema de la membrana timpánica
B. Otalgia (molestia claramente relacionada con el oído
que se traduce en la interferencia con las actividades
normales o le impide dormir)

30. OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
Spectracef 200/12 h 7 d
Synalotic 3g/12 h 7 días
Enantyum
Enantyum 25 /8h si dolor
25 /8h si dolor
No mojar los o
No mojar los oí
ídos
dos

31. Otitis media aguda.
¿Son necesarios antibióticos?
Antibióticos en
OMA
Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005)
Control del dolor
Control del dolor
Control del dolor
Control del dolor • Muestra: 2.287 niños con OMA
• A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no
tenían dolor, con o sin ATB
• Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma
espontánea (Grado de recomendación A)
• Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones
Complicaciones
Complicaciones
Complicaciones • No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición
de la OMA
• No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias. La aparición de complicaciones graves en los
países desarrollados actualmente es muy rara e impredecible
incluso con tratamiento antibiótico inicial
•No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo
plazo en niños
Efectos adversos
Efectos adversos
Efectos adversos
Efectos adversos • Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005

32. OTITIS: TRATAMIENTO
1,2
4
94,8
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina-
-
-
-Clavul
Clavul
Clavul
Clavul
0,5
1,9
97,6
Levofloxacino
Levofloxacino
Levofloxacino
Levofloxacino
2,2
NA
NA
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
20,8
1,6
77,6
Azitromicina
Azitromicina
Azitromicina
Azitromicina
21,1
0
78,9
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina
19
2
79,1
Cefaclor
Cefaclor
Cefaclor
Cefaclor
1,3
4,3
94,5
Cefuroxima
Cefuroxima
Cefuroxima
Cefuroxima Axetilo
Axetilo
Axetilo
Axetilo
4,4
3,4
92,2
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina (altas dosis)
(altas dosis)
(altas dosis)
(altas dosis)
0,9
22
77,1
Penicillina
Penicillina
Penicillina
Penicillina G
G
G
G
R
I
S
Aislamientos (%)
Aislamientos (%)
Aislamientos (%)
Aislamientos (%)
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Pérez-Trallero E. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2010, p. 2953–2959

33. OTITIS: TRATAMIENTO
0,1
0
99,9
Cefotaxima
Cefotaxima
Cefotaxima
Cefotaxima
0,1
0
99,9
Levofloxacino
Levofloxacino
Levofloxacino
Levofloxacino
0,2
0
99,8
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
0
0
100
Azitromicina
Azitromicina
Azitromicina
Azitromicina
0,7
0
99,3
Claritromicina
Claritromicina
Claritromicina
Claritromicina
0
2,2
97,8
Cefaclor
Cefaclor
Cefaclor
Cefaclor
0,1
0,6
99,3
Cefuroxima
Cefuroxima
Cefuroxima
Cefuroxima Axetilo
Axetilo
Axetilo
Axetilo
0,3
0
99,7
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina-
-
-
-Clavul
Clavul
Clavul
Clavul
13,3
2,9
83,9
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
R
I
S
Aislamientos (%)
Aislamientos (%)
Aislamientos (%)
Aislamientos (%)
H
H
H
H influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
Pérez-Trallero E. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2010, p. 2953–2959

34. Edad > 65 años
Alcoholismo
Tratamiento reciente con betalactámicos (3 meses)
Inmunodeprimidos
Presencia de patologías asociadas (EPOC, ICC)
Tratamiento esteroideo 3 meses antes
Exposición a niños < 5a procedentes de guarderías
Institucionalizado / asistencia a centro de día
Hospitalización reciente
OTITIS: TRATAMIENTO
Factores de riesgo para neumococo

35. Factores de riesgo de resistencias:
exposición antibióticos 3 meses antes,
niños que acuden a guardería O recurrencia
anterior hace < 6 semanas
OMA
¿Síntomas de gravedad
y/o patología grave de
base?
Ttº sintomático
(AINEs/Analgésicos)
¿Alergia a
Betalactámicos?
No Si
¿Alergia a
Betalactámicos?
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estándar
500 mg VO, 3
dosis
5-7 días
Alergia a Betalactámicos:
Azitromicina 500 mg/d 3 días
Claritromicina 250 mg/12 h 7 d
Amoxicilina
dosis altas
1g/8h VO 10
días
Fallo del Tto: no
mejora en 48-72 h ó
deterioro en cualquier
momento
Amoxicilina/clavulánico
dosis altas
875 /125 mg/8 h,10 días
Continuar la pauta
Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactámicos
No
Si
Si
No

36. Criterios para iniciar antibioterapia
vs Observación en OMA
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto
<6 meses Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico
6 m–2 años Tratamiento antibiótico Enfermedad severa:
tratamiento antibiótico
No severa: observación
≥2 años Enfermedad severa: tratamiento
antibiótico
No severa: observación
observación
Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas.
Aguda de la enfermedad es moderada o grave, otalgia o.
Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºC
Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos
de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído
medio.

37. Tratamiento OMA. Criterios de
indicación de antibióticos
Criterios favorables al uso de ATB
Afectación bilateral
Vómitos
Fiebre
Comorbilidad importante
Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC)
Niños > 2 años
Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de
analgésicos
Antibioterapia si los síntomas continúan al cabo de 48-72 horas
(uso diferido)
Adultos:
Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo
Ausencia de ensayos con uso diferido
Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579
Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.
PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)

38. CASO CLÍNICO
LA PACIENTE MEJORA
PERO SIGUE OYENDO
MENOS

39. CASO CLÍNICO
OTITIS
OTITIS
OTITIS
OTITIS
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
SEROSA
SEROSA
SEROSA
SEROSA

40. CASO CLÍNICO
TRATAMIENTO O.M. SEROSA
Mometasona
Mometasona
Mometasona
Mometasona t
t
t
tópica nasal 1/12h 20d
pica nasal 1/12h 20d
pica nasal 1/12h 20d
pica nasal 1/12h 20d
Ibuprofeno
Ibuprofeno
Ibuprofeno
Ibuprofeno 600
600
600
600 mg
mg
mg
mg /8h 1 semana
/8h 1 semana
/8h 1 semana
/8h 1 semana
Synalar
Synalar
Synalar
Synalar otico
otico
otico
otico 3g/8h 5 d
3g/8h 5 d
3g/8h 5 d
3g/8h 5 días
as
as
as

41. OTITIS
Conceptos clave
Conceptos clave
En otitis leves se iniciará tratamiento
sintomático y se valorará a las 48-72h
El antibiótico de elección para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)

42. OTITIS EXTERNA

43. CASO CLÍNICO
MUJER DE 40 AÑOS QUE
CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS

44. CASO CLÍNICO
A.P. Diabética. Fibromialgia
OTROS SÍNTOMAS :
Ninguno, quizás un poco de dolor
EXPLORACIÓN:
Signo del trago positivo

45. CASO CLÍNICO
OTITIS
OTITIS
OTITIS
OTITIS
EXTERNA
EXTERNA
EXTERNA
EXTERNA
DIFUSA
DIFUSA
DIFUSA
DIFUSA

46. OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO
Aspiración y
limpieza
Acidificación
Si cuadro leve
y
Como prevención
Antisépticos
(C)
Amoxicilina clavulánico
500-875/8h 10d
Ciprofloxacino
500-750/12h 10d
Aminogluc+polimixina B
Ciprofloxacino
7-10g/8h 7-10d
OEDA
OEDA
OEDA
OEDA
Itraconazol
(100-200 mg/d)
(casos refractarios)
Clotrimazol 1%
Nistatina
Ciclopirox
OTOMIC
OTOMIC
OTOMIC
OTOMICÓSIS
SIS
SIS
SIS
Antibióticos via
IV.
HOSPITAL
Cloxacilina
500/8h
7-10d
Antibióticos
orales
Antibióticos
tópicos +
corticoides
OE MALIGNA
OE MALIGNA
OE MALIGNA
OE MALIGNA
OELA
OELA
OELA
OELA
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona)
Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona)
¿EXUDADO ÓTICO?

47. CASO CLÍNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO

48. CASO
CLÍNICO
OTOMICOSIS
OTOMICOSIS
OTOMICOSIS
OTOMICOSIS

49. OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO
Aspiración y
limpieza
Acidificación
Si cuadro leve
y
Como prevención
Antisépticos
(C)
Amoxicilina clavulánico
500-875/8h 10d
Ciprofloxacino
500-750/12h 10d
Aminogluc+polimixina B
Ciprofloxacino
7-10g/8h 7-10d
OEDA
OEDA
OEDA
OEDA
Itraconazol
(100-200 mg/d)
(casos refractarios)
Clotrimazol 1%
Nistatina
Ciclopirox
OTOMIC
OTOMIC
OTOMIC
OTOMICÓSIS
SIS
SIS
SIS
Antibióticos via
IV.
HOSPITAL
Cloxacilina
500/8h
7-10d
Antibióticos
orales
Antibióticos
tópicos +
corticoides
OE MALIGNA
OE MALIGNA
OE MALIGNA
OE MALIGNA
OELA
OELA
OELA
OELA
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona)
Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona)
¿EXUDADO ÓTICO?

50. OTITIS EXTERNA: FACTORES
PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificación del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresión (otomicosis)
Prótesis auditiva

51. El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido
a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infección micótica , se puede
tomar muestra para confirmación
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los síntomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
Conceptos clave

52. SINUSITIS AGUDA

53. CASO CLÍNICO
VARON DE 35 AÑOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIÓN
NASAL, PARECE QUE HA
EMPEORADO

54. CASO CLÍNICO
A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/día
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de pólipo nasal hace 2 a.
SÍNTOMAS :
Hace una semana rinorrea
estornudos, febrícula. Ahora
mucosidad mas verdosa, cefalea, tos
y dolor facial

55. CASO CLÍNICO
EXPLORACIÓN
Mucosa nasal hiperémica
Otoscopia normal
Secreción purulenta en cavum
Dolor a la presión maxilar derecho

56. CASO CLÍNICO
¿CATARRO COM
CATARRO COM
CATARRO COM
CATARRO COMÚN
N
N
N
O
O
O
O
SINUSITIS...?
SINUSITIS...?
SINUSITIS...?
SINUSITIS...?

57. Diagnóstico de sinusitis más probable:
2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores
PRODYGY, 2006
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MAYORES
Dolor facial
Dolor facial
Dolor facial
Dolor facial
Congesti
Congesti
Congesti
Congestión facial
n facial
n facial
n facial
Obstrucci
Obstrucci
Obstrucci
Obstrucción nasal
n nasal
n nasal
n nasal
Secreci
Secreci
Secreci
Secreción nasal purulenta
n nasal purulenta
n nasal purulenta
n nasal purulenta
Hiposmia
Hiposmia
Hiposmia
Hiposmia. Anosmia
. Anosmia
. Anosmia
. Anosmia
Fiebre
Fiebre
Fiebre
Fiebre
CRITERIOS MENORES
CRITERIOS MENORES
CRITERIOS MENORES
CRITERIOS MENORES
Cefalea
Cefalea
Cefalea
Cefalea
Halitosis
Halitosis
Halitosis
Halitosis
Dolor dental
Dolor dental
Dolor dental
Dolor dental
Tos
Tos
Tos
Tos
Cansancio
Cansancio
Cansancio
Cansancio
Otalgia
Otalgia
Otalgia
Otalgia
DIAGNOSTICO SINUSITIS

58. 60
66
35
75
89
S%
49
59
56
Dolor dental maxilar
43
61
77
81
VPP
35
55
75
88
VPN
77
Dolor facial y al
agacharse
78
Rinorrea purulenta
79
IRA previo
22
Obstrucción nasal
Síntomas/signos E%
Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS

59. S
S
S
Síntomas de más
de 7 días
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOSTICO SINUSITIS

60. SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

61. SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudio
Estudio
Estudio
Estudio Sensibilidad
Sensibilidad
Sensibilidad
Sensibilidad Especificidad
Especificidad
Especificidad
Especificidad
Radiografía simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Punción
(estándar de oro)
alta alta
Evaluación clínica alta moderada
Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?
J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.

62. SINUSITIS: PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción
y aspiración del seno)
Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).
Estudios inmunológicos (s. Crónica)
PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

63. CASO CLÍNICO
¿CATARRO COM
CATARRO COM
CATARRO COM
CATARRO COMÚN
N
N
N
O
O
O
O
SINUSITIS
SINUSITIS
SINUSITIS
SINUSITIS...?
...?
...?
...?

64. SINUSITIS: ETIOLOGIA
35
26
3
2
15
0,5
neumococo
H.influenzae
Pyogenes
Moraxella
virus
Aureus y
hongos

65. SINUSITIS: TRATAMIENTO
o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas
duran menos de 7-10 días (AI)
o No hay ningún síntoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute
rhinosinusitis. A meta-analysis. Jim Young,An de Sutter
et al.Lancet 2008; 371:908-14
o Si los síntomas son más severos o la duración era
mayor tardan más en curar independientemente del
tratamiento ( antibiótico o placebo)

66. SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Lavados nasales con suero fisiológico
Antihistamínicos : No eficaces en aguda
Analgésicos
Vapores
Descongestivos nasales

67. SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides: Efecto moderado en la resolución o
mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan más ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis
aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2
Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis
crónica

68. Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas:
1. Rinorrea purulenta
2. Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3. Dolor a palpación unilateral de seno maxilar
4. Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días)
Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó
Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ª línea ó
Tratamiento sintomático
(corticoides )
Antibioterapia 2ª línea
Derivación hospital
¿Mejoría a
las 72 horas?
Enfermedad grave-severa
(individualizar, al menos uno de
estos síntomas):
1. Tª > 39º ó fiebre persistente
2. Edema periorbitario
3. Dolor facial o dental severo
4. Alteración del estado mental
5. Hiperestesia infraorbitaria
6. Diplopia
Cambiar antibioterapia
¿Tto exitoso?
Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales
• Prolongar antibioterapia 10-14 días
• Considerar pruebas de imagen
• Investigar factores de riesgo
¿Tto exitoso?
Sinusitis subaguda y/o recurrente:
• Individualizar tratamiento
• Considera estudio de imágen
• Considerar infecciones oportunistas (IDP,estrutural)
• Valorar derivación ORL/Alergia
Seguimiento según necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI

69. SINUSITIS:
TRATAMIENTO
Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10d
Clindamicina 450-600 /d 10d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI)
Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h ó
Cefuroxima 250/12h
SINUSITIS
LEVE (valorar
corticoides)
Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mg/d 10d
Moxifloxacino 400mg/d 7d
SINUSITIS
MODERADA
Eritromicina 500/6-8 h 10d
Claritromicina 250/12 h 10d
Azitromicina 500 /d 3d
ALERGIA A
PENICILINA

70. Sinusitis. Criterios de
derivación.
Remitir al hospital si:
Fiebre alta o estado tóxico
Sospecha de infección en órbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresión.
Fallo en el tratamiento de rinosinusitis
recurrente o crónica

71. Sinusitis. Complicaciones
Senos más frecuentes: frontales y etmoidales
Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales
Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
Abceso subperióstico
Abceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso.
Craneales (secundarias a sinusitis frontal):
Endocraneales.
Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)
Meningitis
Empiema subdural
Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

72. INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS
PREGUNTAS
TEST

73. INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS
Ante un paciente joven que presenta un cuadro agudo
de fiebre, odinofagia intensa y exudado amigdalar
bilateral en la exploración física, la actitud a seguir
sería:
a) Iniciar tratamiento antibiótico con macrólidos
b) Solicitar ASLO y cultivo faríngeo
c) Completar la evaluación clínica, interrogando sobre la
presencia de otros síntomas respiratorios y completando
la exploración física
d) Recomendar tratamiento con analgésicos
e) Realizar test rápido para estreptococo en faringe

74. INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS
1.- Ante un paciente joven que presenta un cuadro
agudo de fiebre, odinofagia intensa y exudado
amigdalar bilateral en la exploración física, la actitud
a seguir sería:
a) Iniciar tratamiento antibiótico con macrólidos
b) Solicitar ASLO y cultivo faríngeo
c) Completar la evaluación clínica, interrogando sobre la
presencia de otros síntomas respiratorios y completando
la exploración física
d) Recomendar tratamiento con analgésicos
e) Realizar test rápido para estreptococo en faringe

75. Varón de 35 años que consulta porque desde hace una semana
tiene rinorrea y obstrucción nasal, que ha empeorado en los
últimos días. Está en tratamiento con paracetamol. En la
exploración física presenta rinorrea espesa con exudado
verdoso en orofaringe. En relación con este caso, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones considera correcta?
a) Es necesario realizar una radiología de senos paranasales para
confirmar el diagnóstico de sinusitis
b) Los datos clínicos disponibles permiten diagnosticar una
sinusitis con alta probabilidad
c) Es recomendable iniciar tratamiento con antihistamínicos
d) Los datos clínicos permiten distinguir entre etiología vírica o
bacteriana
e) El tratamiento antimicrobiano de elección es la telitromicina

76. Varón de 35 años que consulta porque desde hace una semana
tiene rinorrea y obstrucción nasal, que ha empeorado en los
últimos días. Está en tratamiento con paracetamol. En la
exploración física presenta rinorrea espesa con exudado
verdoso en orofaringe. En relación con este caso, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones considera correcta?
a) Es necesario realizar una radiología de senos paranasales para
confirmar el diagnóstico de sinusitis
b) Los datos clínicos disponibles permiten diagnosticar una
sinusitis con alta probabilidad
c) Es recomendable iniciar tratamiento con antihistamínicos
d) Los datos clínicos permiten distinguir entre etiología vírica o
bacteriana
e) El tratamiento antimicrobiano de elección es la telitromicina

77. En relación con el tratamiento antimicrobiano de la
sinusitis aguda, señale la respuesta correcta:
a) El uso de antibióticos en las semanas previas al episodio
actual determina la elección del antimicrobiano
b) Las fluorquinolonas son el antibiótico de elección
c) El tratamiento debe prolongarse al menos 3 semanas
d) Los macrólidos deben utilizarse cuando se produce una
mala respuesta a betalactámicos
e) El antibiótico de elección debe cubrir siempre gérmenes
atípicos, como Mycoplasma o Chlamydia

78. En relación con el tratamiento antimicrobiano de la
sinusitis aguda, señale la respuesta correcta:
a) El uso de antibióticos en las semanas previas al episodio
actual determina la elección del antimicrobiano
b) Las fluorquinolonas son el antibiótico de elección
c) El tratamiento debe prolongarse al menos 3 semanas
d) Los macrólidos deben utilizarse cuando se produce una
mala respuesta a betalactámicos
e) El antibiótico de elección debe cubrir siempre gérmenes
atípicos, como Mycoplasma o Chlamydia

79. Ante un paciente con sospecha de neumonía la
decisión de derivación hospitalaria depende
de:
a) Criterios de severidad de la NAC
b) Valoración del riesgo de mortalidad: PSI/PORT
ó CURB-65
c) Si existe problema social o psiquiátrico grave
d) Patología previa
e) Todas son ciertas

80. Ante un paciente con sospecha de neumonía la
decisión de derivación hospitalaria depende
de:
a) Criterios de severidad de la NAC
b) Valoración del riesgo de mortalidad: PSI/PORT
ó CURB-65
c) Si existe problema social o psiquiátrico grave
d) Patología previa
e) Todas son ciertas

81. Cuando deberemos sospechar neumococo
resistente en una infección respiratoria:
a) Edad > 65 años
b) Alcoholismo
c) Tratamiento con betalactámicos en los 3 meses
previos
d) Exposición a niños en guarderías
e) Todas

82. Cuando deberemos sospechar neumococo
resistente en una infección respiratoria:
a) Edad > 65 años
b) Alcoholismo
c) Tratamiento con betalactámicos en los 3 meses
previos
d) Exposición a niños en guarderías
e) Todas

83. INFECCIONES
INFECCIONES
INFECCIONES
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
RESPIRATORIAS
RESPIRATORIAS
RESPIRATORIAS
BAJAS
BAJAS
BAJAS
BAJAS
Javier Mu
Javier Muñ
ñoz Guti
oz Gutié
érrez
rrez
CS Buenos Aires. DA Sureste
CS Buenos Aires. DA Sureste-
-Madrid
Madrid
Grupo de Enfermedades Infecciosas
Grupo de Enfermedades Infecciosas
Madrid, 2012
Madrid, 2012

84. Infecciones respiratoria bajas
Importancia
Importancia
Morbilidad
Morbilidad
Morbilidad
Morbilidad
Morbilidad
Morbilidad
Morbilidad
Morbilidad
NAC:
22-40% de los casos de NAC requiere hospitalización (146/105)
3-8 % de los casos ingresan en UCI (1 de cada 10 ingresos)
16% hospitalizaciones por causa infecciosa (8% del total de ingresos)
EPOC:
2 % de las urgencias hospitalarias, (13,7% de las infecciones)
10-40% de los episodios serán hospitalizados
Mortalidad:
Mortalidad:
Mortalidad:
Mortalidad:
Mortalidad:
Mortalidad:
Mortalidad:
Mortalidad:
NAC: 15-40% de ingresados fallecen (21 y el 58% en UCI)
EPOC: principal causa de muerte en EPOC
Repercusi
Repercusi
Repercusi
Repercusi
Repercusi
Repercusi
Repercusi
Repercusió
ón socioecon
n socioecon
n socioecon
n socioecon
n socioecon
n socioecon
n socioecon
n socioeconó
ómica
mica
mica
mica
mica
mica
mica
mica: coste elevado
coste elevado
EPOC: 225-275 millones de € anuales 51% antibióticos
NAC: 150 Millones de € anuales 21% antibióticos
19-31% NAC precisan 6-8 semanas de IT

85. Infecciones respiratorias bajas
Repercusi
Repercusió
ón cl
n clí
ínica y socioecon
nica y socioeconó
ómica
mica
Frecuente uso de antibioterapia inapropiada o
innecesaria:
Fracasos terapéuticos
Aumento del nº y duración de las hospitalizaciones
Aumento de las resistencias a antibióticos
Aumento del coste
Decisión de hospitalización inadecuada:
15-35% de las NAC ingresadas pueden tratarse en AP
Aumento del coste
Selección de cepas resistentes

86. Prescripción de antibioterapia
antibioterapia
antibioterapia
antibioterapia en m
en m
en m
en más del 90% de los casos
s del 90% de los casos
s del 90% de los casos
s del 90% de los casos de
reagudización en EPOC
Fracaso terap
Fracaso terap
Fracaso terap
Fracaso terapéutico
utico
utico
utico Mayor coste en las IRB
NAC:
Los costes se multiplican por 20
se multiplican por 20
se multiplican por 20
se multiplican por 20 con la hospitalización
Coste medio de directo de la NAC ingresada
NAC ingresada: 1553 €
Coste medio en la NAC no ingresada
NAC no ingresada: 196 €
Hospitalización: 15.7% son inapropiadas, 3,5 días exceso
La reducción de la hospitalización inadecuada disminuye costes en
17.4%.
Bartolomé M, Eur Respir J. 2004;23:610-6
El cumplimiento de las recomendaciones científicas reduce
costes, tiempo de hospitalización, mortalidad y probablemente
el nivel de resistencias
Infecciones respiratoria bajas
Repercusi
Repercusió
ón cl
n clí
ínica y socioecon
nica y socioeconó
ómica:
mica:
Chest. 2006;130:794-799, Dean NC, Am J Med 2001;110:451-7.

87. Infecciones respiratorias bajas
Principales gu
Principales guí
ías cl
as clí
ínicas de NAC
nicas de NAC
Gu
Guí
ías NAC:
as NAC:
Infectious Diseases Society of America (IDSA 2007)
British Thoracic Society (BTS 2001, actualizada 2009)
European Respiratory Society (2005)
Canadian Community-Acquired Pneumonia Working
Group (CCAPWG 2000)
SEPAR (2010), Neumomadrid/SMMC (2010)
SEPAR, SEQ, SEMI, SEMES (2003)
Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT 2004)

88. Infecciones respiratorias bajas
Gu
Guí
ías exacerbaci
as exacerbació
ón infecciosa en la EPOC
n infecciosa en la EPOC
SEPAR, SEQ, SEMERGEN, SEMG SEMES
SEPAR, SEQ, SEMERGEN, SEMG SEMES:
:
:
:
2º documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la
exacerbación de la EPOC (2003).
3º documento consenso (2007)
Tratamiento antimicrobiano de la EPOC en el anciano (2006)
SEPAR,
SEPAR, semFYC
semFYC, SEMES:
, SEMES:
Uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (2001)
ALAT:
ALAT:
Normativas actualizadas por la Asociación Latinoamericana del
Tórax, con un enfoque de medicina basada en la evidencia,
sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC (2004)
European
European Respiratory
Respiratory Society
Society (2005)
(2005)

89. Infecciones respiratorias bajas
Limitaciones de las normativas
No está claro si el tratamiento recomendado
constituye la mejor opci
la mejor opció
ón para todos
n para todos los
pacientes
La calidad de las evidencias
calidad de las evidencias en que basan sus
recomendaciones es difícil de establecer
Hay muy pocos estudios
pocos estudios randomizados
randomizados con
con
pacientes con NAC
pacientes con NAC, tratados con diferentes
antibióticos, lo que hace difícil sustentar las
recomendaciones

90. NEUMON
NEUMON
NEUMON
NEUMONÍA ADQUIRIDA
A ADQUIRIDA
A ADQUIRIDA
A ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
EN LA COMUNIDAD
EN LA COMUNIDAD
EN LA COMUNIDAD

91. NAC. Datos Epidemiológicos
Tasa de incidencia
Tasa de incidencia
Adultos
Adultos
Difícil de precisar: 5-11% de la población adulta (año)
2-16,2 nuevos casos /103 habitantes/año
23-50/103 en > 75 años
Predominio en
Predominio en:
Varones
Edades extremas
Invierno
3%-5% de los pacientes con síntomas de
infección respiratoria aguda

92. Años Media
anual del
periodo
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Incidencia 49,69 43,69 43,51 40,86 38,43 39,75 32,23 42,76 45,89 41,87
Letalidad 10,6% 10,5% 11,6% 9,0% 8,8% 11,2% 10,1% 10,5% 8,6% 10,1%
Grupos de edad
<1 126,00 78,21 53,34 71,29 66,22 43,23 58,85 43,04 64,76 67,22
1-4 86,06 50,26 59,38 45,43 49,40 45,62 39,23 51,06 76,39 55,87
5-9 15,35 13,51 9,56 10,57 9,12 13,45 7,28 12,62 24,04 12,83
10-14 9,13 5,86 3,78 2,66 0,75 4,40 5,13 4,35 5,13 4,58
15-19 3,23 2,87 2,39 3,08 2,22 5,13 3,61 2,31 5,73 3,40
20-24 5,67 2,68 3,30 3,58 2,29 4,58 3,79 3,62 5,05 3,84
25-44 17,97 16,49 15,10 15,53 13,56 13,71 10,82 13,52 15,72 14,71
45-64 28,57 27,39 24,80 25,54 23,63 25,22 23,01 28,89 29,64 26,30
>64 228,20 193,41 201,20 180,43 169,75 175,21 136,04 193,24 187,89 185,04
Sexo
Varones 62,68 53,63 55,06 52,56 47,64 50,23 40,48 50,48 57,38 52,24
Mujeres 37,70 34,50 32,81 30,00 29,83 29,95 24,51 35,47 35,10 32,21
Forma clínica
Neumonía 48,47 42,54 42,30 39,76 37,27 38,35 31,15 41,30 44,69 40,65
Meningitis 0,65 0,70 0,75 0,69 0,87 0,96 0,76 0,87 0,72 0,77
Septicemia 0,53 0,37 0,42 0,37 0,24 0,38 0,29 0,54 0,47 0,40
Peritonitis 0,04 0,08 0,04 0,04 0,05 0,05 0,03 0,05 0,02 0,04
Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por 100.000 habitantes) en
la Comunidad de Madrid, período 1998-2006. Med
Med Clin
Clin (
(Barc
Barc). 2008;130
). 2008;130
20.813 casos de enfermedad neumocócica (hospital). I: 40,65 NAC/103 hab-año.

93. Infiltrado pulmonar
Infiltrado pulmonar
Infiltrado pulmonar
Infiltrado pulmonar
Infiltrado pulmonar
Infiltrado pulmonar
Infiltrado pulmonar
Infiltrado pulmonar
radiol
radiol
radiol
radiol
radiol
radiol
radiol
radioló
ógico
gico
gico
gico
gico
gico
gico
gico de reciente
aparición, en ausencia de
otra causa que lo justifique
Patr
Patr
Patr
Patr
Patr
Patr
Patr
Patró
ón de referencia
n de referencia
n de referencia
n de referencia
n de referencia
n de referencia
n de referencia
n de referencia

94. Combinaciones de variables clínicas que
incrementan la probabilidad de NAC
Sald
Sald
Sald
Saldías F. Rev M
as F. Rev M
as F. Rev M
as F. Rev Méd Chile 2007
d Chile 2007
d Chile 2007
d Chile 2007
Variables cl
Variables cl
Variables cl
Variables cl
Variables cl
Variables cl
Variables cl
Variables clí
ínicas
nicas
nicas
nicas
nicas
nicas
nicas
nicas S
S
S
S
S
S
S
S E
E
E
E
E
E
E
E VPP
VPP
VPP
VPP
VPP
VPP
VPP
VPP VPN
VPN
VPN
VPN
VPN
VPN
VPN
VPN LR+
LR+
LR+
LR+
LR+
LR+
LR+
LR+
Fiebre + escalofr
Fiebre + escalofr
Fiebre + escalofr
Fiebre + escalofríos
os
os
os 51% 66% 44% 72% 1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
Fiebre + escalofr
Fiebre + escalofr
Fiebre + escalofr
Fiebre + escalofríos + expectoraci
os + expectoraci
os + expectoraci
os + expectoración
n
n
n 40% 81% 52% 72% 2,1
2,1
2,1
2,1
2,1
2,1
2,1
2,1
Fiebre + FR
Fiebre + FR
Fiebre + FR
Fiebre + FR ≥ 30
30
30
30 24% 92% 63% 69% 3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
Fiebre + FR
Fiebre + FR
Fiebre + FR
Fiebre + FR ≥ 30 +
30 +
30 +
30 + ortopnea
ortopnea
ortopnea
ortopnea 7% 99% 89% 66% 14,7
14,7
14,7
14,7
14,7
14,7
14,7
14,7
FR
FR
FR
FR ≥ 20 +
20 +
20 +
20 + T
T
T
Tª ≥ 38
38
38
38 °C
C
C
C 32% 88% 58% 71% 2,6
2,6
2,6
2,6
2,6
2,6
2,6
2,6
FR
FR
FR
FR ≥ 20 +
20 +
20 +
20 + T
T
T
Tª ≥ 38
38
38
38 °C
C
C
C+ matidez
+ matidez
+ matidez
+ matidez 4% 99% 80% 66% 7,5
7,5
7,5
7,5
7,5
7,5
7,5
7,5
FR
FR
FR
FR ≥ 20 +
20 +
20 +
20 + T
T
T
Tª ≥ 38
38
38
38 °C
C
C
C+ crepitantes
+ crepitantes
+ crepitantes
+ crepitantes 20% 96% 72% 69% 4,9
4,9
4,9
4,9
4,9
4,9
4,9
4,9
FR
FR
FR
FR ≥ 20 +
20 +
20 +
20 + T
T
T
Tª ≥ 38
38
38
38 °C
C
C
C +
+
+
+ SaO2
SaO2
SaO2
SaO2 < 90%
< 90%
< 90%
< 90% 8% 99% 89% 66% 14,6
14,6
14,6
14,6
14,6
14,6
14,6
14,6
Signos vitales normales
Signos vitales normales
Signos vitales normales
Signos vitales normales
Signos vitales normales
Signos vitales normales
Signos vitales normales
Signos vitales normales 14% 56% 14% 55% 0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Signos vitales + AP normales
Signos vitales + AP normales
Signos vitales + AP normales
Signos vitales + AP normales
Signos vitales + AP normales
Signos vitales + AP normales
Signos vitales + AP normales
Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia +
+
+
+
+
+
+
+ Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea 9% 74% 15% 61% 0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia
Odinofagia +
+
+
+
+
+
+
+ Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea
Rinorrea+ AP normales
+ AP normales
+ AP normales
+ AP normales
+ AP normales
+ AP normales
+ AP normales
+ AP normales 1% 88% 4% 63% 0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1

95. NAC
Diagn
Diagnó
óstico
stico sindr
sindró
ómico
mico de
de
probabilidad
probabilidad
Ninguno de los síntomas/signos clínicos,
aumentan de forma significativa la
probabilidad de diagnosticar NAC
Diagnósticos poco probable en presencia de
poco probable en presencia de
poco probable en presencia de
poco probable en presencia de
poco probable en presencia de
poco probable en presencia de
poco probable en presencia de
poco probable en presencia de
Síntomas respiratorios agudos:
Sin compromiso del estado general
Sin alteración de la conciencia
Sin alteración de los signos vitales
Con auscultación normal
Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109
Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109
Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109
Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109-
-
-
-118.
118.
118.
118.

96. NAC. Diagnóstico sindrómico
Alta probabilidad de neumonía
En ausencia de
ausencia de
ausencia de
ausencia de odinofagia
odinofagia
odinofagia
odinofagia y
y
y
y rinorrea
rinorrea
rinorrea
rinorrea, presencia
de:
1. Tos
2. Expectoración
3. Fiebre ≥ 37,8°C
4. Sudoración nocturna
5. Mialgias
6. F respiratoria > 25 respiraciones/min
Regla predictiva de Diehr: S 91%; E 40%.
Regla predictiva de Diehr: S 91%
91%; E 40%
40%.
Diehl JL:
Diehl JL:
Diehl JL:
Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:215
J Chronic Dis. 1984;37:215
J Chronic Dis. 1984;37:215
J Chronic Dis. 1984;37:215-
-
-
-25
25
25
25.
.
.
.

97. NAC.
Diagn
Diagnó
óstico radiol
stico radioló
ógico
gico
La radiolog
La radiologí
ía aumenta la seguridad
a aumenta la seguridad
diagn
diagnó
óstica
stica:
:
Confirmar diagn
diagnó
óstico de neumon
stico de neumoní
ía
a y Dx. Diferencial
Prevalencia de 3% en AP y 28% en Urgencias en Rx de
adultos con síntomas respiratorios agudos.
Valorar severidad y presencia de complicaciones
severidad y presencia de complicaciones
(afectación multilobular, derrame pleural o cavitación
pulmonar)
Muy útiles para definir la extensión de la enfermedad (lobar
versus multilobar) e identificar complicaciones
Orienta hacia determinados
determinados pat
pató
ógenos
genos
Generalmente no permiten diferenciar entre etiologías
Establece la situaci
situació
ón basal y evoluci
n basal y evolució
ón
n
Graffelman
Graffelman
Graffelman
Graffelman AW. Br J Gen
AW. Br J Gen
AW. Br J Gen
AW. Br J Gen Pract
Pract
Pract
Pract 2008; 58:93
2008; 58:93
2008; 58:93
2008; 58:93-
-
-
-7
7
7
7

98. NAC.
Evaluaci
Evaluació
ón
n Rx
Rx de respuesta al
de respuesta al Tto
Tto.
.
Resoluci
Resoluci
Resoluci
Resolución lenta
n lenta
n lenta
n lenta de los infiltrados radiográficos
Completa:
2 semanas: 50%
4 semanas: 64%
6 semanas: 73%
6 semanas: 73%
6 semanas: 73%
6 semanas: 73%
6 semanas: 73%
6 semanas: 73%
6 semanas: 73%
6 semanas: 73%
Más lenta:
Neumonía neumocócica bacteriémica y Legionella sp
Adultos mayores
Portadores de enfermedad cardiopulmonar crónica
Neumonía multilobar
Más rápida:
Infección por microorganismos atípicos
Control radiol
Control radiol
Control radiol
Control radiológico, despu
gico, despu
gico, despu
gico, después de 6
s de 6
s de 6
s de 6-
-
-
-8 semanas
8 semanas
8 semanas
8 semanas:
Síntomas/signos respiratorios persistentes > 6 a 8 semanas
Resolución completa: > 60 años y fumadores de cualquier edad

99. NAC
Diagn
Diagnó
óstico etiol
stico etioló
ógico
gico

100. Etiología de la NAC
Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pató
ógenos comunes
genos comunes
genos comunes
genos comunes
genos comunes
genos comunes
genos comunes
genos comunes Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pató
ógenos no habituales
genos no habituales
genos no habituales
genos no habituales
genos no habituales
genos no habituales
genos no habituales
genos no habituales
Strep
Strep
Strep
Strep.
.
.
. pneumoniae
pneumoniae
pneumoniae
pneumoniae (20-
60%)
At
At
At
Atípicos
picos
picos
picos (20-45%):
Mycoplasma
Mycoplasma
Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae
pneumoniae
pneumoniae
pneumoniae (14-
20%)
Chlamydia pneumoniae (8-
25%)
Coxiella burnetti
Chlamydia psittacci
Virus respiratorios (15-25%)
Haemophilus
Haemophilus
Haemophilus
Haemophilus influenzae
influenzae
influenzae
influenzae (3-10%)
Moraxella catarrhalis
At
At
At
Atípico
pico
pico
pico: Legionella pneumophila (3-
13%)
S. Aureus (5-10%)
Enterobacterias
Enterobacterias
Enterobacterias
Enterobacterias Gram
Gram
Gram
Gram[
[
[
[-
-
-
-]
]
]
] (11%)
Flora saprofita bucal (5-10%)
M. tuberculosis
Gérmenes oportunistas
Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60%
Situación clínica real: 6- 25%
Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50
50-
-60%
60%
Situación clínica real: 6
6-
- 25%
25%

101. NAC. Diagn
Diagnó
óstico etiol
stico etioló
ógico
gico
Problemas para establecer la Etiolog
Problemas para establecer la Etiologí
ía
a
Cunha
Cunha
Cunha
Cunha.
.
.
. Eur
Eur
Eur
Eur J
J
J
J Clin
Clin
Clin
Clin Microbiol
Microbiol
Microbiol
Microbiol Infect
Infect
Infect
Infect Dis
Dis
Dis
Dis 2003;22:579
2003;22:579
2003;22:579
2003;22:579-
-
-
-83
83
83
83
Faltan pruebas específicas y rápidas para el Dx
No se consiguen Dx etiológicos
40-60% casos hospitalarios
80-90% en AP
Patógenos difíciles de detectar
Atípicos (40-50% de los casos), virus.
Infección mixta: 5-38% de casos
No influye en el pronóstico
Podría ser de utilidad para orientar el
tratamiento en pacientes en estado m
estado má
ás grave
s grave

102. NAC. Valor diagnóstico de los métodos utilizados en
la identificación de la etiología
Agente
Agente M
Mé
étodo diagn
todo diagnó
óstico
stico Valor(%)
Valor(%)
S
S E
E
Streptococcus
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
Tinción Gram esputo 36-57 82-97
Cultivo esputo 36-100 100
Antígeno Urinario 50-80 95
Hemocultivos 10-25 100
Legionella
Legionella pneumoniae
pneumoniae Antígeno Urinario 56-97 97
H.
H. influenzae
influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99
A.
A. aureus
aureus Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Bacilos
Bacilos Gram
Gram(
(-
-)
) Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae
pneumoniae Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90
Serología ELISA (IgM) 75-95 95
PCR 44-100 >95
Chlamydia
Chlamydia pneumoniae
pneumoniae Cultivo 10-80 >95
Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 80
PCR 30-95 95

103. NAC
Diagn
Diagnó
óstico etiol
stico etioló
ógico de sospecha
gico de sospecha
Neumococo
Neumococo
Neumococo Atípicos
At
Atí
ípicos
picos
Inicio brusco
Fiebre > 39º
Escalofríos
Disnea
Tos productiva
Dolor pleurítico
Herpes labial
Leucocitosis
Inicio subagudo
Clínica V altas y bajas
Fiebre < 39º
Manif. extrapulmonares
Pocos signos pulmonares
Tos seca
No dolor pleurítico
Atípica
Típica
Indeterminada
Indeterminada

105. Adulto joven
Adulto joven Adulto
Adulto Anciano
Anciano
Myc
Myc.
. pneumoniae
pneumoniae
Neumococo
C. Pneumoniae
Virus
Neumococo
Neumococo
H. influenzae
L.pneumophila
Neumococo
Neumococo
H. influenzae
L. Pneumoniae
K. Pneumoniae y Otros
Bacilos entéricos GRAM[-]
S. aureus (residencias)
Etiología de NAC.
Edad
Edad
Jackson et al.
Jackson et al.
Jackson et al.
Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–
–
–
–50
50
50
50
Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.
Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.
Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.
Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.
Situaci
Situaci
Situaci
Situación
n
n
n
basal del
basal del
basal del
basal del
paciente:
paciente:
paciente:
paciente:
Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas
Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos
No condiciona por si misma la hospitalización
Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas
Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos
No condiciona por si misma la hospitalización

106. Microbiolog
Microbiolog
Microbiolog
Microbiolog
Microbiolog
Microbiolog
Microbiolog
Microbiologí
ía
a
a
a
a
a
a
a Comunidad
Comunidad
Comunidad
Comunidad
Comunidad
Comunidad
Comunidad
Comunidad
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve-
-
-
-
-
-
-
-Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Hospitalarias
Hospitalarias
Hospitalarias
Hospitalarias
Hospitalarias
Hospitalarias
Hospitalarias
Hospitalarias
Grave
Grave
Grave
Grave
Grave
Grave
Grave
Grave
UCI
UCI
UCI
UCI
UCI
UCI
UCI
UCI
Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S. Pneumoniae
Pneumoniae
Pneumoniae
Pneumoniae
Pneumoniae
Pneumoniae
Pneumoniae
Pneumoniae
At
At
At
At
At
At
At
Atí
ípicos:
picos:
picos:
picos:
picos:
picos:
picos:
picos:
M.pneumoniae
M.pneumoniae
M.pneumoniae
M.pneumoniae
M.pneumoniae
M.pneumoniae
M.pneumoniae
M.pneumoniae
Chlamydia
Chlamydia
Chlamydia
Chlamydia
Chlamydia
Chlamydia
Chlamydia
Chlamydia spp
spp
spp
spp
spp
spp
spp
spp
Coxiella
Coxiella
Coxiella
Coxiella
Coxiella
Coxiella
Coxiella
Coxiella burnetti
burnetti
burnetti
burnetti
burnetti
burnetti
burnetti
burnetti
H.
H.
H.
H.
H.
H.
H.
H. influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
L.pneumophila
L.pneumophila
L.pneumophila
L.pneumophila
L.pneumophila
L.pneumophila
L.pneumophila
L.pneumophila
Moraxella
Moraxella
Moraxella
Moraxella
Moraxella
Moraxella
Moraxella
Moraxella catarrhalis
catarrhalis
catarrhalis
catarrhalis
catarrhalis
catarrhalis
catarrhalis
catarrhalis
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S. Aureus
Aureus
Aureus
Aureus
Aureus
Aureus
Aureus
Aureus
Virus
Virus
Virus
Virus
Virus
Virus
Virus
Virus
BCGN
BCGN
BCGN
BCGN
BCGN
BCGN
BCGN
BCGN
No identificados
No identificados
No identificados
No identificados
No identificados
No identificados
No identificados
No identificados
19
19-
-35
35
20
20-
-40
40
11-30
10-30
5,4
3-5
3-7
1,2
1
12
1-3
60
60
20
20-
-60
60
10-18
1-18
4-19
8
5
3-13
2,5
5
5-
-12
12
11
3
3-
-10
10
44
44
10
10-
-37
37
3-10
10
-
-
5-10
3
3-
-23
23
-
13
13
1,5-5
1
1-
-25
25
42
42
Etiología de NAC
Seg
Segú
ún severidad
n severidad
Etiolog
Etiolog
Etiolog
Etiologí
í
í
ía NAC en EUROPA.
a NAC en EUROPA.
a NAC en EUROPA.
a NAC en EUROPA. Woodhead
Woodhead
Woodhead
Woodhead M.
M.
M.
M. Eur
Eur
Eur
Eur Resp
Resp
Resp
Resp J. 2002
J. 2002
J. 2002
J. 2002
Caracter
Caracter
Caracter
Características
sticas
sticas
sticas
de la
de la
de la
de la
enfermedad
enfermedad
enfermedad
enfermedad:
Gravedad
Gravedad
Gravedad
Gravedad
Gravedad
Gravedad
Gravedad
Gravedad

107. Etiología de NAC.
Comorbilidad
Comorbilidad
Factor etiológico m
m
m
más determinante
s determinante
s determinante
s determinante
EPOC
EPOC
EPOC
EPOC es el factor que más condiciona
I. Renal, I hepática, I. cardiaca, EPOC, DM,
ACV
≥ 2 Patolog
2 Patolog
2 Patolog
2 Patologías
as
as
as: riesgo de neumococo
resistente a PNC
No son criterios absolutos de
hospitalización
Situaci
Situaci
Situaci
Situación
n
n
n
basal del
basal del
basal del
basal del
paciente:
paciente:
paciente:
paciente:
Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad
comorbilidad

108. riesgo de NAC ( x 1,8 )
enfermedad invasiva por
neumococo en < 65 años (x 2-4
veces)
la incidencia de H. influenzae, M.
catharralis
incidencia y gravedad de NAC
por Legionella pneumophila (x 7,4)
y varicela (x 15)
etiología por P. jiroveci
Riesgo hasta 5º año
FR independiente de NAC y de
gravedad de presentación
riesgo de etiología neumococica
neumococica
neumococica
neumococica
y de las formas invasivas
invasivas
invasivas
invasivas
riesgo por Bacilos ent
Bacilos ent
Bacilos ent
Bacilos enté
é
é
éricos
ricos
ricos
ricos
Gram
Gram
Gram
Gram [
[
[
[-
-
-
-] (
] (
] (
] (Klebsiella
Klebsiella
Klebsiella
Klebsiella pneumoniae
pneumoniae
pneumoniae
pneumoniae)
)
)
)
riesgo Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
riesgo Anaerobios e infecciones
Anaerobios e infecciones
Anaerobios e infecciones
Anaerobios e infecciones
mixtas.
mixtas.
mixtas.
mixtas.
Riesgo de infección neumocócica,
se mantiene hasta el año de
abandonar el hábito
Etiología de NAC
Comorbilidad
Comorbilidad
Nuorti JP. N Engl J Med 2000. Almirall j.
Nuorti JP. N Engl J Med 2000. Almirall j.
Nuorti JP. N Engl J Med 2000. Almirall j.
Nuorti JP. N Engl J Med 2000. Almirall j. Chest
Chest
Chest
Chest. 1999.
. 1999.
. 1999.
. 1999. Arcavi
Arcavi
Arcavi
Arcavi L
L
L
L Arch
Arch
Arch
Arch Intern
Intern
Intern
Intern Med
Med
Med
Med. 2004.
. 2004.
. 2004.
. 2004. De Roux.
De Roux.
De Roux.
De Roux. Chest
Chest
Chest
Chest 2006
2006
2006
2006
Tabaquismo
Tabaquismo
Tabaquismo
Tabaquismo
Tabaquismo
Tabaquismo
Tabaquismo
Tabaquismo Alcohol
Alcohol
Alcohol
Alcohol
Alcohol
Alcohol
Alcohol
Alcohol

109. NAC
FR de pat
FR de pató
ógenos no habituales
genos no habituales
Patógeno Factores de Riesgo
Neumococo
resitente a FQ
Edad avanzada
Domicilio institucionalizado
Adquisición nosocomial de la infección
Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes)
Aislamiento de la cepa en esputo
Resistencia a la penicilina
EPOC
Bacilos
entéricos
Gram(-)
Institucionalizados en residencias
Enfermedad cardiopulmonar de base
Comorbilidad múltiple (≥ 2)
Antibioterapia reciente
Pseunomona
aeruginosa
Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias)
Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día)
Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último
mes)
Malnutrición

110. Etiología de la neumonía del adulto mayor
adulto mayor
adquirida en la comunidad y en centros geri
adquirida en la comunidad y en centros geriá
átricos
tricos
Microorganismos
Microorganismos
Microorganismos
Microorganismos
Microorganismos
Microorganismos
Microorganismos
Microorganismos NAC en comunidad
NAC en comunidad
NAC en comunidad
NAC en comunidad
NAC en comunidad
NAC en comunidad
NAC en comunidad
NAC en comunidad NAC en centro
NAC en centro
NAC en centro
NAC en centro
NAC en centro
NAC en centro
NAC en centro
NAC en centro
geri
geri
geri
geri
geri
geri
geri
geriá
átrico
trico
trico
trico
trico
trico
trico
trico
Streptococcus pneumoniae 5-58% 4-30%
Haemophilus influenzae 2-14% 0-2%
Staphylococcus aureus 0-7% 0-4%
Moraxella catarrhalis 0-4% 2-3%
Escherichia coli 1-7% 0-2%
Pseudomonas aeruginosa 1-5% 0-4%
Klebsiella pneumoniae 0-4% 4-6%
Gérmenes atípicos
Chlamydia pneumoniae 0-28% 0-18%
Mycoplasma pneumoniae 1-13% 1-2%
Legionella pneumophila 0-15% 0-1%
Virus respiratorios
Influenza A 1-32% 0-4%
Parainfluenza 0-4% 1-2%
Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4: 112-24.
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos Gram
negativos y por anaerobios
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
Ancianos institucionalizados:
mayor frecuencia de neumonías aspirativas
aspirativas e infecciones por bacilos
e infecciones por bacilos Gram
Gram
negativos
negativos y por anaerobios
anaerobios

111. Etiología de la NAC.
Infecci
Infecció
ón por el VIH
n por el VIH
Incidencia: 5,5 a 40/1000-año
Aumenta el riesgo hasta 30 veces
80% de los casos con CD4 <400 mm3
TARGA, no parece disminuir la incidencia
Las más frecuentes: infecciones bacterianas
Aumento x 7 el riesgo de neumon
x 7 el riesgo de neumon
x 7 el riesgo de neumon
x 7 el riesgo de neumonía neumoc
a neumoc
a neumoc
a neumocócica
cica
cica
cica
Aumenta el riesgo de formas
riesgo de formas
riesgo de formas
riesgo de formas bacteriemicas
bacteriemicas
bacteriemicas
bacteriemicas
Etiología:
Bacterianas: neumococica
neumococica
neumococica
neumococica (50% de infiltrados
pulmonares), H
H
H
H influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
Pneumocystis jiroveci
Micobacterias (tuberculosis)
Med Clin (Barc). 2005; 125: 548-55 ; 2007; 128: 130 - 132

112. Neumococo.
Factores de riesgo de cepas resistentes a
Factores de riesgo de cepas resistentes a ß
ß-
-
lact
lactá
ámicos
micos
Edad: > 65 años y niños < 5 años, procedentes de
guarderías
Tratamiento reciente (3 meses previos) con betalactámicos,
esteroides
Inmunosupresión
Alcoholismo
Sospecha de aspiración
Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH)
Institucionalizado / asistencia a centro de día
Hospitalización reciente
Episodio de neumonía durante el año previo (presentación
grave de la neumonía)

113. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Criterios de Ingreso hospitalario
Criterios de Ingreso hospitalario

114. Paciente con NAC
Paciente con NAC
Paciente con NAC
Paciente con NAC
¿
¿Existe alguna condici
Existe alguna condici
Existe alguna condici
Existe alguna condici
Existe alguna condici
Existe alguna condici
Existe alguna condici
Existe alguna condició
ón que comprometa el
n que comprometa el
n que comprometa el
n que comprometa el
n que comprometa el
n que comprometa el
n que comprometa el
n que comprometa el
cuidado en el domicilio?
cuidado en el domicilio?
cuidado en el domicilio?
cuidado en el domicilio?
cuidado en el domicilio?
cuidado en el domicilio?
cuidado en el domicilio?
cuidado en el domicilio?
Signos de gravedad hemodinámica, respiratoria
Descompensación grave de otra enfermedad
crónica
Problemas psiquiátricos o sociales importantes
Etilismo o incapacidad para la ingesta por vía oral.
Valoraci
Valoraci
Valoraci
Valoraci
Valoraci
Valoraci
Valoraci
Valoració
ón
n
n
n
n
n
n
n
hospitalaria
hospitalaria
hospitalaria
hospitalaria
hospitalaria
hospitalaria
hospitalaria
hospitalaria
¿
¿Existe puntuaci
Existe puntuaci
Existe puntuaci
Existe puntuaci
Existe puntuaci
Existe puntuaci
Existe puntuaci
Existe puntuació
ón elevada en las escalas
n elevada en las escalas
n elevada en las escalas
n elevada en las escalas
n elevada en las escalas
n elevada en las escalas
n elevada en las escalas
n elevada en las escalas
de valoraci
de valoraci
de valoraci
de valoraci
de valoraci
de valoraci
de valoraci
de valoració
ón del riego?
n del riego?
n del riego?
n del riego?
n del riego?
n del riego?
n del riego?
n del riego?
PSI ≥ III ó
CRB-65 ≥ 2
¿
¿Existe otros criterios de ingreso a juicio del
Existe otros criterios de ingreso a juicio del
Existe otros criterios de ingreso a juicio del
Existe otros criterios de ingreso a juicio del
Existe otros criterios de ingreso a juicio del
Existe otros criterios de ingreso a juicio del
Existe otros criterios de ingreso a juicio del
Existe otros criterios de ingreso a juicio del
m
m
m
m
m
m
m
mé
édico responsable?
dico responsable?
dico responsable?
dico responsable?
dico responsable?
dico responsable?
dico responsable?
dico responsable?
Existe algún otro factor de riesgo o patologías no
contempladas anteriormente que influyan en el
pronóstico
¿El paciente desea ingreso
Tratamiento en domicilio
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
1
1
1
1
1
1
1
1º
º
2
2
2
2
2
2
2
2º
º
3
3
3
3
3
3
3
3º
º
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
¿
¿Mala respuesta al
Mala respuesta al
Mala respuesta al
Mala respuesta al
Mala respuesta al
Mala respuesta al
Mala respuesta al
Mala respuesta al
tratamiento
tratamiento
tratamiento
tratamiento
tratamiento
tratamiento
tratamiento
tratamiento
correcto a las 48
correcto a las 48
correcto a las 48
correcto a las 48
correcto a las 48
correcto a las 48
correcto a las 48
correcto a las 48-
-
-
-
-
-
-
-
72 horas ?
72 horas ?
72 horas ?
72 horas ?
72 horas ?
72 horas ?
72 horas ?
72 horas ?
SECUENCIA DE
SECUENCIA DE
VALORACI
VALORACIÓ
ÓN DE LA
N DE LA
SEVERIDAD EN NAC
SEVERIDAD EN NAC

115. NAC. Valoraci
Valoració
ón de gravedad
n de gravedad
Estrategias para decidir el ingreso
Estrategias para decidir el ingreso
Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la
comprometan o no garanticen la
seguridad del tratamiento domiciliario
seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y
sociosanitarios):
Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad
hemodinámica o NAC grave
Descompensación de enfermedades crónicas subyacentes
Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa
Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables
Estratificación del riesgo con reglas de predicción de
mortalidad: PSI/PORT
PSI/PORT ó
ó CURB
CURB-
-6
6
Juicio clínico para Individualizar la aplicaci
Individualizar la aplicació
ón de la
n de la
clase de riesgo
clase de riesgo en cada caso
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3

116. NAC.
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Edad avanzada (> 75 años, aumente 4,5 veces)
Morbilidad crónica cardio-respiratoria (EPOC, asma, ICC), DM
Tabaquismo activo >20 cig/día (¿pasivo en > 65 años?)
Alcoholismo activo y en 1er año tras abandonar
Malnutrición
Inmunosupresión
Institucionalización
Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?)
Tratamientos con corticoides orales
IRA previa: antecedentes en 1/3-1/2 casos
Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos)
Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres)
Cambios repentinos de temperatura en el trabajo
Contacto con animales domésticos
Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños
Almirall
Almirall
Almirall
Almirall J.
J.
J.
J. Eur Respir J
Eur Respir J
Eur Respir J
Eur Respir J 1999.
1999.
1999.
1999. Wise MP. Eur Respir J, 2008.
Wise MP. Eur Respir J, 2008.
Wise MP. Eur Respir J, 2008.
Wise MP. Eur Respir J, 2008.

117. Factores cl
Factores cl
Factores cl
Factores cl
Factores cl
Factores cl
Factores cl
Factores clí
ínicos que comprometan el tratamiento
nicos que comprometan el tratamiento
nicos que comprometan el tratamiento
nicos que comprometan el tratamiento
nicos que comprometan el tratamiento
nicos que comprometan el tratamiento
nicos que comprometan el tratamiento
nicos que comprometan el tratamiento
domiciliario
domiciliario
domiciliario
domiciliario
domiciliario
domiciliario
domiciliario
domiciliario
Factores preexistentes:
Factores preexistentes:
Edad avanzada (Relativo)
Comorbilidad crónica o grave subyacente descompensada
Inmunodepresión
Factores cl
Factores clí
ínicos indicativos de gravedad
nicos indicativos de gravedad
Criterios clínicos-exploratorios de gravedad
Complicaciones radiológicas
Neumonía grave o sospecha de bacteriemia
Elevada sospecha de neumonía por aspiración
Falta de respuesta a un tratamiento correcto
Falta de respuesta a un tratamiento correcto (48-
72 h).
NAC
Criterios de hospitalizaci
Criterios de hospitalizació
ón
n

118. Otras condiciones que comprometan la
Otras condiciones que comprometan la
seguridad del tratamiento domiciliario
seguridad del tratamiento domiciliario
Incapacidad para tomar medicación
Entorno familiar/ domicilio no adecuado (vivir
solo, carencia de domicilio)
Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos
incoercibles)
Trastornos psiquiátricos
Problemas sociales
Abuso de alcohol y otras adicciones a
drogas
NAC
Criterios de hospitalizaci
Criterios de hospitalizació
ón
n

119. NAC
Criterios de hospitalizaci
Criterios de hospitalizació
ón
n
Criterios de NAC Grave (SEPAR)
Criterios de NAC Grave (SEPAR)
Criterios de NAC Grave (SEPAR)
Criterios de NAC Grave (SEPAR)
Criterios de NAC Grave (SEPAR)
Criterios de NAC Grave (SEPAR)
Criterios de NAC Grave (SEPAR)
Criterios de NAC Grave (SEPAR)
Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso
>125).
Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, Saturac. O2 <
92%, F Res >30/min).
Insuficiencia renal aguda (urea >60).
Alteración conciencia
Bacteriemia y/o complicaciones sépticas.
Otros datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC, pH
<7,35.
Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral,
derrame o cavitación.
Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina
<3,1

120. NAC.
Criterios de hospitalizaci
Criterios de hospitalizació
ón
n
Capacidad similar para discriminar a los pacientes con
respecto al riesgo de fallecer a los 30 días
Capacidad similar para discriminar a los pacientes con
respecto al riesgo de fallecer a los 30 días

121. Evaluaci
Evaluaci
Evaluaci
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
Escala PSI (
Escala PSI (Pneumonia
Pneumonia Severity
Severity Index )
Index )
Paciente con NAC
¿Tiene >50
años?
¿
¿Tiene >50
Tiene >50
a
añ
ños?
os?
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
¿Tiene historia de alguno
Tiene historia de alguno
Tiene historia de alguno
Tiene historia de alguno
de los siguientes procesos?
de los siguientes procesos?
de los siguientes procesos?
de los siguientes procesos?
Enfermedad neoplásica
ICC
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
¿Tiene historia de alguno
Tiene historia de alguno
Tiene historia de alguno
Tiene historia de alguno
de los siguientes procesos?
de los siguientes procesos?
de los siguientes procesos?
de los siguientes procesos?
Enfermedad neoplásica
ICC
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
¿Presenta?
Presenta?
Presenta?
Presenta?
Alteración del estado mental
FC >125 lpm
FR >30 rpm
TAS <90 mm Hg
Tª <35ºC o >40ºC
¿Presenta?
Presenta?
Presenta?
Presenta?
Alteración del estado mental
FC >125 lpm
FR >30 rpm
TAS <90 mm Hg
Tª <35ºC o >40ºC
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1ª parte

122. Evaluaci
Evaluaci
Evaluaci
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
Escala PSI (
Escala PSI (Pneumonia
Pneumonia Severity
Severity Index )
Index )
Factores demográficos
Edad en varones nº años
Edad en mujeres nº años - 10
Residentes en instituciones +10
Enfermedades coexistentes
Neoplasia +30
Enfermedad hepática +20
ICC +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Factores demogr
Factores demográ
áficos
ficos
Edad en varones nº años
Edad en mujeres nº años - 10
Residentes en instituciones +10
Enfermedades coexistentes
Enfermedades coexistentes
Neoplasia +30
Enfermedad hepática +20
ICC +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Examen físico
Alteración del estado mental +20
Frecuencia respiratoria 30 rpm +20
TAS < 90 mm Hg +20
Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10
Frecuencia cardíaca 125 lpm +10
Hallazgos analíticos y radiológicos
pH arterial <7,35 +30
BUN 30 mg/dl +20
Na <130 mmol/l +20
Glucosa 250 mg/dl +10
Hematocrito <30% +10
Saturación de oxígeno <90% +10
Derrame pleural +10
Examen f
Examen fí
ísico
sico
Alteración del estado mental +20
Frecuencia respiratoria 30 rpm +20
TAS < 90 mm Hg +20
Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10
Frecuencia cardíaca 125 lpm +10
Hallazgos anal
Hallazgos analí
íticos y radiol
ticos y radioló
ógicos
gicos
pH arterial <7,35 +30
BUN 30 mg/dl +20
Na <130 mmol/l +20
Glucosa 250 mg/dl +10
Hematocrito <30% +10
Saturación de oxígeno <90% +10
Derrame pleural +10
2ª
Parte

123. Clase
Clase
Clase
Clase Puntuaci
Puntuaci
Puntuaci
Puntuación
n
n
n Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
Esperada (%)
Esperada (%)
Esperada (%)
Esperada (%)
Lugar del
Lugar del
Lugar del
Lugar del
tratamiento
tratamiento
tratamiento
tratamiento
Clase I
Clase I
Clase I
Clase I 0,1-0,4 Tratamiento
Extrahospitalario
Clase II
Clase II
Clase II
Clase II ≤ 70 puntos 0,6-0,9
Clase
Clase
Clase
Clase
III
III
III
III
71-90 0,9-2,8 Completar
evaluación en
hospital
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
91-130 8,2-12,5 Ingreso
Hospitalario
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
V
V
V
V
V
V
V
V
>130 27-31
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC
Actuaci
Actuació
ón seg
n segú
ún escala PSI
n escala PSI
Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, , NEJM 1997; 336:243
Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, , NEJM 1997; 336:243
Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, , NEJM 1997; 336:243
Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, , NEJM 1997; 336:243

124. Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase Descripción de items (1 punto por cada item)
C
C
C
C
C
C
C
C C
C
C
Confusión mental. Desorientación temporoespacial
(Test Mental Abreviado <8)
U
U
U
U
U
U
U
U U
U
U
Urea plasmática ≥ 20 mg/dl
R
R
R
R
R
R
R
R Frecuencia R
R
R
Respiratoria ≥ 30/min
B
B
B
B
B
B
B
B Low B
B
B
Blood Pressure:
PAS <90 mmHg y PAD < 60 mmHg
65
65
65
65
65
65
65
65 Edad ≥ 65
65
65
65 años
Evaluaci
Evaluaci
Evaluaci
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
n de Riesgo de muerte en NAC
Escala CURB
Escala CURB-
-65
65
Limbs WS. Thorax 2003; 58-377-382
Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte
Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte
Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte

125. Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado Riesgo de
Riesgo de
Riesgo de
Riesgo de
Riesgo de
Riesgo de
Riesgo de
Riesgo de
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
(30 d
(30 d
(30 d
(30 d
(30 d
(30 d
(30 d
(30 dí
ías)
as)
as)
as)
as)
as)
as)
as)
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
0
0
0
0
0
0
0
0 0,7% Domicilio
1
1
1
1
1
1
1
1 3,2% Domicilio
2
2
2
2
2
2
2
2 13%
x 36 veces
Valoración
Hospitalaria
3
3
3
3
3
3
3
3 17% NAC severa
Ingreso
hospitalario
4
4
4
4
4
4
4
4 41%
5
5
5
5
5
5
5
5 57%
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
0
0
0
0
0
0
0
0 Domicilio
1
1
1
1
1
1
1
1 Domiclio
Completar evaluación
en hospital
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3 Ingreso
Hospitalario
4
4
4
4
4
4
4
4
CRB
CRB-
-65:
65:
Eliminan el nivel de Urea
C
CU
URB
RB-
-65
65
NAC. Evaluación de Riesgo
Escala CURB-65

126. NAC. Evaluaci
NAC. Evaluaci
NAC. Evaluaci
NAC. Evaluación de Riesgo PSI/CURB
n de Riesgo PSI/CURB
n de Riesgo PSI/CURB
n de Riesgo PSI/CURB-
-
-
-65
65
65
65
Individualizar la aplicaci
Individualizar la aplicació
ón de la clase de riesgo
n de la clase de riesgo
Limitaciones
Limitaciones
Limitaciones
Limitaciones o dificultades para su aplicación
PSI:
PSI:
PSI:
PSI: infravalorar la gravedad de la enfermedad,
especialmente en pacientes jóvenes sin comorbilidad
CURB
CURB
CURB
CURB-
-
-
-65: no
65: no
65: no
65: no valora la saturación arterial de oxígeno
No presentan valores predictivos incuestionables
No presentan valores predictivos incuestionables
No presentan valores predictivos incuestionables
No presentan valores predictivos incuestionables
Herramientas complementarias
Herramientas complementarias
Herramientas complementarias
Herramientas complementarias al criterio clínico de
valoración de los pacientes
Útiles para decidir en casos de alto riesgo
decidir en casos de alto riesgo
decidir en casos de alto riesgo
decidir en casos de alto riesgo
En situaciones de menor gravedad debe prevalecer el
juicio clínico y la individualización en cada paciente en
función de otros factores
Complemento al juicio clínico
Complemento al juicio cl
Complemento al juicio clí
ínico
nico

127. NAC
Principios generales del tratamiento
Principios generales del tratamiento
EL TRATAMIENTO INICIAL DEBE
EL TRATAMIENTO INICIAL DEBE
SER SIEMPRE EMPIRICO
SER SIEMPRE EMPIRICO
Gravedad
Etiología probable
Resistencias a antimicrobianos
de la zona

128. NAC
NAC
NAC
NAC
Tratamiento: aspectos generales
Nuevos:
Nuevos:
FQ respiratorias
Telitromicina
Cefalosporinas 3ª
Vía oral
Cl
Clá
ásicos:
sicos:
Penicilinas
Otros
betalactámicos
Macrólidos
ANTIBIÓTICOS
Neumococo
Neumococo
Penicilina/betalactámicos
Macrólidos
Quinolonas
H.
H. Influenzae
Influenzae y B.
y B.
Catharralis
Catharralis
Betalactamasas
RESISTENCIAS
RESISTENCIAS

129. NAC
Tratamiento: aspectos generales
Los antibióticos son la base del tratamiento.
El tratamiento antibiótico apropiado reduce la duración
de la neumonía, el riesgo de complicaciones y la
mortalidad
Inicio precoz (4-8 horas)
Utilizar monoterapia (si es posible)
Antibiótico de…
menor espectro
menos tóxico
más fácil administración
más económico

130. NAC.
Tratamiento: aspectos generales
Tratamiento: aspectos generales
En la mayoría de los casos, el tratamiento
antibiótico se prescribe en forma empírica
Conocer las resistencias locales
Cubrir siempre Neumococo resistente
Neumococo resistente
Considerar la posibilidad de gérmenes
“atípicos”
Guías norteamericanas vs europeas:
No cobertura empírica de atípicos (europeas)
Cobertura de patógenos atípicos (americanas).
No necesidad de cubrirlos en todos los casos
necesidad de cubrirlos en todos los casos
Duración: 7 a 14 días

131. NAC.
Espectro de los principales ATB
Espectro de los principales ATB
S. Pneumoniae
S. Pneumoniae
S. Pneumoniae
S. Pneumoniae
sensible PNC/Macrl
sensible PNC/Macrl
sensible PNC/Macrl
sensible PNC/Macrl
H. influenzae
H. influenzae
H. influenzae
H. influenzae
M. catarrharis
M. catarrharis
M. catarrharis
M. catarrharis
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Resistente a
Resistente a
Resistente a
Resistente a
Penicilinas y/o
Penicilinas y/o
Penicilinas y/o
Penicilinas y/o
Macr
Macr
Macr
Macrólidos
lidos
lidos
lidos
Pat
Pat
Pat
Patógenos
genos
genos
genos
at
at
at
atípicos
picos
picos
picos
Bacilos
Bacilos
Bacilos
Bacilos
ent
ent
ent
entéricos
ricos
ricos
ricos
GRAM [
GRAM [
GRAM [
GRAM [-
-
-
-]
]
]
]
Anaerobios
Anaerobios
Anaerobios
Anaerobios
Amoxicilina (
Amoxicilina (
Amoxicilina (
Amoxicilina (
Amoxicilina (
Amoxicilina (
Amoxicilina (
Amoxicilina ( )
)
)
)
)
)
)
) +/
+/
+/
+/
+/
+/
+/
+/-
-
-
-
-
-
-
-Clavul
Clavul
Clavul
Clavul
Clavul
Clavul
Clavul
Clavulá
ánico
nico
nico
nico
nico
nico
nico
nico
Cefalosporinas
Cefalosporinas
Cefalosporinas
Cefalosporinas
Cefalosporinas
Cefalosporinas
Cefalosporinas
Cefalosporinas 3
3
3
3
3
3
3
3ª
ª Generaci
Generaci
Generaci
Generaci
Generaci
Generaci
Generaci
Generació
ón
n
n
n
n
n
n
n
Macr
Macr
Macr
Macr
Macr
Macr
Macr
Macró
ólidos
lidos
lidos
lidos
lidos
lidos
lidos
lidos
Telitromicina
Telitromicina
Telitromicina
Telitromicina
Telitromicina
Telitromicina
Telitromicina
Telitromicina
Quinolonas
Quinolonas
Quinolonas
Quinolonas
Quinolonas
Quinolonas
Quinolonas
Quinolonas respiratorias
respiratorias
respiratorias
respiratorias
respiratorias
respiratorias
respiratorias
respiratorias
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Excepto
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella
Legionella

132. Effectiveness
Effectiveness
Effectiveness
Effectiveness
Effectiveness
Effectiveness
Effectiveness
Effectiveness of
of
of
of
of
of
of
of lactam
lactam
lactam
lactam
lactam
lactam
lactam
lactam antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics compared
compared
compared
compared
compared
compared
compared
compared with
with
with
with
with
with
with
with antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics
antibiotics active
active
active
active
active
active
active
active
against
against
against
against
against
against
against
against atypical
atypical
atypical
atypical
atypical
atypical
atypical
atypical pathogens
pathogens
pathogens
pathogens
pathogens
pathogens
pathogens
pathogens in non
in non
in non
in non
in non
in non
in non
in non-
-
-
-
-
-
-
-severe
severe
severe
severe
severe
severe
severe
severe community
community
community
community
community
community
community
community acquired
acquired
acquired
acquired
acquired
acquired
acquired
acquired
pneumonia
pneumonia
pneumonia
pneumonia
pneumonia
pneumonia
pneumonia
pneumonia: meta
: meta
: meta
: meta
: meta
: meta
: meta
: meta-
-
-
-
-
-
-
-analysis
analysis
analysis
analysis
analysis
analysis
analysis
analysis
Objetivo
Objetivo
Objetivo
Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos
betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos
atípicos en adultos con NAC
18 estudios
18 estudios
18 estudios
18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos
Conclusi
Conclusi
Conclusi
Conclusi
Conclusi
Conclusi
Conclusi
Conclusió
ón
n
n
n
n
n
n
n:
:
1.
1.
1.
1. Betalact
Betalact
Betalact
Betalactámicos
micos
micos
micos son los antibi
son los antibi
son los antibi
son los antibióticos de primera elecci
ticos de primera elecci
ticos de primera elecci
ticos de primera elección para
n para
n para
n para
tratar NAC
tratar NAC
tratar NAC
tratar NAC por patógenos típicos (M. pneumoniae y C.
pneumoniae).
2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más
eficaces s
s
s
sólo frente a
lo frente a
lo frente a
lo frente a legionella
legionella
legionella
legionella
NAC. ¿
¿Deber
Deberí
íamos agregar cobertura
amos agregar cobertura
para at
para atí
ípicos en NAC de bajo riesgo?
picos en NAC de bajo riesgo?
Graham D Mills . BMJ. 2005
Graham D Mills . BMJ. 2005
Graham D Mills . BMJ. 2005
Graham D Mills . BMJ. 2005
Graham D Mills . BMJ. 2005
Graham D Mills . BMJ. 2005
Graham D Mills . BMJ. 2005
Graham D Mills . BMJ. 2005 Feb
Feb
Feb
Feb
Feb
Feb
Feb
Feb 26; 330:460)
26; 330:460)
26; 330:460)
26; 330:460)
26; 330:460)
26; 330:460)
26; 330:460)
26; 330:460)

133. Resistencia del neumococo
Resistencia del neumococo
Resistencia del neumococo
Resistencia del neumococo

134. Resistencia a antibíóticos de los
principales microorganismos respiratorios
Estudios faringocat [2007], Skar [2005], Sauce-4[ 2010].
Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218
Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9
Antibi
Antibi
Antibi
Antibi
Antibi
Antibi
Antibi
Antibió
óticos
ticos
ticos
ticos
ticos
ticos
ticos
ticos Stp
Stp
Stp
Stp
Stp
Stp
Stp
Stp.
.
.
.
.
.
.
. pyogenes
pyogenes
pyogenes
pyogenes
pyogenes
pyogenes
pyogenes
pyogenes Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo
Neumococo H.
H.
H.
H.
H.
H.
H.
H.
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
influenzae
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M. catharralis
catharralis
catharralis
catharralis
catharralis
catharralis
catharralis
catharralis
Penicilina
Penicilina
Penicilina
Penicilina 0 16,1-25% 15,7 % 88-100%
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina 0 1-5%*
*
*
*
Amox
Amox
Amox
Amox-
-
-
-Clavul
Clavul
Clavul
Clavul 0 1-4%*
*
*
* 0,1% 0
Cefuroxima
Cefuroxima
Cefuroxima
Cefuroxima Axetilo
Axetilo
Axetilo
Axetilo 0 5-20% 0 0
Cefotaxima
Cefotaxima
Cefotaxima
Cefotaxima - 0,2% - -
Eritr
Eritr
Eritr
Eritr/
/
/
/Clar
Clar
Clar
Clar/
/
/
/Azitr
Azitr
Azitr
Azitr 19.4%
2o-21%
0,1-3% 0
Josa/
Josa/
Josa/
Josa/Midecam
Midecam
Midecam
Midecam 9% 0
Clindamicina
Clindamicina
Clindamicina
Clindamicina 10% 0
Telitromicina
Telitromicina
Telitromicina
Telitromicina 5% <1% 0 0
Levo/Moxifloxacin0
Levo/Moxifloxacin0
Levo/Moxifloxacin0
Levo/Moxifloxacin0 0 0-0,5% 0 0
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino - 2,2% - -
[*] Dosis altas de amoxicilina

135. N= 2,736
N= 2,736
N= 2,736
N= 2,736
2006
2006
2006
2006-
-
-
-07
07
07
07
Susceptible
Susceptible
Susceptible
Susceptible Intermedia
Intermedia
Intermedia
Intermedia Resistente
Resistente
Resistente
Resistente Breakpoints
Breakpoints
Breakpoints
Breakpoints
(
(
(
(µg/ml)
g/ml)
g/ml)
g/ml)
Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 1, 2, ≥4
Amoxicilina-
clavulanico
99.7 - 0.3 4, ≥8
Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 4, 8, ≥16
Cefaclor 97.8 2.2 - ≤8, 16, ≥32
Claritromicina 99.3 0.7 - 8, 16, ≥32
Azithromicina 100 - - ≤4
Ciprofloxacino 99.8 - 0.2 ≥1
Levofloxacino 99.9 - 0.1 ≤2
Actividad in vitro frente a
Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae en España
Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9
J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782
Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

136. NAC.
¿
¿C
Có
ómo elegir la pauta de tratamiento?
mo elegir la pauta de tratamiento?

137. NAC
NAC
NAC
NAC
NAC
NAC
NAC
NAC Caracter
Caracter
Caracter
Caracter
Caracter
Caracter
Caracter
Caracterí
ísticas
sticas
sticas
sticas
sticas
sticas
sticas
sticas Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pat
Pató
ógenos
genos
genos
genos
genos
genos
genos
genos 1
1
1
1
1
1
1
1ª
ª Elecci
Elecci
Elecci
Elecci
Elecci
Elecci
Elecci
Elecció
ón
n
n
n
n
n
n
n Alternativa
Alternativa
Alternativa
Alternativa
Alternativa
Alternativa
Alternativa
Alternativa
NAC
NAC
NAC
NAC
t
t
t
típica
pica
pica
pica
Jóvenes, sin
comorbilidad
N fumadores
Sin FR de
neumococo
resistente o
gérmenes no
habituales
Neumococo,
Neumococo,
Neumococo,
Neumococo,
At
At
At
Atípicos (
picos (
picos (
picos (M.
Pneumoniae, Ch.
Pneumoniae),
Raros: H.influenzae y
otros GRAM [-]
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina 1 g/8 h,
(7-10 días)
Cefpodoxima 200/12 h
(10-14 días)
Telitromicina 800
mg/24h (7-10 días)
Moxifloxacino 400
mg/24h (10 días)
Levofloxacinoo 500
mf/24h (7-10 días)
Pacientes > 65 años
Comorbilidad grave
Institucionalizados
Fumadores
Otros FR de
patógenos
resistentes o poco
habituales
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Aumenta:
H.influenzae
H.influenzae
H.influenzae
H.influenzae y otros
gérmenes menos
habituales
(enterobacilos
GRAM [-],
Legionella).
Disminuyen atípicos
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina-
-
-
-
Clavul
Clavul
Clavul
Clavulánico
nico
nico
nico 875/125
mg/8h ó 2000/125
mg/12h, (7-10 días)
Cefpodoxima 200/12 h
(10-14 días)
Telitromicina 800
Moxifloxacino 400
mg/24h (10 días)
Levofloxacinoo 500
mf/24h (7-10 días)
NAC
NAC
NAC
NAC
At
At
At
Atípica
pica
pica
pica
Pacientes jóvenes
(Mycoplasma) o de
mayor edad con
patología crónica
(Chlamydia,
Legionella)
M. pneumoniae, C.
pneumoniae,
Coxiella burnetti
Eritromicina 500
mg/6h, Claritromicina
250 mg/12h, 14 días.
Azitromicina 500
mg/24h 5 días.
Doxiciclina 100
mg/12h, 14 días
(Chlamydia spp)
Moxifloxacino 400
mg/24h (10 días)
Levofloxacinoo 500
mf/24h (7-10 días)
Telitromicina 800
mg/24h (7-10 días)
NAC. Tratamiento empírico

138. NAC de origen indeterminado
Elección Alternativa
>65 años, institucionalizados en
residencias, EPOC, fumadores
Amoxicilina 1 g/8 h (10 días) ó
Amoxicilina-Clavulánico 875-125
mg/8h ó 2000/125 mg/12h
ó
Moxifloxacino 400 mg/24 h (10 días)
Levofloxacino 500 mg/24 h
ó
Telitromicina 800 mg/24 h (7-10 días)
Amoxicilina 1g/8 h, 10 d
ó
Amoxicilina-Clavulánico
875-125 mg/8h ó 2000/125
g/12h, 10 d
+
Azitromicina 500 mg/24 h,
3 días
NAC. Tratamiento empírico

139. Tratamiento NAC
Pacientes procedentes de residencias/encamados en domicilio
Pacientes procedentes de residencias/encamados en domicilio
Caracter
Caracterí
ísticas/Pat
sticas/Pató
ógenos
genos 1
1ª
ª Elecci
Elecció
ón
n Alternativa
Alternativa
Etiolog
Etiologí
ía m
a má
ás frecuente:
s frecuente:
Streptococcus
pneumoniae (resistente,
invasivo).
H. Influenzae
Bacilos entéricos
GRAM[-]
S. aureus
Menos frecuentes:
Menos frecuentes:
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Legionella ssp
Fluroquinolonas (VO)
10 días ó
ó
Amoxicilina/Clavulánic
o (dosis elevadas de
amoxicilina)
+/
+/-
-
Macrólido
Cefalosporina 3ª G
IV/IM (Cefotaxima
2-12 g/ d,
ceftriaxona 1-2 gr/d)
+
+
Macrólido (VO)

140. F
Fá
ármaco
rmaco V
Ví
ía
a Dosis
Dosis
Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h
Amoxicilina/ácido clavulánico Oral
Intravenosa
875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h
1.000-2.000/200 mg/8h
Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h
Cefditoren Oral 400 mg/12 h
Cefepima Intravenosa 2 g/12 h
Cefotaxima Intravenosa 1-2 g/8 h
Ceftriazona Intravenosa 1 g/24 h
Ciprofloxacino Oral
Intravenosa
500-750 mg/12 h
400 mg/8-12 h*
Claritromicina Oral
Intravenosa
1.000 mg/24 h
500 mg/12 h
Clindamicina Oral 300 mg/12 h
Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h
Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h
Imipenem Intravenosa 1 g/8 h
Levofloxacino Oral
Intravenosa
500 mg/24 h
500 mg/ 12-24 h
Meropenem Intravenosa 1 g/8 h
Moxifloxacino Oral 400 mg/24 h
Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5 g/6-8 h
Tobramicina Intravenosa 6 mg/kg/24 h
Dosis y vías de administración de antibióticos en la NAC

141. NAC
¿Cuanto tiempo debe durar el Tto.?
Datos clínicos son útiles para identificar la resolución de infección:
Defervescencia de la fiebre
Normalización de la leucocitosis
Ausencia del infiltrado radiológico en Rx.
El tratamiento se interrumpirá
Duración mínima: 5 días
Después de 48 a 72 horas después tras la resolución clínica.
Signos de estabilidad clínica (< 1% se agravan posteriormente)
Temperatura ≤ 37.8ºC
Frecuencia cardiaca ≤100 rpm
Frecuencia respiratoria ≤ 24 rpm
PAS ≥ 90 mm Hg
Saturación O2 ≥ 90% ó pO2 ≥ 60 mm Hg
Capacidad par ingesta oral
Estado mental normal
Mayoría entre 7-10 días
Útiles pautas cortas (≤ 7 días) Journal
Journal
Journal
Journal of
of
of
of Pharmacy
Pharmacy
Pharmacy
Pharmacy Practice
Practice
Practice
Practice.2005. IDSA 2007
.2005. IDSA 2007
.2005. IDSA 2007
.2005. IDSA 2007
Li JZ.
Li JZ.
Li JZ.
Li JZ. Am
Am
Am
Am J
J
J
J Med
Med
Med
Med 2007
2007
2007
2007

142. REAGUDIZACIÓN
INFECCIOSA DE LA EPOC

143. EPOC
Importancia de las agudizaciones
Importancia de las agudizaciones
1,5
1,5-
-2%
2% de las urgencias hospitalarias
13,7% de las infecciones que ingresan
Hospitalización
10
10-
-40%
40% de los episodios
50
50-
-60%
60% de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital
24%
24% de los hospitalizados ingresan en UCI
2,5%
2,5% de mortalidad hospitalaria
11% de los casos de EPOC ingresados
3 visitas
3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana
Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179
Donaldson GC. Thorax 2002; 57:847-52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005;60:925-31

144. EPOC: etiolog
etiologí
ía de exacerbaciones
a de exacerbaciones
Primarias
Infecciones Respiratorias del árbol traqueobronquial
Contaminación ambiental
Secundarias:
Hiperreactividad bronquial
Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas
Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax
Atelectasia
Abandono del tratamiento
Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-
bloqueantes

145. EPOC: etiología de exacerbaciones
Infecciones respiratorias:
50% (leve-moderado)
75-80% (graves)
Microbiología:
Bacterianas (60
60-
-75%)
75%)
Haemophilus
Haemophilus influenzae
influenzae 40-60%
Neumococo
Neumococo 20-30%
Moraxella
Moraxella catarrhalis
catarrhalis 5-15%
Atípicos (Mycoplasma, Ch. pneumoniae) 5-10%
Enterobacterias GRAM (
Enterobacterias GRAM (-
-)
) 3-10%
P.
P. aeuroginosa
aeuroginosa, S.
, S. aureus
aureus 1-10%
Víricas (25
25-
-30%):
30%): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS
Coinfecciòn: pacientes graves y edad avanzada
5-20%
5
5-
-20%
20%
80-95%
80
80-
-95%
95%

146. Características Exacerbación cl
clí
ínica
nica
de EPOC
Etiología infecciosa
infecciosa
de la Reagudicación
de EPOC
Aparición o aumento
de disnea
disnea
+
+ +
+
Aumento de la tos +
+ …
…..
..
Aumento de la
expectoraci
expectoració
ón
n
+
+ +
+
Aumento de la
purulencia
+
+ +
+

147. EPOC: Etiología de reagudizaciones.
Relaci
Relació
ón con la funci
n con la funció
ón pulmonar
n pulmonar
Leve
Leve
FEV 60-80%
Moderado
Moderado
FEV 40-60%
Severo
Severo
FEV <40%
Neumococo
Neumococo
H. Influenzae
BGN
Neumococo
H.
H. Influenzae
Influenzae
Enterobacterias comunes
Enterobacterias comunes
(E. coli, Klebsiella
pneumoniae)
Neumococo
H.
H. Influenzae
Influenzae
BGN
BGN poco habituales
poco habituales
(
(Pseudomona
Pseudomona)
)
NIVEL DE GRAVEDAD
NIVEL DE GRAVEDAD
NIVEL DE GRAVEDAD
Eller J. Chest 1998; 113: 1542-48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6

148. EPOC:
EPOC: Etiología de reagudizaciones.
Relaci
Relació
ón con la COMORBILIDAD
n con la COMORBILIDAD
Edad > 65
Hospitalización reciente
Comorbilidad
DM
I Renal crónica
Cirrosis
Neoplasias
Desnutrición
Aumentan la colonización faríngea por Gram (-)
Aumentan la colonización faríngea por Gram
Gram (
(-
-)
)

149. EPOC:
EPOC: Etiología de las exacerbaciones
Relaci
Relació
ón con la progresi
n con la progresió
ón de la EPOC
n de la EPOC
Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales:
P.
P. aeruginosa
aeruginosa y ocasionalmente enterobacterias
enterobacterias
con factores de resistencia añadidos (producci
(producció
ón
n
de
de betalactamasas
betalactamasas de espectro extendido)
de espectro extendido)
Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799-804.
Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007
Antibioterapia en 3 meses previos ó
ó ≥ 4 en último año
Tratamientos con corticoides orales prolongados
≥ 4 exacerbaciones al año
Obstrucción grave (FEV1 < 30%)

150. EPOC:
Tratamiento de las agudizaciones
Tratamiento de las agudizaciones

151. FR mala evoluci
FR mala evolució
ón/fracaso
n/fracaso Indicaciones de
Indicaciones de
antibioterapia
antibioterapia
FEV1 < 40%
≥ 4 reagudizaciones al año
Edad >70 años
Comorbilidad grave
Corticoterapia previa (3 meses)
Antibioterapia previa (15 días)
Hospitalización pro
exacerbación el año previo
Malas condiciones sociales del
entorno familiar y domiciliario
EPOC leve (FEV1: 60
EPOC leve (FEV1: 60-
-80%):
80%):
3 criterios de Anthonisen
EPOC moderado (FEV1: 40
EPOC moderado (FEV1: 40-
-60%):
60%):
2 criterios* +
+ fiebre ó
ó algún factor de
mala evolución
EPOC grave (FEV1 < 40%):
EPOC grave (FEV1 < 40%):
1 criterio de Anthonisen* ó
ó cualquier
otro +
+ Fiebre ó
ó algún FR de
fracaso al tratamiento
EPOC: Indicaciones del
tratamiento antimicrobiano
(*) Esputo purulento
(*) Esputo purulento

152. EPOC: Indicaciones del tratamiento
antimicrobiano
Manifestaciones Clínicas de
infección en EPOC
EPOC leve EPOC moderado EPOC Grave
1.- Aumento disnea
2.- de la expectoración
3.- purulencia del esputo
2 Criterios (*)
+
Fiebre o FR
1 Criterio (*)
1 Criterio
+
Fiebre o FR
(*) Purulencia del esputo
FR: Factor de riesgo de mala
evoluciòn o fracaso
Tratamiento antimicrobiano

153. Definici
Definició
ón
n Caracter
Caracterí
ísticas
sticas Etiolog
Etiologí
ía
a Elecci
Elecció
ón
n Alternativa
Alternativa
EPOC leve o
EPOC leve o
moderado
moderado
(FEV1 >50%)
(FEV1 >50%)
< 65 años y sin
comorbilidad significativa
(DM, cirrosis hepática,
insuf. renal crónica o
cardiopatia) ni factores
de riesgo de mala
evolución
H. Influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Amoxicilina/clavul
Amoxicilina/clavulá
ánico
nico
5-7 días
Cefditoreno,
Telitromicina,
Moxi/levofloxacino ,
5-7 días
> 65 años, con
comorbilidad o factores
de riesgo de mala
evolución
Igual grupo que
anterior
+
+
Enterobacterias
(K. pneumoniae,
E. coli)
Amoxicilina/clavul
Amoxicilina/clavulá
ánico
nico
Moxi
Moxi/
/levofloxacino
levofloxacino
(VO, IV)
5-7 días
(según ciclo de
antibioterapia en 3
meses previos)
Cefditoreno,
Telitromicina,
Cefalosporina 3ª IV
(cefotaxima,
ceftriaxona)
5-7 días
Grave o muy
Grave o muy
grave sin riesgo
grave sin riesgo
de infecci
de infecció
ón por
n por
P.
P. aeruginosa
aeruginosa,
,
≤ 4 ciclos de tratamiento
antibiótico en el último
año
Grave o muy
Grave o muy
grave con riesgo
grave con riesgo
de infecci
de infecció
ón por
n por
P.
P. aeruginosa
aeruginosa
> 4 ciclos de tratamiento
antibiótico en el último
año
H. influenzae, S.
aureus,
enterobacteriasd
GRAM(-)
+
P. aeruginosa,
Levofloxacino,
ciprofloxacino (IV/VO a
dosis altas)
10-14 días
Betalactámicos
activos frente a P.
aeruginosa
(cefepima,
ceftazidima,
piperacilina-
tazobactam,
imipenem o
meropenem)
EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas
Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas

154. EPOC:
dosis de los antimicrobianos recomendados
dosis de los antimicrobianos recomendados
ANTIMICROBIANO DOSIS DURACIÓN
Amoxicilina-ácido
clavulánico
875-125 mg/8 h
2000-125 mg/12 h
1-2 g/200 mg/6-8 h IV
7-10 días
5 días
7-10 días
Azitromicina 500 mg/24 h 3-5 días
Cefditoreno 200-400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5-10 días
Cefepima 2 g/8-12 h IV 10-14 días
Cefotaxima 1-2 g/8 h IV 7-10 días
Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h IV 7-10 días
Ceftazidima 2 g/8 h IV 10-14 días
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h 7-10 días
Imipenem, Meropenem 0,5-1 g/6-8 h IV 10-14 días
Levofloxacino 500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de
P. aeruginosa)
5-14 días
Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 días
Telitromicina 800 mg/24 h 5 días
Piperacilina -
tazobactam
4-0,5 g/6-8 h IV 10-14 días